应,一旦出现异常反应,立即皮下注射肾上腺素。即使皮试阴性者,在首次用药或每次注射后半小 时内,也应注意留观,防止过敏性休克的发生。 药物过敏性休克死者尸检时可见喉头、声门及会厌显著水肿,喉头、胃肠粘膜下及肺、脾等器 官有时可见嗜酸性粒细胞浸润(彩图55) 案例:某女,59岁,对青霉素超敏。因“泌尿系统感染”在医院肌注庆大霉素,第3天注射第5 针“庆大霉素”后突然面色苍白、喉头发麻、呼吸困难,抢救25分后死亡,临床诊断“庆大霉素过 敏性休克”。8天后尸检,尸体已轻度腐败,镜下见其喉头水肿,喉头、胃肠粘膜、肝、脾等部位少 量嗜酸性粒细胞浸润。提取左、右臀部肌肉和腓肠肌进行药物检测,结果均检岀青霉素,其中左臀 部青霉素呈强阳性,而庆大霉素仅为痕迹量。死因诊断为误注青霉素致过敏性休克而死亡。事故原 因为护士给患者肌注庆大霉素时,心不在焉,误注青霉素所致。 五、用药不当导致的医疗事故 用药不当或用药过量导致的医疗事故,常见于药剂科和护理部。不仅西药制剂用药不当可引起 医疗事故,而且中药制剂用药不当发生的医疗事故也屡见不鲜 从医生开处方、药剂科取药、护士执行医嘱及用药后观察,各环节失误均可发生医疗事故,包 括:医生开错处方或写错用法、药房药剂师配错处方或发错药品、护士执行医嘱错误或打错针、违 反药物配伍禁忌用药、不按规定进行药物过敏试验、提前停药、使用伪劣过期失效药品、滥用有 毒、麻醉、限量药品、未经批准、也未征得患者或家属同意擅自实施新药物 用药过量的医疗事故多见于儿童,尤其见于使用成人制剂、按成人剂量给儿童用药,忽略用药减 量原则 联合用药错误也常导致患者的死亡,但由于患者及其家属对药物联合应用相关知识了解不多, 即使出现严重不良反应或死亡,也往往被遗漏。中药注射剂与抗生素类药物联合应用较易发生毒副 作用。 中药用药不当也常导致医疗事故,乌头、马钱子等剧毒中草药服用过量或炮制不当常导致死 亡;服用含马兜铃酸的中草药(关木通、广防己、青木香、寻骨风等)而引起马兜铃酸肾病,在国 内外引起的医疗事故已发生多起 中药注射剂严重不良反应及过敏性休克的报告日益增多。国内因使用刺五加、茵栀黄、鱼腥草注 射液而接连发生患者死亡的事故,曾有报道国内某药厂生产的2个批号的刺五加注射液在使用过程 中,造成3人出现严重不良反应、3人死亡的事故,该药厂刺五加注射液被暂停销售 2006年4月广州某医院对64名患者注射“亮菌甲素注射液”,导致13人因肾功能衰竭而死亡的事 件,最后认定厂家在生产过程中,辅料丙二醇被二甘醇替代;同样,传统中药“龙胆泻肝 丸”、“分清五淋丸”等在生产过程中,药用木通科木通被马兜铃科关木通替代,许多人在长期服 药后出现马兜铃酸肾病,严重者也因肾功能衰竭而死亡。这些药物中毒事件为我国用药安全敲响了 警钟 案例:三名幼儿在某卫生院就诊,被诊断为急性痉挛性支气管炎或支气管肺炎。开处方前,一医 生到药房问氨茶碱浓度?司药回答:“浓度大概是0.5%”。随后医生给患儿均开含氨茶碱的处方。 一名患儿采用静脉注射氨茶碱,3~4分钟后,该患儿颜面潮红、烦躁不安、出汗,25分钟后死亡;两 名患儿肌肉注射氨茶碱后回家,也出现冋样症状,其中一名死亡。调査发现:该院的氨茶碱剂型为 0.5g/2ml,浓度为25%。司药误将0.5克当作0.5%,比实际浓度大50倍,三个患儿的氨茶碱用量分别超 过中国药典规定的小儿用量的10、20、50倍 六、误诊、误治导致的医疗事故 误诊是对疾病的诊断错误,包括对疾病的判断错误、漏诊及延误诊断。漏诊是对同一患者同时 存在不同种疾病,医生遗漏某种疾病的诊断:延误诊断是在应当对疾病做出诊断的时间内没有及时应，一旦出现异常反应，立即皮下注射肾上腺素。即使皮试阴性者，在首次用药或每次注射后半小 时内，也应注意留观，防止过敏性休克的发生。 药物过敏性休克死者尸检时可见喉头、声门及会厌显著水肿，喉头、胃肠粘膜下及肺、脾等器 官有时可见嗜酸性粒细胞浸润（彩图55）。 案例：某女，59岁，对青霉素超敏。因“泌尿系统感染”在医院肌注庆大霉素，第3天注射第5 针“庆大霉素”后突然面色苍白、喉头发麻、呼吸困难，抢救25分后死亡，临床诊断“庆大霉素过 敏性休克”。8天后尸检，尸体已轻度腐败，镜下见其喉头水肿，喉头、胃肠粘膜、肝、脾等部位少 量嗜酸性粒细胞浸润。提取左、右臀部肌肉和腓肠肌进行药物检测，结果均检出青霉素，其中左臀 部青霉素呈强阳性，而庆大霉素仅为痕迹量。死因诊断为误注青霉素致过敏性休克而死亡。事故原 因为护士给患者肌注庆大霉素时，心不在焉，误注青霉素所致。 五、用药不当导致的医疗事故 用药不当或用药过量导致的医疗事故，常见于药剂科和护理部。不仅西药制剂用药不当可引起 医疗事故，而且中药制剂用药不当发生的医疗事故也屡见不鲜。 从医生开处方、药剂科取药、护士执行医嘱及用药后观察，各环节失误均可发生医疗事故，包 括：医生开错处方或写错用法、药房药剂师配错处方或发错药品、护士执行医嘱错误或打错针、违 反药物配伍禁忌用药、不按规定进行药物过敏试验、提前停药、使用伪劣过期失效药品、滥用有 毒、麻醉、限量药品、未经批准、也未征得患者或家属同意擅自实施新药物。 用药过量的医疗事故多见于儿童,尤其见于使用成人制剂、按成人剂量给儿童用药，忽略用药减 量原则。 联合用药错误也常导致患者的死亡，但由于患者及其家属对药物联合应用相关知识了解不多， 即使出现严重不良反应或死亡，也往往被遗漏。中药注射剂与抗生素类药物联合应用较易发生毒副 作用。 中药用药不当也常导致医疗事故，乌头、马钱子等剧毒中草药服用过量或炮制不当常导致死 亡；服用含马兜铃酸的中草药（关木通、广防己、青木香、寻骨风等）而引起马兜铃酸肾病，在国 内外引起的医疗事故已发生多起。 中药注射剂严重不良反应及过敏性休克的报告日益增多。国内因使用刺五加、茵栀黄、鱼腥草注 射液而接连发生患者死亡的事故，曾有报道国内某药厂生产的2个批号的刺五加注射液在使用过程 中，造成3人出现严重不良反应、3人死亡的事故，该药厂刺五加注射液被暂停销售。 2006年4月广州某医院对64名患者注射“亮菌甲素注射液”，导致13人因肾功能衰竭而死亡的事 件，最后认定厂家在生产过程中，辅料丙二醇被二甘醇替代；同样，传统中药“龙胆泻肝 丸”、“分清五淋丸”等在生产过程中，药用木通科木通被马兜铃科关木通替代，许多人在长期服 药后出现马兜铃酸肾病，严重者也因肾功能衰竭而死亡。这些药物中毒事件为我国用药安全敲响了 警钟。 案例：三名幼儿在某卫生院就诊，被诊断为急性痉挛性支气管炎或支气管肺炎。开处方前，一医 生到药房问氨茶碱浓度？司药回答：“浓度大概是0.5%”。随后医生给患儿均开含氨茶碱的处方。 一名患儿采用静脉注射氨茶碱，3~4分钟后，该患儿颜面潮红、烦躁不安、出汗，25分钟后死亡；两 名患儿肌肉注射氨茶碱后回家，也出现同样症状，其中一名死亡。调查发现：该院的氨茶碱剂型为 0.5g/2ml，浓度为25%。司药误将0.5克当作0.5%，比实际浓度大50倍，三个患儿的氨茶碱用量分别超 过中国药典规定的小儿用量的10、20、50倍。 六、误诊、误治导致的医疗事故 误诊是对疾病的诊断错误，包括对疾病的判断错误、漏诊及延误诊断。漏诊是对同一患者同时 存在不同种疾病，医生遗漏某种疾病的诊断；延误诊断是在应当对疾病做出诊断的时间内没有及时