一个重要课题，一旦发生如未能及早发现，采取积极的正确的治 将贻误生命，造成严重后果 为了更有效的预防和治疗，对休克的发生机理及其所3引起 理生理变化应有 拉入 的理解。 第一节休克的概念 休克是指因各种原因（如大出血创伤、烧伤感染 过 心泵衰竭等)引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而 局致各重要 人类对休 的认 的认识过程。 很早以前 人们对休克时 外部表现 过详细而生动 猫龙 把机 “打击 (这个 原意是“打击 出冷7 脉搏快而微到， 表情 随后 完是生的血液 把 作7 往往没有明品 甚至加重休克的 119 血 微血栓形成 组织器官的功能和代弹碍是 生在 早期， 由于小动脉收缩 血压降低往往不 已反生 就大多数休克而 输出量减少 加上应 反应， 作用升压药， 因此目前认为微 官因缺氧而发生功能和代谢障碍 微 灌流急减少 致重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克发生发展的共同规律， 疗应着重于尽快改善微循环， 而不应单纯号 满意”“的血压。休克的恢复取决于微循环的改善，而不单纯取决于提 然目抑对 克本质有了进 步的认识，但还存在许多的争 和没有被认识的领域，目前休克的研究已进 细胞代测和功能的分子水平，从代谢、功能和线 构多方面进行综合研究。近年来的研究发现，休克时细跑损伤还可以由休克的始动因素直接引起，如感染性休克，在有些情况下，它主要不是 由于血液灌流不足，而是相织细对氧或其它营养物质利用能力降低。相信随着对克本质认识的逐步深入，对休克的防治水平也将不断获得提 高· 第二节休克的原因和分类 引起休克的原因很多，分类方法也不一，比较常用的分类方法是 一、按休克的原因分类 1.失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。体克往往是在快速，大量（超过总血量的30~35%）失血而又得不到 及时补充的情况下发生的。 2.创伤性休克产重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克，称为创伤性休克(traumaticshock), 3.烧伤性体克大面积烧伤伴有大量血浆丧失者常导致烧伤性休克(b加n shock), 4.感染性休克严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克，在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作 用，故亦称内声素性休克(endotoxin shock)或中声性休克。感染性休克常伴有败血症，故又称败血症性休克((septic shock), 5.心源性休克大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等常可导致心源性休克(cardiogenicshock), 6过敏性休克给某些有过敏体质的人注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或液苗时可引起过敏性休克(anaphylactic shock)。 7.神经源性休克刚烈疼痛.高位脊菌麻醉或损伤等可引起神经源性休克(ncurogenicshock), 二，按休克发生的始动环节分类 尽管引起休克的原因很多，但休克的始动环节不外乎血容量减少，有效循环血量下降：或心脏泵血功能严重障碍，引起有效循环血量下降 和微循环流量减少：或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血容量扩大，血容量相对不足，使有效循环血量下降。据此，可将休克作如下的分 类 1.低血容量性体克低血容量性休克(y mic sho©k)的始动发病环节是血客量减少，.快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血奖丧 失、大量出汗，严重随泻或区吐等情况所引起的大量体液丧失都可使血容量急刚减少而导致低血容量性休克， 2.心源性休克心源性休克(cardi10 genic shock)的始动发病环节是心输出量的急刷剧减少，常见于大范围心肌梗塞（梗塞范围超过左心室体 积的40%)，也可由严重的心肌弥漫性病变如急性心肌炎、严重的心律失常如过度的心动过速心包填塞等所引起， 3.血管源性休克血管源性休克(v ie shock)的始动发病环节是外周血管（主要是微小血管）扩张所致的血管容量扩大.属此者有过 敏性休克和神经酒性休克等。此时血容量和心泵功能可能正常，但由干广的小血管扩张和血管庆扩大 大量血液龄积在外周微血管中而使回 三按休克时血液的动力学的特点分类 1.低排高阳型休克亦称低动力型休克(y csh0ck),其血液动力学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高，由于皮肤血管收 令住休克。 dshock) 本型休克在临床上最为常见。任血容量性、心源性 创 性和大多数 dynamic shock),其血液动力学特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高.由于皮肤血管切 张血流量博多，使皮陆温升高 超分感性休京尾本
休克（Shock）是平时和战时一种常见的而严重的病理过程，是医学中的一个重要课题。一旦发生如未能及早发现，采取积极的正确的治 疗措施，将贻误生命，造成严重后果。为了更有效的预防和治疗，对休克的发生机理及其所引起的病理生理变化应有比较深入的理解。 第一节 休克的概念 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而 导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。 人类对休克的认识，经历了一个由浅入深,从现象到本质的认识过程。很早以前，人们对休克时外部表现作过详细而生动的描述，把机体受 到强烈“打击”（这个词原意是“打击、“震荡”）后，面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、脉搏快而微弱、表情淡漠或神志不清等综合现象称为休克。 随后，人们发现休克是严重的血液循环障碍，认为上述表现是由于血压降低引起的，把血压作为判断休克的标准，并把低血压看作是休克发生 发展的主要矛盾，因而采用升压药作为治疗休克的重要手段。但是在医疗实践中发现，休克的早期，往往没有明显的血压降低；使用升压药维 持血压，有的不仅不能挽救休克病人，甚至加重休克的发展。近十几年来，通过对组织微循环研究，发现：①休克时有明显的微循环障碍（缺 血、淤血、微血栓形成），组织器官的功能和代谢障碍是微循环动脉血灌流不足引起的；②休克时微循环障碍往往发生在血压降低之前，休克 早期，由于小动脉收缩，外周阻力增加，血压降低往往不明显，但是微循环已发生明显的缺血；③就大多数休克而言，由于循环血量不足，心 输出量减少，加上应激反应，已使小动脉收缩和微循环缺血，不适当地作用升压药，看来血压暂时得以维持在较高水平，但更加重微循环缺 血，促使休克进一步发展。因此目前认为微循环血灌流急剧减少，致重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，不论何种原因引起的休克， 微循环动脉血灌流急剧减少，致重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克发生发展的共同规律。根据这一新的理论，休克的治 疗应着重于尽快改善微循环，而不应单纯追求一个“满意”的血压。休克的恢复取决于微循环的改善，而不单纯取决于提高血压，虽然目前对休 克本质有了进一步的认识，但还存在许多的争论和没有被认识的领域，目前休克的研究已进入细胞代谢和功能的分子水平，从代谢、功能和结 构多方面进行综合研究。近年来的研究发现，休克时细胞损伤还可以由休克的始动因素直接引起，如感染性休克，在有些情况下，它主要不是 由于血液灌流不足，而是组织细胞对氧或其它营养物质利用能力降低。相信随着对克本质认识的逐步深入，对休克的防治水平也将不断获得提 高。 第二节 休克的原因和分类 引起休克的原因很多，分类方法也不一，比较常用的分类方法是： 一、按休克的原因分类 1.失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到 及时补充的情况下发生的。 2.创伤性休克严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克，称为创伤性休克（traumaticshock）。 3.烧伤性休克大面积烧伤伴有大量血浆丧失者常导致烧伤性休克（burn shock）。 4.感染性休克严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作 用，故亦称内毒素性休克（endotoxin shock）或中毒性休克。感染性休克常伴有败血症，故又称败血症性休克（septic shock）。 5.心源性休克大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等常可导致心源性休克（cardiogenicshock）。 6.过敏性休克给某些有过敏体质的人注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗时可引起过敏性休克（anaphylactic shock）。 7.神经源性休克剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等可引起神经源性休克（neurogenicshock）。 二、按休克发生的始动环节分类 尽管引起休克的原因很多，但休克的始动环节不外乎血容量减少，有效循环血量下降；或心脏泵血功能严重障碍。引起有效循环血量下降 和微循环流量减少；或由于大量毛细血管和小静脉扩张，血容量扩大，血容量相对不足，使有效循环血量下降。据此，可将休克作如下的分 类。 1.低血容量性休克低血容量性休克（hypovolemic shock）的始动发病环节是血容量减少。快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧 失、大量出汗、严重腹泻或呕吐等情况所引起的大量体液丧失都可使血容量急剧减少而导致低血容量性休克。 2.心源性休克心源性休克（cardiogenic shock）的始动发病环节是心输出量的急剧减少，常见于大范围心肌梗塞（梗塞范围超过左心室体 积的40％），也可由严重的心肌弥漫性病变如急性心肌炎、严重的心律失常如过度的心动过速、心包填塞等所引起。 3.血管源性休克血管源性休克（vasogenic shock）的始动发病环节是外周血管（主要是微小血管）扩张所致的血管容量扩大。属此者有过 敏性休克和神经源性休克等。此时血容量和心泵功能可能正常，但由于广泛的小血管扩张和血管床扩大，大量血液淤积在外周微血管中而使回 心血量减少。 三、按休克时血液的动力学的特点分类 1.低排高阻型休克亦称低动力型休克（hypodynamic shock），其血液动力学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收 缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克（coldshock）”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数 感染性休克均属本类。 2.高排低阻型休克亦称高动力型休克（hyperdynamic shock），其血液动力学特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩 张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“温性休克（warmshock）”。部分感染性休克属本类
第三节休克的病理生理变化 一、微循环变化 各种休克虽然由于致休克的动因不同，在各自发生发展过程中各有特点，但微循环障（缺血、淤血、播散性血管内凝血）致微循环动脉 血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是它们的共同规律。休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血明 微循环淤血期和微循环凝血期。下面以低血容量性休克为例列闸述微循环障碍的发展过程及其发生机理。 低血容量性休克常见于大出血，严重的创伤、烧伤和脱水。其做循环变化发展过程比较典型（图10·）， (一)微循环缺血期（缺血性缺氧期） 此期微循环变化的特点是：@微动脉、后微动球和毛细血管前括约肌收缩。微循环灌流量急剧减少，压力降低：②微静脉和小静脉对儿茶 酚胺敬感性较低，收缔较轻：④动静脉吻合支可能有不同程度的开放，血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉， 引起微循环缺血的关键性变化是交感神经一一肾上腺酷质系统强烈兴奋。不同类型的休克可以通过不同机制引起交感一一肾上腺髓质性休 克和心源性休克时，心输出量减少和动脉血压降低可通过窦弓反射使交感一一胃上腺髓质系统兴奋：在大多数内毒素性休克时，内毒素可直接 刺激交感一—肾上腺髓质系统使之发生强烈兴奋。 交感神经兴奋、儿茶配胺样放增加对心血管系统的总的效应是使外周总阻力增高和心输出量增加。但是不同器官血管的反应却有很大的差 别。皮肤、腹腔内脏和肾的血管，由于只有丰富的交感缩血管纤维支配，·而且受体又占有优势，因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时， 这些部位的小动脉。小静脉。微动脉和毛细血管前括红肌都发生收缩，其中由于微动脉的交感缩血管纤维分布最密，毛细血管前括约肌对儿茶 酚胺的反应性最强，因此它们收缩最为强烈，结果是毛细血管前阳力明显升高，微循环灌流量急刚减少，毛细血管的平均血压明显降低，只有 少量血液经直捷通路和少数真毛细血管流入微静脉、小静脉，组织因而发生严重的缺血性缺氧，脑血管的交感缩血管纤维分布最少，受体密 度也低，口径可无明显变化。冠状动脉虽然也有交感神经支配，也有和B受体，但交感神经兴奋和儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强，代谢 水平提高以致扩血管代谢产物特别是腺苷的增多而使冠状动脉扩张。 交感兴奋和血容量的减少还可激活肾素·血管紧张素醛团酮系统，而血管紧张素山有较强的缩血管作用，包括对冠状动脉的收缩作用， 此外，增多的儿茶酚胺还能刺激血小板产生更多的血栓素A,(thromboxane A2,TXA,),而。TXA,也有强烈的缩血管作用. 小牌 图10,1微循环障碍的发展过程模式图 1.正常情况 (动静脉吻合支是关闭的。 ()只有20%毛细血管轮流开故，有血液灌流。 ()毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节。 2.微循环缺血期 )交感神经兴奋和肾上腺素。去甲肾上腺素分论增多，小动脉、微动脉、后微动咏，毛细血管前括约肌收结
第三节 休克的病理生理变化 一、微循环变化 各种休克虽然由于致休克的动因不同，在各自发生发展过程中各有特点，但微循环障碍（缺血、淤血、播散性血管内凝血）致微循环动脉 血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是它们的共同规律。休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期、 微循环淤血期和微循环凝血期。下面以低血容量性休克为例阐述微循环障碍的发展过程及其发生机理。 低血容量性休克常见于大出血、严重的创伤、烧伤和脱水。其微循环变化发展过程比较典型（图10－1）。 （一）微循环缺血期（缺血性缺氧期） 此期微循环变化的特点是：①微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，微循环灌流量急剧减少，压力降低；②微静脉和小静脉对儿茶 酚胺敏感性较低，收缩较轻；③动静脉吻合支可能有不同程度的开放，血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。 引起微循环缺血的关键性变化是交感神经——肾上腺髓质系统强烈兴奋。不同类型的休克可以通过不同机制引起交感——肾上腺髓质性休 克和心源性休克时，心输出量减少和动脉血压降低可通过窦弓反射使交感——肾上腺髓质系统兴奋；在大多数内毒素性休克时，内毒素可直接 剌激交感——肾上腺髓质系统使之发生强烈兴奋。 交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加对心血管系统的总的效应是使外周总阻力增高和心输出量增加。但是不同器官血管的反应却有很大的差 别。皮肤、腹腔内脏和肾的血管，由于具有丰富的交感缩血管纤维支配，。而且α受体又占有优势，因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时， 这些部位的小动脉、小静脉、微动脉和毛细血管前括红肌都发生收缩，其中由于微动脉的交感缩血管纤维分布最密，毛细血管前括约肌对儿茶 酚胺的反应性最强，因此它们收缩最为强烈。结果是毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流量急剧减少，毛细血管的平均血压明显降低，只有 少量血液经直捷通路和少数真毛细血管流入微静脉、小静脉，组织因而发生严重的缺血性缺氧。脑血管的交感缩血管纤维分布最少，α受体密 度也低，口径可无明显变化。冠状动脉虽然也有交感神经支配，也有α和β受体，但交感神经兴奋和儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强，代谢 水平提高以致扩血管代谢产物特别是腺苷的增多而使冠状动脉扩张。 交感兴奋和血容量的减少还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而血管紧张素Ⅱ有较强的缩血管作用，包括对冠状动脉的收缩作用。 此外，增多的儿茶酚胺还能剌激血小板产生更多的血栓素A2（thromboxane A2 ,TXA2），而。TXA2也有强烈的缩血管作用。 图10－1 微循环障碍的发展过程模式图 1.正常情况 ⑴动静脉吻合支是关闭的。 ⑵只有20%毛细血管轮流开放，有血液灌流。 ⑶毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节。 2.微循环缺血期 ⑴交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉，毛细血管前括约肌收缩
(动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉， ()毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。 3微循环淤血期 (小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。 ()由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氯离子等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入 毛细血管内的血液流动很慢。 )油于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使微静脉和小静脉收缩，毛细血管后阳力增加，结 果毛细血管扩张淤血， 4微循环凝血明 ()由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液浓缩，血流淤滞：另外血凝固性升高，结果在微循环内 产生播散性血管内凝血， ()油于微血栓形成，更加重组织缺氧和代谢障得，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏死，引起各器官产重功能障得。 )由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维蛋白降解产物增多，又使血液凝固性降低：血管壁又受 损去，继而发生广泛性出血。 而TXA,也有强烈的缩血管作用 皮体水生塑在然拉5的生省起商丽 ,主要由于胰腺血液灌流量减少所引起的 而释出 后 白 生成 抑制单核吞噬细胞系统的吞除功能以外】 小血管收缩，从而进 主要临床表现是 四肢厥治 ,出冷汗，尿量减少：因为外周阻力增加，收缩压可以没有明显降低，而舒张压有所升高 神志洁， 有一定的代偿意义 皮肤和腹腔器宜等小动脉收 ,既可增加外周阻力，以维持血正，又可减少这些 的血 前阻力增 流体静压 促使组织 以加血浆容 另 缩使 量缩小（正常约有70% 血液在静 可以加快和增加 血 也有利于血压的维 和心脑的血液 分组织器言因微 将导致休克进一步发展。如能及早发现，积极抢救，及时补充血量 降什 环和恢复血 ,阻止休克进一步恶化，而转危为安 (仁)微循环茶血期（血性缺氧期） 在休克的循循环缺血期，如未能及早进行抢教，改善微箱环，则因组织持续而严重的缺氧，而使局部舒血管物质（如组织胺、激肽、乳 酸、腺苷等)增多，后微动脉和毛细血管前活约肌舒张，微循环容量扩大，淤血，发展为休克微循环淤血期。此期微循环变化的特点是：@后 微动脉和毛细血管前括约肌舒张（因局部酸中毒，对儿茶酚反应性降低），毛细血管大量开放，有的呈不规侧囊形扩张（微血池形成），而 使微环容积扩大：②微静脉和小静脉对局部酸中毒耐受性较大，儿茶酚胺仍能使其收缩（组织胺还能使肝肺等微静脉和小静脉收缩） 毛 细血管后阻力增加，而使微循环血流缓慢：③微血管壁通透性升高，血浆渗出，血流淤滞：由于血液浓缩，血细胞压积增大，红细抱聚集 白细胞嵌塞，血小板粘附和聚集等血液流变学的改变，可使微循环血流变馒甚至停止，⑤由于微循环淤血，压力升高，进入微循环的动脉血更 少（此时小动脉和微动脉因交感神经作用仍处于收缩状态）·由于大量血液龄积在微循环内，回心血量减少，使心输出量进一步降低，加重休 克的发展， 血管被查，创伤。绕仿等 血少 心笔出含减少 素分学多 补充血 血液供
⑵动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉。 ⑶毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。 3.微循环淤血期 ⑴小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。 ⑵由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入 毛细血管内的血液流动很慢。 ⑶由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使微静脉和小静脉收缩，毛细血管后阻力增加，结 果毛细血管扩张淤血。 4.微循环凝血期 ⑴由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液浓缩，血流淤滞；另外血凝固性升高，结果在微循环内 产生播散性血管内凝血。 ⑵由于微血栓形成，更加重组织缺氧和代谢障碍，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏死，引起各器官严重功能障碍。 ⑶由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维蛋白降解产物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受 损害，继而发生广泛性出血。 而ＴＸＡ２也有强烈的缩血管作用。 还有，溶酶体水解酶-心肌抑制因子系统在休克Ⅰ期微循环缺血的发生中也起一定的作用。休克时，主要由于胰腺血液灌流量减少所引起的 缺血、缺氧和酸中毒可使胰腺外分泌细胞的溶酶体破裂而释出组织蛋白酶，后者即可分解组织蛋白而生成心肌抑制因子（myocardial depressant factor, MDF）。小分子肽MDF进入血流后，除了引起心肌收缩力减弱、抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能以外，还能使腹腔内脏的 小血管收缩，从而进一步加重这些部位微循环的缺血。 本期的主要临床表现是：皮肤苍白，四肢厥冷，出冷汗，尿量减少；因为外周阻力增加，收缩压可以没有明显降低，而舒张压有所升高， 脉压减小，脉搏细速；神志清楚，烦躁不安等。 此期微循环变化具有一定的代偿意义。皮肤和腹腔器官等小动脉收缩，既可增加外周阻力，以维持血压，又可减少这些组织器官的血流 量，以保证心脑等重要器官的血液供给；毛细血管前阻力增加，毛细血管流体静压降低，促使组织液进入血管，以增加血浆容量；另外，动静 脉吻合支开放，静脉收缩使静脉容量缩小（正常约有70％血液在静脉内），可以加快和增加回心血量，也有利于血压的维持和心脑的血液供 给。但是由于大部分组织器官因微循环动脉血灌流不足而发生缺氧，将导致休克进一步发展。如能及早发现，积极抢救，及时补充血量，降低 过剧的应激反应，可以很快改善微循环和恢复血压，阻止休克进一步恶化，而转危为安。 这时微循环变化的机理可概括如下（图10－2）： （二）微循环淤血期（淤血性缺氧期） 在休克的循循环缺血期，如未能及早进行抢救，改善微循环，则因组织持续而严重的缺氧，而使局部舒血管物质（如组织胺、激肽、乳 酸、腺苷等）增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，微循环容量扩大，淤血，发展为休克微循环淤血期。此期微循环变化的特点是：①后 微动脉和毛细血管前括约肌舒张（因局部酸中毒，对儿茶酚胺反应性降低），毛细血管大量开放，有的呈不规侧囊形扩张（微血池形成），而 使微循环容积扩大；②微静脉和小静脉对局部酸中毒耐受性较大，儿茶酚胺仍能使其收缩（组织胺还能使肝、肺等微静脉和小静脉收缩），毛 细血管后阻力增加，而使微循环血流缓慢；③微血管壁通透性升高，血浆渗出，血流淤滞；④由于血液浓缩，血细胞压积增大，红细胞聚集， 白细胞嵌塞，血小板粘附和聚集等血液流变学的改变，可使微循环血流变慢甚至停止。⑤由于微循环淤血，压力升高，进入微循环的动脉血更 少（此时小动脉和微动脉因交感神经作用仍处于收缩状态）。由于大量血液淤积在微循环内，回心血量减少，使心输出量进一步降低，加重休 克的发展
图10·2缺血性缺氧期微循环变化机理 由于上述微循环变化，虽然微循环内积有大量血液，但动脉血灌流量将更加减少，病人皮肤颜色由苍白而逐渐发地，特别是口辰和指端， 因为静脉回流量和心输出量更加减少，病人静脉荟陷，充盘缓慢：动脉压明显降低，脉压小，脉细速：心脑因血液供给不足，AT生成减少， 而表现为心收缩力减弱（心音低） ,表情淡漠或神志不清。严重的可发生心，肾、肺功能衰锡。这是休克的危急状态，应立即抢数，补液，解 除小血管痉挛，给氧，纠正酸中毒，以疏通微循环和防止播散性血管内凝血。这时微佰环变化的机理可氯括如下（图10·3）： 小静脉骑 一组职严重缺制 静脉间花量更加碳少 心输出量和血正济一步降低 图10·3淤血性缺氧期微落环变化机理 (三)微循环凝血期（福散性血管内凝血） 从微循环的淤血期发展为微循环凝血明是休克恶化的表现。其特点是：在微循环淤血的基础上，于微循环内（特别是毛细血管静脉端、微 静脉，小静脉)有纤维蛋白性血栓形成，并常有局灶性或弥漫性出血：组织细跑因严重缺氧而发生变性坏死。 播散性血言内凝血与休克的联系极为密切.。关于播散性血管内凝血引起的病理变化以及它如何引起休克或加重休克的发展，已在《播散性 血管内凝血》一章讨论过了，这里再概要地归纳一下休克如何引起播散性血管内凝血， 1,应激反应使血液凝固性升高。致休克的动因（如创伤、烧伤、出血等）和休克本身都是一种强烈的刺激，可引起应激反应，交感神经兴 奋和透体·肾上腺皮质活动加强，使血液内血小板和凝血因子增加，血小板粘附和聚集能力加强，为凝血提供必要的物质基础。 2凝血因子的释放和激活，有的致休克动因（如创伤、烧伤等）本身就能使凝血因子释放和激活。例如，受损伤的组织可释放出大量的组 织凝血活素，起动外源性凝血过程：大面积烧伤使大量红细胞破坏，红细我膜内的磷脂和红细跑破坏释出的八DP,促进凝血过程。 3,微循环障碍，组织缺氧，局部组织胺、激肽、乳酸等增多。这些物质一方面引起毛细血管扩张淤血，通透性升高，血流缓慢，血液浓缩 红细胞粘滞性增加，有利于血栓形成：另一方面损害毛细血管内皮细胞，暴常胶元，激活凝血因子XⅫ和使血小板粘附与聚集， 4.缺氧使单核吞避细胞系统功能降低，不能及时清除凝血确元确、凝血酶和纤维蛋白。结果在上述因素作用下，而发生播散性血管内凝血 (图10-4)
图10－2 缺血性缺氧期微循环变化机理 由于上述微循环变化，虽然微循环内积有大量血液，但动脉血灌流量将更加减少，病人皮肤颜色由苍白而逐渐发绀，特别是口辰和指端。 因为静脉回流量和心输出量更加减少，病人静脉萎陷，充盈缓慢；动脉压明显降低，脉压小，脉细速；心脑因血液供给不足，ATP生成减少， 而表现为心收缩力减弱（心音低），表情淡漠或神志不清。严重的可发生心、肾、肺功能衰竭。这是休克的危急状态，应立即抢救，补液，解 除小血管痉挛，给氧，纠正酸中毒，以疏通微循环和防止播散性血管内凝血。这时微循环变化的机理可概括如下（图10－3）： 图10－3 淤血性缺氧期微循环变化机理 （三）微循环凝血期（播散性血管内凝血） 从微循环的淤血期发展为微循环凝血期是休克恶化的表现。其特点是：在微循环淤血的基础上，于微循环内（特别是毛细血管静脉端、微 静脉、小静脉）有纤维蛋白性血栓形成，并常有局灶性或弥漫性出血；组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。 播散性血管内凝血与休克的联系极为密切。关于播散性血管内凝血引起的病理变化以及它如何引起休克或加重休克的发展，已在《播散性 血管内凝血》一章讨论过了，这里再概要地归纳一下休克如何引起播散性血管内凝血。 1.应激反应使血液凝固性升高。致休克的动因（如创伤、烧伤、出血等）和休克本身都是一种强烈的剌激，可引起应激反应，交感神经兴 奋和垂体－肾上腺皮质活动加强，使血液内血小板和凝血因子增加，血小板粘附和聚集能力加强，为凝血提供必要的物质基础。 2.凝血因子的释放和激活。有的致休克动因（如创伤、烧伤等）本身就能使凝血因子释放和激活。例如，受损伤的组织可释放出大量的组 织凝血活素，起动外源性凝血过程；大面积烧伤使大量红细胞破坏，红细胞膜内的磷脂和红细胞破坏释出的ADP，促进凝血过程。 3.微循环障碍，组织缺氧，局部组织胺、激肽、乳酸等增多。这些物质一方面引起毛细血管扩张淤血，通透性升高，血流缓慢，血液浓缩 红细胞粘滞性增加，有利于血栓形成；另一方面损害毛细血管内皮细胞，暴露胶元，激活凝血因子Ⅻ和使血小板粘附与聚集。 4.缺氧使单核吞噬细胞系统功能降低，不能及时清除凝血酶元酶、凝血酶和纤维蛋白。结果在上述因素作用下，而发生播散性血管内凝血 （图10－4）
组伤 出血， 暴胶元 酰还条会 播做性血管内版血 装不业批 图10·4包伤性休克引起播散性血管内凝血的机理 应当指出，在不同类型的休克，播散性血管内凝血形成的早晚可不相同。例如，在烧伤性和创伤性休克时，由于有大量的组织破坏，感染 中毒性休克时，由于内毒素对血管内皮的直接损伤，因而都可较早地发生播散性血管内凝血，而在失血性休克等，则播散性血管内凝血发生较 晚。 襁散性血管内凝血一旦发生，将使微循环障碍更加严重，休克病情进一步恶化，这是因为：@广泛的微血管阻塞进一步加重微循环障碍， 使回心血量进一步减少：②凝血物质消耗。继发纤溶的激活等因素引起出血，从而使血容量减少；®可溶性纤维蛋白多聚体和其裂解产物等都 能封闭单核吞噬细胞系统，因而使来自肠道的内寺素不能被充分清除， 由于播散性血管内凝血的发生和微循环淤血的不断加重，由于血压降低所致的全身微循环灌流量的严重不足，全身性的缺氧和酸中毒也将 鬼丝严重：严重的酸中毒又可使细胞内的溶离体膜破裂，释出的溶磷体裤（如蛋白水解酶等）和某些休克动因（如内毒素等）都可使细胞发生 严重的乃至不可逆的损害，从而使包括心、脑在内的各重要器官的机能代谢障碍也更加严重（详后），这样就给治疗造成极大的困难，故本期 又称休克难治期。 二、血液流变学的变化 血液流变学(hemorl山eo0gy是研究血液流动和变形的科学，或者说是研究血液的流变性、冠固性，血液有形成分（主要是红细胞）粘 性以及心血管的粘弹性和变形的科学 定外力作用下修流动 性，为该物体流变性，一切流体在一定外力作用下，都且老 流动性，但流动的难易，则主要取决于流体内 于流动起阻抗作用的分子之间和颗粒之间的内摩擦力（即流体的粘度） 机水的盐 低，容易流动，即流度大：血液的粘度大（红为蒸图水的4 5倍)，不易流动，即流度小，由 于流体的流动是以物体的变形为基础。所以流体 的粘底是映流体流变性的重要指标 血液是由水、无机盐蛋白质指 性的红细 浊液，因此能够影响血液流变性的因素主要有： (血液 内烟的公 程血细处 状态，血液粘度较低；红细胞或血小板发生聚集，血液粘度 红 跑的可塑性（红细跑可塑性降低，不易变形，血液粘度增加） 血家 内高分子化合物的浓度（血浆粘度 小与所含蛋白质、 血管内平滑度（血管内皮受损。变形，流经的血液粘 度升高)。此外，与血 休克时血液流 口、血管拉的弹性和张力心 有关系 ,当休克进人微循环龄血明 发展阶段有关，在低血 的早期，由于 性 组织间猿，因而 细胞比容越高 血流 力越大而 变形能 毛细血管时 可折 种变形以减 现正 休克 力明显降低， (可田 结果是 改变之 个红细 长链 团块。写引起 切变 正常时由于 度 可 ,血液流速减慢和切变率降低 红细能 就易于聚集。②红细胞表面电荷减少
图10－4 创伤性休克引起播散性血管内凝血的机理 应当指出，在不同类型的休克，播散性血管内凝血形成的早晚可不相同。例如，在烧伤性和创伤性休克时，由于有大量的组织破坏，感染 中毒性休克时，由于内毒素对血管内皮的直接损伤，因而都可较早地发生播散性血管内凝血，而在失血性休克等，则播散性血管内凝血发生较 晚。 播散性血管内凝血一旦发生，将使微循环障碍更加严重，休克病情进一步恶化，这是因为：①广泛的微血管阻塞进一步加重微循环障碍， 使回心血量进一步减少；②凝血物质消耗、继发纤溶的激活等因素引起出血，从而使血容量减少；③可溶性纤维蛋白多聚体和其裂解产物等都 能封闭单核吞噬细胞系统，因而使来自肠道的内毒素不能被充分清除。 由于播散性血管内凝血的发生和微循环淤血的不断加重，由于血压降低所致的全身微循环灌流量的严重不足，全身性的缺氧和酸中毒也将 愈益严重；严重的酸中毒又可使细胞内的溶酶体膜破裂，释出的溶酶体酶（如蛋白水解酶等）和某些休克动因（如内毒素等）都可使细胞发生 严重的乃至不可逆的损害，从而使包括心、脑在内的各重要器官的机能代谢障碍也更加严重（详后），这样就给治疗造成极大的困难，故本期 又称休克难治期。 二、血液流变学的变化 血液流变学（hemorheology）是研究血液流动和变形的科学，或者说是研究血液的流变性、凝固性、血液有形成分（主要是红细胞）粘弹 性以及心血管的粘弹性和变形的科学。物体在一定外力作用下能流动或变形的特性，称为该物体流变性。一切流体在一定外力作用下，都具有 流动性，但流动的难易，则主要取决于流体内部对于流动起阻抗作用的分子之间和颗粒之间的内摩擦力（即流体的粘度）。例如，水的粘度 低，容易流动，即流度大；血液的粘度大（红为蒸馏水的4－5倍），不易流动，即流度小。由于流体的流动是以物体的变形为基础，所以流体 的粘度是映流体流变性的重要指标。 血液是由水、无机盐、蛋白质、脂类、糖等大小分子所组成的混合液，其中还悬浮着大量具有可塑性的红细胞，所以血液是一种高浓度的 悬浊液。因此能够影响血液流变性的因素主要有：血细胞压积（血液粘度随血细胞的压积增加而升高）、血细胞的分散程度（血细胞处于分散 状态，血液粘度较低；红细胞或血小板发生聚集，血液粘度升高）、红细胞的可塑性（红细胞可塑性降低，不易变形，血液粘度增加）、血浆 内高分子化合物的浓度（血浆粘度大小与其所含蛋白质、脂类、糖等的浓度呈正比）、血管内壁平滑度（血管内皮受损、变形，流经的血液粘 度升高）。此外，与血管的长度、口径、血管壁的弹性和张力也有关系。 休克时血液流变学的主要变化是： 1.血细胞比容血细胞比容的改变与休克的原因和发展阶段有关。在低血容量性休克的早期，由于组织间液向血管内转移，导致血液稀释， 血细胞比容降低，当休克进入微循环淤血期，由于微血管内流体静压升高和毛细血管通透性增高，液体乃从毛细血管内外渗至组织间隙，因而 血液浓缩，血细胞比容升高。血细胞比容越高，血液粘度越大，血流阻力越大,而血流量则越少，血流更加缓慢。 2.红细胞变形能力降低，聚集力加强在正常情况下，红细胞在流经小于其直径的毛细血管时，可折叠、弯曲而发生多种变形以减少其宽 度，从而得以顺利通过。现已证明，休克时红细胞的变形能力明显降低，其主要原因是：①休克Ⅱ期时因血液浓缩和组织缺氧所引起的血液渗 透压升高和pH降低，可使红细胞膜的流动性和可塑性降低并使红细胞内部的粘度增加；②ATP缺乏（可由缺氧或某些休克动因直接引起）可使 红细胞不能维持正常的功能和结构。结果是由于红细胞的变形能力降低而难以通过毛细血管，从而导致血流阻力增高。 红细胞聚集加强，是休克时细胞流变学的重要改变之一。轻者4、5个红细胞聚集在一起，重者20～30个红细胞聚集成长链或团块。引起红 细胞聚集的原因是：①血流速度变慢，切变率（shear rate）降低：正常时由于血流速度快和切变率高。可防止红细胞的聚集，并可促使聚集的 红细胞解聚。休克时随着血压下降，血液流速减慢和切变率降低，红细胞就易于聚集。②红细胞表面电荷减少：正常红细胞表面因含有唾液酸
的骏基，故都带有负电荷。红细胞之间的这种同电荷的排拆力可阻止红细胞互相靠找和聚集。休克时，尤其是内毒泰性休克时，红细胞表面负 电荷减少，可能是由于血浆中带正电荷的蛋白质增多，被红细吸附所致，从而使红细胞彼此靠拢发生聚集。血细胞比容增加：已如前述 休克时由于血浆外渗，血液浓缩，故血细 包比容增加，这就可以促进红细抱聚集。纤维蛋白原浓度增高：纤维蛋白原覆盖于红细胞表面，在 红细胞之间可形成有相互聚集作用的桥力”。休克时由于纤维蛋白原浓度增高 ,致使“桥力”增大乃至超过负电荷的排斥力。因而就可导致红细 胞的聚集。红细胞聚集轻则增加血液粘度和血流阳力，重则可引起红细胞淤滞并阳塞微循环，甚至形成微血栓， (一）白细胞粘着和嵌塞 正常微循环的血流是红细孢位于中央的轴流，血浆构成边流，虽然也可见到少量白细胞附壁滚动，但不发生附空粘着现象。休克时可见白 细胞附着于小静脉壁，致使血流阻力增高和静脉回流障碍。发生白细胞附壁的原因可能与白细胞和管壁之间吸引力增大，休克时血流变慢和切 应力(shear stress)下降等因素有关。休克时，还可见到白细胞嵌塞于血管内皮细胞核的隆起处或毛细血管分支处，这可增加血流阻力和加重 微循环降得，而且嵌塞的白细抱还可释放自由基和溶确体酶类物质，从而破坏生物膜和引起坏死。休克时白细胞发生嵌塞的原因是：@白细胞 的变形能力降低，故不易通过毛细血管而发生嵌塞：②休克时血压下降，脉压差减小，动脉血流量减少，驱动白细胞通过毛细血管的力量减 弱，因而易于发生白细胞蜜塞 (二)血小板粘附和爱佳 血小板粘附是指血小板和血小板以外的物质相互粘附的现象，血小板聚集则是血小板之间相互发生反应并形成血小板团（或称血小板聚集 物)的过程。粘附一旦开始，聚售过程也随之发生。在血小板聚售开始时，其表面首先失去光语性，变得粗糙。形成有突刺的球状体（或称聚 集型血小板)，在内毒素性、创伤性和烧伤性休克时，血液中这种聚集型血小板的数日增多，而且在微血管中有血小板粘附、聚集和血小板微 血栓的形成。这种聚集的血小板不但阻塞微血管，还可释放多种生物活性物质如儿茶酚胺、TXA、5-羟色胺等，使局部微血管收缩、通透性增 高。血管内皮水钟和血流减少。此外，尚可释放促凝血的血小板因子（如F等） ,加速凝血过程，形成DIC, 休克时引起血小板粘附和聚集的主要原因是：@血流减慢，血管内皮完整性玻坏，内膜下胶原暴露，为血小板粘附提供了基础：②损伤的 内皮组织程放ADP,发生聚集的血小板可程放ADP、TXA,以及血小话化因子(PAF),均可触发并加重血小板的聚售， 方面由 使体内 原增 循环淤血 白原浓度 ,有时 这不 量，并可促进红 如当纤维蛋白原的浓度增 800mg/d1) 的 织血液法 红细 ，形成辑 循环购 ,还可促进DIC的形成和休克的发展，近年来应用血液 目的在于改善血液流变 流粘： 这种疗 已取得良好的攻果 三、细胞代谢的变化以及功能、结构的损害 休克时细泡的代谢障碍及其功能、结构的损害，既是组织低灌流、微猫环流变学改变和或各种毒性物质作用的结果，又是引起各重要器自 功能衰提和导致不可逆性休克的原因， (一)休克时细胞的代谢变化 休克时细跑代谢改变比较复杂。由于休克的类型、发展价段以及组织器官的不同，其代谢改变的特点和程度也都有所不同，但共同的重要 改变是： 1.糖酵解加强休克时由于组织的低灌流和细胞供氧减少，使有氧氧化受阻，无氧酵解过程加强，从而使乳酸产生增多，而导致酸中毒，但 严重酸中毒又可抑制糖酵解限速南如磷酸果糖激确等的活性，使糖酵解从加强转入抑制。 2.脂肪代谢障碍正常情况下，脂防分解代谢中产生的脂肪酸随血液进入细胞浆后，在指肪酰辅酶A(脂防酰C)合成酶的作用和八TP的参 与下，被活化为水溶性较高的的脂肪酰C4,后者再经线粒体膜上肉毒碱脂肪酰转移酶的作用而进入线粒体中，通过B-氧化生成乙酰辅酶A, 最后进入三羧酸循环被彻底氧化。休克时，由于组织细胞的缺血缺氧和酸中毒，使脂肪酰C0合成酶和肉毒碱脂肪酰转移的活性降低，因而脂 肪酸的活化和转移发生脾碍；另方面因线粒体获氧不足和/或某些休克动因（如细茵内志素）、酸中志等的直接作用使线粒体呼吸功能被抑制， 使转入线粒体内的脂肪酰C0A不能被氧化分解，结果造成脑防酸和或脂肪酰CA在细胞内蓄积，从而加重细胞的损害。 二)休克时细胞的提害 休克时细狗的损害首先是生物草〔句括细胞港线粒体腰和这确体脖等)发生拥害 1.细跑的损害最早的改变是细胞要通透性增高，从而使细胞内的。、水含量增加而K则向细跑外释出，细胞要内外N、K*分布的 化，使细跑膜N。K*ATP等活性增高。因而ATP消耗增加，再加上ATP的供应不足和膜上受体豫苷酸环化酶系统受损，结果使控制细跑代谢过 程的第二信使©MP含量减少，因此细胞的许多代谢过程发生素乱，例如休克时肌肉细孢对胰岛素的反应减弱，使胰岛素促进细胞摄取萄萄糖 的效应减弱甚至丧失， 休克时引起细胞膜损害的原因是多方面的 (1)能量代谢隐碍休克时因组织细胞的缺血缺氧，一方面TP生成不足，使细胞膜不能维持正常功能和结构：另一方面脂防酸氧化受阻，蓝 积于细胞内的脂肪酸和脂肪酰CoA与细跑内N、K、Ca+等阳性离子结合形成皂类”化合物，可直接对膜上脂类起“净化去垢的破坏作用
的羧基，故都带有负电荷。红细胞之间的这种同电荷的排斥力可阻止红细胞互相靠拢和聚集。休克时，尤其是内毒素性休克时，红细胞表面负 电荷减少，可能是由于血浆中带正电荷的蛋白质增多，被红细胞吸附所致，从而使红细胞彼此靠拢发生聚集。③血细胞比容增加：已如前述， 休克时由于血浆外渗，血液浓缩，故血细胞比容增加，这就可以促进红细胞聚集。④纤维蛋白原浓度增高；纤维蛋白原覆盖于红细胞表面，在 红细胞之间可形成有相互聚集作用的“桥力”。休克时由于纤维蛋白原浓度增高，致使“桥力”增大乃至超过负电荷的排斥力。因而就可导致红细 胞的聚集。红细胞聚集轻则增加血液粘度和血流阻力，重则可引起红细胞淤滞并阻塞微循环，甚至形成微血栓。 （一）白细胞粘着和嵌塞 正常微循环的血流是红细胞位于中央的轴流，血浆构成边流，虽然也可见到少量白细胞附壁滚动，但不发生附壁粘着现象。休克时可见白 细胞附着于小静脉壁，致使血流阻力增高和静脉回流障碍。发生白细胞附壁的原因可能与白细胞和管壁之间吸引力增大，休克时血流变慢和切 应力（shear stress）下降等因素有关。休克时，还可见到白细胞嵌塞于血管内皮细胞核的隆起处或毛细血管分支处，这可增加血流阻力和加重 微循环障碍，而且嵌塞的白细胞还可释放自由基和溶酶体酶类物质，从而破坏生物膜和引起坏死。休克时白细胞发生嵌塞的原因是：①白细胞 的变形能力降低，故不易通过毛细血管而发生嵌塞；②休克时血压下降，脉压差减小，动脉血流量减少，驱动白细胞通过毛细血管的力量减 弱，因而易于发生白细胞嵌塞。 （二）血小板粘附和聚集 血小板粘附是指血小板和血小板以外的物质相互粘附的现象，血小板聚集则是血小板之间相互发生反应并形成血小板团（或称血小板聚集 物）的过程。粘附一旦开始，聚集过程也随之发生。在血小板聚集开始时，其表面首先失去光滑性，变得粗糙，形成有突剌的球状体（或称聚 集型血小板）。在内毒素性、创伤性和烧伤性休克时，血液中这种聚集型血小板的数目增多，而且在微血管中有血小板粘附、聚集和血小板微 血栓的形成。这种聚集的血小板不但阻塞微血管，还可释放多种生物活性物质如儿茶酚胺、TXA2、5-羟色胺等，使局部微血管收缩、通透性增 高、血管内皮水肿和血流减少。此外，尚可释放促凝血的血小板因子（如PF3等），加速凝血过程，形成DIC。 休克时引起血小板粘附和聚集的主要原因是：①血流减慢，血管内皮完整性破坏，内膜下胶原暴露，为血小板粘附提供了基础；②损伤的 内皮组织释放ADP，发生聚集的血小板可释放ADP、TXA2以及血小活化因子（PAF），均可触发并加重血小板的聚集。 （三）血浆粘度增大 休克时，尤其是严重创伤或烧伤休克时，一方面由于机体发生应激，使体内合成纤维蛋白原增多；另一方面，在休克的微循环淤血期，毛 细血管内的流体静压增高，微血管周围的肥大细胞又因缺氧而释放组胺并从而使毛细血管通透性增高，液体乃从毛细血管大量外渗至组织间 隙，因而血液浓缩，使血浆纤维蛋白原浓度增高，有时纤维蛋白原可高达10g/L（1000mg/dl），故可使血浆粘度增大。这不但影响组织血液流 量，并可促进红细胞的聚集。如当纤维蛋白原的浓度增到5～8g/L（500～800mg/dl）时，由于血浆粘度的增高，红细胞就发生聚集，形成缗钱 状。 总之，由于发生上述血液流变学的改变，不但会加重微循环障碍和组织的缺血缺氧，还可促进DIC的形成和休克的发展，近年来应用血液 稀释治疗休克，其目的在于改善血液流变学，降低血流粘度。这种疗法已取得良好的效果。 三、细胞代谢的变化以及功能、结构的损害 休克时细胞的代谢障碍及其功能、结构的损害，既是组织低灌流、微循环流变学改变和/或各种毒性物质作用的结果，又是引起各重要器官 功能衰竭和导致不可逆性休克的原因。 （一）休克时细胞的代谢变化 休克时细胞代谢改变比较复杂。由于休克的类型、发展价段以及组织器官的不同，其代谢改变的特点和程度也都有所不同，但共同的重要 改变是： 1.糖酵解加强休克时由于组织的低灌流和细胞供氧减少，使有氧氧化受阻，无氧酵解过程加强，从而使乳酸产生增多，而导致酸中毒。但 严重酸中毒又可抑制糖酵解限速酶如磷酸果糖激酶等的活性，使糖酵解从加强转入抑制。 2.脂肪代谢障碍正常情况下，脂肪分解代谢中产生的脂肪酸随血液进入细胞浆后，在脂肪酰辅酶A（脂肪酰CoA）合成酶的作用和ATP的参 与下，被活化为水溶性较高的的脂肪酰CoA，后者再经线粒体膜上肉毒碱脂肪酰转移酶的作用而进入线粒体中，通过β-氧化生成乙酰辅酶A， 最后进入三羧酸循环被彻底氧化。休克时，由于组织细胞的缺血缺氧和酸中毒，使脂肪酰CoA合成酶和肉毒碱脂肪酰转移的活性降低，因而脂 肪酸的活化和转移发生障碍；另方面因线粒体获氧不足和/或某些休克动因（如细菌内毒素）、酸中毒等的直接作用使线粒体呼吸功能被抑制， 使转入线粒体内的脂肪酰CoA不能被氧化分解，结果造成脂肪酸和/或脂肪酰CoA在细胞内蓄积，从而加重细胞的损害。 （二）休克时细胞的损害 休克时细胞的损害首先是生物膜（包括细胞膜、线粒体膜和溶酶体膜等）发生损害。 1.细胞膜的损害 最早的改变是细胞膜通透性增高，从而使细胞内的Na+、水含量增加而K +则向细胞外释出，细胞膜内外Na+、K +分布的变 化，使细胞膜Na+ -K +ATP酶活性增高。因而ATP消耗增加，再加上ATP的供应不足和膜上受体腺苷酸环化酶系统受损，结果使控制细胞代谢过 程的第二信使-cAMP含量减少，因此细胞的许多代谢过程发生紊乱，例如休克时肌肉细胞对胰岛素的反应减弱，使胰岛素促进细胞摄取葡萄糖 的效应减弱甚至丧失。 休克时引起细胞膜损害的原因是多方面的： (1)能量代谢障碍休克时因组织细胞的缺血缺氧，一方面ATP生成不足，使细胞膜不能维持正常功能和结构；另一方面脂肪酸氧化受阻，蓄 积于细胞内的脂肪酸和脂肪酰CoA与细胞内Na+、K +、Ca＋等阳性离子结合形成“皂类”化合物，可直接对膜上脂类起“净化去垢”的破坏作用
(2)细胞酸中毒休克时细胞发生酸中毒，除与乳酸等蓄积有关外，还可能与下述因素有关：①细胞低灌流，使产生的C0,不易排出： ②ATP分解过程中产生甘广(MgATP2-一MgADP-+P2-+H*);③胞求Ca2增多，可促使Ca2进入线粒体并与其中的磷酸结合，在结合过程牛 也产生H(3Ca++2HP0,2一→CaPO,)2+2H),酸中声可直接或间接破坏膜系统的功能和结构， 〔3白由基的产生体克时氧白由基产生多卡要由干个代谢涂径改变：即休克时由干细胞的缺和/内毒素时线体睡吸功能的 直接抑制，细跑色素氧化系统功能失调，以致进入细跑内的氧经单电子还原而形成的氧自由基增多 而经4价还原而形成的水少 产生大量乳酸NAD及由ATP分程 而变成自由基。另外， 活性增高，可生化苗要吟脱离变为黄票吟氢化确，从而使次黄 变成黄停哈和氢自由基.感染性类， 体 话中性粒 不细胞的功能 整性在维持细陶的生话 2线粒体损害休克时线粒体最军 山的 是其 功能和AT 任。此后发生超做结构的改变，如基质 埔内腔扩 明可 害。目前认为，线体提吉可能 严重缺氧和伴有缺血时，并不引起线粒体膜的明显据 苷等)不足和细 脂的过 化作用 难持细跑 活动 ,线粒体损害时 产能减少乃全终山 溶酶体破裂溶 但在 于无活性状 旦样放出后 们 外的各种 已证明 体种 内声素休 中水解酶浓度增高 1与休 本或体。可严生 类似休克的各种病 休克时导致溶酶体破裂的主要原因是：@组织的缺血 、缺氧、酸中毒以及内毒素对溶酶体膜的直接破坏 :②氧自由基对溶酶体膜磷脂的过 ③血浆补体被激活产 的组织蛋白 后者可刺激中性粒细胞释放溶酶体酶。释放的溶 发展和细 水解 这不但可以被坏蛋白确 甚至还可使 物质 破坏生物膜的完的 c直接损害血管内皮和血管平滑肌细 从而导致血液外渗 出血和血小板的粘、聚 集以及DIC形成：d.激活补体系统产生C5,后者再进一步促使溶体确的释放。现已证明，休克时使用溶体模稳定药可防止或减轻溶确体 膜的破裂 总之，休克时生物的损害被认为是细胞发生损害的开始，而细跑的损害又是各桩器功能衰蝎的共同机制。 四、器官功能的改变 休克时各器自功能都可发生改变，其中主要是中抠神经系统、心、肾、肺、胃肠及肝脏等重要器宜的功能避碍 一】中报神经系统功能的改 休克是加。如用能通过代偿性调节维持破的血液件给除因应到反应而有兴奇性升意外，一船没有明品的脑的功能骑裙。休声进一步发 居，心输出量减少和血压隆低，不能维特药的血液供给，则发生缺氢。严重的被氧和酸中吉还能使脑的微循环血管内皮细跑和小血管周用的神 经胶质细跑肿胀，致脑微循环狭窄或阻塞，动脉血灌流更加减少。在微循环凝血期，脑猫环内可以有血栓形成和出血。大脑皮层对缺氧极为敏 感，当缺氧逐新加重，将由兴奋转为抑制（表情淡漠），甚至发生惊厥和昏迷，皮层下中枢因严重缺氧也可发生抑制，呼吸中枢和心血管运动 中枢兴奋性降低（详见《缺氧》）， (仁)心功的 自原发性心功能购 ,其它各类型休克也都可引起心功能的改变 一般而言，休克的早期可出现心的代偿性加强，此后 心脏的活动即逐新被抑制，甚至可出现心力衰竭，其主要机制是 1,冠脉血流量减少和心肌耗氧量 由于休克时血压降低以及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠脉灌流量减少和心肌供血不 足：同进因交感儿茶酚胺系统 蛋了心脏缺氧。结果心肌因能量不足和酸中毒而发 舒功能发生牌碍，并从而心力 致心肌耗氧量增 ,对于原来就有冠状动脉供血不良者，尤其容易出现心力袁 2酸中毒和高钾血症酸中毒可通过多种机制影响心脏舒缩功能：①抑制肌膜的Ca2内流：@H和Ca2竞争结合肌钙蛋白：③抑制肌浆网 对C+的钙取和释放：④抑制肌球蛋白ATP酶的活性。此外，酸中毒还可通过抑制心肌细胞能量代谢酶的活性，促使生物膜的破坏以及诱发心 律失常等多种途径来抑制心肌的舒缩功能，并从而促使心力衷竭的发生。 休克时，组织细的破坏可释出大量K,功能的障得又使K+的排出减少，因而总是件有高钾血症。高血钾可抑制动作电位复极化2期叶 C✉+的内流。从而使心肌兴奋，收缩偶联减弱， 此外，心肌内D1C形成。内声素对心肌的直接作用等等。都可以促使心肌力衰竭的发生。一旦发生了心力袁银，将迅速促使休克进一步恶 化，并给输液扩容造成一定困谁 3,心肌抑制因子的作用如前文所述，休克时的缺血，缺氧等可使胰象产生心肌抑制因子(MDF),MDF能使心肌收缩力减弱，从而有助于 心力意褪的发生
（2）细胞酸中毒休克时细胞发生酸中毒，除与乳酸等蓄积有关外，还可能与下述因素有关：①细胞低灌流，使产生的CO2不易排出； ②ATP分解过程中产生H +（MgATP 2-→MgADP -＋Pi2-+H＋）；③胞浆Ca 2+增多，可促使Ca 2+进入线粒体并与其中的磷酸结合，在结合过程中 也产生H +（3Ca 2+＋2HPO4 2-→Ca3 (PO4 )2＋2H +）。酸中毒可直接或间接破坏膜系统的功能和结构。 （3）氧自由基的产生休克时氧自由基产生增多主要是由于①氧代谢途径改变：即休克时由于细胞的缺氧和/或内毒素对线粒体呼吸功能的 直接抑制，细胞色素氧化酶系统功能失调，以致进入细胞内的氧经单电子还原而形成的氧自由基增多而经4价还原而形成的水减少；②休克时 产生大量乳酸、NADH及由ATP分解产生的次黄嘌吟等物质都可提供电子，使氧发生不全性还原而变成氧自由基。另外，休克时因蛋白水解酶 活性增高，可催化黄嘌吟脱氢 酶变为黄嘌呤氧化酶，从而使次黄嘌吟变成黄嘌呤和氧自由基。③感染性炎症，活化补体等可激活中性粒细胞 和巨噬细胞，使之释放出氧自由基。 氧自由基可通过膜脂质过氧化反应而破坏生物膜（参阅《缺血与再灌注损伤》）。 此外，溶酶体酶、内毒素等也可破坏细胞膜的功能与结构。 由于细胞膜的完整性在维持细胞的生命活动中起着重要作用。故当膜完整性破坏时，即意味着细胞不可逆性损伤的开始。 2.线粒体损害休克时线粒体最早出现的损害是其呼吸功能和ATP合成受抑制，线粒体ATP酶活性降低。此后发生超微结构的改变，如基质颗 粒减少或消失；继之，基质电子密度增加、嵴内腔扩张，随后，嵴明显肿胀，终至破坏。 关于休克时线粒体损害的原因尚不完全清楚。缺氧可减少线粒体合成ATP，但除非在严重缺氧和伴有缺血时，并不引起线粒体膜的明显损 害。目前认为，线粒体损害可能与下列因素有关：①内毒素等毒性物质及酸中毒对线粒体各种呼吸酶的直接抑制；②缺血导致线粒体合成ATP 的辅助因子（如NAD、CoA和腺苷等）不足和细胞内环境（pH、离子）的改变。③前述的氧自由基对线粒体膜磷脂的过氧化作用等。 线粒体是维持细胞生命活动的“能源供应站”。线粒体损害时，由于氧化磷酸化障碍，产能减少乃至终止，故必然导致细胞损害和死亡。 3.溶酶体破裂溶酶体含有多种水解酶，如组织蛋白酶、多肽酶、磷酸酶等，但在未释放之前都处于无活性状态。一旦释放出来后，它们即 转为活性状态而可溶解和消化细胞内、外的各种大分子物质，尤其是蛋白类物质。已证明，休克早期，肝、脾、肠等细胞即出现溶酶体肿大， 颗粒丧失和酶释放增加；内毒素休克动物血液和淋巴中水解酶浓度增高，且与休克严重程度呈正相关。给动物注射溶酶体或溶酶体酶，可产生 类似休克的各种病理生理改变。 休克时导致溶酶体破裂的主要原因是：①组织的缺血、缺氧、酸中毒以及内毒素对溶酶体膜的直接破坏；②氧自由基对溶酶体膜磷脂的过 氧化作用；③血浆补体被激活产生C5a，后者可剌激中性粒细胞释放溶酶体酶。释放的溶酶体酶又可通过多种途径参与休克的发生、发展和细 胞的损害，例如：a．释放的组织蛋白酶使蛋白质水解，这不但可以破坏蛋白酶的活性，甚至还可使细胞自溶坏死，而且所产生的多肽类活性 物质，还能加重微循环障碍；b．破坏生物膜的完性；c．直接损害血管内皮和血管平滑肌细胞，从而导致血液外渗、出血和血小板的粘附、聚 集以及DIC形成；d．激活补体系统产生C5a，后者再进一步促使溶酶体酶的释放。现已证明，休克时使用溶酶体膜稳定药可防止或减轻溶酶体 膜的破裂。 总之，休克时生物的损害被认为是细胞发生损害的开始，而细胞的损害又是各脏器功能衰竭的共同机制。 四、器官功能的改变 休克时各器官功能都可发生改变，其中主要是中枢神经系统、心、肾、肺、胃肠及肝脏等重要器官的功能障碍。 （一）中枢神经系统功能的改变 休克早期，如果能通过代偿性调节维持脑的血液供给，除因应激反应而有兴奋性升高外，一般没有明显的脑的功能障碍。休克进一步发 展，心输出量减少和血压降低，不能维持脑的血液供给，则发生缺氧。严重的缺氧和酸中毒还能使脑的微循环血管内皮细胞和小血管周围的神 经胶质细胞肿胀，致脑微循环狭窄或阻塞，动脉血灌流更加减少。在微循环凝血期，脑循环内可以有血栓形成和出血。大脑皮层对缺氧极为敏 感，当缺氧逐渐加重，将由兴奋转为抑制（表情淡漠），甚至发生惊厥和昏迷。皮层下中枢因严重缺氧也可发生抑制，呼吸中枢和心血管运动 中枢兴奋性降低（详见《缺氧》）。 （二）心脏功能的改变 除心源性休克伴有原发性心功能障碍外，其它各类型休克也都可引起心功能的改变。一般而言，休克的早期可出现心的代偿性加强，此后 心脏的活动即逐渐被抑制，甚至可出现心力衰竭，其主要机制是： 1.冠脉血流量减少和心肌耗氧量增加 由于休克时血压降低以及心率加快所引起的心室舒张期缩短，可使冠脉灌流量减少和心肌供血不 足；同进因交感-儿茶酚胺系统兴奋使心率加快、心缩加强，导致心肌耗氧量增加，因而更加重了心脏缺氧。结果心肌因能量不足和酸中毒而使 舒缩功能发生障碍，并从而引起心力衰竭，对于原来就有冠状动脉供血不良者，尤其容易出现心力衰竭。 2.酸中毒和高钾血症 酸中毒可通过多种机制影响心脏舒缩功能：①抑制肌膜的Ca 2+内流；②H +和Ca 2+竞争结合肌钙蛋白；③抑制肌浆网 对Ca 2+的摄取和释放；④抑制肌球蛋白ATP酶的活性。此外，酸中毒还可通过抑制心肌细胞能量代谢酶的活性、促使生物膜的破坏以及诱发心 律失常等多种途径来抑制心肌的舒缩功能，并从而促使心力衷竭的发生。 休克时，组织细胞的破坏可释出大量K +，肾功能的障碍又使K +的排出减少，因而总是伴有高钾血症。高血钾可抑制动作电位复极化2期中 Ca 2+的内流，从而使心肌兴奋－收缩偶联减弱。 此外，心肌内DIC形成，内毒素对心肌的直接作用等等。都可以促使心肌力衰竭的发生。一旦发生了心力衰竭，将迅速促使休克进一步恶 化，并给输液扩容造成一定困难。 3.心肌抑制因子的作用如前文所述，休克时的缺血、缺氧等可使胰腺产生心肌抑制因子（MDF），MDF能使心肌收缩力减弱，从而有助于 心力衰竭的发生
()肾功能的放 在休克早期就可发生，这时发生的是功能性的急性写功能衰竭，因为它还不伴有写小管的坏死。其主要临床表现为少尿( 1,肾小球速过率藏少在休克用 有效 血量的减少不仅能直接使肾血流量不足，而且还可通过肾素，血管紧张索系统和文感儿茶酚胺无 因m 结果是肾小球速过压降低 水重吸收加强在休克早期，肾小管上皮细胞虽然： 续时间不久 故这 能保持其正常的 吸收功能 之此 此时功 酮和抗 对纳水的 的变化是可逆的 血压恢 能即可复正 化是临床判 效的重要指书 当休克持续时间较长时。 可引起急性肾小管坏死，发生器质性的肾功能衰竭。此时即使肾血流量随着休克的好转而恢复，患者的尿量也对 以在短期内恢复正常 肾功能的这些改变，将导致严重的内环境素乱，包括高钾血症、氨质血症和酸中毒等。这样就会使休克进一步恶化，故 许多休克忠者，尤其是老年者常死于急性肾功能衰渴。 (四)肺功能的放变 随着休克的发展，肺功能也发生不阿程度的改变：在休克早期，由于呼吸中枢兴奋，故呼吸加快加深，通气过度，从而甚至可以导致低碳 酸血症和呼吸性碱中毒：继之，由于交感儿茶酚胺系统兴奋和其他血管活性物质的作用，可使肺血管阻力升高：如果肺低灌流状态持续较久。 则可引起肺淤血、水肿、出血、局限性肺不张、微辆环血栓形成和栓塞以及肺泡内透明膜形成等重要病理改变，此即所谓休克肺(shk 1ung)的病理学基础（参阅第十三章）。 上述休克肺的病理变化，有的影响肺的通气功能。有的妨碍气体弥散，有的改变肺泡通气量/血流量的比例，造成死腔样通气和/或功能性 分流，从而可以导致呼吸袁竭甚至死亡。休克肺是休克死亡的重要原因之一，约有13的休克患者死于休克肺。 (五)肝和胃肠功能的改变 1肝功能的改变休克时常有肝功障碍，其主要原因有：①低血压和有效循环血量减少可使肝动脉血液濯流量减少，从而引起肝细胞缺血缺 氧，严重者可导致肝小叶中央部分肝细孢坏死：②休克时由于腹腔内脏的血管收缩，致使门脉血流量急到减少.肝约有一半以上血液来自门 脉，故门脉血流量减少，也将加重开细胞的缺血性损害：③肝内微循环障碍和D1C形成，更可引起肝细胞缺血缺氧：④在肠道产生的毒性物质 经门脉进入肝，加之肝本身毒性代谢产物的蓄积对肝细胞都有直接损害作用。 肝功能障得又可通过下列机制加重休克：①肝代谢障碍：肝对抽和乳酸的利用障碍，一方面可促使乳酸蓝积并从而引起酸中毒：另方面又 不能为各重要脏器提供充足的萄萄糖。蛋白质和凝血因子合成牌碍，可引起低蛋白血症和出血，@肝的生物转化作用（解毒功能）减弱：可增 门休克时感垫与中毒的险 2,胃肠功能的改变休克早期就有胃肠功能的改变.开始时是因微小管痘挛而发生缺血，继而可转变为淤血，肠壁因而发生水肿甚至坏 死。此外，胃肠的缺血缺氧，还可使消化液分泌抑制，胃肠运动减弱。有时可由于胃肠肽和粘蛋白对胃肠粘膜的保护作用减弱，而使胃肠粘膜 烂形成应性 由于胃肠上述改变，可通过下列机制促使休克恶化：©肠道粘腰屏障功能减弱或破坏，致使肠道细菌击素被吸收入血，加之肝的生物转化 作用减弱，故易引起机体中毒和感染。®胃微循环淤血，血管内液体外渗，加之胃肠粘膜原烂坏死和IC的形成都可导致胃肠道出血，从而使 血容量进一步减少。③胃肠道峡血、缺氧，可刺激大细胞释放组胺等血管活性物质，因而微循环障碍进一步加， (六)多器官功能竭 中，在24小时内有两个或两个以上的 器宜相继或同时发生功能。MOF又称多系统功能谒或综合 DF.M F是致死的重要原因，而且竭的 OF在临床上有两种表现形 是创伤和 ,发生迅速 后很快出现肝、肾和呼吸功能障得， 础上 误时 如未及时纠正组织低灌流 和酸碱平衡素乱 过多过快输 大量输血 发病机制 很清苑 现认为M 发生是多因素参与作用的结果 灌流所致的组织缺血缺 代谢障碍和酸 都 染中毒性休克时 10F的发生机制中被认为 的F 接（如激活补体和凝 系统) 损各器宣的功 还可通过激活补体而使中性粒细胞聚集和激活 这些酶不但能破坏结构蛋白（如弹性蛋白酶破坏弹性纤维，胶原酶玻坏胶原纤维等） 而且还可分解血浆蛋白，激活凝 血系统并从而导致 微性 感染和损伤处趋化和聚集 性的止吊 低等原 种炎性反应失去控制 以而使 的上 种性物质得以广泛地破坏各官细 的结构和功能 故有人认为M 种非特异性失控的全身性炎性反应。此外，儿茶酚胺-豫苷酸环化藤AMP系统异常也可能起着重要的作 万商因为细图的 血缺氧，使膜功能异常，苷酸环化确系统的受体受损，对儿茶酚胺的反应减弱：另方面由于组织ATP含量降低，缺乏产生cAMP的底物，结 果使细胞内AMP水平下降，进而影响细胞内的许多代谢过程和功能
（三）肾功能的改变 肾功能的改变在休克早期就可发生，这时发生的是功能性的急性肾功能衰竭，因为它还不伴有肾小管的坏死。其主要临床表现为少尿（＜ 400ml/d）或无尿(<100ml/d)，其发生的主要机制如下： 1.肾小球滤过率减少在休克早期，有效循环血量的减少不仅能直接使肾血流量不足，而且还可通过肾素-血管紧张素系统和交感-儿茶酚胺系 统的激活而使肾血管收缩，因而使肾血流量更加减少，结果是肾小球滤过压降低，肾小球滤过率减少。 2.肾小管对钠、水重吸收加强在休克早期，肾小管上皮细胞虽然已经发生缺血，但是因为持续时间不久，故这些细胞仍能保持其正常的重 吸收功能，加之此时醛固酮和抗利尿激素分泌增多，所以肾小管对钠水的重吸收加强。肾小球滤过率的减少和肾小管重吸收的增强就可导致少 尿或无尿。但此时肾功能的变化是可逆的。一旦休克逆转，血压恢复，肾血流量和肾功能即可恢复正常，尿量也将随之而恢复正常。故尿量变 化是临床判断休克预后和疗效的重要指标。 当休克持续时间较长时，可引起急性肾小管坏死，发生器质性的肾功能衰竭。此时即使肾血流量随着休克的好转而恢复，患者的尿量也难 以在短期内恢复正常。肾功能的这些改变，将导致严重的内环境紊乱，包括高钾血症、氮质血症和酸中毒等。这样就会使休克进一步恶化，故 许多休克患者，尤其是老年患者常死于急性肾功能衰竭。 （四）肺功能的改变 随着休克的发展，肺功能也发生不同程度的改变：在休克早期，由于呼吸中枢兴奋，故呼吸加快加深，通气过度，从而甚至可以导致低碳 酸血症和呼吸性碱中毒；继之，由于交感-儿茶酚胺系统兴奋和其他血管活性物质的作用，可使肺血管阻力升高；如果肺低灌流状态持续较久， 则可引起肺淤血、水肿、出血、局限性肺不张、微循环血栓形成和栓塞以及肺泡内透明膜形成等重要病理改变，此即所谓休克肺（shock lung）的病理学基础（参阅第十三章）。 上述休克肺的病理变化，有的影响肺的通气功能。有的妨碍气体弥散，有的改变肺泡通气量/血流量的比例，造成死腔样通气和/或功能性 分流，从而可以导致呼吸衰竭甚至死亡。休克肺是休克死亡的重要原因之一，约有1/3的休克患者死于休克肺。 （五）肝和胃肠功能的改变 1.肝功能的改变休克时常有肝功障碍，其主要原因有：①低血压和有效循环血量减少可使肝动脉血液灌流量减少，从而引起肝细胞缺血缺 氧，严重者可导致肝小叶中央部分肝细胞坏死；②休克时由于腹腔内脏的血管收缩，致使门脉血流量急剧减少。肝约有一半以上血液来自门 脉，故门脉血流量减少，也将加重肝细胞的缺血性损害；③肝内微循环障碍和DIC形成，更可引起肝细胞缺血缺氧；④在肠道产生的毒性物质 经门脉进入肝，加之肝本身毒性代谢产物的蓄积对肝细胞都有直接损害作用。 肝功能障碍又可通过下列机制加重休克：①肝代谢障碍：肝对糖和乳酸的利用障碍，一方面可促使乳酸蓄积并从而引起酸中毒；另方面又 不能为各重要脏器提供充足的葡萄糖。蛋白质和凝血因子合成障碍，可引起低蛋白血症和出血。②肝的生物转化作用（解毒功能）减弱：可增 加休克时感染与中毒的危险。 2.胃肠功能的改变 休克早期就有胃肠功能的改变。开始时是因微小管痉挛而发生缺血，继而可转变为淤血，肠壁因而发生水肿甚至坏 死。此外，胃肠的缺血缺氧，还可使消化液分泌抑制，胃肠运动减弱。有时可由于胃肠肽和粘蛋白对胃肠粘膜的保护作用减弱，而使胃肠粘膜 糜烂或形成应激性溃疡。 由于胃肠上述改变，可通过下列机制促使休克恶化：①肠道粘膜屏障功能减弱或破坏，致使肠道细菌毒素被吸收入血，加之肝的生物转化 作用减弱，故易引起机体中毒和感染。②胃微循环淤血，血管内液体外渗，加之胃肠粘膜糜烂坏死和DIC的形成都可导致胃肠道出血，从而使 血容量进一步减少。③胃肠道缺血、缺氧，可剌激肥大细胞释放组胺等血管活性物质，因而微循环障碍进一步加剧。 （六）多器官功能衰竭 多器官功能衰竭（mrltiple organ failure MOF）是指心、脑、肺、肾、肝、胃肠、胰腺及血液等器官中，在24小时内有两个或两个以上的 器官相继或同时发生功能衰竭。MOF又称多系统功能衰竭或综合器官衰竭。休克的晚期常出现MOF。MOF是致死的重要原因，而且衰竭的器 官越多，病死率也就越高。如有三个器官发生功能衰竭时，病死率可高达80％以上。 MOF在临床上有两种表现形式，一是创伤和休克直接引起的速发型，又称单相型，发生迅速，发病后很快出现肝、肾和呼吸功能障碍，在 短期内或则死亡，或则恢复；二是创伤、休克后继发感染所致的迟发型，又称双相型。此型患者往往有一个相对稳定的间歇期，多在败血症发 生后才相继出现多器官功能衰竭。引起MOF的主要原因是：①重症感染：约有70～80％的MOF是在重症感染的基础上发生的；②休克时组织 较长时间的低灌流和交感神经的高反应；③非感染性的严重病变如急性胰腺炎、广泛性组织损伤等。尤其是当机体的免疫功能和单核吞噬细胞 系统功能减弱时，或者是治疗不当或延误时，如未及时纠正组织低灌流和酸碱平衡紊乱、过多过快输液、大量输血或过量应用镇静剂、麻醉剂 等情况下，更易引起MOF。 MOF的发病机制尚不很清楚，现认为MOF的发生是多因素参与作用的结果，其中休克时组织低灌流所致的组织缺血缺氧、代谢障碍和酸中 毒都起着重要作用；在感染或感染中毒性休克时，细菌内毒素在MOF的发生机制中被认为是起着关键的作用。这是因为内毒素不但能直接或间 接（如激活补体和凝血系统）损害各器官的功能，而且还可通过激活补体而使中性粒细胞聚集和激活，从而使中粒细胞①释放各种水解酶，包 括酸性和碱性蛋白酶，这些酶不但能破坏结构蛋白（如弹性蛋白酶破坏弹性纤维，胶原酶破坏胶原纤维等），而且还可分解血浆蛋白，激活凝 血系统并从而导致弥散性血管内凝血；②产生并释放活性氧和脂类代谢产物（如白三烯等），这些物质又可破坏生物膜和/或增高血管通透性， 加重微循环障碍。在一般情况下，中性粒细胞向感染和损伤处趋化和聚集，是炎性的正常反应，但在休克或严重感染时，由于机体免疫功能降 低等原因，对这种炎性反应失去控制，从而使中性粒细胞释放的上述各种毒性物质得以广泛地破坏各器官细胞的结构和功能。故有人认为MOF 是一种非特异性失控的全身性炎性反应。此外，儿茶酚胺-腺苷酸环化酶-cAMP系统异常也可能起着重要的作用，在休克时一方面因为细胞的缺 血缺氧，使膜功能异常，腺苷酸环化酶系统的受体受损，对儿茶酚胺的反应减弱；另方面由于组织ATP含量降低，缺乏产生cAMP的底物，结 果使细胞内cAMP水平下降，进而影响细胞内的许多代谢过程和功能
第四节各型休克的特点 各型休克虽有共同规律，但也各有其特点 前文所述，虽然反映了休克的共同规律，但主要是绕低血容量性休克的特点来进行分析的 现将其它几种重要的休克类型的特点简述如下 一、感染性休克 感染性休克(infectious shock)可见于各种微生物引起的败血症（故又称败血症休克，septic shock),特别是革兰氏阴性细苗的感染，由 内毒素引起的休克（内毒素性休克，endotoxic shock)这型体克主要有以下特点。 1感染性休克的发生机理由于细菌的毒素各异，作用不尽相同。感染性休克的发生机理是极为复杂的，不可能是一个模式。感染性休克和 内毒素性休克是不一样的，目前研究最多的是内毒素在休克发生中的作用。给狗注射内毒素，可以在几分钟内出现血压急到降低，未梢血液内 血小板和中性粒细胞数减少：随后血压又逐渐升高，血小板中性粒细胞增多；3·4小时后，血压又再降低，血小板和中性拉细胞数又减少，外 周血管阻力往往是先烨低，而后逐新升高。关于内毒素如何引起微循环障碍和血液动力学变化，目前尚末完全搞清楚，可能通过以下机制（图 10-5). 内 内凝 图10·5内毒素性休克的发生机理 (1)内毒素作用于血管内皮细胞、血小板和中性粒细胞，而使大量血小板和中性粒细跑聚集和粘粥在微循环内（特别是肝和肺内），血流 受阻（血小板和中性粒细胞的聚集和粘附，早期是可逆的，可被血流冲散）。同时，内毒素还可激活补体，使组织胺和5羟色胺释放，激活激 肽系统，产生缓激肽，而使血管扩张，毛细血管开放数目增多（组织按还使肝、肺微静脉和小静脉收缩），结果大量血液淤积在微循环内，回 心血量和心输出量减少，血压降低。 (2)由于心输出量减少，可使交感神经兴奋和儿茶酚肢增多，内毒素还有拟交感作用，可引起小动脉收缩和动静赫吻合支开放，毛细血管 内动脉血灌流减少， (3】内声素铝福害血管内皮细胞、。激活凝血因子X知。促使血小板紧生和释放，再加上微惩环港血通透性升高，血液浓纳，容易产生摇散性 血管内凝血（详见《播散性血管内凝血》），播散性血管内凝血在内毒素性休克中较为常见，有的是先发生播散性血管内凝血，而导致休克的 发牛和发每 【4】内毒素性休克。险由于微循环动就血蓉流不足，使细陶代谢发生暗限外，内毒素还环可直接损去细跑〔钱粒体钟胀)。物制氧化过程 而引起细胞代谢和功能变化。刚如给动物注射内毒素后，在未出现严重的微孤环障得之前，就可发现血浆内溶酶活性升高，心肌抑制因子的产 生，心肌收馆性减蹈。因此内毒素对细胞的损害在休克发生过程中，也有一定的章义， 2.由于细菌的毒素不同，作用不同，因而各种感染性休克的表现也很不同，有的表现为低动力型（低排高阳型），有的表现为高动力型 (高排低阻型)（表10）。 表101高动力型休克和低动力型休克比校 点动力型休克力型体克 出量 长少少 以上腺韵御受体兴奋为主，动静脉合支开，毛细血管流减 以悟上腺责能受体兴奋为主，小动脉微动脉收编，微循环缺血， 为什么有这样不同的表现。目前还不清楚，可能与下列因素有关
第四节 各型休克的特点 各型休克虽有共同规律，但也各有其特点。前文所述，虽然反映了休克的共同规律，但主要是围绕低血容量性休克的特点来进行分析的。 现将其它几种重要的休克类型的特点简述如下。 一、感染性休克 感染性休克（infectious shock）可见于各种微生物引起的败血症（故又称败血症休克，septic shock），特别是革兰氏阴性细菌的感染，由 内毒素引起的休克（内毒素性休克，endotoxic shock）这型休克主要有以下特点。 1.感染性休克的发生机理由于细菌的毒素各异，作用不尽相同，感染性休克的发生机理是极为复杂的，不可能是一个模式。感染性休克和 内毒素性休克是不一样的，目前研究最多的是内毒素在休克发生中的作用。给狗注射内毒素，可以在几分钟内出现血压急剧降低，未梢血液内 血小板和中性粒细胞数减少；随后血压又逐渐升高，血小板中性粒细胞增多；3－4小时后，血压又再降低，血小板和中性粒细胞数又减少，外 周血管阻力往往是先降低，而后逐渐升高。关于内毒素如何引起微循环障碍和血液动力学变化，目前尚未完全搞清楚，可能通过以下机制（图 10－5）。 图10－5 内毒素性休克的发生机理 （1）内毒素作用于血管内皮细胞、血小板和中性粒细胞，而使大量血小板和中性粒细胞聚集和粘附在微循环内（特别是肝和肺内），血流 受阻（血小板和中性粒细胞的聚集和粘附，早期是可逆的，可被血流冲散）。同时，内毒素还可激活补体，使组织胺和5-羟色胺释放，激活激 肽系统，产生缓激肽，而使血管扩张，毛细血管开放数目增多（组织胺还使肝、肺微静脉和小静脉收缩），结果大量血液淤积在微循环内，回 心血量和心输出量减少，血压降低。 （2）由于心输出量减少，可使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，内毒素还有拟交感作用，可引起小动脉收缩和动静脉吻合支开放，毛细血管 内动脉血灌流减少。 （3）内毒素损害血管内皮细胞、激活凝血因子Ⅻ、促使血小板聚集和释放，再加上微循环淤血,通透性升高，血液浓缩，容易产生播散性 血管内凝血（详见《播散性血管内凝血》）。播散性血管内凝血在内毒素性休克中较为常见，有的是先发生播散性血管内凝血，而导致休克的 发生和发展。 （4）内毒素性休克，除由于微循环动脉血灌流不足，使细胞代谢发生障碍外，内毒素还可直接损害细胞（线粒体肿胀），抑制氧化过程， 而引起细胞代谢和功能变化。例如给动物注射内毒素后，在未出现严重的微循环障碍之前，就可发现血浆内溶酶活性升高，心肌抑制因子的产 生，心肌收缩性减弱。因此内毒素对细胞的损害在休克发生过程中，也有一定的意义。 2.由于细菌的毒素不同，作用不同，因而各种感染性休克的表现也很不同，有的表现为低动力型（低排高阻型），有的表现为高动力型 （高排低阻型）（表10－1）。 表10-1 高动力型休克和低动力型休克比较 高动力型休克 低动力型休克 血 压 降 低 降 低 循 环 血 量 正 常 减 少 中心静脉 压 正常或偏高 偏 低 心输 出 量 正常或偏高 减 少 外周血管阻力 降 低 升 高 皮肤 颜 色 潮红→发绀 苍白→发绀 皮 肤 温 度 温暖→湿冷 湿 冷 尿 量 减 少 少尿或无尿 动 静 脉氧差 缩 小 不 定 发 病机 理 以肾上腺素能β受体兴奋为主，动静脉吻合支开放，毛细血管灌流减少。 以肾上腺素能α受体兴奋为主，小动脉微动脉收缩，微循环缺血。 为什么有这样不同的表现，目前还不清楚，可能与下列因素有关：
(细菌种类不同，革兰氏阳性细菌引起的多为高动力型：革兰氏阴性细菌引起的多为低动力型，但也有人报道高动力型休克多数也是由革 兰氏阴性细苗引起的。 (休克的发展阶段不同，开始阶假和轻型休克。常表现为高动力型：休克进一步发展和重型休克。表现为低动力型。有人把高动力型休克 看作是感染性休克发展过程的早明阶段 ()休克前的血量和血管反应性不同。休克前已有血量减少，易引起小动脉收绪，表现为低动力型：如休克前汉有血量减少，细菌毒素通过 某种机理，使受体兴奋。动静脉吻合支开放和心收缩力加强，因而外周阻力降低，循环速度加快。心输出量增加，表现为高动力型。因皮肤 微循环动静脉吻合支比较丰富，此时血流量增加，所以表现为皮肤潮红温暖。 3.因为有感染存在，在发生休克时，除有休克表现外，还有因感染而引起的其它损害，所以病情更加严重和复杂 二心源性休克 凡能严重地影响心脏排血功能，使心输出量急剧降低的原因，都可引起心源性休克(cardiogenicshock),例如大范围心肌梗塞、弥漫性心 肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。其中主要的是心肌梗塞。这型休克的主要特点是：①由于心泵衰 调，心输出量急剧减少，血压降低：微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡：②多数病人由于应 激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动球收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重：但有少数病人外周阻 力是降低的（可能是由于心室容量增加。制激心室壁压力感受器，反射性地引起心血管运动中枢的抑制）：③交感神经兴奋，静脉收缩，回心 血量增加，而心脏不能把血液充分输入动脉，因而中心静脉压和心室舒张期未容量和压力升高：③常比较早地出现较为严重的肺茶血和肺水 种，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰遇。 三、过敏性休克 hock)可见于某些 (如破伤风抗毒 ,白喉类毒素)过敏的人，特 原刺激后易产生抗 (特别 》·当冉次运到我 激发细样 质（如5-羟色 程塑型易可主性空甬色参为出片事省心 机场 与机体在 量毛细血管开放，通透性增加，另外组织胺还可选择性地使一些器官的微静脉和小静脉收缩，因而造成微循环淤血，容量扩大，大量血液淤积 在微循环内，致静脉回流量和心输出量急减少，血压降低，另外，组织胺还能引起支气管平滑肌收缩，造成呼吸困难，这种休克发病非常迅 速，可立即注射缩血管药物（如肾上藤素），解除支气管平滑肌收缩，改苦通气功能：使小动脉、微动脉收缩，增加外周阻力，捉高血压，保 证心防等重要器官的血液供给 四、神经源性休克 在正常情况下，血管标动中不断发放冲动沿传出的交感血管纤到达全真小血管，使其维持若一定的紧张性，当血管动中枢发生加 制或传出的交感缩血管纤维被阻新时，小血管就将因聚张性的丧失而发生扩张，结果是外周血管阻力降低，大量血液於积在微循环中，回心中 量急减少，血正下降，引起神经源性休克（ nie shock),此类休克常发生于深度麻醉或强烈疼痛刺激后（由于血管运动中枢被 制)或在脊随高位麻醉或损伤时（因为交感神 经传出经路被 。本类休克的病理生理变化和发生机制比较简单， 也较好有时不经关 疗即可自愈，有的则在应用 药物后迅女 有人认为这种情况只能算是低血压状态（山ypotensive sate】) 而不能算是休克，因为》 休克的意来看在这种者微环的灌流并无的减少 第五节休克的防治原 一、及早预防 1积极防治感染和各种容易引起感染性休克的疾病，例如败血症，细菌性第疾。肺炎、流行性脑脊髓膜炎、腹膜炎等。 2.做好外伤的现场处理，如及时止血、镇痛、保温等 3.对失血或失液过多（如呕吐、腹泻、咯血、消化道出血、大量出汗等）的患者，应及时酌情补液或输血， 4,在应用可能引起过敏性休克的药物（如青、链霉素等）或血清制剂（如破伤风、自喉抗毒素）前，务必作皮肤过敏试验，反应阳性者禁 用：输血前应严格检查供受者血型是否相符等。 二、积极治疗 对于休克病人，应当分秒必争，尽早抢数。因为如果不然，病情就将不断恶化。治疗开始得愈晚，效果也将愈差，除了采取相应的搭施以 对抗感染、出血、疼痛等能促进和加重休克的因索外，还应当抓紧下述几个方面的治疗措施， (一)改善微循环、提高组织灌流量 1.补充血容量各种休克均有有效循环血量不足 一或者是由于究量绝对减少（如失血脱水、血浆丧失】或者是因为血究量相时不足（如 血管扩张)，故最终都导致组织灌流量的减少，因此，补充血容量是提高心输出量，改善组织灌流的根本措施， 关于补液的量，以往通循的是“失多少，补多少”的原则。现在看来，根据这个原则决定的补液量，显然是不够的，因为有些休克患者，如 感染性和过敏休克患者，可以并无明显的失液，但由于血管容量扩大、微循环淤血、血浆外渗等，有效循环血量也是显著减少的：在失血性
⑴细菌种类不同，革兰氏阳性细菌引起的多为高动力型；革兰氏阴性细菌引起的多为低动力型，但也有人报道高动力型休克多数也是由革 兰氏阴性细菌引起的。 ⑵休克的发展阶段不同，开始阶段和轻型休克，常表现为高动力型；休克进一步发展和重型休克，表现为低动力型。有人把高动力型休克 看作是感染性休克发展过程的早期阶段。 ⑶休克前的血量和血管反应性不同，休克前已有血量减少，易引起小动脉收缩，表现为低动力型；如休克前汉有血量减少，细菌毒素通过 某种机理，使β受体兴奋，动静脉吻合支开放和心收缩力加强，因而外周阻力降低，循环速度加快，心输出量增加，表现为高动力型。因皮肤 微循环动静脉吻合支比较丰富，此时血流量增加，所以表现为皮肤潮红温暖。 3.因为有感染存在，在发生休克时，除有休克表现外，还有因感染而引起的其它损害，所以病情更加严重和复杂。 二、心源性休克 凡能严重地影响心脏排血功能，使心输出量急剧降低的原因，都可引起心源性休克（cardiogenicshock）。例如大范围心肌梗塞、弥漫性心 肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。其中主要的是心肌梗塞。这型休克的主要特点是：①由于心泵衰 竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；②多数病人由于应 激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重；但有少数病人外周阻 力是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室壁压力感受器，反射性地引起心血管运动中枢的抑制）；③交感神经兴奋，静脉收缩，回心 血量增加，而心脏不能把血液充分输入动脉，因而中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高；④常比较早地出现较为严重的肺淤血和肺水 肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰竭。 三、过敏性休克 过敏性休克（anaphylactic shock）可见于某些药物（如青霉素、奴夫卡因）和血清制剂（如破伤风抗毒素、白喉类毒素）过敏的人。特应 性机体受到过敏原剌激后易产生抗体（IgE）持久地被吸附在细胞膜上（特别是小血管周围的肥大细胞和血液的嗜硷性细胞）。当再次遇到相 应的过敏原，细胞膜上的IgE即与过敏原结合，激发细胞释放组织胺和其它血管活性物质（如5-羟色胺、慢反应物质）；抗原与抗体在细胞表现 结合，还可激活补体系统，并通过被激活的补体激活激肽系统。组织胺、缓激肽、补体C3a、C5a等可使后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，大 量毛细血管开放，通透性增加，另外组织胺还可选择性地使一些器官的微静脉和小静脉收缩，因而造成微循环淤血，容量扩大，大量血液淤积 在微循环内，致静脉回流量和心输出量急剧减少，血压降低。另外，组织胺还能引起支气管平滑肌收缩，造成呼吸困难。这种休克发病非常迅 速，可立即注射缩血管药物（如肾上腺素），解除支气管平滑肌收缩，改善通气功能；使小动脉、微动脉收缩，增加外周阻力，提高血压，保 证心脑等重要器官的血液供给。 四、神经源性休克 在正常情况下，血管运动中枢不断发放冲动沿传出的交感缩血管纤维到达全身小血管，使其维持着一定的紧张性。当血管运动中枢发生抑 制或传出的交感缩血管纤维被阻断时，小血管就将因紧张性的丧失而发生扩张，结果是外周血管阻力降低，大量血液淤积在微循环中，回心血 量急剧减少，血压下降，引起神经源性休克（neurogenic shock）。此类休克常发生于深度麻醉或强烈疼痛剌激后（由于血管运动中枢被抑 制）或在脊髓高位麻醉或损伤时（因为交感神经传出径路被阻断）。本类休克的病理生理变化和发生机制比较简单，预后也较好，有时不经治 疗即可自愈，有的则在应用缩血管药物后迅速好转。有人认为这种情况只能算是低血压状态（hypotensive state），而不能算是休克，因为从 休克的概念来看，在这种患者，微循环的灌流并无急剧的减少。 第五节 休克的防治原则 一、及早预防 1.积极防治感染和各种容易引起感染性休克的疾病，例如败血症、细菌性痢疾、肺炎、流行性脑脊髓膜炎、腹膜炎等。 2.做好外伤的现场处理，如及时止血、镇痛、保温等。 3.对失血或失液过多（如呕吐、腹泻、咯血、消化道出血、大量出汗等）的患者，应及时酌情补液或输血。 4.在应用可能引起过敏性休克的药物（如青、链霉素等）或血清制剂（如破伤风、白喉抗毒素）前，务必作皮肤过敏试验，反应阳性者禁 用；输血前应严格检查供受者血型是否相符等。 二、积极治疗 对于休克病人，应当分秒必争，尽早抢救。因为如果不然，病情就将不断恶化。治疗开始得愈晚，效果也将愈差。除了采取相应的措施以 对抗感染、出血、疼痛等能促进和加重休克的因素外，还应当抓紧下述几个方面的治疗措施。 （一）改善微循环、提高组织灌流量 1.补充血容量各种休克均有有效循环血量不足——或者是由于容量绝对减少（如失血、脱水、血浆丧失）或者是因为血容量相对不足（如 血管扩张），故最终都导致组织灌流量的减少。因此，补充血容量是提高心输出量、改善组织灌流的根本措施。 关于补液的量，以往遵循的是“失多少，补多少”的原则。现在看来，根据这个原则决定的补液量，显然是不够的，因为有些休克患者，如 感染性和过敏休克患者，可以并无明显的失液，但由于血管容量扩大、微循环淤血、血浆外渗等，有效循环血量也是显著减少的；在失血性