冒若给予可能致畸、对胎儿有毒性或使产程延长的药物在哮喘急性发作时,使用沙美特罗就不合适。沙丁胺醇 都属于不合理用药。哺乳期妇女感冒应用可抑制乳汁和特布特林都是短效药,睡前吸入用来控制夜间哮喘, 分泌或影响接受哺乳的婴儿健康的药物也属于不合理也是不合适的。 用药。幼儿如果给予口感很差的溶液剂、直径很大的片 药物不良反应和药物相互作用是临床治疗中常常 剂、丸剂或用法不易掌握的吸入剂是不合理的。老年人发生的。开处方或医嘱前不询问药物不良反应史,甚至 的肾功能减退,药物剂量应适当减量,应慎用易引起肾应用在门诊卡首页或入院记录中已经记录有药物过敏 毒性的药物。 反应史的药物,更是不合理用药。更有甚者,已经发生 其次,若不符合惠者的体质特点,也是不合理用药。了不良反应,但医务人员没有发现不良反应,没有对治 不同个体对药物的吸收、代谢、分布或排泄都有差异,因疗方案做相应调整。负性的药物相互作用可能减低疗 此药物治疗疗效好坏、是否发生不良反应以及不良反应效或引起不良反应。如胃炎患者用西咪替丁治疗,却忽 的程度和后果都有很大的差别。其中有些已经淸楚,更视该患者心脏换瓣术后正在长期服用华法林,西咪替丁 多的还没有搞清;有些可以预测,更多的则不能预测。能抑制华法林代谢口,使出血风险大大提高,为不合理 例如对于某药已经发生过严重不良反应包括过敏反应用药。临床工作中一般比较重视增加药物所发生的药 者,仍然给药显然不合理。如1例青光眼患者有磺胺药物相互作用,而忽视停用药物对药物相互作用影响 过敏史,医生给予醋氮酰胺口服,结果发生严重剥脱性 没有进行必要的合适的药学监护和用药教育也属 皮炎。1例冠心病安放冠脉支架的患者,对氯吡格雷代于不合理用药。药学监护时根据病情、患者和药物特点 谢酶基因表型为慢代谢,给予常规剂量的氯吡格雷就不通过观察症状、体征、实验室检查和血药浓度监测等考 能达到有效的抗血小板聚集作用,结果术后2周发生支核疗效,发现不良反应和评估用药依从性。如抗结核治 架阻塞。 疗时用异烟肼或利福平不定期检查肝功能,用他汀类降 再者,药物治疗如果不符合患者的人文特点如职脂药不随访肝酶和肌酶的变化,都是药学监护不当的表 业、文化、民族、宗教信仰、经济、社会支持、价值取向等现。另一种情况是没有重视或没有恰当分析监护结果。 也应视为不合理用药。例如抗组胺药会引起嗜睡的不如1例结核性胸膜炎患者应用链霉素肌注治疗,患者向 良反应,汽车司机患感冒如果服用含抗组胺药的感冒医生反映近来走路不稳,要用手扶着墙走。但医生没有 药,可能打瞌睡而发生交通事故。开车时应该服用不含重视患者反映的情况,更没有将走路不稳与链霉素联系 抗组胺药的感冒药,否则就是不合理 起来,继续用药,造成不良反应加重。此外,没有对患者 2.3不符合药学特点 进行必要的用药指导,也是不合理用药。如给哮喘患者 药物治疗不符合药物的药学特点如适应证、禁忌各种气雾剂或干粉剂,但没有指导具体用法,患者用药 证、药动学、药效学、药剂学、药物经济学特点,或是药学方法非常不规范,造成疗效减低和不良反应增加。又如 监护和用药指导不当等,均为不合理用药 肺结核或肺栓塞患者出院时,医生没有告诉患者抗结核 无指征用药是不合理用药,如1例系统性红斑狼疮药和抗凝药的疗程,患者把出院带的药用完就自行停 合并肺部感染,通气是过度的,PaCO2已经低于正常,药,也不再做复查 临床给予刺激通气的药物是不合理的。当药物禁用于3不合理用药的处理 某些疾病、情况或特定的人群时,则不能使用。如孕妇 药物治疗中如果发现有不合理之处,应当尽可能避 肺部感染给予喹诺酮类抗生素就是不合理用药。感冒免。如果无法避免,应先进行评估,权衡利弊得失,再做 般口服给药,毫无理由的静脉输液属不合理用药。婴决策 幼儿没有足够的吸气流速吸入干粉剂,若给其吸入干粉3.1调整治疗的总体安排 剂则属于不合理用药 首先,调整治疗的顺序和主次。如果对病症的轻重 不符合药物的药动学药效学的特点给药,也是不合缓急判断不当,就会造成安排不当,必须立即调整。例 理的。如颅内感染应用不易通过血脑屏障的抗生素、胆如慢性阻塞性肺疾病患者车祸外伤引起股骨颈骨折入 道感染应用胆汁中浓度很低的抗生素、骨髓炎应用骨髓住骨科,准备手术置换人工股骨头。如果合并严重肺部 中药物分布浓度很低的抗生素,都是不合理的。对于肾感染,就需要先积极抗感染治疗肺炎,暂缓骨科手术 功能不全的患者不选择对肾脏无毒性的药物而选择对如果进一步发生呼吸衰竭或脂肪栓塞综合征就要转到 肾脏毒性大且由肾脏排泄的药物,也是不合理用药。如ICU,治疗重点也应相应转移。而一旦病情稳定,又能 氯苯那敏、苯海拉明有抗胆碱作用,可增高眼内压,可能耐受手术,就需要尽早手术,术后鼓励患者下床,以免长 引起青光眼加重。若将含氯苯那敏或苯海拉明的复方期卧床引起坠积性肺炎 感冒药用于青光眼患者也属不合理用药。支气管扩张 其次,调整治疗的方向和目标。如感冒主要是对症 药有速效、慢效、长效、短效的不同。沙美特罗起效慢,治疗为主,但感冒一旦并发副鼻窦炎或化脓性中耳炎就 Medicine and Philosophy, Aug 2015, Vol 36, No 8B, Total No 531 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net论不合理用药及其表现、判断和处理———叶晓芬等 医 学 与哲 学２０１５年８月 第３６卷 第８Ｂ期 总 第５３１期 ６ ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．８Ｂ，ＴｏｔａｌＮｏ．５３１ 冒若给予可能致畸、对胎儿有毒性或使产程延长的药物 都属于不合理用药。哺乳期妇女感冒应用可抑制乳汁 分泌或影响接受哺乳的婴儿健康的药物也属于不合理 用药。幼儿如果给予口感很差的溶液剂、直径很大的片 剂、丸剂或用法不易掌握的吸入剂是不合理的。老年人 的肾功能减退，药物剂量应适当减量，应慎用易引起肾 毒性的药物。 其次，若不符合患者的体质特点，也是不合理用药。 不同个体对药物的吸收、代谢、分布或排泄都有差异，因 此药物治疗疗效好坏、是否发生不良反应以及不良反应 的程度和后果都有很大的差别。其中有些已经清楚，更 多的还没有 搞 清；有 些 可 以 预 测，更多的则不能预测。 例如对于某药已经发生过严重不良反应包括过敏反应 者，仍然给药显然不合理。如１例青光眼患者有磺胺药 过敏史，医生给予醋氮酰胺口服，结果发生严重剥脱性 皮炎。１例冠心病安放冠脉支架的患者，对氯吡格雷代 谢酶基因表型为慢代谢，给予常规剂量的氯吡格雷就不 能达到有效的抗血小板聚集作用，结果术后２周发生支 架阻塞。 再者，药物治疗如果不符合患者的人文特点如职 业、文化、民族、宗教信仰、经济、社会支持、价值取向等 也应视为不合理用药。例如抗组胺药会引起嗜睡的不 良反应，汽车司机患感冒如果服用含抗组胺药的感冒 药，可能打瞌睡而发生交通事故。开车时应该服用不含 抗组胺药的感冒药，否则就是不合理。 ２．３ 不符合药学特点 药物治疗不符合药物的药学特点如适应证、禁 忌 证、药动学、药效学、药剂学、药物经济学特点，或是药学 监护和用药指导不当等，均为不合理用药。 无指征用药是不合理用药，如１例系统性红斑狼疮 合并肺部感 染，通 气 是 过 度 的，ＰａＣＯ２ 已 经 低于 正 常， 临床给予刺激通气的药物是不合理的。当药物禁用于 某些疾病、情况或特定的人群时，则不能使用。如孕妇 肺部感染给予喹诺酮类抗生素 就 是 不 合 理 用 药。感 冒 一般口服给药，毫无理由的静脉输液属不合理用药。婴 幼儿没有足够的吸气流速吸入干粉剂，若给其吸入干粉 剂则属于不合理用药。 不符合药物的药动学药效学的特点给药，也是不合 理的。如颅内感染应用不易通过血脑屏障的抗生素、胆 道感染应用胆汁中浓度很低的抗生素、骨髓炎应用骨髓 中药物分布浓度很低的抗生素，都是不合理的。对于肾 功能不全的患者不选择对肾脏无毒性的药物而选择对 肾脏毒性大且由肾脏排泄的药物，也是不合理用药。如 氯苯那敏、苯海拉明有抗胆碱作用，可增高眼内压，可能 引起青光眼加重。若将含氯苯那敏或苯海拉明的复方 感冒药用于青光眼患者也属不合理用药。支气管扩张 药有速效、慢效、长效、短效的不同。沙美特罗起效慢， 在哮喘急性发作时，使用沙美特罗就不合适。沙丁胺醇 和特布特林都是短效药，睡前吸入用来控制夜间哮喘， 也是不合适的。 药物不良反应和药物相互作用是临床治疗中常常 发生的。开处方或医嘱前不询问药物不良反应史，甚至 应用在门诊卡首页或入院记录中已经记录有药物过敏 反应史的药物，更是不合理用药。更有甚者，已经发生 了不良反应，但医务人员没有发现不良反应，没有对治 疗方案做相应调整。负性的药物相互作用可能减低疗 效或引起不良反应。如胃炎患者用西咪替丁治疗，却忽 视该患者心脏换瓣术后正在长期服用华法林，西咪替丁 能抑制华法林代谢［７］，使出血风险大大提高，为不合理 用药。临床工作中一般比较重视增加药物所发生的药 物相互作用，而忽视停用药物对药物相互作用影响。 没有进行必要的合适的药学监护和用药教育也属 于不合理用药。药学监护时根据病情、患者和药物特点 通过观察症状、体征、实验室检查和血药浓度监测等考 核疗效，发现不良反应和评估用药依从性。如抗结核治 疗时用异烟肼或利福平不定期检查肝功能，用他汀类降 脂药不随访肝酶和肌酶的变化，都是药学监护不当的表 现。另一种情况是没有重视或没有恰当分析监护结果。 如１例结核性胸膜炎患者应用链霉素肌注治疗，患者向 医生反映近来走路不稳，要用手扶着墙走。但医生没有 重视患者反映的情况，更没有将走路不稳与链霉素联系 起来，继续用药，造成不良反应加重。此外，没有对患者 进行必要的用药指导，也是不合理用药。如给哮喘患者 各种气雾剂或干粉剂，但没有指导具体用法，患者用药 方法非常不规范，造成疗效减低和不良反应增加。又如 肺结核或肺栓塞患者出院时，医生没有告诉患者抗结核 药和抗凝药 的 疗 程，患者把出院带的药用完就自行停 药，也不再做复查。 ３ 不合理用药的处理 药物治疗中如果发现有不合理之处，应当尽可能避 免。如果无法避免，应先进行评估，权衡利弊得失，再做 决策。 ３．１ 调整治疗的总体安排 首先，调整治疗的顺序和主次。如果对病症的轻重 缓急判断不当，就会造成安排不当，必须立即调整。例 如慢性阻塞性肺疾病患者车祸外伤引起股骨颈骨折入 住骨科，准备手术置换人工股骨头。如果合并严重肺部 感染，就需要先积极抗感染治疗肺炎，暂 缓 骨 科 手 术。 如果进一步发生呼吸衰竭或脂肪栓塞综合征就要转到 ＩＣＵ，治疗重点也 应 相 应 转 移。而一旦病情稳定，又 能 耐受手术，就需要尽早手术，术后鼓励患者下床，以免长 期卧床引起坠积性肺炎。 其次，调整治疗的方向和目标。如感冒主要是对症 治疗为主，但感冒一旦并发副鼻窦炎或化脓性中耳炎就