(2)细胞酸中毒休克时细胞发生酸中毒，除与乳酸等蓄积有关外，还可能与下述因素有关：①细胞低灌流，使产生的C0,不易排出： ②ATP分解过程中产生甘广(MgATP2-一MgADP-+P2-+H*);③胞求Ca2增多，可促使Ca2进入线粒体并与其中的磷酸结合，在结合过程牛 也产生H(3Ca++2HP0,2一→CaPO,)2+2H),酸中声可直接或间接破坏膜系统的功能和结构， 〔3白由基的产生体克时氧白由基产生多卡要由干个代谢涂径改变：即休克时由干细胞的缺和/内毒素时线体睡吸功能的 直接抑制，细跑色素氧化系统功能失调，以致进入细跑内的氧经单电子还原而形成的氧自由基增多 而经4价还原而形成的水少 产生大量乳酸NAD及由ATP分程 而变成自由基。另外， 活性增高，可生化苗要吟脱离变为黄票吟氢化确，从而使次黄 变成黄停哈和氢自由基.感染性类， 体 话中性粒 不细胞的功能 整性在维持细陶的生话 2线粒体损害休克时线粒体最军 山的 是其 功能和AT 任。此后发生超做结构的改变，如基质 埔内腔扩 明可 害。目前认为，线体提吉可能 严重缺氧和伴有缺血时，并不引起线粒体膜的明显据 苷等)不足和细 脂的过 化作用 难持细跑 活动 ,线粒体损害时 产能减少乃全终山 溶酶体破裂溶 但在 于无活性状 旦样放出后 们 外的各种 已证明 体种 内声素休 中水解酶浓度增高 1与休 本或体。可严生 类似休克的各种病 休克时导致溶酶体破裂的主要原因是：@组织的缺血 、缺氧、酸中毒以及内毒素对溶酶体膜的直接破坏 :②氧自由基对溶酶体膜磷脂的过 ③血浆补体被激活产 的组织蛋白 后者可刺激中性粒细胞释放溶酶体酶。释放的溶 发展和细 水解 这不但可以被坏蛋白确 甚至还可使 物质 破坏生物膜的完的 c直接损害血管内皮和血管平滑肌细 从而导致血液外渗 出血和血小板的粘、聚 集以及DIC形成：d.激活补体系统产生C5,后者再进一步促使溶体确的释放。现已证明，休克时使用溶体模稳定药可防止或减轻溶确体 膜的破裂 总之，休克时生物的损害被认为是细胞发生损害的开始，而细跑的损害又是各桩器功能衰蝎的共同机制。 四、器官功能的改变 休克时各器自功能都可发生改变，其中主要是中抠神经系统、心、肾、肺、胃肠及肝脏等重要器宜的功能避碍 一】中报神经系统功能的改 休克是加。如用能通过代偿性调节维持破的血液件给除因应到反应而有兴奇性升意外，一船没有明品的脑的功能骑裙。休声进一步发 居，心输出量减少和血压隆低，不能维特药的血液供给，则发生缺氢。严重的被氧和酸中吉还能使脑的微循环血管内皮细跑和小血管周用的神 经胶质细跑肿胀，致脑微循环狭窄或阻塞，动脉血灌流更加减少。在微循环凝血期，脑猫环内可以有血栓形成和出血。大脑皮层对缺氧极为敏 感，当缺氧逐新加重，将由兴奋转为抑制（表情淡漠），甚至发生惊厥和昏迷，皮层下中枢因严重缺氧也可发生抑制，呼吸中枢和心血管运动 中枢兴奋性降低（详见《缺氧》）， (仁)心功的 自原发性心功能购 ,其它各类型休克也都可引起心功能的改变 一般而言，休克的早期可出现心的代偿性加强，此后 心脏的活动即逐新被抑制，甚至可出现心力衰竭，其主要机制是 1,冠脉血流量减少和心肌耗氧量 由于休克时血压降低以及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠脉灌流量减少和心肌供血不 足：同进因交感儿茶酚胺系统 蛋了心脏缺氧。结果心肌因能量不足和酸中毒而发 舒功能发生牌碍，并从而心力 致心肌耗氧量增 ,对于原来就有冠状动脉供血不良者，尤其容易出现心力袁 2酸中毒和高钾血症酸中毒可通过多种机制影响心脏舒缩功能：①抑制肌膜的Ca2内流：@H和Ca2竞争结合肌钙蛋白：③抑制肌浆网 对C+的钙取和释放：④抑制肌球蛋白ATP酶的活性。此外，酸中毒还可通过抑制心肌细胞能量代谢酶的活性，促使生物膜的破坏以及诱发心 律失常等多种途径来抑制心肌的舒缩功能，并从而促使心力衷竭的发生。 休克时，组织细的破坏可释出大量K,功能的障得又使K+的排出减少，因而总是件有高钾血症。高血钾可抑制动作电位复极化2期叶 C✉+的内流。从而使心肌兴奋，收缩偶联减弱， 此外，心肌内D1C形成。内声素对心肌的直接作用等等。都可以促使心肌力衰竭的发生。一旦发生了心力袁银，将迅速促使休克进一步恶 化，并给输液扩容造成一定困谁 3,心肌抑制因子的作用如前文所述，休克时的缺血，缺氧等可使胰象产生心肌抑制因子(MDF),MDF能使心肌收缩力减弱，从而有助于 心力意褪的发生（2）细胞酸中毒休克时细胞发生酸中毒，除与乳酸等蓄积有关外，还可能与下述因素有关：①细胞低灌流，使产生的CO2不易排出； ②ATP分解过程中产生H +（MgATP 2-→MgADP -＋Pi2-+H＋）；③胞浆Ca 2+增多，可促使Ca 2+进入线粒体并与其中的磷酸结合，在结合过程中 也产生H +（3Ca 2+＋2HPO4 2-→Ca3 (PO4 )2＋2H +）。酸中毒可直接或间接破坏膜系统的功能和结构。 （3）氧自由基的产生休克时氧自由基产生增多主要是由于①氧代谢途径改变：即休克时由于细胞的缺氧和/或内毒素对线粒体呼吸功能的 直接抑制，细胞色素氧化酶系统功能失调，以致进入细胞内的氧经单电子还原而形成的氧自由基增多而经4价还原而形成的水减少；②休克时 产生大量乳酸、NADH及由ATP分解产生的次黄嘌吟等物质都可提供电子，使氧发生不全性还原而变成氧自由基。另外，休克时因蛋白水解酶 活性增高，可催化黄嘌吟脱氢 酶变为黄嘌呤氧化酶，从而使次黄嘌吟变成黄嘌呤和氧自由基。③感染性炎症，活化补体等可激活中性粒细胞 和巨噬细胞，使之释放出氧自由基。 氧自由基可通过膜脂质过氧化反应而破坏生物膜（参阅《缺血与再灌注损伤》）。 此外，溶酶体酶、内毒素等也可破坏细胞膜的功能与结构。 由于细胞膜的完整性在维持细胞的生命活动中起着重要作用。故当膜完整性破坏时，即意味着细胞不可逆性损伤的开始。 2.线粒体损害休克时线粒体最早出现的损害是其呼吸功能和ATP合成受抑制，线粒体ATP酶活性降低。此后发生超微结构的改变，如基质颗 粒减少或消失；继之，基质电子密度增加、嵴内腔扩张，随后，嵴明显肿胀，终至破坏。 关于休克时线粒体损害的原因尚不完全清楚。缺氧可减少线粒体合成ATP，但除非在严重缺氧和伴有缺血时，并不引起线粒体膜的明显损 害。目前认为，线粒体损害可能与下列因素有关：①内毒素等毒性物质及酸中毒对线粒体各种呼吸酶的直接抑制；②缺血导致线粒体合成ATP 的辅助因子（如NAD、CoA和腺苷等）不足和细胞内环境（pH、离子）的改变。③前述的氧自由基对线粒体膜磷脂的过氧化作用等。 线粒体是维持细胞生命活动的“能源供应站”。线粒体损害时，由于氧化磷酸化障碍，产能减少乃至终止，故必然导致细胞损害和死亡。 3.溶酶体破裂溶酶体含有多种水解酶，如组织蛋白酶、多肽酶、磷酸酶等，但在未释放之前都处于无活性状态。一旦释放出来后，它们即 转为活性状态而可溶解和消化细胞内、外的各种大分子物质，尤其是蛋白类物质。已证明，休克早期，肝、脾、肠等细胞即出现溶酶体肿大， 颗粒丧失和酶释放增加；内毒素休克动物血液和淋巴中水解酶浓度增高，且与休克严重程度呈正相关。给动物注射溶酶体或溶酶体酶，可产生 类似休克的各种病理生理改变。 休克时导致溶酶体破裂的主要原因是：①组织的缺血、缺氧、酸中毒以及内毒素对溶酶体膜的直接破坏；②氧自由基对溶酶体膜磷脂的过 氧化作用；③血浆补体被激活产生C5a，后者可剌激中性粒细胞释放溶酶体酶。释放的溶酶体酶又可通过多种途径参与休克的发生、发展和细 胞的损害，例如：a．释放的组织蛋白酶使蛋白质水解，这不但可以破坏蛋白酶的活性，甚至还可使细胞自溶坏死，而且所产生的多肽类活性 物质，还能加重微循环障碍；b．破坏生物膜的完性；c．直接损害血管内皮和血管平滑肌细胞，从而导致血液外渗、出血和血小板的粘附、聚 集以及DIC形成；d．激活补体系统产生C5a，后者再进一步促使溶酶体酶的释放。现已证明，休克时使用溶酶体膜稳定药可防止或减轻溶酶体 膜的破裂。 总之，休克时生物的损害被认为是细胞发生损害的开始，而细胞的损害又是各脏器功能衰竭的共同机制。 四、器官功能的改变 休克时各器官功能都可发生改变，其中主要是中枢神经系统、心、肾、肺、胃肠及肝脏等重要器官的功能障碍。 （一）中枢神经系统功能的改变 休克早期，如果能通过代偿性调节维持脑的血液供给，除因应激反应而有兴奋性升高外，一般没有明显的脑的功能障碍。休克进一步发 展，心输出量减少和血压降低，不能维持脑的血液供给，则发生缺氧。严重的缺氧和酸中毒还能使脑的微循环血管内皮细胞和小血管周围的神 经胶质细胞肿胀，致脑微循环狭窄或阻塞，动脉血灌流更加减少。在微循环凝血期，脑循环内可以有血栓形成和出血。大脑皮层对缺氧极为敏 感，当缺氧逐渐加重，将由兴奋转为抑制（表情淡漠），甚至发生惊厥和昏迷。皮层下中枢因严重缺氧也可发生抑制，呼吸中枢和心血管运动 中枢兴奋性降低（详见《缺氧》）。 （二）心脏功能的改变 除心源性休克伴有原发性心功能障碍外，其它各类型休克也都可引起心功能的改变。一般而言，休克的早期可出现心的代偿性加强，此后 心脏的活动即逐渐被抑制，甚至可出现心力衰竭，其主要机制是： 1.冠脉血流量减少和心肌耗氧量增加 由于休克时血压降低以及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠脉灌流量减少和心肌供血不 足；同进因交感-儿茶酚胺系统兴奋使心率加快、心缩加强，导致心肌耗氧量增加，因而更加重了心脏缺氧。结果心肌因能量不足和酸中毒而使 舒缩功能发生障碍，并从而引起心力衰竭，对于原来就有冠状动脉供血不良者，尤其容易出现心力衰竭。 2.酸中毒和高钾血症 酸中毒可通过多种机制影响心脏舒缩功能：①抑制肌膜的Ca 2+内流；②H +和Ca 2+竞争结合肌钙蛋白；③抑制肌浆网 对Ca 2+的摄取和释放；④抑制肌球蛋白ATP酶的活性。此外，酸中毒还可通过抑制心肌细胞能量代谢酶的活性、促使生物膜的破坏以及诱发心 律失常等多种途径来抑制心肌的舒缩功能，并从而促使心力衷竭的发生。 休克时，组织细胞的破坏可释出大量K +，肾功能的障碍又使K +的排出减少，因而总是伴有高钾血症。高血钾可抑制动作电位复极化2期中 Ca 2+的内流，从而使心肌兴奋－收缩偶联减弱。 此外，心肌内DIC形成，内毒素对心肌的直接作用等等。都可以促使心肌力衰竭的发生。一旦发生了心力衰竭，将迅速促使休克进一步恶 化，并给输液扩容造成一定困难。 3.心肌抑制因子的作用如前文所述，休克时的缺血、缺氧等可使胰腺产生心肌抑制因子（MDF），MDF能使心肌收缩力减弱，从而有助于 心力衰竭的发生