超星·期刊 Med J Chin PLA, VoL 45, No. 1, January 30, 2020 1 指南与共识 新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南 (标准版 靳英辉,蔡林3,程真顺3,程虹,邓通,范逸品,方程,黄笛',黄璐琦冖,黄桥,韩勇,胡波,胡芬 李柄辉,李一荣,梁科,林丽开,罗丽莎',马晶°,马琳璐,彭志剪°,潘运宝,潘振宇1,任学群 孙慧敏,王莹,王云云,翁鸿,韦超洁3,吴东方,夏剑μ,熊勇°,徐海波,姚晓梅°,叶太生',袁玉 峰3,张笑春,张莹雯,张银高3,张华敏,赵剡,赵明娟,訾豪1,曾宪涛·',王永炎,王行环1, 武汉大学中南医院新型冠状病毒感柒的肺炎防治课题鉏,中囯医疗保健囯际交流促进会循证医学分会 武汉大学中南医院循证与转化医学中心,武汉430071;2武汉大学医院管理研究所,武汉430071;武汉大学中 南医院呼吸与危重症医学科,武汉430071;‘武汉大学中南医院药学部,武汉430071;河南大学循证医学与临 床转化研究院,河南开封475000;‘中国中医科学院,北京100700;中国中医药循证医学中心,北京100700 °武汉大学中南医院重症医学科,武汉430071;”武汉大学中南医院医学检验科,武汉430071;1°武汉大学中南医 院感染科,武汉430071;武汉大学中南医院医务处,武汉430071;武汉大学中南医院护理部,武汉430071 1武汉大学中南医院院内感染办公室,武汉430071;“武汉大学中南医院急救中心,武汉430071;1武汉大学中南 院医学影像中心,武汉430071;麦克马斯特大学卫生研究方法证据及影响系,加拿大安大略省哈密尔顿市L8S 4L8;武汉大学中南医院中医科,武汉430071;1武汉大学全球健康研究中心,武汉430072 [关键词]2019新型冠状病毒;呼吸疾病;肺炎;感染性疾病;快速建议指南;临床实践指南;循证医 [中图分类号]R3731 [文献标志码]A 文章编号]0577-7402(2020)01-0001-20 [Don]10.11855/iss.0577-7402.2020.01.01 A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus(2019-nCov) infected pneumonia(standard version) Jin Ying-Hui, Cai Lin, Cheng Zhen-Shun', Cheng Hong, Deng Tong", Fan Yi-Pin", Fang Cheng, Huang Di, Huang Lu-Qi", Huang Qiao, Han Yong, Hu Bo, Hu Fen, Li Bing-Hui, Li Yi-Rong, Liang Ke Lin Li-Kai, Luo Li-Sha Ma Jing, Ma Lin-Lu, Peng Zhi-Yong, Pan Yun-Bao, Pan Zhen-Yu, Ren Xue-Qun, Sun Hui-Min Wang Ying, Wang Yun-Yun, Weng Hong, Wei Chao-Jie, Wu Dong-Fang, Xia Jian Xiong Yong, Xu Hai-Bo, Yao Xiao-Mei,Ye Tai-Sheng Yuan Yu-Feng, Zhang Xiao-Chun, Zhang Ying-Wen, Zhang Yin-Gao, Zhang Hua-Min", Zhao Yan, Zhao Ming - Juan, Zi Hao"', Zeng Xian-Tao, Wang Yong-Yan", Wang Xing-Huan"', for the Zhongnan Hospital of Wuhan University Novel Coronavirus Management and Research Team, Evidence-Based Medicine Chapter, China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care(CPAM) Center for Evidence-Based and Translational Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; Institute of Hospital Management, Wuhan University, Wuhan 430071, China; Department of Respiratory Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; Department of Pharmacy, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; Institute of Evidence-Based Medicine and Knowledge Translation, Henan University, Kaifeng 475000,China; 基金项目]国家卫健委医管中心委托课題([2019]099号);湖北省第二届医学领军人才工程第一层次基金;科技部新型冠状病毒感 染的肺炎疫情应急项目(2020YFC084300 通信作者]曾宪涛,E-mail:zengxiantaol128@163.com;王永炎,E-mail:wangyyanpublic@bta.net.cn;王行环,E-mail wangxinghuan1965@163.com [作者排序说明]除第一作者和通信作者外,其余作者按姓氏首字母排序,排名不分先后。 注:本指南英文原文刊发于 Military Medical Research[ Jin et a: A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of2019 novel coronavirus (2019nCoV) infected pneumonia( Standard version), Mil Med res,2020,7:4Dol:10.1186/s40779-020-02336],获其编辑部授权优先网络出 版中文翻译版
Med J Chin PLA, Vol. 45, No. 1, January 30, 2020 1 ·指南与共识· 新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南 (标准版) 靳英辉1 ，蔡林2 ，程真顺3 ，程虹4 ，邓通1,5，范逸品6,7，方程1 ，黄笛1 ，黄璐琦6,7，黄桥1 ，韩勇2 ，胡波8 ，胡芬8 ， 李柄辉1,5，李一荣9 ，梁科10，林丽开2 ，罗丽莎1 ，马晶8 ，马琳璐1 ，彭志勇8 ，潘运宝9 ，潘振宇11，任学群5 ， 孙慧敏12，王莹13，王云云1 ，翁鸿1 ，韦超洁3 ，吴东方4 ，夏剑14，熊勇10，徐海波15，姚晓梅16，叶太生17，袁玉 峰2 ，张笑春15，张莹雯17，张银高2 ，张华敏6,7，赵剡14，赵明娟1 ，訾豪1,5，曾宪涛1,18★ ，王永炎6,7★ ，王行环1,2★ ， 武汉大学中南医院新型冠状病毒感染的肺炎防治课题组，中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会 1 武汉大学中南医院循证与转化医学中心，武汉 430071；2 武汉大学医院管理研究所，武汉 430071；3 武汉大学中 南医院呼吸与危重症医学科，武汉 430071；4 武汉大学中南医院药学部，武汉 430071；5 河南大学循证医学与临 床转化研究院，河南开封 475000；6 中国中医科学院，北京 100700；7 中国中医药循证医学中心，北京 100700； 8 武汉大学中南医院重症医学科，武汉 430071；9 武汉大学中南医院医学检验科，武汉 430071；10武汉大学中南医 院感染科，武汉 430071；11武汉大学中南医院医务处，武汉 430071；12武汉大学中南医院护理部，武汉 430071； 13武汉大学中南医院院内感染办公室，武汉 430071；14武汉大学中南医院急救中心，武汉 430071；15武汉大学中南 医院医学影像中心，武汉 430071；16麦克马斯特大学卫生研究方法证据及影响系，加拿大安大略省哈密尔顿市 L8S 4L8；17武汉大学中南医院中医科，武汉 430071；18武汉大学全球健康研究中心，武汉 430072 [基金项目] 国家卫健委医管中心委托课题([2019]099号)；湖北省第二届医学领军人才工程第一层次基金；科技部新型冠状病毒感 染的肺炎疫情应急项目(2020YFC084300) [通信作者] 曾宪涛，E-mail：zengxiantao1128@163.com；王永炎，E-mail：wangyyanpublic@bta.net.cn；王行环，E-mail： wangxinghuan1965@163.com [作者排序说明] 除第一作者和通信作者外，其余作者按姓氏首字母排序，排名不分先后。 注：本指南英文原文刊发于Military Medical Research [ Jin et al: A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (Standard version), Mil Med Res, 2020,7: 4. DOI:10.1186/s40779-020-0233-6]，获其编辑部授权优先网络出 版中文翻译版。 [关键词] 2019新型冠状病毒；呼吸疾病；肺炎；感染性疾病；快速建议指南；临床实践指南；循证医学 [中图分类号] R373.1 [文献标志码] A [文章编号] 0577-7402(2020)01-0001-20 [DOI] 10.11855/j.issn.0577-7402.2020.01.01 A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version) Jin Ying-Hui1 , Cai Lin2 , Cheng Zhen-Shun3 , Cheng Hong4 , Deng Tong1,5, Fan Yi-Pin6,7, Fang Cheng1 , Huang Di1 , Huang Lu-Qi6,7, Huang Qiao1 , Han Yong2 , Hu Bo8 , Hu Fen8 , Li Bing-Hui1,5, Li Yi-Rong9 , Liang Ke10, Lin Li-Kai2 , Luo Li-Sha1 , Ma Jing8 , Ma Lin-Lu1 , Peng Zhi-Yong8 , Pan Yun-Bao9 , Pan Zhen-Yu11, Ren Xue-Qun5 , Sun Hui-Min12, Wang Ying13, Wang Yun-Yun1 , Weng Hong1 , Wei Chao-Jie3 , Wu Dong-Fang4 , Xia Jian14, Xiong Yong10, Xu Hai-Bo15, Yao Xiao-Mei16, Ye Tai-Sheng17, Yuan Yu-Feng2 , Zhang Xiao-Chun15, Zhang Ying-Wen17, Zhang Yin-Gao2 , Zhang Hua-Min6,7, Zhao Yan14, Zhao Ming-Juan1 , Zi Hao1,5, Zeng Xian-Tao1,18*, Wang Yong-Yan6,7*, Wang Xing-Huan1,2*, for the Zhongnan Hospital of Wuhan University Novel Coronavirus Management and Research Team, Evidence-Based Medicine Chapter, China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM) 1 Center for Evidence-Based and Translational Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 2 Institute of Hospital Management, Wuhan University, Wuhan 430071, China; 3 Department of Respiratory Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 4 Department of Pharmacy, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 5 Institute of Evidence-Based Medicine and Knowledge Translation, Henan University, Kaifeng 475000, China; ChaoXing
超星·期刊 2解放军医学杂志2020年1月30日第45卷第1期 China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; China Center for Evidence Based Traditional Chinese Medicine(CCEBTCM), Beijing 100700, China; Department of Critical Care Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; Department of Clinical Laboratory, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; Department of Infectious Diseases, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; Division of Medical Affairs, Zhongnan Hospital of wuhan University, Wuhan 430071, China; Division of Nursing Affairs, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; Office of Nosocomial Infection Control, Zhongnan Hospital of wuhan University, Wuhan 430071, China Emergency Center, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; e> epartment of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Hamilton, Ontario, ON, L8S 4L8, Canada epartment of Traditional Chinese Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; Global Health Institute, Wuhan University, Wuhan 430072, China CorrespondingauthorsZengXian-tao,E-mail:zengxiantao1128@163.com;WangYong-yan,E-mail:wangyyanpublic@bta.net.cn) WangXing-huan,E-mail:wangxinghuan1965@163.com [Key words] 2019 novel coronavirus; 2019-nCoV; respiratory disease; Pneumonia; infectious diseases; rapid advice guideline; clinical practice guideline; evidence-based medicine 2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019nCoV),因2019年12月发生在中国武汉的不明原因病 毒性肺炎病例而被发现,并于2020年1月12日被世界卫生组织( World Health Organization,WHO)命名。在之 后的1个月内,2019nCoV在湖北省内、中国甚至其他国家传播,造成了数以千计病例的出现,同时也引起 了民众一定程度的恐慌。 本指南的制订希望能够从疾病流行病学、病因学、诊断、治疗、护理、医院感染控制等方面给临床医 师、社区居民等提供医疗护理及居家照护的相关指导。 指南制订方法学 本指南制订过程主要依照WHO针对紧急公共卫生事件的快速风险评估手册提供的快速建议指南(R Advice guidelines)方法学2进行。 1.Ⅰ组建指南制订小组由一线诊治医师和护师、行政管理协调安排人员、指南制订方法学专家、系统 评价及文献检索专业人员共同组成 1.2指南的目标用户发热门诊、急诊科、重症医学科、呼吸科等诊治与护理2019-nCoV感染肺炎患者的 医师、护士,社区居民,公共卫生人员以及科研工作者。 1.3指南的目标人群2019-nCov疑似病例、确诊病例、聚集性病例、密切接触者及可疑暴露者。 1.4快速评估利益冲突首次会议口头询问利益冲突情况,共识会议进行所有参与者的利益冲突调查, 均表明不存在利益冲突。 1.5指南结构的确定本指南属于应对突发传染性疾病的快速指南,由于时间所限,未进行指南 PICOS( Patient, Intervention, Control, Outcomes, Study)问题的调研,而是由武汉大学中南医院多位一线 临床医师进行讨论,确定指南的结构,以及涵盖的主题和范围。 1.6证据来源与评价 1.6.1一般性说明考虑到新爆发的疫情没有直接证据,故参考学习严重急性呼吸综合征( severe acute respiratory syndrome,SARS)、中东呼吸综合征( the Middle East respiratory syndrome,MERS)和流感相关指南 及相应高级别证据,并同时参考国家卫生健康委发布的2019-nCoV感染的肺炎诊疗方案以及WHO的2019 nCoⅤ感染肺炎指南。另外,本指南制订也进行了指南外高质量证据的查找。高级别证据包括治疗性相关 问题查找高质量系统评价、Meta分析、随机对照试验( randomized controlled trials,RCTs);诊断性研究查找 高质量系统评价、诊断准确性研究等。如果没有发现可用的RCTs,则依次查找高质量的观察性硏究。因 SARS研究的发表集中在疫情发生后的几年,近期研究数量不足,故本次指南制订暂不限制检索年份。 1.6.2检索资源本指南检索的数据库为: Pubmed、 Embase和 Cochrane Library。检索的网站有 Who(htTps://www.who.int/).cdc(centersforDiseaseControlandPrevention;https://www.cdc.gov/)
2 解放军医学杂志 2020年1月30日 第45卷 第1期 6 China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 7 China Center for Evidence Based Traditional Chinese Medicine (CCEBTCM), Beijing 100700, China; 8 Department of Critical Care Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 9 Department of Clinical Laboratory, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 10Department of Infectious Diseases, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 11Division of Medical Affairs, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 12Division of Nursing Affairs, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 13Office of Nosocomial Infection Control, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 14Emergency Center, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 15Department of Radiology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 16Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Hamilton, Ontario, ON, L8S 4L8, Canada 17Department of Traditional Chinese Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China; 18Global Health Institute,Wuhan University, Wuhan 430072, China * Corresponding authors. Zeng Xian-Tao, E-mail: zengxiantao1128@163.com; Wang Yong-Yan, E-mail: wangyyanpublic@bta.net.cn; Wang Xing-Huan, E-mail: wangxinghuan1965@163.com. [Key words] 2019 novel coronavirus; 2019-nCoV; respiratory disease; pneumonia; infectious diseases; rapid advice guideline; clinical practice guideline; evidence-based medicine 2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，因2019年12月发生在中国武汉的不明原因病 毒性肺炎病例而被发现，并于2020年1月12日被世界卫生组织(World Health Organization，WHO)命名。在之 后的1个月内，2019-nCoV在湖北省内、中国甚至其他国家传播，造成了数以千计病例的出现，同时也引起 了民众一定程度的恐慌。 本指南的制订希望能够从疾病流行病学、病因学、诊断、治疗、护理、医院感染控制等方面给临床医 师、社区居民等提供医疗护理及居家照护的相关指导。 1 指南制订方法学 本指南制订过程主要依照WHO针对紧急公共卫生事件的快速风险评估手册提供的快速建议指南(Rapid Advice Guidelines)方法学[1-2]进行。 1.1 组建指南制订小组 由一线诊治医师和护师、行政管理协调安排人员、指南制订方法学专家、系统 评价及文献检索专业人员共同组成。 1.2 指南的目标用户 发热门诊、急诊科、重症医学科、呼吸科等诊治与护理2019-nCoV感染肺炎患者的 医师、护士，社区居民，公共卫生人员以及科研工作者。 1.3 指南的目标人群 2019-nCoV疑似病例、确诊病例、聚集性病例、密切接触者及可疑暴露者。 1.4 快速评估利益冲突 首次会议口头询问利益冲突情况，共识会议进行所有参与者的利益冲突调查， 均表明不存在利益冲突。 1.5 指南结构的确定 本指南属于应对突发传染性疾病的快速指南，由于时间所限，未进行指南 PICOS(Patient，Intervention，Control，Outcomes，Study)问题的调研，而是由武汉大学中南医院多位一线 临床医师进行讨论，确定指南的结构，以及涵盖的主题和范围。 1.6 证据来源与评价 1.6.1 一般性说明 考虑到新爆发的疫情没有直接证据，故参考学习严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、中东呼吸综合征(the Middle East respiratory syndrome，MERS)和流感相关指南 及相应高级别证据，并同时参考国家卫生健康委发布的2019-nCoV感染的肺炎诊疗方案以及WHO的2019- nCoV感染肺炎指南。另外，本指南制订也进行了指南外高质量证据的查找。高级别证据包括治疗性相关 问题查找高质量系统评价、Meta分析、随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)；诊断性研究查找 高质量系统评价、诊断准确性研究等。如果没有发现可用的RCTs，则依次查找高质量的观察性研究。因 SARS研究的发表集中在疫情发生后的几年，近期研究数量不足，故本次指南制订暂不限制检索年份。 1.6.2 检索资源 本指南检索的数据库为：PubMed、Embase和Cochrane Library。检索的网站有： WHO(https://www.who.int/)、CDC(Centers for Disease Control and Prevention；https://www.cdc.gov/)、 ChaoXing
超星·期刊 Med J Chin PLA, VoL 45, No. 1, January 30, 2020 3 Nice(NatIonaLInstituteforHealthandClinicalExcellence;https://www.nice.org.uk/)中华人民共和国国家卫 生健康委员会(ht:/www.nhc.gov.cn/)和国家中医药管理局htt:/www.satcm.gov.cn/)。 1.6.3本次疫情一手资料的收集与汇总在本次新型冠状病毒感染的肺炎诊疗过程中,本院共筛查11500 例,疑似276例,明确诊断170例(其中危重患者33例)(截至2020年1月29日24:00)。在此过程中积累了一定 的诊疗经验,整理病例170份,可以以专家证据( Expert Evidence)的形式成为指南重要证据资料。呈现形 式:医师共识过程参与及典型案例报告(见附1和附2)。此过程严格区分专家证据及专家意见。基于专家证 据仍可制订循证指南国。 17证据及推荐意见分级标准本指南参考 GRADE系统的一般原则,并结合本次指南的特殊性综合确 定证据等级与推荐意见的确定方法。当临床问题无高质量系统评价或Meta分析支持时,依次选用高质量的 RCIs、观察性研究或系列病例报告,同时参考本院专家证据及已有SARS等指南证据,此时原始研究不进 行不一致性降级。 .8推荐意见确定在所有证据收集并评估后,通过指南制订小组面对面会议达成共识。分歧较大的采用 投票的方法最终确定。指南文本用“建议”“提供”等反映强推荐,用“考虑”反映弱推荐{。强推荐并不 意味着有足够的于预有效性,推荐意见的制订结合疾病的严重程度、患者意愿、安全性、经济性等因素综 合考虑(表1、2)。参考表2的内容,根据此次指南 表1推荐强度分级 制订的实际情况,进行一定的调整,本次指南制订 过程中高度重视专家证据,共识过程中一线诊治医推荐强 师对待推荐意见的一致性超过70%的专家证据设定 强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 为高质量证据。 弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 表2推荐意见制订基本原则 Tab. 2 Rules for grading recommendations 推荐强度和证据等级 获益与风险/负担 支持证据的方法学质量 强推荐,高质量证据 获益明显大于风险/负担,或风无重大偏倚的RCTs研究或效应量强推荐意味着在绝大多数情况下能 险/负担明显大于获益 的观察性研究 应用于几乎所有患者 RCTs在比较大的局限性(不 强推荐,中质量证据 获益明显大于风险/负担, 致性的结果,方法学的缺陷 强推荐意味着在绝大多数情况下能 /负担明显大于获益 接性或不精确性)或观察性研究应用于几乎所有患者 强推荐,低或极低质量证据获益明显大于风险/负担,或风观察性研究或病例系列 强推荐,但是当高质量证据出现时 险/负担明显大于获益 推荐意见可能会发生变化 弱推荐,高质量证据 没有重大偏倚的RCTs研究或效应弱推荐,推荐方案可能因不同的偏 获益与风险/负担比较相似量大的观察性研究 好和价值观或临床情景有所差异 弱推荐,中等质量证据获益与风险/负担比较相似 致性的结果,法学的缺陷,问弱推荐,推荐方案可能因不同的偏 接性或不精确性)或观察性研究好和价值观或临床情景有所差异 弱推荐,低或极低质量证据获益与风险/负担存在不确定观察性研究或病例系列 非常弱的推荐,很有可能在未来改 致性超过70%的专家证据也被认为高质量证据 1.9撰写和发布以中、英文同时发布,当前版本为标准版,由于篇幅隈制未把证据概述放入其中。完 整版将刊于《医学新知》2020年第30卷第1期切。 2流行病学特征 2.1爆发范围2019年12月以来,湖北省武汉市部分医院陆续发现了多例有华南海鲜市场暴露史的不明 原因肺炎病例,现已证实为一种2019-nCoV感染引起的急性呼吸道传染病。截至目前搜集到的病例显示, 无华南海鲜市场暴露史的病例在增加,并出现了聚集性病例和无武汉旅行史的确诊病例,且在境外多个 国家和地区发现了来自武汉的无明确市场暴露史的确诊病例 截至1月26日24时,国家卫生健康委收到30个省(区、市)累计报告的确诊病例2744例,现有重症461 例,累计死亡80例,累计治愈出院51例。现有疑似病例5794例。目前累计追踪到密切接触者32799人,当 日解除医学观察583人,现有30453人正在接受医学观察。累计收到港澳台地区通报确诊病例:香港特别行 政区8例,澳门特别行政区5例,台湾地区4例。另外,累计收到国外通报确诊病例:泰国7例,日本3例, 韩国3例,美国3例,越南2例,新加坡4例,马来西亚3例,尼泊尔1例,法国3例,澳大利亚4例。 22宿主野生动物,可能为蝙蝠。2019nCov感染的肺炎是由蝙蝠直接传播还是通过中间宿主传播
Med J Chin PLA, Vol. 45, No. 1, January 30, 2020 3 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence；https://www.nice.org.uk/)、中华人民共和国国家卫 生健康委员会(http://www.nhc.gov.cn/)和国家中医药管理局(http://www.satcm.gov.cn/)。 1.6.3 本次疫情一手资料的收集与汇总 在本次新型冠状病毒感染的肺炎诊疗过程中，本院共筛查11 500 例，疑似276例，明确诊断170例(其中危重患者33例)(截至2020年1月29日24:00)。在此过程中积累了一定 的诊疗经验，整理病例170份，可以以专家证据(Expert Evidence)的形式成为指南重要证据资料。呈现形 式：医师共识过程参与及典型案例报告(见附1和附2)。此过程严格区分专家证据及专家意见。基于专家证 据仍可制订循证指南[3]。 1.7 证据及推荐意见分级标准 本指南参考GRADE系统[4]的一般原则，并结合本次指南的特殊性综合确 定证据等级与推荐意见的确定方法。当临床问题无高质量系统评价或Meta分析支持时，依次选用高质量的 RCTs、观察性研究或系列病例报告，同时参考本院专家证据及已有SARS等指南证据，此时原始研究不进 行不一致性降级。 1.8 推荐意见确定 在所有证据收集并评估后，通过指南制订小组面对面会议达成共识。分歧较大的采用 投票的方法最终确定。指南文本用“建议”“提供”等反映强推荐，用“考虑”反映弱推荐[4-5]。强推荐并不 意味着有足够的干预有效性，推荐意见的制订结合疾病的严重程度、患者意愿、安全性、经济性等因素综 合考虑[6](表1、2)。参考表2的内容，根据此次指南 制订的实际情况，进行一定的调整，本次指南制订 过程中高度重视专家证据，共识过程中一线诊治医 师对待推荐意见的一致性超过70%的专家证据设定 为高质量证据。 表2 推荐意见制订基本原则 Tab. 2 Rules for grading recommendations 推荐强度和证据等级 获益与风险/负担 支持证据的方法学质量* 含义 强推荐，高质量证据 获益明显大于风险/负担，或风 险/负担明显大于获益 无重大偏倚的RCTs研究或效应量 大的观察性研究 强推荐意味着在绝大多数情况下能 应用于几乎所有患者 强推荐，中质量证据 获益明显大于风险/负担，或风 险/负担明显大于获益 RCTs存在比较大的局限性(不一 致性的结果，方法学的缺陷，间 接性或不精确性)或观察性研究 强推荐意味着在绝大多数情况下能 应用于几乎所有患者 强推荐，低或极低质量证据 获益明显大于风险/负担，或风 险/负担明显大于获益 观察性研究或病例系列 强推荐，但是当高质量证据出现时 推荐意见可能会发生变化 弱推荐，高质量证据 获益与风险/负担比较相似 没有重大偏倚的RCTs研究或效应 量大的观察性研究 弱推荐，推荐方案可能因不同的偏 好和价值观或临床情景有所差异 弱推荐，中等质量证据 获益与风险/负担比较相似 RCTs存在比较大的局限性(不一 致性的结果，方法学的缺陷，间 接性或不精确性)或观察性研究 弱推荐，推荐方案可能因不同的偏 好和价值观或临床情景有所差异 弱推荐，低或极低质量证据 获益与风险/负担存在不确定 性；获益与风险/负担比较相似 观察性研究或病例系列 非常弱的推荐，很有可能在未来改 变 *一致性超过70%的专家证据也被认为高质量证据 表1 推荐强度分级 Tab.1 Classification and description of recommendation 推荐强度 内容 强 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 弱 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 1.9 撰写和发布 以中、英文同时发布，当前版本为标准版，由于篇幅限制未把证据概述放入其中。完 整版将刊于《医学新知》2020年第30卷第1期[7]。 2 流行病学特征 2.1 爆发范围 2019年12月以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现了多例有华南海鲜市场暴露史的不明 原因肺炎病例，现已证实为一种2019-nCoV感染引起的急性呼吸道传染病。截至目前搜集到的病例显示， 无华南海鲜市场暴露史的病例在增加，并出现了聚集性病例[8]和无武汉旅行史的确诊病例，且在境外多个 国家和地区发现了来自武汉的无明确市场暴露史的确诊病例。 截至1月26日24时，国家卫生健康委收到30个省(区、市)累计报告的确诊病例2744例，现有重症461 例，累计死亡80例，累计治愈出院51例。现有疑似病例5794例。目前累计追踪到密切接触者32 799人，当 日解除医学观察583人，现有30 453人正在接受医学观察。累计收到港澳台地区通报确诊病例：香港特别行 政区8例，澳门特别行政区5例，台湾地区4例。另外，累计收到国外通报确诊病例：泰国7例，日本3例， 韩国3例，美国3例，越南2例，新加坡4例，马来西亚3例，尼泊尔1例，法国3例，澳大利亚4例[9]。 2.2 宿主 野生动物，可能为蝙蝠[10]。2019-nCoV感染的肺炎是由蝙蝠直接传播还是通过中间宿主传播， ChaoXing
超星·期刊 4解放军医学杂志2020年1月30日第45卷第1期 需要进一步确认,它将有助于确定人畜共患传播模式。 目前研究显示,2019nCoV与蝙蝠 SARSr-COVI( bat-SL-CoVZC45)的同源性达85%以上。 23传播途径目前所见传染源主要是2019-nCoV感染的肺炎患者。经呼吸道飞沫传播是主要的传播途 径,亦可通过接触传播叫。虽然病毒来源和人群间传播能力等许多细节仍然未知,但越来越多的病例似乎 是由人际传播引起的国围 2.4病因学及发病机制从武汉市不明原因肺炎患者下呼吸道分离出的2019nCoV为一种属于β属的新型 冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60-140nm。其基因特征与 SARSI-CoV(SARS related coronavirus)和MERS-CoV( MERS related coronavirus)有明显区别。体外分离培养时,2019-nCoV在96h 左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在ⅤeroE6和Huh7细胞系中分离培养约需6d2 病毒的来源、感染后排毒时间、发病机制等目前尚不明确口 2.5分子流行病学需要获得尽可能多的时间和地理上无关的临床分离株,以评估病毒突变的程度,并 评估这些突变是否表明对人类宿主的适应性。尚未发现病毒变异的证据叫。 2.6潜伏期和感染期基于目前的流行病学调查,潜伏期一般为3-7d,最长不超过14d。与 SRASI-COV 有很大不同,2019nCoV在潜伏期具有传染性。 2.7影响预后的因素人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿亦有发 病。目前收治的病例情况显示,多数患者预后良好,儿童病例症状相对较轻,少数患者病情危重。死亡病 例多见于老年人及有慢性基础疾病者。 项纳入2019年12月16日一2020年1月2日期间在武汉市入院的首批41例确诊感染2019-nCoV的病例分 析发现,患者发生急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome,ARDS)12例,接受重症监护13 例,其中6例死亡1。 3疾病筛查及人群预防 31病例定义 3.1.1疑似病例符合以下临床表现任意2条,并具有任何一项流行病学史的患者。①临床表现:发热;具有 肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少;②流行病学史:发病前14d内有武 汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史;发病前14d内曾接触过来自武汉市或其他有本地病 例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者;有聚集性发病或与2019nCoV感染者有流行病学关联叫。 31.2确诊病例具备以下病原学证据之一者:①呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR检测2019nCoV 核酸阳性切;②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的2019-nCoV高度同源。 3.』.3聚集性病例疑似聚集性病例是指14d内在小范围(如一个家庭、一个工地、一个单位等)发现1例确 诊病例,并同时发现1例及以上发热或呼吸道感染病例。 在上述情形下,发现2例及以上确诊病例,且病例间可能存在因密切接触导致的人际传播的可能性或 因共同暴露而感染的可能性,则判定为聚集性病例11。 314密切接触者与病例发病后有如下接触情形之一,但未采取有效防护者8,包括:①与病例共同 居住、学习、工作,或其他有密切接触的人员,如与病例近距离工作或共用同一教室或与病例在同一所房 屋中生活;②诊疗、护理、探视病例的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员,如直接治 疗及护理病例、到病例所在的密闭环境中探视或停留,病例同病室的其他患者及其陪护人员;③与病例乘 坐同一交通工具并有近距离接触人员,包括在交通工具上照料护理过患者的人员;该患者的同行人员(家 人、同事、朋友等);经调查评估后发现有可能近距离接触患者的其他乘客和乘务人员;④现场调查人员 调查后经评估认为符合其他与密切接触者接触的人员。 3.1.5可疑暴露者可疑暴露者是指暴露于新型冠状病毒检测阳性的野生动物、物品和环境,且暴露时未 采取有效防护的加工、售卖、搬运、配送或管理等人员。 32人员预防 3.2.1密切接触者及可疑暴露者密切接触者及可疑暴露者均应有14d的健康观察期。观察期从与患者接 触或环境暴露的最后1d算起。一旦出现任何症状,特别是发热,呼吸道症状如咳嗽,呼吸短促或腹泻 应立即就医。对偶然接触,低暴露于疑似或确诊患者的接触者,应实行接触监测,即进行日常活动的同 时,检查伴随的症状情况。详细内容见表32l
4 解放军医学杂志 2020年1月30日 第45卷 第1期 需要进一步确认，它将有助于确定人畜共患传播模式[11]。 目前研究显示，2019-nCoV与蝙蝠SARSr-CoV(bat-SL-CoVZC45)的同源性达85％以上[12]。 2.3 传播途径 目前所见传染源主要是2019-nCoV感染的肺炎患者。经呼吸道飞沫传播是主要的传播途 径，亦可通过接触传播[12]。虽然病毒来源和人群间传播能力等许多细节仍然未知，但越来越多的病例似乎 是由人际传播引起的[8,13]。 2.4 病因学及发病机制 从武汉市不明原因肺炎患者下呼吸道分离出的2019-nCoV为一种属于β属的新型 冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm。其基因特征与SARSr-CoV(SARS related coronavirus)和MERS-CoV(MERS related coronavirus)有明显区别。体外分离培养时，2019-nCoV在96 h 左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在VeroE6和Huh-7细胞系中分离培养约需6 d[12]。 病毒的来源、感染后排毒时间、发病机制等目前尚不明确[14]。 2.5 分子流行病学 需要获得尽可能多的时间和地理上无关的临床分离株，以评估病毒突变的程度，并 评估这些突变是否表明对人类宿主的适应性[11]。尚未发现病毒变异的证据[14]。 2.6 潜伏期和感染期 基于目前的流行病学调查，潜伏期一般为3～7 d，最长不超过14 d[10]。与SRASr-CoV 有很大不同，2019-nCoV在潜伏期具有传染性[15]。 2.7 影响预后的因素 人群普遍易感。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿亦有发 病。目前收治的病例情况显示，多数患者预后良好，儿童病例症状相对较轻，少数患者病情危重。死亡病 例多见于老年人及有慢性基础疾病者[12]。 一项纳入2019年12月16日－2020年1月2日期间在武汉市入院的首批41例确诊感染2019-nCoV的病例分 析发现，患者发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)12例，接受重症监护13 例，其中6例死亡[16]。 3 疾病筛查及人群预防 3.1 病例定义 3.1.1 疑似病例 符合以下临床表现任意2条，并具有任何一项流行病学史的患者。①临床表现：发热；具有 肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；②流行病学史：发病前14 d内有武 汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；发病前14 d内曾接触过来自武汉市或其他有本地病 例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；有聚集性发病或与2019-nCoV感染者有流行病学关联[12]。 3.1.2 确诊病例 具备以下病原学证据之一者：①呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV 核酸阳性[17]；②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的2019-nCoV高度同源[12]。 3.1.3 聚集性病例 疑似聚集性病例是指14 d内在小范围(如一个家庭、一个工地、一个单位等)发现1例确 诊病例，并同时发现1例及以上发热或呼吸道感染病例。 在上述情形下，发现2例及以上确诊病例，且病例间可能存在因密切接触导致的人际传播的可能性或 因共同暴露而感染的可能性，则判定为聚集性病例[8,18]。 3.1.4 密切接触者 与病例发病后有如下接触情形之一，但未采取有效防护者[18]，包括：①与病例共同 居住、学习、工作，或其他有密切接触的人员，如与病例近距离工作或共用同一教室或与病例在同一所房 屋中生活；②诊疗、护理、探视病例的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员，如直接治 疗及护理病例、到病例所在的密闭环境中探视或停留，病例同病室的其他患者及其陪护人员；③与病例乘 坐同一交通工具并有近距离接触人员，包括在交通工具上照料护理过患者的人员；该患者的同行人员(家 人、同事、朋友等)；经调查评估后发现有可能近距离接触患者的其他乘客和乘务人员；④现场调查人员 调查后经评估认为符合其他与密切接触者接触的人员。 3.1.5 可疑暴露者 可疑暴露者是指暴露于新型冠状病毒检测阳性的野生动物、物品和环境，且暴露时未 采取有效防护的加工、售卖、搬运、配送或管理等人员[18]。 3.2 人员预防 3.2.1 密切接触者及可疑暴露者 密切接触者及可疑暴露者均应有14 d的健康观察期。观察期从与患者接 触或环境暴露的最后1 d算起。一旦出现任何症状，特别是发热，呼吸道症状如咳嗽，呼吸短促或腹泻， 应立即就医[19]。对偶然接触，低暴露于疑似或确诊患者的接触者，应实行接触监测，即进行日常活动的同 时，检查伴随的症状情况[20]。详细内容见表3[21]。 ChaoXing
超星·期刊 Med J Chin PLA, VoL 45, No. 1, January 30, 2020 5 表3密切接触者及可疑暴露者建议 Tab 3 Recommendations for those with close contacts and suspicious exposures 推荐强度 严格进行14d的观察期,如有症状前往医院诊治 强推荐 条件允许下提前通知定点医院派车接送出现症状者前往医院就诊 弱推荐 患者应该佩戴N95口罩(优先策略) 强推荐 次性医用外科口罩(替代策略) 弱推荐 避免乘坐公共交通工具前往医院,选择救护车或私人车辆,前往医院途中开窗通风(优先策略) 强推荐 在路上或在医院候诊时,尽可能远离其他人(至少1m以上)且佩戴口罩 强推荐 陪同检查的家属应立刻按照密切接触者监测,保持呼吸道卫生并应正确地清洁双手 强推荐 在前往医院前应告知社区或街道的医院,车辆应用500mg/L含氯消毒剂清洁消毒,开窗通风 强推荐 322疑似2019-nCoV感染患者疑似感染患者应尽快前往医院就诊。医师应根据疑似患者的情况进行判 断,疑似感染症状轻微者可考虑居家隔离,进行家庭护理(弱推荐),症状较重者及经医师判断后需要留观 者按照疑似患者隔离指引要求进行在院隔离。 另需注意:①决定是否进行居家隔离,需要谨慎的临床判断,并且需要专业人员参与评估其留在家里 的安全性。②疑似患者居家隔离期间症状未有改善 表4轻微症状疑似患者判断参考标准 或加重,应前往医院就诊。③居家隔离期间,须密mb4 Criteria to define patients with suspected mild symptoms 切观察患者用药及临床症状,其照顾家属须每天测 序号 轻微症状疑似患者定义 量体温进行自我观察。在整个家庭护理期间,卫生 医院医师评估后要求居家隔离(金标准) 保健人员应参与通过电话(理想情况下,如果可行 发热<38℃ 的话)和定期(例如每天)面对面的访问,评估症状 无呼吸困难,不喘气 的进展情况,必要时进行特定的诊断测试14192 伴或不伴咳嗽 详见表4、5 无慢性疾病 是5轻微症状疑似患者居家隔离方案 Tab. s Home care and isolation guidelines for suspected patients with mild symptoms 推荐强度 轻微症状疑似患者 通风良好的单间居住(优选策略) 强推荐 与患者保持1m以外床间距(替代策略) 弱推荐 500mg/L含氯消毒液每天频繁清洁、消毒家中物品 限制亲朋好友探视 强推荐 安排无基础疾病的1名健康家庭成员看护 弱推荐 限 制患者活动 强推荐 共享区域如卫生间,厨房等开窗通风 强推荐 避免与患者共用牙刷、毛巾、餐具、床单等物品。患者生活用品单人单用,需与家庭成员分开 咳,打喷嚏时,需要佩戴医用口罩,或者用纸巾及弯曲的手肘掩护,咳嗽和打喷嚏后立即清强推荐 与患者共处一室需佩戴N9口罩(优选策略) 强推荐 一次性使用外科口罩(替代策略) 严格按照使用说明书使用口罩 弱推荐 流动水洗手后,需用干纸巾擦干(优选策略) 强推荐 毛巾擦干,毛巾每日清洗消毒晒干备用(替代策略) 弱推荐 家庭照顾者 与患者接触后离开者房;联饭前、吃饭后、如则后、进出家门前后需进行于消毒(肉眼强推荐 避免直接接触人体分泌物,特别是口部或呼吸道分泌物,以及避免直接接触粪便 强推荐 佩戴一次性手套(双层)为患者进行口部及呼吸道看护、处理粪便、尿液、清洁患者房间卫生强推荐 等。戴手套前、脱手套后需进行洗手 洗表流言推洁图浓在毒泡随法机普请汽煮推12090和通家用强推荐/弱推荐 将污染的床品放入洗衣袋。不要甩动污染衣物,避免直接接触 强推荐 患者产生的垃圾丢人密闭的垃圾袋,频繁更换 强推荐
Med J Chin PLA, Vol. 45, No. 1, January 30, 2020 5 3.2.2 疑似2019-nCoV感染患者 疑似感染患者应尽快前往医院就诊。医师应根据疑似患者的情况进行判 断，疑似感染症状轻微者可考虑居家隔离，进行家庭护理(弱推荐)，症状较重者及经医师判断后需要留观 者按照疑似患者隔离指引要求进行在院隔离。 另需注意：①决定是否进行居家隔离，需要谨慎的临床判断，并且需要专业人员参与评估其留在家里 的安全性。②疑似患者居家隔离期间症状未有改善 或加重，应前往医院就诊。③居家隔离期间，须密 切观察患者用药及临床症状，其照顾家属须每天测 量体温进行自我观察。在整个家庭护理期间，卫生 保健人员应参与通过电话(理想情况下，如果可行 的话)和定期(例如每天)面对面的访问，评估症状 的进展情况，必要时进行特定的诊断测试[14,19,21]， 详见表4、5。 表3 密切接触者及可疑暴露者建议 Tab.3 Recommendations for those with close contacts and suspicious exposures 序号 建议 推荐强度 1 严格进行14 d的观察期，如有症状前往医院诊治 强推荐 条件允许下提前通知定点医院派车接送出现症状者前往医院就诊 弱推荐 2 患者应该佩戴N95口罩(优先策略) 强推荐 一次性医用外科口罩(替代策略) 弱推荐 3 避免乘坐公共交通工具前往医院，选择救护车或私人车辆，前往医院途中开窗通风(优先策略) 强推荐 4 在路上或在医院候诊时，尽可能远离其他人(至少1 m以上)且佩戴口罩 强推荐 5 陪同检查的家属应立刻按照密切接触者监测，保持呼吸道卫生并应正确地清洁双手 强推荐 6 在前往医院前应告知社区或街道的医院，车辆应用500 mg/L含氯消毒剂清洁消毒，开窗通风 强推荐 表4 轻微症状疑似患者判断参考标准 Tab.4 Criteria to define patients with suspected mild symptoms 序号 轻微症状疑似患者定义 1 医院医师评估后要求居家隔离(金标准) 2 发热<38℃ 3 可自行退热 4 无呼吸困难，不喘气 5 伴或不伴咳嗽 6 无慢性疾病 表5 轻微症状疑似患者居家隔离方案 Tab. 5 Home care and isolation guidelines for suspected patients with mild symptoms 序号 隔离方案 推荐强度 轻微症状疑似患者 1 通风良好的单间居住(优选策略) 强推荐 与患者保持1 m以外床间距(替代策略) 弱推荐 2 500 mg/L含氯消毒液每天频繁清洁、消毒家中物品 强推荐 3 限制亲朋好友探视 强推荐 4 安排无基础疾病的1名健康家庭成员看护 弱推荐 5 限制患者活动 强推荐 6 共享区域如卫生间，厨房等开窗通风 强推荐 7 避免与患者共用牙刷、毛巾、餐具、床单等物品。患者生活用品单人单用，需与家庭成员分开 放置 强推荐 8 咳嗽、打喷嚏时，需要佩戴医用口罩，或者用纸巾及弯曲的手肘掩护，咳嗽和打喷嚏后立即清 洁双手 强推荐 9 与患者共处一室需佩戴N95口罩(优选策略) 强推荐 一次性使用外科口罩(替代策略) *严格按照使用说明书使用口罩 弱推荐 10 流动水洗手后，需用干纸巾擦干(优选策略) 强推荐 毛巾擦干，毛巾每日清洗消毒晒干备用(替代策略) 弱推荐 家庭照顾者 1 与患者接触后、离开患者房间、吃饭前、吃饭后、如厕后、进出家门前后需进行手消毒(肉眼 可见污渍，先流动水洗手再进行手消毒) 强推荐 2 避免直接接触人体分泌物，特别是口部或呼吸道分泌物，以及避免直接接触粪便 强推荐 3 佩戴一次性手套(双层)为患者进行口部及呼吸道看护、处理粪便、尿液、清洁患者房间卫生 等。戴手套前、脱手套后需进行洗手 强推荐 4 普通洗衣皂和清水清洗患者衣物、床单、浴巾、毛巾等，或者用洗衣机以60～90 ℃和普通家用 洗衣液清洗(强推荐)或低浓度消毒液浸泡随后洗衣机普通清洗(弱推荐) 强推荐/弱推荐 将污染的床品放入洗衣袋。不要甩动污染衣物，避免直接接触 强推荐 5 患者产生的垃圾丢入密闭的垃圾袋，频繁更换 强推荐 ChaoXing
超星·期刊 6解放军医学杂志2020年1月30日第45卷第1期 (3)旅行人群的预防(强推荐):国际旅客进出受影响地区时,采取常规预防措施,包括:避免与急性 呼吸道感染者产生密切接触;勤洗手,尤其是与患病者或其周边环境接触后;遵从适当的咳嗽礼节;避免 与活或死的蝙蝠及其他野生动物密切接触23 旅客应避免不必要的旅行,如果在过去14d内曾前往中国湖北省(包括武汉市),并且出现发热,咳嗽 或呼吸困难等症状,应立即就医;患病时不旅行;咳嗽或打喷嚏时,应用纸巾或袖子(而不是手)遮住口 鼻;经常用肥皂和水洗手至少20s。如果没有肥皂和水,请使用酒精类洗手液叫。 4疾病诊断 4.Ⅰ临床表现有发热、乏力、干咳、呼吸困难等症状,伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道症状31。尽管 病例报告有不典型症状,但钟南山院士在2020年1月28日接受新华社专访时讲,发热仍然是2019nCoW感 染的典型症状。 4.2体格检查轻症患者可无阳性体征;重症患者可岀现呼吸急促,双肺闻及湿啰音,呼吸音减弱,叩 诊呈浊音,触觉语颤増强或减弱等。 43影像学检查 4.3.1CT影像学检查(强推荐)因患者年齡、免疫力、扫描时所处的病程节段、基础疾病及药物于预而 异,其影像学表现病灶主要分布(胸膜下、沿支气管血管束为主)、数量(3个以上多发病灶多见、偶有单发或 双病灶)、形状(斑片状、大片状、结节状、团状、蜂窝样或网格状、条索状等)、密度(多不均匀,呈磨玻璃 密度与小叶间隔增厚混杂铺路石样改变、实变及支 气管壁增厚等)及伴发征象(充气支气管征、极少数 病例出现少量胸腔积液和纵膈淋巴结肿大等)各异 4.3.2武汉大学中南医院一线数据分享 4.3.2.1典型CT/X线影像表现 (1)双肺多发、斑片状、亚段或节段性磨玻璃 密度影,被细网格状或小蜂窝样小叶间隔增厚分 隔成“铺路石样”改变,CT扫描层厚越薄,磨玻 璃密度影与小叶间隔增厚显示越清晰;高分辨率 图1典型CT/X线影像表现(例1) CT (high-resolution computed tomography, HRCT) Fig1 Typical CT imaging manifestation( Case 1) 现细网格状或小蜂窝样小叶间隔增厚内稍高密度磨 男性,38岁,无明显诱因发热(39.3℃)、干咳及气短3d。 玻璃密度改变、边缘模糊(图1:45例,54.2%,共实验室检查:自细胞计数635×10°/L(正常),淋巴细胞百分率 计83例)。X线分辨较CT差,基本上表现为边缘模4%(减低)淋巴细胞绝对值031×10L(减低),嗜酸性粒细 绝对值0×10/L(减低),C反应蛋白17091mg/L(升高).降钙 糊的磨玻璃密度影(图2:9例,108%,共计83例)。素原045mgm(升高)。影像学检查:A(扫描厚度6mm)和B高 (2)双肺多发、斑片状或大片状实变,并少许网分辨率CT(HRCT)示双肺多发斑片状+小叶网格状小叶间隔增 格样或蜂窝状小叶间隅增厚,以中下叶为著(图3 厚,呈典型“铺路石”征象 图2典型CT/X线影像表现(例2) Fig2 Typical CT/X-ray imaging manifestation( Case 2) 男性,1岁,全身酸痛、乏力1周,发热1d(39.1℃).贫血。实验室检查:白细胞计数9.24×10°/L(正常),淋巴细胞百分率 %(减低),淋巴细胞绝对值047×10°/L(减低),嗜酸性粒细胞绝对值0×10/L(减低),C反应蛋白170.91mg/L(升高).降钙素原 045ng/m(升高),红细胞沉降率48mm/h(升高)。影像学检查:A.左肺下叶外带斑片影;B.左肺下叶背段大片磨玻璃密度影;C.右 肺上叶后段和左肺上叶下舌段胸膜下斑片状磨玻璃密度影;D.左肺下叶外基底段大片磨玻璃密度影
6 解放军医学杂志 2020年1月30日 第45卷 第1期 (3)旅行人群的预防(强推荐)：国际旅客进出受影响地区时，采取常规预防措施，包括：避免与急性 呼吸道感染者产生密切接触；勤洗手，尤其是与患病者或其周边环境接触后；遵从适当的咳嗽礼节；避免 与活或死的蝙蝠及其他野生动物密切接触[22-23]。 旅客应避免不必要的旅行，如果在过去14 d内曾前往中国湖北省(包括武汉市)，并且出现发热，咳嗽 或呼吸困难等症状，应立即就医；患病时不旅行；咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾或袖子(而不是手)遮住口 鼻；经常用肥皂和水洗手至少20 s。如果没有肥皂和水，请使用酒精类洗手液[24]。 4 疾病诊断 4.1 临床表现 有发热、乏力、干咳、呼吸困难等症状，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道症状[13,16]。尽管 病例报告有不典型症状[25]，但钟南山院士在2020年1月28日接受新华社专访时讲，发热仍然是2019-nCoV感 染的典型症状。 4.2 体格检查 轻症患者可无阳性体征；重症患者可出现呼吸急促，双肺闻及湿啰音，呼吸音减弱，叩 诊呈浊音，触觉语颤增强或减弱等。 4.3 影像学检查 4.3.1 CT影像学检查(强推荐) 因患者年龄、免疫力、扫描时所处的病程节段、基础疾病及药物干预而 异，其影像学表现病灶主要分布(胸膜下、沿支气管血管束为主)、数量(3个以上多发病灶多见、偶有单发或 双病灶)、形状(斑片状、大片状、结节状、团状、蜂窝样或网格状、条索状等)、密度(多不均匀，呈磨玻璃 密度与小叶间隔增厚混杂铺路石样改变、实变及支 气管壁增厚等)及伴发征象(充气支气管征、极少数 病例出现少量胸腔积液和纵膈淋巴结肿大等)各异。 4.3.2 武汉大学中南医院一线数据分享 4.3.2.1 典型CT/X线影像表现 (1)双肺多发、斑片状、亚段或节段性磨玻璃 密度影，被细网格状或小蜂窝样小叶间隔增厚分 隔成“铺路石样”改变，CT扫描层厚越薄，磨玻 璃密度影与小叶间隔增厚显示越清晰；高分辨率 CT(high-resolution computed tomography，HRCT)呈 现细网格状或小蜂窝样小叶间隔增厚内稍高密度磨 玻璃密度改变、边缘模糊(图1：45例，54.2%，共 计83例)。X线分辨较CT差，基本上表现为边缘模 糊的磨玻璃密度影(图2：9例，10.8%，共计83例)。 (2)双肺多发、斑片状或大片状实变，并少许网 格样或蜂窝状小叶间隔增厚，以中下叶为著(图3： 图2 典型CT/X线影像表现(例2) Fig.2 Typical CT/X-ray imaging manifestation (Case 2) 男性，51岁，全身酸痛、乏力1周，发热 1 d(39.1 ℃)，贫血。实验室检查：白细胞计数 9.24×109 /L(正常)，淋巴细胞百分率 5.1%(减低)，淋巴细胞绝对值 0.47×109 /L(减低)，嗜酸性粒细胞绝对值 0×109 /L(减低)，C反应蛋白 170.91 mg/L(升高)，降钙素原 0.45 ng/ml(升高)，红细胞沉降率 48 mm/h(升高)。影像学检查：A. 左肺下叶外带斑片影；B. 左肺下叶背段大片磨玻璃密度影；C. 右 肺上叶后段和左肺上叶下舌段胸膜下斑片状磨玻璃密度影；D. 左肺下叶外基底段大片磨玻璃密度影。 图1 典型CT/X线影像表现(例1) Fig.1 Typical CT imaging manifestation (Case 1) 男性，38岁，无明显诱因发热(39.3℃)、干咳及气短 3 d。 实验室检查：白细胞计数 6.35×109 /L(正常)，淋巴细胞百分率 4.1%(减低)，淋巴细胞绝对值 0.31×109 /L(减低)，嗜酸性粒细 胞绝对值 0×109 /L(减低)，C反应蛋白 170.91 mg/L(升高)，降钙 素原 0.45 ng/ml(升高)。影像学检查：A(扫描厚度 6 mm)和B[高 分辨率CT(HRCT)]示双肺多发斑片状+小叶网格状小叶间隔增 厚，呈典型“铺路石”征象。 A B A B C D ChaoXing
超星·期刊 Med J Chin PLA, VoL 45, No. 1, January 30, 2020 7 图3典型CT/X线影像表现(例3) Fig3 Typical CT/X-ray imaging manifestation( Case 3) 男性,65岁,发热4d(387℃)。实验室检查:白细胞计数3.72×10L(正常),淋巴细胞绝对值09×10°/L(减低),C反应蛋白 53.0mg/L(升高),降钙素原0.10ng/m(升高),肝功能减低,低蛋白血症,轻度贫血。影像学检查:A、B.右肺中叶大片实变和下叶 后基底段斑片状实变、内见充气支气管征,C.左肺下叶外基底段斑片状实变,右侧胸腔少量积液 26例,31.3%,共计83例),老年人或重症患者多见 4.3.2.2不典型CT/X线影像表现 (1)双肺单发、多发或广泛胸膜下网格样或蜂窝样小叶间隔增厚、支气管壁増厚、迂曲粗条索影,可 见散在数个斑片状实变、偶尔可伴有少量胸腔积液或纵膈淋巴结增大(图4:6例,7.2%,共计83例),多见 于老年人。 (2)单发或多发小叶中心实性结节或实变、周围围绕磨玻璃密度影(图5:5例,6.2%,共计83例)。 4不典型CT/X线影像表现(例1) ( Case 1) 女性,83岁,发热(最高体温达38.8℃)、咳嗽、畏寒,伴咽痛、干咳1周,胸闷和气短加重1周。实验室检查:白细胞计数 46×10°/L(正常),中性粒细胞百分率65.8%(正常).淋巴细胞百分率199%(减低)。影像学检查:A、B.双肺弥漫性小叶间隔增厚形 成网格影、支气管壁增厚、左肺下叶片状实变;C.胸片示双肺弥漫网格影,左肺为著。 6)630)23 图5不典型CT/X线影像表现(例2) Figs Atypical CT/X-ray imaging manifestation(Case 2) 女性,56岁,发热3d。实验室检查:白细胞计数4.87×10/L(正常),淋巴细胞百分率10.1%(减低),淋巴细胞绝对值0.49×10°L (减低),嗜酸性粒细胞绝对值0×10°/L(减低),嗜酸性粒细胞百分率0%(减低),总蛋白54.0g/L(减低),白蛋白355g/L(减低),球蛋 白185g/L(减低)。影像学检查:A.右肺中叶外侧段两个小叶中心实变结节、周围围绕磨玻璃密度影病灶;B.右肺上叶前段示片状磨 玻璃密度影、其内见斑片状实变灶;C.双肺上叶示片状磨玻璃密度影、其内见斑片状实变;D.右肺中叶、下叶背段片状磨玻璃密度 影内斑片状实变 4.32.3CT影像分期因发病时间及机体对病毒反应而不同可分为5期
Med J Chin PLA, Vol. 45, No. 1, January 30, 2020 7 图3 典型CT/X线影像表现(例3) Fig.3 Typical CT/X-ray imaging manifestation (Case 3) 男性，65岁，发热 4 d(38.7℃)。实验室检查：白细胞计数 3.72×109 /L(正常)，淋巴细胞绝对值 0.9×109 /L(减低)，C反应蛋白 53.0 mg/L(升高)，降钙素原 0.10 ng/ml(升高)，肝功能减低，低蛋白血症，轻度贫血。影像学检查：A、B. 右肺中叶大片实变和下叶 后基底段斑片状实变、内见充气支气管征，C. 左肺下叶外基底段斑片状实变，右侧胸腔少量积液。 图4 不典型CT/X线影像表现(例1) Fig.4 Atypical CT/X-ray imaging manifestation (Case 1) 女性，83岁，发热(最高体温达 38.8 ℃)、咳嗽、畏寒，伴咽痛、干咳1周，胸闷和气短加重1周。实验室检查：白细胞计数 4.6×109 /L(正常)，中性粒细胞百分率 65.8%(正常)，淋巴细胞百分率 19.9%(减低)。影像学检查：A、B. 双肺弥漫性小叶间隔增厚形 成网格影、支气管壁增厚、左肺下叶片状实变；C. 胸片示双肺弥漫网格影，左肺为著。 图5 不典型CT/X线影像表现(例2) Fig.5 Atypical CT/X-ray imaging manifestation (Case 2) 女性，56岁，发热 3 d。实验室检查：白细胞计数 4.87×109 /L(正常)，淋巴细胞百分率 10.1%(减低)，淋巴细胞绝对值 0.49×109 /L (减低)，嗜酸性粒细胞绝对值 0×109 /L(减低)，嗜酸性粒细胞百分率 0%(减低)，总蛋白 54.0 g/L(减低)，白蛋白 35.5 g/L(减低)，球蛋 白 18.5 g/L(减低)。影像学检查：A. 右肺中叶外侧段两个小叶中心实变结节、周围围绕磨玻璃密度影病灶；B. 右肺上叶前段示片状磨 玻璃密度影、其内见斑片状实变灶；C. 双肺上叶示片状磨玻璃密度影、其内见斑片状实变；D. 右肺中叶、下叶背段片状磨玻璃密度 影内斑片状实变。 A B C A B C A B C D 26例，31.3%，共计83例)，老年人或重症患者多见。 4.3.2.2 不典型CT/X线影像表现 (1)双肺单发、多发或广泛胸膜下网格样或蜂窝样小叶间隔增厚、支气管壁增厚、迂曲粗条索影，可 见散在数个斑片状实变、偶尔可伴有少量胸腔积液或纵膈淋巴结增大(图4：6例，7.2%，共计83例)，多见 于老年人。 (2)单发或多发小叶中心实性结节或实变、周围围绕磨玻璃密度影(图5：5例，6.2%，共计83例)。 4.3.2.3 CT影像分期因发病时间及机体对病毒反应而不同可分为5期。 ChaoXing
超星·期刊 8解放军医学杂志2020年1月30日第45卷第1期 (1)超早期:通常指曾暴露于病毒污染环境中(与患者接触史、家庭、单位或医务人员聚集性发病环境 内)1-2周内尚无任何临床表现、实验室检查阴性和咽拭子2019nCoV阳性。CT影像表现为单发、双发或散 在数个局灶性磨玻璃密度影,小叶中心结节及周围环绕斑片状磨玻璃密度影,斑片状实变影,以及其内见 支气管充气征等,以中下叶胸膜下为著(图6:7例,8.4%,共计83例)。 (2)早期:指出现临床表现(发热、咳嗽、干咳等)后1~3d,此期病理学机制为肺泡间隔毛细血管扩张 充血、肺泡腔内液体渗出和小叶间隔间质水肿。表现为单发或散在多发斑片状或团状磨玻璃密度影,被蜂 窝样或网格样增厚小叶间隔分隔(图7:45例,54.2%,共计83例)。 (3)快速进展期:出现临床表现后第3-7d左右,此期病理学机制为肺泡腔内聚集大量富细胞渗岀液、间 质内血管扩张渗出、二者均导致肺泡及间质水肿进一步加重,纤维素样渗出经肺泡间隔将每个肺泡联通起来 形成融合态势。CT表现为融合大片较淡的实变影、其内可见充气支气管征(图8:17例,20.5%,共计83例)。 图6超早期CT影像 Fig 6 CT imaging of ultra-early stage A.女性,33岁,职业暴露,斑片状磨玻璃密度影;B.男性,67岁,与患者有过接触史,大片磨玻璃密度影;C.女性,35岁,职 业暴露,大片实变影、内见充气支气管征 O OGY 图7早期CT影像 图8快速进展期CT影像 Fig7 CT imaging of early stage Fig8 CT imaging of rapid progression stage 男性,38岁,无明显诱因发热(39.3℃)、干咳和气短3d。 女性,50岁,纳差、乏力、肌肉酸痛、鼻塞流涕1周、咽痛 实验室检查:白细胞计数301×10°/L(减低),淋巴细胞绝对咽痒2d。实验室检查:白细胞计数4.08×10°/L(正常).淋巴细 值0.81×10°/L(减低),C反应蛋白60.8mg/L(升高),降钙素胞绝对值096×10°/L(减低),嗜酸性粒细胞绝对值0×10°/L(减 原0.16ng/ml(升高)。影像学检查:A(薄层CT)和B[高分辨率低).C反应蛋白60.8mg/L(升高),红细胞沉降率25mm/h(升 cT(HRCT)]均显示双肺多发片团影较淡实变及网格样增厚小叶高)。影像学检查:A(薄层CT)和B高分辨率cT(HRCT)]均显示 双肺多发片团影较淡实变及网格样增厚小叶间隔。 (4)实变期:出现临床表现7~14d左右,此期主要病理机制为肺泡腔纤维素性渗岀、肺泡壁毛细血管充血 消退。CT影像表现为多发斑片状实变密度、范围较上一期稍缩小(图9:26例,31.2%,共计83例)。 (5)消散期:出现临床表现2-3周内,病变范围进一步缩小。CT表现为斑片状实变或条索影,随着 时间延长可见网格状增厚小叶间隔、支气管壁增厚扭曲成条索状及少许散在斑片状实变(图10:17例 20.5%,共计83例)。 4.↓鉴别诊断主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、 SARSI-Cov等其他已知病毒性肺炎鉴别,与支原体肺炎、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外,还应与 非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。 4.实验室检测技术 4.5.1血液学检查发病初期白细胞总数大部分降低或正常,淋巴细胞计数减少,单核细胞增加或正常
8 解放军医学杂志 2020年1月30日 第45卷 第1期 图8 快速进展期CT影像 Fig.8 CT imaging of rapid progression stage 女性，50岁，纳差、乏力、肌肉酸痛、鼻塞流涕1周、咽痛 咽痒 2 d。实验室检查：白细胞计数 4.08×109 /L(正常)，淋巴细 胞绝对值 0.96×109 /L(减低)，嗜酸性粒细胞绝对值 0×109 /L(减 低)，C反应蛋白 60.8 mg/L(升高)，红细胞沉降率 25 mm/h(升 高)。影像学检查：A(薄层CT)和B[高分辨率CT(HRCT)]均显示 双肺多发片团影较淡实变及网格样增厚小叶间隔。 图7 早期CT影像 Fig.7 CT imaging of early stage 男性，38岁，无明显诱因发热(39.3 ℃)、干咳和气短 3 d。 实验室检查：白细胞计数 3.01×109 /L(减低)，淋巴细胞绝对 值 0.81×109 /L(减低)，C反应蛋白 60.8 mg/L(升高)，降钙素 原 0.16 ng/ml(升高)。影像学检查：A(薄层CT)和B[高分辨率 CT(HRCT)]均显示双肺多发片团影较淡实变及网格样增厚小叶 间隔。 A B 图6 超早期CT影像 Fig.6 CT imaging of ultra-early stage A. 女性，33岁，职业暴露，斑片状磨玻璃密度影；B. 男性，67岁，与患者有过接触史，大片磨玻璃密度影；C. 女性，35岁，职 业暴露，大片实变影、内见充气支气管征。 A B C (1)超早期：通常指曾暴露于病毒污染环境中(与患者接触史、家庭、单位或医务人员聚集性发病环境 内)1～2周内尚无任何临床表现、实验室检查阴性和咽拭子2019-nCoV阳性。CT影像表现为单发、双发或散 在数个局灶性磨玻璃密度影，小叶中心结节及周围环绕斑片状磨玻璃密度影，斑片状实变影，以及其内见 支气管充气征等，以中下叶胸膜下为著(图6：7例，8.4%，共计83例)。 (2)早期：指出现临床表现(发热、咳嗽、干咳等)后1～3 d，此期病理学机制为肺泡间隔毛细血管扩张 充血、肺泡腔内液体渗出和小叶间隔间质水肿。表现为单发或散在多发斑片状或团状磨玻璃密度影，被蜂 窝样或网格样增厚小叶间隔分隔(图7：45例，54.2%，共计83例)。 (3)快速进展期：出现临床表现后第3～7 d左右，此期病理学机制为肺泡腔内聚集大量富细胞渗出液、间 质内血管扩张渗出、二者均导致肺泡及间质水肿进一步加重，纤维素样渗出经肺泡间隔将每个肺泡联通起来 形成融合态势。CT表现为融合大片较淡的实变影、其内可见充气支气管征(图8：17例，20.5%，共计83例)。 (4)实变期：出现临床表现7～14 d左右，此期主要病理机制为肺泡腔纤维素性渗出、肺泡壁毛细血管充血 消退。CT影像表现为多发斑片状实变密度、范围较上一期稍缩小(图9：26例，31.2%，共计83例)。 (5)消散期：出现临床表现2～3周内，病变范围进一步缩小。CT表现为斑片状实变或条索影，随着 时间延长可见网格状增厚小叶间隔、支气管壁增厚扭曲成条索状及少许散在斑片状实变(图10：17例， 20.5%，共计83例)。 4.4 鉴别诊断 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、 SARSr-CoV等其他已知病毒性肺炎鉴别，与支原体肺炎、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还应与 非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。 4.5 实验室检测技术 4.5.1 血液学检查 发病初期白细胞总数大部分降低或正常，淋巴细胞计数减少，单核细胞增加或正常。 A B ChaoXing
超星·期刊 Med J Chin PLA, VoL 45, No. I, January 30, 2020 9 DooG 图10消散期CT影像 Fig9 CT imaging of consolidation stage Fig 10 CT imaging of dissipation stage 男,65岁,发热,体温最高39℃。实验室检查:白细胞计 女性,79岁,间断发热6d,综合治疗3d后,实验室检查 数3.72×10°/L(减低),淋巴细胞绝对值0.90×10/L(减低),降红细胞计数3.73×10/L(减低).血红蛋白107g/L(减低),红 钙素原0.10ng/m(升高).C反应蛋白53.0mg/L(升高),低蛋白细胞压积31.8%(减低),淋巴细胞百分率13.9%(减低),淋巴细 血症[总蛋白62.2g/L(减低)、白蛋白357g/L(减低),肝功异常胞绝对值062x10°/L(减低),嗜酸性粒细胞百分率0%(减低) [丙氨酸转氨酶79U/L(升高)、天冬氨酸转氨酶72U/L(升高)],嗜酸性粒细胞绝对值0×10°/L(减低),丙氨酸转氨酶46U/L(升 轻度贫血[红细胞计数410×10/L(减低)、血红蛋白131.1g/L高),总蛋白568g/L(减低),白蛋白335g/L(减低),C反应蛋 低)、红细胞压积39%(减低)]。影像学检查:A(薄层CT)和白和降钙素原正常。影像学检查:A.CT示左肺上叶舌段斑片状 B[高分辨率CT(HRCT)]均表现为右肺中叶、下叶后基底段及磨玻璃密度影及网格状小叶间隔增厚和右肺中叶及下叶背段斑 左肺下叶外基底段多发斑片状和大片实变、内见充气支气管征片状实变影;B.入院9d后复查CT右肺中叶病变吸收、右肺下叶 病变范围缩小、左肺上叶舌段病变吸收呈条索影样变。 淋巴细胞绝对值如果小于0.8×10°几L,或出现CD4及CD8T细胞计数明显下降者须高度关注,一般建议3d后 复查血液常规变化。 4.52呼吸道病原学检测 (1)流感抗原:目前常规检测的流感抗原有甲型、乙型、H7N-亚型等,咽拭子采样检测较快,有利于 流感早期快速筛查,但假阴性率偏高; 2)呼吸道病毒核酸:临床常用于其他常见呼吸道病毒和支原体及衣原体感染的检测确诊,如腺病 毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、支原体、衣原体、甲型、乙型流感病毒等; (3)2019nCoV核酸检测:准确的2019nCoV的RNA检测具有诊断意义(强推荐)。采用荧光定量PCR方法 在排除样本质量、样本收集时机、污染和技术问题的情况下,从咽拭子或其他呼吸道样本中检测出2019 nCoV的RNA,尤其多次、多种标本和多种检测试剂盒的2019nCoV的RNA阳性,对病原学诊断有重要支持 意义 (4)其他实验检查项目:血气分析、肝肾功能、心肌酶、肌红蛋白、红细胞沉降率、C-反应蛋白 ( C-reactive protein,CRP)、降钙素原( procalcitonin,PCT)、乳酸、D-二聚体、凝血象、尿常规、炎性因孑[白 细胞介素-6(L-6),ⅡL-10,肿瘤坏死因子α(TNFα)]、肺结核(TB)亚群11项、补体、抗酸染色等。其中血 气分析有助于判断中、重症患者的氧合情况,结合其中乳酸水平的升高可以筛查高危氧合障碍患者,部分 感染患者出现肝酶、肌酶、红细胞沉降率及肌红蛋白增高,CRP及PCT的检测对鉴别其是否合并肺部细菌 感染有一定价值。本次疫情中发现大部分重症患者D-二聚体明显升高,同时出现凝血功能障碍,外周血管 微血栓形成,其他炎性因子等的检查可以初步评估患者的免疫功能状态。 4.5.3武汉大学中南医院一线数据分享发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少, 部分患者可见肝酶(转氨酶)、肌酸激酶(CK)和肌红蛋白增高。多数患者CRP、红细胞沉降率和I-6升高, PCT正常。严重者D-二聚体升高。 对我院前期38例2019-nCoV感染的肺炎患者数据进行分析发现,患者白细胞计数(WBC)平均值 为545(2.30-13.82)×10°/L,血小板计数(PLT)平均值为1645(47.0-317.0)×10°/L,淋巴细胞平均值为 0.87(0.242.27)×10°/L,单核细胞038(012-0.62)×10°/L。丙氨酸转氨酶(ALT)平均值为37.6(60-1280)U/L, 天冬氨酸转氨酶(AST)为53.3(18.0~169.0)U/L。CK平均值为315(33~3051)U/L,红细胞沉降率平均值 293(8.0-670)mm/h,CRP平均值61.8(3.0-170.9)mg/L,IL-6平均值57.0(31-1344)Pg/ml,D-二聚体 400(46-3330)ng/ml 经与120例健康体检人员相比,发现2019nCoV患者淋巴细胞绝对值(0.87v.213)×10°/L和淋巴细
Med J Chin PLA, Vol. 45, No. 1, January 30, 2020 9 淋巴细胞绝对值如果小于0.8×109 /L，或出现CD4及CD8 T细胞计数明显下降者须高度关注，一般建议3 d后 复查血液常规变化。 4.5.2 呼吸道病原学检测 (1)流感抗原：目前常规检测的流感抗原有甲型、乙型、H7N-亚型等，咽拭子采样检测较快，有利于 流感早期快速筛查，但假阴性率偏高； (2)呼吸道病毒核酸：临床常用于其他常见呼吸道病毒和支原体及衣原体感染的检测确诊，如腺病 毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、支原体、衣原体、甲型、乙型流感病毒等； (3)2019-nCoV核酸检测：准确的2019-nCoV的RNA检测具有诊断意义(强推荐)。采用荧光定量PCR方法 在排除样本质量、样本收集时机、污染和技术问题的情况下，从咽拭子或其他呼吸道样本中检测出2019- nCoV的RNA，尤其多次、多种标本和多种检测试剂盒的2019-nCoV的RNA阳性，对病原学诊断有重要支持 意义； (4)其他实验检查项目：血气分析、肝肾功能、心肌酶、肌红蛋白、红细胞沉降率、C-反应蛋白 (C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、乳酸、D-二聚体、凝血象、尿常规、炎性因子[白 细胞介素-6（IL-6），IL-10，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]、肺结核(TB)亚群11项、补体、抗酸染色等。其中血 气分析有助于判断中、重症患者的氧合情况，结合其中乳酸水平的升高可以筛查高危氧合障碍患者，部分 感染患者出现肝酶、肌酶、红细胞沉降率及肌红蛋白增高，CRP及PCT的检测对鉴别其是否合并肺部细菌 感染有一定价值。本次疫情中发现大部分重症患者D-二聚体明显升高，同时出现凝血功能障碍，外周血管 微血栓形成，其他炎性因子等的检查可以初步评估患者的免疫功能状态。 4.5.3 武汉大学中南医院一线数据分享 发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少， 部分患者可见肝酶(转氨酶)、肌酸激酶(CK)和肌红蛋白增高。多数患者CRP、红细胞沉降率和IL-6升高， PCT正常。严重者D-二聚体升高。 对我院前期3 8例2019-nCoV感染的肺炎患者数据进行分析发现，患者白细胞计数(WBC)平均值 为5.45(2.30～13.82)×109 /L，血小板计数(PLT)平均值为164.5(47.0～317.0)×109 /L，淋巴细胞平均值为 0.87(0.24～2.27)×109 /L，单核细胞0.38(0.12～0.62)×109 /L。丙氨酸转氨酶(ALT)平均值为37.6(6.0～128.0) U/L， 天冬氨酸转氨酶(AST)为53.3(18.0～169.0) U/L。CK平均值为315(33～3051) U/L，红细胞沉降率平均值 29.3(8.0～67.0) mm/h，CRP平均值61.8(3.0～170.9) mg/L，IL-6平均值57.0(3.1～134.4) pg/ml，D-二聚体 400(46～3330) ng/ml。 经与120例健康体检人员相比，发现2019-nCoV患者淋巴细胞绝对值(0.87 vs. 2.13)×109 /L和淋巴细 图9 实变期CT影像 Fig.9 CT imaging of consolidation stage 男，65岁，发热，体温最高 39 ℃。实验室检查：白细胞计 数 3.72×109 /L(减低)，淋巴细胞绝对值 0.90×109 /L(减低)，降 钙素原 0.10 ng/ml(升高)，C反应蛋白 53.0 mg/L(升高)，低蛋白 血症[总蛋白 62.2 g/L(减低)、白蛋白 35.7 g/L(减低)]，肝功异常 [丙氨酸转氨酶 79 U/L(升高)、天冬氨酸转氨酶 72 U/L(升高)]， 轻度贫血[红细胞计数 4.10×1012/L(减低)、血红蛋白 131.1 g/L (减低)、红细胞压积 39%(减低)]。影像学检查：A(薄层CT)和 B[高分辨率CT(HRCT)]均表现为右肺中叶、下叶后基底段及 左肺下叶外基底段多发斑片状和大片实变、内见充气支气管征 象。 A B 图10 消散期CT影像 Fig.10 CT imaging of dissipation stage 女性，79岁，间断发热 6 d，综合治疗 3 d后，实验室检查： 红细胞计数 3.73×1012/L(减低)，血红蛋白 107 g/L(减低)，红 细胞压积 31.8%(减低)，淋巴细胞百分率 13.9%(减低)，淋巴细 胞绝对值 0.62×109 /L(减低)，嗜酸性粒细胞百分率 0%(减低)， 嗜酸性粒细胞绝对值 0×109 /L(减低)，丙氨酸转氨酶 46 U/L(升 高)，总蛋白 56.8 g/L(减低)，白蛋白 33.5 g/L(减低)，C反应蛋 白和降钙素原正常。影像学检查：A. CT示左肺上叶舌段斑片状 磨玻璃密度影及网格状小叶间隔增厚和右肺中叶及下叶背段斑 片状实变影；B. 入院9 d后复查CT右肺中叶病变吸收、右肺下叶 病变范围缩小、左肺上叶舌段病变吸收呈条索影样变。 A B ChaoXing
超星·期刊 10解放军医学杂志2020年1月30日第45卷第1期 胞百分比(195%.337%),嗜酸细胞百分比(0.13%15.2.16%)和绝对值(0061ws.0.1417)×10°/L显著降低 (P12h/d。 5.24经过肺保护性通气仍难以纠正的难治性低氧血症可考虑体外膜肺氧合( extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)(强推荐)。 53药物治疗 531抗病毒药物 (1)目前尚无来自RCTs的证据支持特异的抗2019-nCoV治疗疑似或确诊病例的药物;(2)可考虑试用 αx-干扰素雾化吸入(成人500万U/次,加入灭菌注射用水,2次/d)(弱推荐);可考虑洛匹那韦/利托那韦口 服,2粒/次,2次/d(弱推荐)。 证据级别较低的研究如回顾性队列研究、历史对照硏究、病例报告或系列案例报道证实单用洛匹那韦/ 利托那韦或与抗病毒药物联合使用在治疗SARS和MERS感染时有一定优势,如降低了ARDS的发生率或死 亡率 篇最新发表的系统评价显示,洛匹那韦/利托那韦的抗冠状病毒效果主要显现于早期应用 可降低患者病死率和减少糖皮质激素用量。但若错过了早期治疗窗,晩期应用则并无显著疗效;仍需开展 真实世界临床研究,进一步探索其早期用于2019nCoV感染的肺炎的临床效应o。 抗病毒药物之间联合使用的效果仍有较大争议 532抗菌药物 (1)避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测,有继发细菌 感染证据时及时应用适宜的抗菌药物 (2)根据患者临床表现,如不能排除合并细菌感染,轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药 物,如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹诺酮类;重症患者经验性治疗需覆盖所有可能的病原体,病原菌明确后 降阶梯治疗。 5.3.3激素激素用于ARDS的治疗存在争议,全身性使用糖皮质激素应谨慎。病情进展快或重症患者可
10 解放军医学杂志 2020年1月30日 第45卷 第1期 胞百分比(19.5% vs. 33.7%)，嗜酸细胞百分比(0.13% vs. 2.16%)和绝对值(0.0061 vs. 0.1417)×109 /L显著降低 (P12 h/d。 5.2.4 经过肺保护性通气仍难以纠正的难治性低氧血症可考虑体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)(强推荐)。 5.3 药物治疗 5.3.1 抗病毒药物 (1)目前尚无来自RCTs的证据支持特异的抗2019-nCoV治疗疑似或确诊病例的药物；(2)可考虑试用 α-干扰素雾化吸入(成人500万U/次，加入灭菌注射用水，2次/d)(弱推荐)；可考虑洛匹那韦/利托那韦口 服，2粒/次，2次/d(弱推荐)。 证据级别较低的研究如回顾性队列研究、历史对照研究、病例报告或系列案例报道证实单用洛匹那韦/ 利托那韦或与抗病毒药物联合使用在治疗SARS和MERS感染时有一定优势，如降低了ARDS的发生率或死 亡率[26-29]。一篇最新发表的系统评价显示，洛匹那韦/利托那韦的抗冠状病毒效果主要显现于早期应用， 可降低患者病死率和减少糖皮质激素用量。但若错过了早期治疗窗，晚期应用则并无显著疗效；仍需开展 真实世界临床研究，进一步探索其早期用于2019-nCoV感染的肺炎的临床效应[30]。 抗病毒药物之间联合使用的效果仍有较大争议[31-34]。 5.3.2 抗菌药物 (1)避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌 感染证据时及时应用适宜的抗菌药物； (2)根据患者临床表现，如不能排除合并细菌感染，轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药 物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹诺酮类；重症患者经验性治疗需覆盖所有可能的病原体，病原菌明确后 降阶梯治疗。 5.3.3 激素 激素用于ARDS的治疗存在争议，全身性使用糖皮质激素应谨慎。病情进展快或重症患者可 ChaoXing