超星·期刊 10解放军医学杂志2020年1月30日第45卷第1期 胞百分比(195%.337%),嗜酸细胞百分比(0.13%15.2.16%)和绝对值(0061ws.0.1417)×10°/L显著降低 (P<0.05)。中性粒细胞绝对值(42.37)×10°/L和百分比(72.0%.57.0%)升高(P<0.05),单核细胞百分比相 对升高(8.1%.6.8%),而单核细胞绝对数改变不明显(0.38vs.0.44)×10L。 46其他早期诊断方法临床可用的二代测序( next generation sequencing,NGS)技术、电子显微镜技术等 能起到早期诊断的作用,随着特异性核酸检测技术的出现,其诊断价值已减弱,但NGS技术能用于检测病 原体是否发生突变。 5治疗 5.1治疗原则疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗。疑似病例应单 间隔离治疗,确诊病例可收治在同一病室。危重症病例应尽早收入ICU治疗。 52治疗方案 5.2.1卧床休息,监测生命体征(心率、指脉氧饱和度、呼吸频率、血压),加强支持治疗,保证充分热 量,维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定(强推荐)。 5.2.2根据病情监测血常规、CRP、PCT、脏器功能(肝酶、胆红素、心肌酶、肌酐、尿素氮、尿量等)、 凝血功能、动脉血气分析,胸部影像学(强推荐)。 5.23有效氧疗,包括鼻导管、面罩给氧、经鼻高流量氧疗( high flow oxygen therapy,HFNO)、无创 ( noninvasive mechanical ventilation,NⅣV)或有创机械通气等(强推荐)。 (1)严重呼吸道感染、呼吸窘迫、低氧血症或休克患者给予氧疗。起始流速SL/min,滴定流速以达到 目标氧饱和度为准(成人:非怀孕惠者SPO2≥90%,怀孕患者SpO2≥92%-95%;儿童:存在阻塞性呼吸困 难、呼吸暂停、严重呼吸窘迫、中心性发绀、休克、昏迷或抽搐患儿SPO2≥94%,其他患儿≥90%): (2)缺氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome,ARDs)患者给予呼吸支 持。①当鼻导管或面罩氧疗无效或患者出现低氧性呼吸衰竭时可选择HFNO或NⅣV。但当患者出现高碳酸 血症(慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性肺水肿)、血流动力学不稳定、多器官衰竭(MOF)、精神状态异 常时不常规采用HFNO。在使用HFNO或NIⅣV短时间(1h)内呼吸衰竭无改善或持续恶化时,应立即插管。 ②有创机械通气采用小潮气量(4-8ml/kg)和低吸气压(平台压<30cmH2O)。中重度ARDS患者建议使用高呼 气末正压通气( positive end- expiratory pressure,pEEP),需根据FiO2滴定PEP维持SpO2,以改善肺泡不张和 减少吸气末肺泡过度扩张和肺血管阻力。重度ARDS患者,建议俯卧位通气,且时间>12h/d。 5.24经过肺保护性通气仍难以纠正的难治性低氧血症可考虑体外膜肺氧合( extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)(强推荐)。 53药物治疗 531抗病毒药物 (1)目前尚无来自RCTs的证据支持特异的抗2019-nCoV治疗疑似或确诊病例的药物;(2)可考虑试用 αx-干扰素雾化吸入(成人500万U/次,加入灭菌注射用水,2次/d)(弱推荐);可考虑洛匹那韦/利托那韦口 服,2粒/次,2次/d(弱推荐)。 证据级别较低的研究如回顾性队列研究、历史对照硏究、病例报告或系列案例报道证实单用洛匹那韦/ 利托那韦或与抗病毒药物联合使用在治疗SARS和MERS感染时有一定优势,如降低了ARDS的发生率或死 亡率 篇最新发表的系统评价显示,洛匹那韦/利托那韦的抗冠状病毒效果主要显现于早期应用 可降低患者病死率和减少糖皮质激素用量。但若错过了早期治疗窗,晩期应用则并无显著疗效;仍需开展 真实世界临床研究,进一步探索其早期用于2019nCoV感染的肺炎的临床效应o。 抗病毒药物之间联合使用的效果仍有较大争议 532抗菌药物 (1)避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测,有继发细菌 感染证据时及时应用适宜的抗菌药物 (2)根据患者临床表现,如不能排除合并细菌感染,轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药 物,如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹诺酮类;重症患者经验性治疗需覆盖所有可能的病原体,病原菌明确后 降阶梯治疗。 5.3.3激素激素用于ARDS的治疗存在争议,全身性使用糖皮质激素应谨慎。病情进展快或重症患者可10 解放军医学杂志 2020年1月30日 第45卷 第1期 胞百分比(19.5% vs. 33.7%)，嗜酸细胞百分比(0.13% vs. 2.16%)和绝对值(0.0061 vs. 0.1417)×109 /L显著降低 (P<0.05)。中性粒细胞绝对值(4.2 vs. 3.7)×109 /L和百分比(72.0% vs. 57.0%)升高(P<0.05)，单核细胞百分比相 对升高(8.1% vs. 6.8%)，而单核细胞绝对数改变不明显(0.38 vs. 0.44)×109 /L。 4.6 其他早期诊断方法 临床可用的二代测序(next generation sequencing，NGS)技术、电子显微镜技术等 能起到早期诊断的作用，随着特异性核酸检测技术的出现，其诊断价值已减弱，但NGS技术能用于检测病 原体是否发生突变。 5 治 疗 5.1 治疗原则 疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗。疑似病例应单 间隔离治疗，确诊病例可收治在同一病室。危重症病例应尽早收入ICU治疗。 5.2 治疗方案 5.2.1 卧床休息，监测生命体征(心率、指脉氧饱和度、呼吸频率、血压)，加强支持治疗，保证充分热 量，维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定(强推荐)。 5.2.2 根据病情监测血常规、CRP、PCT、脏器功能(肝酶、胆红素、心肌酶、肌酐、尿素氮、尿量等)、 凝血功能、动脉血气分析，胸部影像学(强推荐)。 5.2.3 有效氧疗，包括鼻导管、面罩给氧、经鼻高流量氧疗(high flow oxygen therapy，HFNO)、无创 (noninvasive mechanical ventilation，NIV)或有创机械通气等(强推荐)。 (1)严重呼吸道感染、呼吸窘迫、低氧血症或休克患者给予氧疗。起始流速5 L/min，滴定流速以达到 目标氧饱和度为准(成人：非怀孕患者SpO2≥90%，怀孕患者SpO2≥92%～95%；儿童：存在阻塞性呼吸困 难、呼吸暂停、严重呼吸窘迫、中心性发绀、休克、昏迷或抽搐患儿SpO2≥94%，其他患儿≥90%)； (2)缺氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者给予呼吸支 持。①当鼻导管或面罩氧疗无效或患者出现低氧性呼吸衰竭时可选择HFNO或NIV。但当患者出现高碳酸 血症(慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性肺水肿)、血流动力学不稳定、多器官衰竭(MOF)、精神状态异 常时不常规采用HFNO。在使用HFNO或NIV短时间(1 h)内呼吸衰竭无改善或持续恶化时，应立即插管。 ②有创机械通气采用小潮气量(4～8 ml/kg)和低吸气压(平台压<30 cmH2O)。中重度ARDS患者建议使用高呼 气末正压通气(positive end-expiratory pressure，PEEP)，需根据FiO2滴定PEEP维持SpO2，以改善肺泡不张和 减少吸气末肺泡过度扩张和肺血管阻力。重度ARDS患者，建议俯卧位通气，且时间>12 h/d。 5.2.4 经过肺保护性通气仍难以纠正的难治性低氧血症可考虑体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)(强推荐)。 5.3 药物治疗 5.3.1 抗病毒药物 (1)目前尚无来自RCTs的证据支持特异的抗2019-nCoV治疗疑似或确诊病例的药物；(2)可考虑试用 α-干扰素雾化吸入(成人500万U/次，加入灭菌注射用水，2次/d)(弱推荐)；可考虑洛匹那韦/利托那韦口 服，2粒/次，2次/d(弱推荐)。 证据级别较低的研究如回顾性队列研究、历史对照研究、病例报告或系列案例报道证实单用洛匹那韦/ 利托那韦或与抗病毒药物联合使用在治疗SARS和MERS感染时有一定优势，如降低了ARDS的发生率或死 亡率[26-29]。一篇最新发表的系统评价显示，洛匹那韦/利托那韦的抗冠状病毒效果主要显现于早期应用， 可降低患者病死率和减少糖皮质激素用量。但若错过了早期治疗窗，晚期应用则并无显著疗效；仍需开展 真实世界临床研究，进一步探索其早期用于2019-nCoV感染的肺炎的临床效应[30]。 抗病毒药物之间联合使用的效果仍有较大争议[31-34]。 5.3.2 抗菌药物 (1)避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌 感染证据时及时应用适宜的抗菌药物； (2)根据患者临床表现，如不能排除合并细菌感染，轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药 物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹诺酮类；重症患者经验性治疗需覆盖所有可能的病原体，病原菌明确后 降阶梯治疗。 5.3.3 激素 激素用于ARDS的治疗存在争议，全身性使用糖皮质激素应谨慎。病情进展快或重症患者可 ChaoXing