一不食月后2年月括里如用5豆第 必须使用抗生素治疗。哮喘急性发作期入院时主要是 合理用药的目标是安全、有效和经济。但没有绝对 对症治疗,应用支气管解痉药缓解支气管痉挛,减轻症的安全、有效和经济。也就是选择比较安全、比较有效 状,改善通气,并治疗并发症。出院时治疗方向应调整比较经济的方案。事实上安全、有效和经济三项目标全 为长期使用控制药物,预防发作,有症状时则间断应用面优越这样理想的情况也是不多的,往往不能全部满 支气管解痉药。如1例重度急性发作性哮喘,经过治疗足。理论上来说,治疗方案及其执行必须符合病情、患 控制了发作出院回家。而出院带药仅仅给予支气管扩者和药学特点 张药。结果在家里频繁发作,痛苦不堪。复诊时医生增 实际上三项要求全部符合的情况有时是很难做到 加吸入激素和吸入长效肾上腺素能药物预防发作,取得的,很可能符合其中的两项而无法符合另一项。合理用 满意效果 药的结果一定比不合理用药好吗?从群体来看,这句话 3.2调整治疗方案 是成立的,即合理用药的有效率比不合理用药高,前者 调整药物治疗的方案是处理不合理用药最常用的不良反应发生率比后者为低。但从个体来看,就不 方法,如停药、换药或增药,改变剂量,改变剂型和给药定。即使是无懈可击的治疗方案也可能无效,也可能发 途径,调整给药方法,调整疗程等。儿童使用药物剂量生严重不良反应,也可能死亡。 超过根据年龄体重所计算的剂量值,或肾功能不全者用 病情和患者都是错综复杂的,往往存在许多治疗风 药时没有按照肌酐清除率相应减低剂量,都可以通过调险或治疗矛盾。从某一点看可能是不合理的,而从另 整剂量来处理不合理用药。慢性肝病患者患肺结核,如点看又是相对合理的。需要我们评估得失、权衡利弊、 应用对肝功能影响较大的抗结核药如吡嗪酰胺就不太趋利避害、正确决策。如1例咳血患者,又是肺栓塞高 妥当,可以改用链霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星等对肝脏危人群。此时使用止血药对于咳血是合理的,而对于肺 损害较小的抗结核药 栓塞是不合理的。但咳血是存在的问题,肺栓塞是潜在 又如1例慢性阻塞性肺疾病合并感染患者医生给的问题。应当用止血药,但必须选择对凝血影响较小的 予口服左氧氟沙星,而该病例还有缺铁性贫血,正在长止血药,而且要加强血凝的临床和实验室监测,并对年 期口服铁剂。铁剂可以与左氧氟沙星络合,两药的吸收轻医生做好指导,也需与患者或家属充分交流沟通。 都受影响。于是指导惠者将两种药物分开口服,上午先 参考文献 服左氧氟沙星,数小时后再服铁剂。感冒的病程一般为 [1中华人民共和国卫生部令(第53号).处方管理办法[DB/OL] 周左右,如果发生并发症如“感冒(感染)后咳嗽”,用 (2007-3-13)[2015-4-291.http://www.gov.en/flfg/2007 药疗程必须相应延长。对于危险因素无法排除的深静[2]卫生部,国家中医药管理局,总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药 脉血栓症,应长期抗凝治疗,而对于一些危险因素(如药 事管理规定》的通知[DBOL].(2011-03-30)[2014-12-201.1 物、制动、手术、外伤)短期可以消除的深静脉血栓症,抗 p://www.gov.cn/zwgk/2011-03/30/content1834424.htm. 凝治疗一般为3个月 [3]叶晓芬,蔡映云,吕迁洲.疾病难治面面观:一个临床医生的体会 3.3调整治疗方案的执行 J].医学与哲学,2014,35(1B):4 调整治疗方案的执行包括加强用药指导和调整药 [4]叶晓芬,蔡映云,吕迁洲.谈合理用药的相对性[J].医学与哲学 2014,35(6B):1-4. 学监护。如1例哮喘患者吸入糖皮质激素和短效肾上[5]蔡映云,顾宇彤,金美玲,等.临床资料为什么出乎意料J.中华全 腺能兴奋剂后发作一直没有减轻。查房发现患者根本 科医师杂志,2013,12(8):610-612 没有掌握定量压力气雾剂的用法,对着口腔喷几下,既61许青,蔡映云,吕迁洲华法林联用卡培他滨致严重皮下出血1例 没有深呼气,又没有同步,也没有屏气。经过指导用法 报告[.上海医药,2015,36(7):72 [冂]林桥松.华法林与其他药物的相互作用及其安全性分析[冂海峡药 和示范,最后患者掌握了用法,取得了满意的效果。 学,2014,26(1):115-116. 根据病情、患者和药物的特点,选择适当的监护指[8]中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草 标、监护时间和频度。确定适当的达标速度、达标值或 案)[.中国临床医生,2002,30(5):22-24. 达标范围。例如贫血患者,如果输血以血色素达到正常 作者简介;叶晓芬(1977-),女,浙江富阳人,副主任药师,研究方向:临 末药学研究 为达标值,结局并不优于以安全血红蛋白范围(7g/dl 通讯作者:蔡映云(1946—),男,浙江慈溪人,硕士,教授,研究方向:呼吸 8g/d).为靶目标,而且前者增加输血不良反应的发生病学及老年病学研究 率。应加以调整 收稿日期:2015-05-08 3.4不合理用药的处理不能绝对化 修回日期:2015-07-24 (责任编辑:刘利丹 Medicine and Philosophy, Aug 2015, Vol 36, No 8B, Total No 531 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net论不合理用药及其表现、判断和处理———叶晓芬等 医 学 与哲 学２０１５年８月 第３６卷 第８Ｂ期 总 第５３１期 ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．８Ｂ，ＴｏｔａｌＮｏ．５３１ ７ 必须使用抗生素治疗。哮喘急性发作期入院时主要是 对症治疗，应用支气管解痉药缓解支气管痉挛，减轻症 状，改善通气，并治疗并发症。出院时治疗方向应调整 为长期使用控制药物，预防发作，有症状时则间断应用 支气管解痉药。如１例重度急性发作性哮喘，经过治疗 控制了发作出院回家。而出院带药仅仅给予支气管扩 张药。结果在家里频繁发作，痛苦不堪。复诊时医生增 加吸入激素和吸入长效肾上腺素能药物预防发作，取得 满意效果。 ３．２ 调整治疗方案 调整药物治疗的方案是处理不合理用药最常用的 方法，如停药、换药或增药，改变剂量，改变剂型和给药 途径，调整给药方法，调整疗程等。儿童使用药物剂量 超过根据年龄体重所计算的剂量值，或肾功能不全者用 药时没有按照肌酐清除率相应减低剂量，都可以通过调 整剂量来处理不合理用药。慢性肝病患者患肺结核，如 应用对肝功能影响较大的抗结核药如吡嗪酰胺就不太 妥当，可以改用链霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星等对肝脏 损害较小的抗结核药。 又如１例慢性阻塞性肺疾病合并感染患者医生给 予口服左氧氟沙星，而该病例还有缺铁性贫血，正在长 期口服铁剂。铁剂可以与左氧氟沙星络合，两药的吸收 都受影响。于是指导患者将两种药物分开口服，上午先 服左氧氟沙星，数小时后再服铁剂。感冒的病程一般为 一周左右，如果发生并发症如“感冒（感染）后咳嗽”，用 药疗程必须相应延长。对于危险因素无法排除的深静 脉血栓症，应长期抗凝治疗，而对于一些危险因素（如药 物、制动、手术、外伤）短期可以消除的深静脉血栓症，抗 凝治疗一般为３个月［８］。 ３．３ 调整治疗方案的执行 调整治疗方案的执行包括加强用药指导和调整药 学监护。如１例哮喘患者吸入糖皮质激素和短效肾上 腺能兴奋剂后发作一直没有减轻。查房发现患者根本 没有掌握定量压力气雾剂的用法，对着口腔喷几下，既 没有深呼气，又没有同步，也没有屏气。经过指导用法 和示范，最后患者掌握了用法，取得了满意的效果。 根据病情、患者和药物的特点，选择适当的监护指 标、监护时间和频度。确定适当的达标速度、达标值或 达标范围。例如贫血患者，如果输血以血色素达到正常 为达标值，结局并不优于以安全血红蛋白范围（７ｇ／ｄｌ～ ８ｇ／ｄｌ）为靶 目标，而且前者增加输血不良反应的发生 率。应加以调整。 ３．４ 不合理用药的处理不能绝对化 合理用药的目标是安全、有效和经济。但没有绝对 的安全、有效和经济。也就是选择比较安全、比较有效、 比较经济的方案。事实上安全、有效和经济三项目标全 面优越这样 理 想 的 情 况 也 是 不 多 的，往 往 不 能 全 部 满 足。理论上来说，治疗方案及其执行必须符合病情、患 者和药学特点。 实际上三项要求全部符合的情况有时是很难做到 的，很可能符合其中的两项而无法符合另一项。合理用 药的结果一定比不合理用药好吗？从群体来看，这句话 是成立的，即合理用药的有效率比不合理用药高，前者 不良反应发生率比后者为低。但 从 个 体 来 看，就 不 一 定。即使是无懈可击的治疗方案也可能无效，也可能发 生严重不良反应，也可能死亡。 病情和患者都是错综复杂的，往往存在许多治疗风 险或治疗矛盾。从某一点看可能是不合理的，而从另一 点看又是相对合理的。需要我们评估得失、权衡利弊、 趋利避害、正确决策。如１例咳血患者，又是肺栓塞高 危人群。此时使用止血药对于咳血是合理的，而对于肺 栓塞是不合理的。但咳血是存在的问题，肺栓塞是潜在 的问题。应当用止血药，但必须选择对凝血影响较小的 止血药，而且要加强血凝的临床和实验室监测，并对年 轻医生做好指导，也需与患者或家属充分交流沟通。 参 考 文 献 ［１］ 中华人民共和国卫生部令（第 ５３ 号）．处 方 管 理 办 法 ［ＤＢ／ＯＬ］． （２００７－３－１３）［２０１５－４－２９］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｆｌｆｇ／２００７－ ０３／１３／ｃｏｎｔｅｎｔ＿５４９４０６．ｈｔｍ． ［２］ 卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部．关于印发《医疗机构药 事管理规定》的通知［ＤＢ／ＯＬ］．（２０１１－０３－３０）［２０１４－１２－２０］．ｈｔ－ ｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｚｗｇｋ／２０１１－０３／３０／ｃｏｎｔｅｎｔ＿１８３４４２４．ｈｔｍ． ［３］ 叶晓芬，蔡映 云，吕 迁 洲．疾病难治面面观：一个临床医生的体会 ［Ｊ］．医学与哲学，２０１４，３５（１Ｂ）：４－７． ［４］ 叶晓芬，蔡映 云，吕 迁 洲．谈 合 理 用 药 的 相 对 性［Ｊ］．医 学 与 哲 学， ２０１４，３５（６Ｂ）：１－４． ［５］ 蔡映云，顾宇彤，金美玲，等．临床资料为什么出乎意料［Ｊ］．中 华 全 科医师杂志，２０１３，１２（８）：６１０－６１２． ［６］ 许 青，蔡映云，吕迁洲．华法林联用卡培他滨致严重皮下出血１例 报告［Ｊ］．上海医药，２０１５，３６（７）：７２． ［７］ 林桥松．华法林与其他药物的相互作用及其安全性分析［Ｊ］．海峡药 学，２０１４，２６（１）：１１５－１１６． ［８］ 中华医学 会 呼 吸 病 学 分 会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草 案）［Ｊ］．中国临床医生，２００２，３０（５）：２２－２４． 作者简介：叶 晓 芬（１９７７－），女，浙 江 富阳 人，副 主 任 药 师，研 究 方 向：临 床药学研究。 通讯作者：蔡映云（１９４６－），男，浙江慈溪 人，硕 士，教 授，研 究 方 向：呼 吸 病学及老年病学研究。 收稿日期：２０１５－０５－０８ 修回日期：２０１５－０７－２４ （责任编辑：刘利丹）