第一节肝功能不全 肝脏的主要功能是参与物质代谢、生物转化（解毒与灭活）、凝血物质的生成和消除、胆汁的生成与排泄。肝玉有丰富的单核吞壁细胞 在持异和非特异免疫中具有重要的作用。 当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏（变性。坏死、肝硬化）和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能 力和再生能力，比较轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一設不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛（一次或长期反复损 害)，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称为肝功能不全(epatic insufficiency),严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢产物，或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能素乱（肝性跨病），称为 肝功能衰蝎(hepatic failure)。 写引起肝功能不全的原因很多，可概括为以下几类： 1.感染奇生虫（血吸虫。华枝案吸虫。阿米巴）、物端螺旋体、细菌。病毒均可造成肝脏损害：其中尤以病毒最常见（如病毒性肝炎） 2,化学药品中毒如四氧化碳、氯仿、磷、梯、碑剂等，往往可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障得，或使氧化磷酸化过程受到抑制。 ATP生成减少，导致肝细胞变性坏死；有些药物，如氯丙味、对氨柳酸、异菸、某些碘胺药物和抗菌素（如四环素），即使治疗剂量就可以 起少数人的肝脏损害，这可能与过敏有关。 3.免疫功能异常肝病可以引起免疫反应异常，免疫反应异常又是引起肝脏损害的重要原因之一，如乙型肝炎病毒引起的体液免疫和细胞 免疫都能损害肝细抱；乙型肝炎病毒的表面抗原(HBsAg)、核心抗原(HBcAg)、:抗原(HBeAg)等能结合到肝细胞表面，改变肝细胞膜 的抗原性，引起自身免疫。又如原发性胆汁性肝硬化，病人血内有多种抗体（抗小胆管抗体、抗线粒体抗体，抗平滑肌抗体、抗核抗体等） 也可能是一种自身免疫性疾病。 4.营养不足缺乏胆验、甲硫氨酸时，可以引起肝脂肪性变，这是因为肝内脂肪的运输须先转变为磷酯（主要为卵磷脂），而胆验是卵磷脂 的必需组成部分。甲硫氨酸供给合成胆险的甲基，当这些物质缺乏时，脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪性变。 5,胆道阻塞胆道阻塞（如结石、肿摇、姐虫等）使担汁龄积，如时间过长，可因带留的胆汁对肝细陶的损害作用和肝内扩张的担管对血窦 压迫造成肝缺血，而引起肝细跑变性和坏死。 6.血液循环障碍如慢性心力衰竭时，引起肝淤血和缺氧 7.肿瘤如肝偏对肝组织的破坏， 8.遇传缺略有些肝病是由于遇传缺陷而引起的遗传性疾病。例如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白，使铜代谢发生障碍，而引起肝豆状核变性， 肝细胞内缺少1磷酸萄萄糖半乳塘尿首酸转移酶，1磷酸半乳糖不能转变为1·酸萄萄糖而发生蓄积，损害肝细，写引起肝硬化。 一、物质代谢的改变 肝功能不全时，代谢的变化是多方面的，包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。而且能反映在血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化， (一)蛋白质代谢变化 生要表现为血浆蛋白的含量改变。 血浆蛋白主要有白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原，以及微量的南及酶原（如凝血酶原）等。正常人血浆蛋白总量为675克%，其中白蛋白 3.8·4.8克%，球蛋白(a1、a2、阝、Y)2·3克%，纤组蛋白原0.2·0.4克%，白蛋白/球蛋白的比值为1.3·2.5。 1,血浆白蛋白减少血浆白蛋白由肝细跑合成，肝细抱损害时，血浆白蛋白降低。肝脏每天合成白蛋白约12-18克，半袁期约为13.5天，因 此急性肝炎在短期内，血浆白蛋白改变不明显.肝细胞受到极其严重的损害（急性或慢性），如急性或亚急性肝坏死、慢性肝炎、肝硬化等， 由于白蛋白合成减少，血浆白蛋白才明显减少，血浆白蛋白减少（低于2.0克%），血浆胶体渗透压降低，是产生腹水或全身性水肿的重要原因 之一 2.纤维蛋白原和凝血确原等冠血物质减少纤维蛋白原、超血确原及凝血因子V、V刀，VⅢ、X、X,均在肝细胞内合成。肝细胞严重损 害，凝血因子（山，Ⅱ、V、VI、Vm、K、X)生成减少，血液凝固性降低，是肝病患者出血倾向的重要原因。 3.球重白增多，主要是球蛋白增多。Y球重白是由家细胞产生的。肝脏疾患时，由于抗原的刺激，球蛋白产生增多。B球蛋白是由肝 细胞、家细胞、淋巴细胞合成的，其主要成分是B-脂蛋白。肝脏疾患时，B球蛋白常常也是塔多，特别是在胆汁淤滞时，如阻塞性黄痘申者， 血中球蛋白明显升高，这可能与脂类代谢障碍有一定关系。 肝脏疾患时，由于白蛋白合成减少，球蛋白增多。因此，虽然血浆总蛋白可以没有明显改变，但是白蛋白/球蛋白的比值降低，可以小于 1.31,甚至倒置（即球蛋白多于白蛋白） ：一是来自动物性食物，二是在体内合成。肝脏、小肠粘膜、皮肤合成胆醇的能力很强。血浆担醇大部分来 一部分来自 生成胆圈 中将 脂分 中位 子上 因此。 中 时，胆固醇的形成酯化、排泄发生障碍，引起血浆胆固醇含量的变化
第一节 肝功能不全 肝脏的主要功能是参与物质代谢、生物转化（解毒与灭活）、凝血物质的生成和消除、胆汁的生成与排泄。肝脏有丰富的单核吞噬细胞， 在特异和非特异免疫中具有重要的作用。 当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏（变性、坏死、肝硬化）和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能 力和再生能力，比较轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛（一次或长期反复损 害 ） ， 引 起 明 显 的 物 质 代 谢 障 碍 、 解 毒 功 能 降 低 、 胆 汁 的 形 成 和 排 泄 障 碍 及 出 血 倾 向 等 肝 功 能 异 常 改 变 ， 称 为 肝 功 能 不 全 （ hepatic insufficiency）。严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢产物，或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊乱（肝性脑病），称为 肝功能衰竭（hepatic failure）。 引起肝功能不全的原因很多，可概括为以下几类： 1．感染寄生虫（血吸虫、华枝睾吸虫、阿米巴）、钩端螺旋体、细菌、病毒均可造成肝脏损害；其中尤以病毒最常见（如病毒性肝炎）。 2．化学药品中毒 如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂等，往往可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍，或使氧化磷酸化过程受到抑制， ATP生成减少，导致肝细胞变性坏死；有些药物，如氯丙嗪、对氨柳酸、异菸肼、某些碘胺药物和抗菌素(如四环素)，即使治疗剂量就可以引 起少数人的肝脏损害，这可能与过敏有关。 3．免疫功能异常肝病可以引起免疫反应异常，免疫反应异常又是引起肝脏损害的重要原因之一。例如乙型肝炎病毒引起的体液免疫和细胞 免疫都能损害肝细胞；乙型肝炎病毒的表面抗原（HBsAg）、核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg）等能结合到肝细胞表面，改变肝细胞膜 的抗原性，引起自身免疫。又如原发性胆汁性肝硬化，病人血内有多种抗体（抗小胆管抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体等）， 也可能是一种自身免疫性疾病。 4．营养不足缺乏胆硷、甲硫氨酸时，可以引起肝脂肪性变。这是因为肝内脂肪的运输须先转变为磷脂（主要为卵磷脂），而胆硷是卵磷脂 的必需组成部分。甲硫氨酸供给合成胆硷的甲基。当这些物质缺乏时，脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪性变。 5．胆道阻塞胆道阻塞（如结石、肿瘤、蛔虫等）使胆汁淤积，如时间过长，可因滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦 压迫造成肝缺血，而引起肝细胞变性和坏死。 6．血液循环障碍 如慢性心力衰竭时，引起肝淤血和缺氧。 7．肿瘤 如肝癌对肝组织的破坏。 8．遗传缺陷有些肝病是由于遗传缺陷而引起的遗传性疾病。例如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白，使铜代谢发生障碍，而引起肝豆状核变性； 肝细胞内缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖尿苷酸转移酶，1-磷酸半乳糖不能转变为1-磷酸葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞，引起肝硬化。 一、物质代谢的改变 肝功能不全时，代谢的变化是多方面的，包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。而且能反映在血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。 （一）蛋白质代谢变化 主要表现为血浆蛋白的含量改变。 血浆蛋白主要有白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原，以及微量的酶及酶原（如凝血酶原）等。正常人血浆蛋白总量为6－7.5克％，其中白蛋白 3.8－4.8克％，球蛋白（α1、α2、β、γ）2－3克％，纤维蛋白原0.2－0.4克％，白蛋白/球蛋白的比值为1.5－2.5。 1．血浆白蛋白减少血浆白蛋白由肝细胞合成，肝细胞损害时，血浆白蛋白降低。肝脏每天合成白蛋白约12－18克，半衰期约为13.5天，因 此急性肝炎在短期内，血浆白蛋白改变不明显。肝细胞受到极其严重的损害（急性或慢性），如急性或亚急性肝坏死、慢性肝炎、肝硬化等， 由于白蛋白合成减少，血浆白蛋白才明显减少。血浆白蛋白减少（低于2.0克％），血浆胶体渗透压降低，是产生腹水或全身性水肿的重要原因 之一。 2．纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ，均在肝细胞内合成。肝细胞严重损 害，凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）生成减少，血液凝固性降低，是肝病患者出血倾向的重要原因。 3．球蛋白增多，主要是γ-球蛋白增多。γ球蛋白是由浆细胞产生的。肝脏疾患时，由于抗原的剌激，γ-球蛋白产生增多。β-球蛋白是由肝 细胞、浆细胞、淋巴细胞合成的，其主要成分是β-脂蛋白。肝脏疾患时，β-球蛋白常常也是增多，特别是在胆汁淤滞时，如阻塞性黄疸患者， 血中β-球蛋白明显升高，这可能与脂类代谢障碍有一定关系。 肝脏疾患时，由于白蛋白合成减少，球蛋白增多。因此，虽然血浆总蛋白可以没有明显改变，但是白蛋白/球蛋白的比值降低，可以小于 1.5－1，甚至倒置（即球蛋白多于白蛋白）。 （二）血浆胆固醇含量变化 人体内胆固醇有两个来源：一是来自动物性食物，二是在体内合成。肝脏、小肠粘膜、皮肤合成胆固醇的能力很强。血浆胆固醇大部分来 自肝脏，一部分来自食物，肝外组织合成的胆固醇一般很少进入血液。肝细胞分泌卵磷脂胆固醇脂酰转移酶，在血浆中将卵磷脂分子中β位置 上的不饱和脂酰基转移至游离胆固醇的分子上，生成胆固醇脂（图15－1），肝脏本身也能将游离胆固醇转变为胆固醇脂。因此，血浆中胆固 醇有两种存在形式，一是游离胆固醇（占20－40％），二是胆固醇脂（占60－80％）。正常血浆胆固醇总量为150－250毫克％。胆固醇一部分 由肝桩经胆道系统直接排入肠内，绝大部分（约占80％）在肝内先转变为胆酸和脱氧胆酸，以胆盐的形式经胆道系统排入肠内，。肝功能不全 时，胆固醇的形成、酯化、排泄发生障碍，引起血浆胆固醇含量的变化
C-0-C08 RCO-0 0 H-p-0-里 卵桑指 CHP-OOR HO-C-H CHO-P一O减 RC0-0 溶血维设群 RCO胞和指税堪 图151胆固醇的酯化 LCAT卵磷脂担圈酚脂酰转移酶 ,单纯胆道阻，胆固排出受阻，血浆胆固醇总量明显增高，而胆固醇酯占胆固醇总量的百分比正常 2。肝细胞受损害 ,固醇酯生成减少，血浆固醇酯含量减少，在阻固醇总量中所占的百分比降低，血浆胆固醇总量降低或在正常范 内 3.肝细胞受损害同时有胆道阳塞（如黄疸型肝炎伴有小胆管阳塞），血浆胆固醇总量可以增高，但胆固醇酯在担固醇总量中的百分比 低。 (但)血速的变化 肝脏在糖代谢中具有合成、贮藏及分解糖原的作用，使肝结原与血糖之间保持动态平衡，维持血糖浓度在一定水平。正常血糖含量为80 120毫克%。一般地说，轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡素乱。当肝细跑发生弥漫性的严重损害时，由于肝德原合成障碍及贮存减少，表现 为空随时血袖降低.当血糖低于60·0毫克%时，就会出现低血糖症，此时病人感到软西、疲乏、头是。脑的能量来源主要靠葡葡糖的氧化， 而脑糖原的贮存量极少，主要依靠血液供给葡葡糖。当血糖急降低至40毫克%时，由于脑的能量供应不足，发生低血糖性昏迷。低血辣性昏 迷常见于急性坏死，肝硬化及肝篇的晚期。由于肝细胞损害，不能及时地把摄入的萄萄糖合成肝糖原，食多量糖后，可发生持续时间较长的血 糖升高 二、血清酶的改变 肝脏是物质代谢最活跃的器官，青的含量极为丰富，肝细孢受损或肝功能隐碍时，也可反映到血清中某些离的改变，有的升高，有的降 低。伤床上常利用血清中某些瑞的变动来衡量肝驻功能，了解肝细胞的损害程度或胆道系统的阻塞清况。 成并在肝细胞内 参与代谢的，例如转氨 谷一丙 传氨、谷一草转氨) 、乳酸脱氧 性、坏死细 害时，血清谷 丙轻氨南升高比较 从胆 病情的变化， )的作角 同时，肝内 道排出受 逆流 别阳塞性 ,当肝中有原发性肝或肝内占位性病变（如肝脓种）时，也可见血清AKP增高，尤以转移性肝病人，站 基酸和玉白质的吸收 分论和合成都是必需的。主要存在于小管及肝毛细胆管处，血清中·GT主 桌自韩上：然货由款中的合金到配移
图15－1 胆固醇的酯化 LCAT 卵磷脂胆固醇脂酰转移酶 1．单纯胆道阻塞，胆固醇排出受阻，血浆胆固醇总量明显增高，而胆固醇酯占胆固醇总量的百分比正常。 2．肝细胞受损害，胆固醇酯生成减少，血浆胆固醇酯含量减少，在胆固醇总量中所占的百分比降低，血浆胆固醇总量降低或在正常范围 内。 3．肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞（如黄疸型肝炎伴有小胆管阻塞）,血浆胆固醇总量可以增高，但胆固醇酯在胆固醇总量中的百分比降 低。 （三）血糖的变化 肝脏在糖代谢中具有合成、贮藏及分解糖原的作用，使肝糖原与血糖之间保持动态平衡，维持血糖浓度在一定水平。正常血糖含量为80－ 120毫克％。一般地说，轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡紊乱。当肝细胞发生弥漫性的严重损害时，由于肝糖原合成障碍及贮存减少，表现 为空腹时血糖降低。当血糖低于60－70毫克％时，就会出现低血糖症，此时病人感到软弱、疲乏、头晕。脑的能量来源主要靠葡萄糖的氧化， 而脑糖原的贮存量极少，主要依靠血液供给葡萄糖。当血糖急剧降低至40毫克％时，由于脑的能量供应不足，发生低血糖性昏迷。低血糖性昏 迷常见于急性坏死、肝硬化及肝癌的晚期。由于肝细胞损害，不能及时地把摄入的葡萄糖合成肝糖原，食多量糖后，可发生持续时间较长的血 糖升高。 二、血清酶的改变 肝脏是物质代谢最活跃的器官，酶的含量极为丰富。肝细胞受损或肝功能障碍时，也可反映到血清中某些酶的改变，有的升高，有的降 低。临床上常利用血清中某些酶的变动来衡量肝脏功能，了解肝细胞的损害程度或胆道系统的阻塞情况。 （一）有些血清酶升高 1．在肝细胞内合成并在肝细胞内参与代谢的酶，例如转氨酶，（谷—丙转氨酶、谷—草转氨酶）、乳酸脱氢酶，由于肝细胞受损害（变 性、坏死、细胞膜通透性升高）而释放入血，使这些酶在血清中升高。在肝细胞中谷—丙转氨酶活力比较高，因此当肝细胞损害时，血清谷— 丙轻氨酶升高比较明显。正常值；金氏单位＜100，穆氏单位＜40。测定血清谷—丙转氨酶有助于判断病情的变化。 2．从胆道排出的酶，因排泄障碍或生成增多，而在血清内增多。例如碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶。 碱性磷酸酶（AKP）的作用是在碱性环境中水解有机磷酸脂类化合物，并促进磷酸钙在骨骼中沉积。正常人血清AKP主要来自肝脏，正常 成人为3－13单位（金氏法），在正常情况下可经胆道排出。当胆道阻塞、胆内胆汁淤积时，该酶从胆道排出受阻，而随胆汁逆流入血，与此 同时，肝内AKP的合成也增加，故血清AKP的活性明显升高。而在肝炎或肝硬化等肝细胞病变时，此酶活性变化不大，据此可以为区别阻塞性 和肝细胞性黄疸指标之一。此外，当肝脏中有原发性肝癌或肝内占位性病变（如肝脓肿）时，也可见血清AKP增高，尤以转移性肝癌病人，增 高更显著。 γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）对于体内氨基酸和蛋白质的吸收、分泌和合成都是必需的。主要存在于肾小管及肝毛细胆管处，血清中γ-GT主要 来自肝脏和由胆道排出。它能将谷胱甘肽中的γ-谷氨酰基团转移到其它氨基酸或多肽上
CH,SH RNH CH:SH CO-NH-CH co R-NH,+CH, co 7-GT CH, + co CH, NH CH, NH CHNH, CH, CHNH, CH, COOH COOH COOH COOI 谷胱付肚 y一谷肤 病毒性肝炎或慢性活动性肝炎时，此酶可轻度升高，而在阻塞性黄疸、原发性肝瘟或转移性肝时明显升高。无黄信而Y:GT明显升高，注 意排除肝痘， (二)有些血清酶降低 在肝细胞内合成并不断程放入血的确，例如血清阳碱脂确（或称假性胆碱指确），因肝细胞受损苦。合成减少，血清胆险指确隆低，正常 值：比色法为30,80单位 血清内酶活性的变化，取决于组织内酶释放的多少、组织内酶产生的改变和酶排泄的异常三个因素。这些改变缺乏特异常性，不同的疾病 均可引起同一酶活性的变化，但如束把各种不同的晦组合成酶道，用以分析不同疾病时薛诺的诺型，则能办补单项畴活性测定之不足。在由谷 丙转氨酶(GPT)、碱性磷酸裤(AKP),乳酸脱氢酶(LDH),磷酸已糖异构南(PH)和y谷氨南转肽酶(Y-GT)组成的离诺中，若GPT, PH显著高，其余各酶活性正常或轻度升高，则提示肝细胞受损，称为肝细胞损伤型离诺、若以？-GT和AKP活性升高为主，则称为“梗阳型酪 诺”、如GPT正常或轻度升高，其余和确显著升高，则称为“肝瘤型酶诺”，临床上所作的确诺测定，利用不同的洁型对肝阳疾病作早期诊断和鉴 别诊断有一定衫助， 三、生物转化和排泄功能的变化 肝脏是人体重要的解毒器，机体代谢过程中产生的有寺物质，例如蛋白质代谢产生的氨，在肝内变成无毒的尿素，从大杨吸收的有毒物 质（如氨。胺类、、酚类等）以及直接来自体外的志物，随血液进入肝脏后，在肝细胞中经生物转化作用，变成无或毒性较小尿或胆 汁排出体外。这些变化称为解声功能 肝脏的解功能有化、还原、结合、 1。氧化解毒氧化毒是见的解毒方式。许多 毒物质在肝内经氧化后，即被破坏而失去毒性。例如，在肠内经座欧作用所产生的胺 类，可由肝组织内活性很强的单胺氧化酶及二胺氧化的作用，先被氧化成及氯。醛再被氧化成酶，最后变成二氧化及水：氨在肝内合成 尿素 RCHNH+O,HO化 RCHO+NH,+HO 氨 RCHO [ORCOOH [Oo,H 2。结合解毒结合解毒是体内最重要的解毒方式。许多有毒物质常不能在体内被氧化或还原，或虽经氧化或还原仍有毒性。这类物质的解毒 方式是在肝细胞的内质网中与葡葡糖醛。硫酸盐。甘氨酸等结合，生成无毒、毒性较小而易于溶解的化合物，然后从体内排出。由于肝脏能合 成萄萄糖醛酸，因此与葡萄祛醛酸结合的解毒方式最常见。例如食物残渣在大肠内腐败后，常产生许多有毒的酚类化合物，这些有毒物压被吸 收后，在肝内与萄萄糖醛酸结合解毒。也能与硫酸盐结合解毒。 HO H C OH HCOH HOCH O- 一，0 HCOH HCOH HC- HC COOH COOH 又如色胺酸在大肠内腐败生成有毒性的网哚，被吸收后先在肝内氧化成为躲（哚酚），然后再与硫酸盐（或萄萄糖醛酸）结合成无毒 的尿蓝母。随尿排出 当肝功能不全时肝解击功能隆低，引起机体中声】
病毒性肝炎或慢性活动性肝炎时，此酶可轻度升高，而在阻塞性黄疸、原发性肝癌或转移性肝癌时明显升高。无黄疸而γ-GT明显升高，注 意排除肝癌。 （二）有些血清酶降低 在肝细胞内合成并不断释放入血的酶，例如血清胆碱脂酶（或称假性胆碱脂酶），因肝细胞受损害，合成减少，血清胆硷脂酶降低。正常 值：比色法为30－80单位。 血清内酶活性的变化，取决于组织内酶释放的多少、组织内酶产生的改变和酶排泄的异常三个因素。这些改变缺乏特异常性，不同的疾病 均可引起同一酶活性的变化，但如果把各种不同的酶组合成酶谱，用以分析不同疾病时酶谱的谱型，则能弥补单项酶活性测定之不足。在由谷 丙转氨酶（GPT）、碱性磷酸酶（AKP）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸已糖异构酶（PHI）和γ谷氨酶转肽酶（γ-GT）组成的酶谱中，若GPT、 PHI显著高，其余各酶活性正常或轻度升高，则提示肝细胞受损，称为“肝细胞损伤型酶谱”、若以γ-GT和AKP活性升高为主，则称为“梗阻型酶 谱”、如GPT正常或轻度升高，其余和酶显著升高，则称为“肝癌型酶谱”。临床上所作的酶谱测定，利用不同的谱型对肝胆疾病作早期诊断和鉴 别诊断有一定帮助。 三、生物转化和排泄功能的变化 （一）解毒功能降低 肝脏是人体重要的解毒器官。机体代谢过程中产生的有毒物质，例如蛋白质代谢产生的氨，在肝内变成无毒的尿素，从大肠吸收的有毒物 质（如氨、胺类、吲哚、酚类等）以及直接来自体外的毒物，随血液进入肝脏后，在肝细胞中经生物转化作用，变成无毒或毒性较小随尿或胆 汁排出体外。这些变化称为解毒功能。 肝脏的解毒功能有氧化、还原、结合、水解、脱氨等方式，其中主要是氧化和结合解毒。 1．氧化解毒氧化解毒是最常见的解毒方式。许多有毒物质在肝内经氧化后，即被破坏而失去毒性。例如，在肠内经腐败作用所产生的胺 类，可由肝组织内活性很强的单胺氧化酶及二胺氧化酶的作用，先被氧化成醛及氨。醛再被氧化成酶，最后变成二氧化碳及水；氨在肝内合成 尿素。 2．结合解毒结合解毒是体内最重要的解毒方式。许多有毒物质常不能在体内被氧化或还原，或虽经氧化或还原仍有毒性。这类物质的解毒 方式是在肝细胞的内质网中与葡萄糖醛、硫酸盐、甘氨酸等结合，生成无毒、毒性较小而易于溶解的化合物，然后从体内排出。由于肝脏能合 成葡萄糖醛酸，因此与葡萄糖醛酸结合的解毒方式最常见。例如食物残渣在大肠内腐败后，常产生许多有毒的酚类化合物，这些有毒物质被吸 收后，在肝内与葡萄糖醛酸结合解毒。也能与硫酸盐结合解毒。 又如色胺酸在大肠内腐败生成有毒性的吲哚，被吸收后先在肝内氧化成为吲哚（吲哚酚），然后再与硫酸盐（或葡萄糖醛酸）结合成无毒 的尿蓝母，随尿排出。 当肝功能不全时,肝解毒功能降低，引起机体中毒
(仁)对激素的灭能作用低 正常有 激素是肝驻内破坏的（称为肝脏对激素的灭能作用），例如 生激素。抗利尿激素、醛固酮等 激泰在体内 群王安足 内进 用下生 姓三醇和 在肝内与葡萄醛香 或硫酸盐结合 动物实验及人体研究 证明，肝脏受损去后， 素的灭能作用减退，使体内及尿内的 效素含量增加。有当 肝病： (如门脉性肝硬化)患者，血与尿中的雄激素都增加，并出现蛛筑痣（皮铁上以小动赫为中心及其向周困放射状毛细血管组成的一种小 血管扩张现家】 肝掌（手掌充血发红）。蜘蛛痣及肝掌的出现，与肝脏的灭能作用减退，体内雌数素增多有关，此外，雕激素破坏减少，男 子出现扎房友。丸委缩；女子可出规月经失调： 肝旺对抗利尿激素及醛固 也具灭能作用。实验证明，肝浸出物有破坏抗利尿激素的作用。肝脏损害时，对抗利尿激素的灭能作用减弱 引起体内抗利尿激素增多，实验证明，将醛固雨和肝脏切片放在一起，置于保温箱内，醛固酮猪留钠的作用即可消失，当肝脏受损害时，醛固 酮在肝内玻坏减少，在体内增多。因此，在肝功能不全时，尤其是肝硬化思者，体内抗利尿激素及醛固酮增多是引起水肿及腹水的原因之一。 (三)排泄功能降低 肝脏有一定的接泄功能，如胆色素、田盐、旧固醛、城性磷酸确以及C✉+、下+等，可陆胆汁排出。解击作用后的产物除一部分由血液 运到肾随尿排出外 ,也有一部分从胆汁排出：A ,g及某些药物和色素在某种情况下进入机体后，也是胆道排社 ,肝脏 一些内源 或外源性有毒物质的排泄 ,必须经过肝细跑的摄取、生物转化。、输送及排出等一系列过程。肝脏排泄功能降低时，由肝道排泄的药物或毒物在 体内苗积，导致机体中毒 临床上常用酚四演酞钠(BSP)清除试验，来判断肝脏的排泄功能。BSP是一种无毒性，在血液内不变化的染料，注入血液后，大部分号 白蛋白及，碳蛋白结合，在健康人体内约80%由肝细胞隔取，15,20%由受略肌摄取，仅2%由居脏排出。BSP在肝细的内与谷跳甘肽第结合 有注入量的1 公行体重正城注时后一小时，血内不能直步这染其感汉右很如里注划后02 表 有轻度肝功能 80% 等度肝功： 共留 %以上 严重的肝功能 四、肝性脑病（肝性昏迷） 肝性脑病(hepatic encephalopathy)是指继发于严重肝脏疾表的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合病症.它包括从轻度的辅 神、神经症状.、到陷入深度昏迷的整个过程，早期有性格改变（欣快或沉默少言，颅躁或淡漠）：进一步发展，可发生精神错乱，行动异常， 定向障碍（什么时候。地点、是谁分辨不清），两手有扑翼样震蒙（让志者平举两上肢，两手呈扑翼样抖动）；严重时发展为嗜睡，昏迷。 肝性脑病常见于急性或亚急性肝坏死（重型病毒性肝炎。中毒）肝硬化和肝篇的晚期，以及一部分门体分流手术后的病人，上述情祝造成 的肝功能严重损害和门体分流是导致肝昏迷的重要原因。肝功能受到严重损害，不能消除血液中有毒的代谢产物：由于门腔静脉分流术或自然 形成的侧枝佰环，使门静脉中的有毒物质不经过肝脏这个起屏障作用的重要脏器。而进入体循环，从而引起中枢神经系统代谢素乱。 急性型肝性脑病，起病急骤，迅速出现限动、治妄以至昏迷，大多数短期内死亡。多见于重型病声性肝炎及中声性肝炎引起的广泛而急 的肝细胞破坏 慢性型肝性脑病，起病较缓，往往有明显的诱因（如上消化道出血），常在慢性肝疾患（如肝硬化）或门腔静脉分流术后的基础上发生。 一)肝性脑病的发生机理 关于肝性脑病的发病机理至今尚未完全佩明。肝性脑病时脑的形态变化，在急性型除少数可见脑水肿外，大多无特殊的病理形态变化：而 在慢性型，特别是有反复发作史的患者，通常可见明显的星形细胞肥大和增生：在少数的慢性型特殊病例，可见脑神经元变性和随椭脱失现 象，由于足形细胞的生理意义还不完全清荒，因此在目前，还很难以脑的形态变化来解释肝性骑病的发生机理，脑的形态变化和功能变化之间 的关系，也还有待进一步的研究，目前认为，肝性脑病时中枢神经系统的机能障碍主要是代谢性的或功能性的。是多种发病因素综合作用的结 果。一设认为与下列因素有关」 1。血氧拥多（氨中责学说he0vo「3mm0ni3in0 xicatic0n)正常人血氨浓度低干100微克%，80.90%的肝性蓝病的病人有血氨升高 有的增高到正常人的2·3倍以上(200·500微克%)，而且有时还可看到血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。给动物注入氨化铵可3引起 中枢神经系统机能确得。因此血氨增多，可能是肝性跨病发生的一个重要因素. 正常血氨的主要来源、①组织代谢过程中形成的氨，包活氨基酸脱氨基过程中产生的氨以及肾小管上皮细胞内的谷氨酰经谷氨酰胺酶水 解产生的NH.由小管上皮细胞产生的NH,除了扩散到胥小管与H*结合形成NH,起着排NH,保碱的作用外，也有部分氨弥散入血 肠道内形成的氨。未被吸收的氨基酸以及经肠壁渗入肠腔的尿素，在大肠内经细菌产生的氨基酸氧化裤和尿素裤的作用，产生氨，由肠道吸收 入血。正常对氨的处理，绝大部分在肝莊通过乌氨酸循环形成尿素，再从肾脏排出和经肠壁港入肠腔（图15·2），部分氨与谷氨酸合成谷氨 酸胺 《一1血京懒奖的商用 1)尿素合成隐碍：肝功能不全时，由于代谢障碍，ATP供给不足以及肝内确系统受损害，导致鸟氨酸循环障碍，尿素合成能力降低，由组 织代谢过程中形成的氨及肠道吸收的氨在肝内合成尿素减少，血氨增多（图15·2）】 2)门体侧枝环形成：肝硬化时由于门静脉高压，门腔静脉侧支循环形成由肠道吸收门静脉血的氨，经侧支循环绕过肝脏，直接流入 体拓环。血氨猫多【图15.】 )产氨增多：门高压时，可因胃肠道粘膜于血水种或阳汁分沙减少，而使消化吸数功能减弱。际运动迟，汤内蛋白及其含氨的分 解产物，受细胞作用改） ,产氨增多，物别在讲食高蛋白腾食或上消化首出血时（每100毫升血液约含15,20克蛋白质还有素）
（二）对激素的灭能作用低 正常有些激素是肝脏内破坏的（称为肝脏对激素的灭能作用），例如雌激素、抗利尿激素、醛固酮等。 雌激素在体内降解主要是在肝内进行，雌激素在羟化酶作用下，生成雌三醇，孕酮被还原为孕二醇。雌三醇和孕二醇在肝内与葡萄糖醛酸 或硫酸盐结合，随胆汁和尿排出。动物实验及人体研究证明，肝脏受损害后，对激素的灭能作用减退，使体内及尿内的雌激素含量增加。有些 肝病，（如门脉性肝硬化）患者，血与尿中的雌激素都增加，并出现蛛蜘痣（皮肤上以小动脉为中心及其向周围放射状毛细血管组成的一种小 血管扩张现象）、肝掌（手掌充血发红）。蜘蛛痣及肝掌的出现，与肝脏的灭能作用减退，体内雌激素增多有关。此外，雌激素破坏减少，男 子出现乳房发育，睾丸萎缩；女子可出现月经失调。 肝脏对抗利尿激素及醛固酮也具灭能作用。实验证明，肝浸出物有破坏抗利尿激素的作用。肝脏损害时，对抗利尿激素的灭能作用减弱， 引起体内抗利尿激素增多。实验证明，将醛固酮和肝脏切片放在一起，置于保温箱内，醛固酮潴留钠的作用即可消失。当肝脏受损害时，醛固 酮在肝内破坏减少，在体内增多。因此，在肝功能不全时，尤其是肝硬化患者，体内抗利尿激素及醛固酮增多是引起水肿及腹水的原因之一。 （三）排泄功能降低 肝脏有一定的排泄功能，如胆色素、胆盐、胆固醛、碱性磷酸酶以及Ca++、Fe+++等，可随胆汁排出。解毒作用后的产物除一部分由血液 运到肾脏随尿排出外，也有一部分从胆汁排出；As+++、Hg ++及某些药物和色素在某种情况下进入机体后，也是胆道排出。肝脏对一些内源性 或外源性有毒物质的排泄，必须经过肝细胞的摄取、生物转化、输送及排出等一系列过程。肝脏排泄功能降低时，由肝道排泄的药物或毒物在 体内蓄积，导致机体中毒。 临床上常用酚四溴酞钠（BSP）清除试验，来判断肝脏的排泄功能。BSP是一种无毒性、在血液内不变化的染料，注入血液后，大部分与 白蛋白及α1 -球蛋白结合。在健康人体内约80％由肝细胞摄取，15－20％由骨骼肌摄取，仅2％由肾脏排出。BSP在肝细胞内与谷胱甘肽等结合 的形式排入胆管。试验时，由静脉注入BSP5mg/公斤体重，正常注射后一小时，血内已不能查出这种染料，或只有很微量，如果注射后30分 钟，血内还滞留有注入量的10－40%,表示有轻度肝功能减退；滞留50－80％，表示中等度肝功能减退；滞留90％以上，表示有严重的肝功能不 全。 四、肝性脑病（肝性昏迷） 肝性脑病（hepatic encephalopathy）是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合病症。它包括从轻度的精 神、神经症状、到陷入深度昏迷的整个过程。早期有性格改变（欣快或沉默少言，烦躁或淡漠）；进一步发展，可发生精神错乱，行动异常， 定向障碍（什么时候、地点、是谁分辨不清），两手有扑翼样震颤（让患者平举两上肢，两手呈扑翼样抖动）；严重时发展为嗜睡，昏迷。 肝性脑病常见于急性或亚急性肝坏死（重型病毒性肝炎、中毒）肝硬化和肝癌的晚期，以及一部分门体分流手术后的病人，上述情况造成 的肝功能严重损害和门体分流是导致肝昏迷的重要原因。肝功能受到严重损害，不能消除血液中有毒的代谢产物；由于门腔静脉分流术或自然 形成的侧枝循环，使门静脉中的有毒物质不经过肝脏这个起屏障作用的重要脏器，而进入体循环，从而引起中枢神经系统代谢紊乱。 急性型肝性脑病，起病急骤，迅速出现躁动、谵妄以至昏迷，大多数短期内死亡。多见于重型病毒性肝炎及中毒性肝炎引起的广泛而急剧 的肝细胞破坏。 慢性型肝性脑病，起病较缓，往往有明显的诱因（如上消化道出血），常在慢性肝疾患（如肝硬化）或门腔静脉分流术后的基础上发生。 （一）肝性脑病的发生机理 关于肝性脑病的发病机理至今尚未完全阐明。肝性脑病时脑的形态变化，在急性型除少数可见脑水肿外，大多无特殊的病理形态变化；而 在慢性型，特别是有反复发作史的患者，通常可见明显的星形细胞肥大和增生；在少数的慢性型特殊病例，可见脑神经元变性和髓鞘脱失现 象。由于星形细胞的生理意义还不完全清楚，因此在目前，还很难以脑的形态变化来解释肝性脑病的发生机理，脑的形态变化和功能变化之间 的关系，也还有待进一步的研究。目前认为，肝性脑病时中枢神经系统的机能障碍主要是代谢性的或功能性的，是多种发病因素综合作用的结 果。一般认为与下列因素有关。 1．血氨增多（氨中毒学说theory of ammonia intoxication）正常人血氨浓度低于100微克％，80－90％的肝性脑病的病人，有血氨升高， 有的增高到正常人的2－3倍以上（200－500微克％），而且有时还可看到血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。给动物注入氨化铵可引起 中枢神经系统机能障碍。因此血氨增多，可能是肝性脑病发生的一个重要因素。 正常血氨的主要来源、①组织代谢过程中形成的氨，包括氨基酸脱氨基过程中产生的氨以及肾小管上皮细胞内的谷氨酰胺经谷氨酰胺酶水 解产生的NH3。由肾小管上皮细胞产生的NH3，除了扩散到肾小管与H +结合形成NH4 +，起着排NH4 +保碱的作用外，也有部分氨弥散入血。② 肠道内形成的氨。未被吸收的氨基酸以及经肠壁渗入肠腔的尿素，在大肠内经细菌产生的氨基酸氧化酶和尿素酶的作用，产生氨，由肠道吸收 入血。正常对氨的处理，绝大部分在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素，再从肾脏排出和经肠壁渗入肠腔（图15－2），部分氨与谷氨酸合成谷氨 酰胺。 （二）血氨增多的原因 1）尿素合成障碍：肝功能不全时，由于代谢障碍，ATP供给不足以及肝内酶系统受损害，导致鸟氨酸循环障碍，尿素合成能力降低，由组 织代谢过程中形成的氨及肠道吸收的氨在肝内合成尿素减少，血氨增多（图15－2）。 2）门体侧枝循环形成：肝硬化时，由于门静脉高压，门腔静脉侧支循环形成，由肠道吸收门静脉血的氨，经侧支循环绕过肝脏，直接流入 体循环，血氨增多（图15－2）。 3）产氨增多：门脉高压时，可因胃肠道粘膜于血水肿或胆汁分泌减少，而使消化吸收功能减弱，胃肠运动迟缓，肠内蛋白质及其含氮的分 解产物，受细胞作用（腐败），产氨增多，物别在进食高蛋白膳食或上消化道出血时（每100毫升血液约含15－20克蛋白质，还有尿素），将 更加重血氨的升高
三环 《帮生片 图152正常人和肝性者的及胺坐代谢示音图 (2)血氢增多对中枢神经系统的损害正常时血氨含量很少，脑组织内少量的氨与：酮戊二酸在谷氨酸脱氢的作用下形成谷氨酸。谷氨 在谷氨酰合成裤及八TP,Mg“的参与下，再与氨结合形成谷氨酥胺（图15·3），谷氨酥胺是运送氨的一种形式，在肝及肾内经谷氨酰胺南的 作用，再分程成谷氨酸和氨，氨在肝内经鸟氨酸循环形成尿素，在肾内形成的NH,十，由晋排出。 氨增多时，血氨通过血脑屏障进入脑组织的氨增多，氢损伤中枢神经系统机能的机理，至今尚未完全阑明。可能通过下列几个环节干 神经细 氨与 酮戊二酸结合，形成谷氨酸，消耗了大量的酮戊二酸。有人认为 一般组织内，a酮戊二酸用去后，可以很快从血 液中 到补充 而脑组织因α-酮戊 省说酸减少后皇独酸丽球不能正常进行，AT生成情少，能量成不定，不能维持大的正带活 从而产生机能素乱，以至发 生昏 谷氨酸形成过程中 大量消耗了还原型辅南1(NADH) 妨得了呼吸链中递氧过程，ATP生成减少 )谷氨饭 在谷氨酰胺合 义AP签与下 ,这样又大量消耗ATP 4)高浓度氨对丙酮酸和酮戊二酸的脱氢酶系有抑制作用（这可能与维生素B,不能在肝驻有效地转变成焦磷酸硫酸素有关），影响三按酸 循环，而使ATP生成减少. 乙陕粗碱 租装乙院化楼/AP 16-二函院 NADH 酸 NAD 容氨酸 图15·3氨干扰脑组织代谢的可能环节@a·酮戊二酸减少，影响三发酸循环@NADH减少，使呼吸链生成ATP减少O谷氨酰胺合成时，消 耗人TP④丙酮酸和@-酮戊二酸脱氢酶系受抑制⑤y-氨基丁酸含量改变⑥乙酰胆险减少
图15－2 正常人和肝性脑病患者的氨及胺类代谢示意图 （2）血氨增多对中枢神经系统的损害正常时血氨含量很少，脑组织内少量的氨与α-酮戊二酸在谷氨酸脱氢酶的作用下形成谷氨酸。谷氨酸 在谷氨酰合成酶及ATP、Mg ++的参与下，再与氨结合形成谷氨酰胺（图15－3）。谷氨酰胺是运送氨的一种形式，在肝及肾内经谷氨酰胺酶的 作用，再分解成谷氨酸和氨。氨在肝内经鸟氨酸循环形成尿素，在肾内形成的NH4 +，由肾排出。 血氨增多时，血氨通过血脑屏障进入脑组织的氨增多，氨损伤中枢神经系统机能的机理，至今尚未完全阐明。可能通过下列几个环节干扰 神经细胞代谢（图15－3）： 1）氨与脑细胞中的α-酮戊二酸结合，形成谷氨酸，消耗了大量的α-酮戊二酸。有人认为在一般组织内，α-酮戊二酸用去后，可以很快从血 液中得到补充，而脑组织因α-酮戊二酸很难通过血脑屏障，α-酮戊二酸消耗后，不易从血液中得到补充。α-酮戊二酸是三羧酸循环的中间反应 物，当α-酮戊二酸减少后，三羧酸循环不能正常进行，ATP生成减少，能量供应不足，不能维持大脑的正常活动，从而产生机能紊乱，以至发 生昏迷。 2）在谷氨酸形成过程中，大量消耗了还原型辅酶Ⅰ（NADH），妨碍了呼吸链中递氢过程，ATP生成减少。 3）谷氨酸在谷氨酰胺合成酶及ATP参与下，再与氨结合，形成谷氨酰胺，这样又大量消耗ATP。 4）高浓度氨对丙酮酸和a-酮戊二酸的脱氢酶系有抑制作用（这可能与维生素B1不能在肝脏有效地转变成焦磷酸硫胺素有关），影响三羧酸 循环，而使ATP生成减少。 图15－3 氨干扰脑组织代谢的可能环节①α-酮戊二酸减少，影响三羧酸循环②NADH减少，使呼吸链生成ATP减少③谷氨酰胺合成时，消 耗ATP④丙酮酸和α-酮戊二酸脱氢酶系受抑制⑤γ-氨基丁酸含量改变⑥乙酰胆硷减少
5)?氨基丁酸生成减少。Y氨基丁酸是一种中枢抑制性神经递质，是由谷氨酸经谷氨酸税羧璃作用脱羧而形成的。当脑中氨增多时，谷氨 酸被消耗，因而氨基丁酸形成减少。目前认为肝性脑病时的躁动、精神错乱、抽搐等神经精神症状与？·氨基丁酸减少有关。故对兴奋型肝性 脑病患者，有人主要给予y氨基丁酸治疗，以制止抽摇和绿动。但也有报导，肝性脑病时氨基丁酸含量增多（可能通过对转氨南的抑制，使 氨基丁酸不能转变为玻珀酸半碰)，加重中枢的抑制和昏迷。 6)乙酰租险含量减少。高浓度氨抑制丙酮酸的氧化脱羧过程，使乙酿酶Λ生成减少，从而影响乙酰胆验的合成。乙酰胆险是中枢兴奋性 神经递质，它的减少可导致脑功能抑制， 综上所述，脑内氨浓度的升高主要引起：①能量代谢受干扰，ATP消耗增加和因三羧酸循环受影响而使ATP的生成减少，造成脑内ATP供应 不足：②通过对谷氨酸代谢和丙阴酸代谢的干扰，改变了脑内某些神经递质的浓度和相互平衡关系。 2.假性神经递质的形成（假递质学说，theory of false neurotransmtter)由于肝性脑病的病人，不是所有患者都有血氨增多，或经治疗后 血氨虽已下降，但病人的精神神经症状并未得到改善，于是有人对氨中毒的观点提出了怀疑，并认为肝性酪病的发生可能与中枢神经系统正常 的神经递质被假性神经递质所取代有关， 在我们的食物蛋白中，包含一些芳否族氨基酸，如萃丙氨酸及酪氨酸，经肠内细菌脱羧藤的作用，形成萃乙胺及酪胺。这些胺类物压从肠 道吸收，经门静脉到达肝脏，经肝脏单胺氧化裤的作用氧化分解，而坡清除（图15·4,15·5）， 高装 O品，品，股au 能 去甲行上绿常 CHCHNH HO 图15-4假性 神经递质的形成 肝功能不 ,由于肝脏解毒功能降低 或经侧枝循环 使血液中的苯乙胺及酷胺积聚，陆体循环进入脑组织，在脑细跑内经非特异性的 -化的作用 在侧链位置上被羟化，形成苯乙胺和对羟苯乙驴胺（胺） 当脑组织中的苯乙酷胺及对羟苯乙胺增多，特别是在脑干网状结构中，由于苯乙酯胺和对羟苯乙按在结构上与脑干网状结构以及黑 质、纹状体的正常递质去甲骨上跟索和多巴胺很相似 于是发生竞争，而被儿苯酚胺能神经元所摄取、贮存 并作为神经还质样故出来。蹈中 装丙氨酸还具有抑制酪氨酸羟化离的作用，使多巴胺和去甲肾上象素生成减少，由于苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺的作用远不如正常递质强（如羟 苯乙醇胺的作用不到去甲肾上腹素的/50)，因而不能产生正常的效应，故称为假性神经递质(falseneurotransmitter),使脑组织中这类神 细胞功能失常。脑干网状结构中，此类儿苯酚胺能神经元的上行神经纤维属于非特异性投射系统，经丘脑后再向大脑处于觉醒状态有关，故当 其功能失常时，可导致昏迷。而大脑基底核内有关神经元的功能失常，造成锥体外系失调，可能与扑翼样震题的发生有关。 在一些肝性脑病的患者，采用左旋多巴治疗（去甲肾上腺素及多巴胺不易通过血脑屏障），由于增加了中枢神经系统内儿茶酚胺的合成与 贮存，在恢复神志上常有明显效果，但只有短时清醒的效应， ,胰岛素、血浆氨基酸失衡学说(theory of insulin,plasma amino acid inbalance)正常血浆及脑内各种氨基酸的含量有话当的比例.近 年来证实，肝脏受损害时，许多氨基酸的含量有变化，其中主要有芳吞族氨基酸（萃丙氨酸。酪氨酸、色氛酸）增多，支链氨基酸（领氨酸 亮氨酸、异亮氨酸)减少， 肝功能不全时，苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸在肝内分解代谢发生障碍，致血液和脑组织内苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸含量增多。苯丙氨酸 和酪氨酸则在脑组织内形成假性神经递质（图15·5）·色氨酸则在脑组织内经色氨酸羟化酶和5羟色氨酸脱羟酶的作用，生成过多的5羟色 胺。5·羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上象素的拮抗物。脑中的5羟色胺大量集中在脑干的中缝核（此神经核与睡民有 关)，脑内5羟色胺增高可引起睡民，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。 芳吞族氨基酸为什么进入脑增多呢？目前认为芳吞族氨基酸与支值氨基酸都是在正常H下不电离的氨基酸，它们通过血脑屏障是由同一载 体转运的，因此它们之间有竟争作用。肝功能不全病人，血中支链氨基酸浓度降低，其亮争力量减弱，芳香族氨基酸争得线体而入脑的机会就 增多， 略氨酸在脑内的浓度升高，使脑内对羟苯乙醇胺生成增多。苯丙氨酸的升高，使脑内苯乙醉胺生成增加，而且高浓度的苯丙氨酸对略氨酸 羟化酶有抑制作用，阻碍多巴和多巴胺以及去甲肾上豫素的生成，而有利于对羟苯乙醇胺的生成（图15·5）。 严重肝损去病人血中支链氨基酸为什么会降低呢？原因是血中胰岛素浓度升高。正常胰岛素在肝脏失活，一次循环，门静脉中的胰岛素就 可被肝脏清除40·0%。以此维持血中胰岛素于一定水平，支链氨基酸的分解代谢主要在骨略肌和胃脏等组织中进行，而肝脏处理支链氨基酸
5）γ-氨基丁酸生成减少。γ-氨基丁酸是一种中枢抑制性神经递质，是由谷氨酸经谷氨酸脱羧酶作用脱羧而形成的。当脑中氨增多时，谷氨 酸被消耗，因而γ-氨基丁酸形成减少。目前认为肝性脑病时的躁动、精神错乱、抽搐等神经精神症状与γ-氨基丁酸减少有关。故对兴奋型肝性 脑病患者，有人主要给予γ-氨基丁酸治疗，以制止抽搐和躁动。但也有报导，肝性脑病时γ-氨基丁酸含量增多（可能通过对转氨酶的抑制，使 γ-氨基丁酸不能转变为琥珀酸半醛），加重中枢的抑制和昏迷。 6）乙酰胆硷含量减少。高浓度氨抑制丙酮酸的氧化脱羧过程，使乙酰辅酶A生成减少，从而影响乙酰胆硷的合成。乙酰胆硷是中枢兴奋性 神经递质，它的减少可导致脑功能抑制。 综上所述，脑内氨浓度的升高主要引起：①能量代谢受干扰，ATP消耗增加和因三羧酸循环受影响而使ATP的生成减少，造成脑内ATP供应 不足；②通过对谷氨酸代谢和丙酮酸代谢的干扰，改变了脑内某些神经递质的浓度和相互平衡关系。 2．假性神经递质的形成（假递质学说,theory of false neurotransmitter）由于肝性脑病的病人，不是所有患者都有血氮增多，或经治疗后 血氨虽已下降，但病人的精神神经症状并未得到改善，于是有人对氨中毒的观点提出了怀疑，并认为肝性脑病的发生可能与中枢神经系统正常 的神经递质被假性神经递质所取代有关。 在我们的食物蛋白中，包含一些芳香族氨基酸，如苯丙氨酸及酪氨酸，经肠内细菌脱羧酶的作用，形成苯乙胺及酪胺。这些胺类物质从肠 道吸收，经门静脉到达肝脏，经肝脏单胺氧化酶的作用氧化分解，而被清除（图15－4，15－5）。 图15－4 假性神经递质的形成 肝功能不全时，由于肝脏解毒功能降低，或经侧枝循环，使血液中的苯乙胺及酷胺积聚，随体循环进入脑组织，在脑细胞内经非特异性的 β-羟化酶的作用，在侧链β位置上被羟化，形成苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺（鱆胺）。 当脑组织中的苯乙醇胺及对羟苯乙醇胺增多，特别是在脑干网状结构中，由于苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺在结构上与脑干网状结构以及黑 质、纹状体的正常递质去甲肾上腺素和多巴胺很相似，于是发生竟争，而被儿苯酚胺能神经元所摄取、贮存，并作为神经递质释放出来。脑中 苯丙氨酸还具有抑制酪氨酸羟化酶的作用，使多巴胺和去甲肾上腺素生成减少，由于苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺的作用远不如正常递质强（如羟 苯乙醇胺的作用不到去甲肾上腺素的1/50），因而不能产生正常的效应，故称为假性神经递质（falseneurotransmitter），使脑组织中这类神经 细胞功能失常。脑干网状结构中，此类儿苯酚胺能神经元的上行神经纤维属于非特异性投射系统，经丘脑后再向大脑处于觉醒状态有关，故当 其功能失常时，可导致昏迷。而大脑基底核内有关神经元的功能失常，造成锥体外系失调，可能与扑翼样震颤的发生有关。 在一些肝性脑病的患者，采用左旋多巴治疗（去甲肾上腺素及多巴胺不易通过血脑屏障），由于增加了中枢神经系统内儿茶酚胺的合成与 贮存，在恢复神志上常有明显效果，但只有短时清醒的效应。 3．胰岛素、血浆氨基酸失衡学说（theory of insulin, plasma amino acid inbalance）正常血浆及脑内各种氨基酸的含量有适当的比例。近 年来证实，肝脏受损害时，许多氨基酸的含量有变化，其中主要有芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（缬氨酸、 亮氨酸、异亮氨酸）减少。 肝功能不全时，苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸在肝内分解代谢发生障碍，致血液和脑组织内苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸含量增多。苯丙氨酸 和酪氨酸则在脑组织内形成假性神经递质（图15－5）。色氨酸则在脑组织内经色氨酸羟化酶和5-羟色氨酸脱羟酶的作用，生成过多的5-羟色 胺。5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑中的5-羟色胺大量集中在脑干的中缝核（此神经核与睡眠有 关），脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。 芳香族氨基酸为什么进入脑增多呢？目前认为芳香族氨基酸与支链氨基酸都是在正常pH下不电离的氨基酸，它们通过血脑屏障是由同一载 体转运的，因此它们之间有竞争作用。肝功能不全病人，血中支链氨基酸浓度降低，其竞争力量减弱，芳香族氨基酸争得载体而入脑的机会就 增多。 酪氨酸在脑内的浓度升高，使脑内对羟苯乙醇胺生成增多。苯丙氨酸的升高，使脑内苯乙醇胺生成增加，而且高浓度的苯丙氨酸对酪氨酸 羟化酶有抑制作用，阻碍多巴和多巴胺以及去甲肾上腺素的生成，而有利于对羟苯乙醇胺的生成（图15－5）。 严重肝损害病人血中支链氨基酸为什么会降低呢？原因是血中胰岛素浓度升高。正常胰岛素在肝脏失活，一次循环，门静脉中的胰岛素就 可被肝脏清除40－50％。以此维持血中胰岛素于一定水平。支链氨基酸的分解代谢主要在骨骼肌和肾脏等组织中进行，而肝脏处理支链氨基酸
的能力极为有限。当肝功能受损时，血中岛素因清除减少而增多。胰岛素不仅有降低血的作用，还能增加肌肉对支链氨基酸的摄取和分解 使血中支链氨基酸浓度降低。 肝功能不全， 一方面由于芳香族氨基酸分解代谢障，使血浆芳香族氨基酸含量增多；另一方面血中胰岛素升高。使血液支链氨基酸含量 减少，结果芳吞族氨基酸进入脑组织增多，在醯组织内生成假性神经递质和过多的5·羟色胶，儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降 低，而引起中枢神经系统功能障碍，这就是肝性脑病的胰岛素。血浆氨基酸失衡学说的主要论点。 血浆氨基酸诺(plasma aminogram),除上述六种氨基酸有变化外，还有其他氨基酸的变化，如甲硫氨酸、门冬氨酸、谷氨酸含量增多 等。 血浆氨基酸的变动不仅表现为氨基酸绝对值的变化，而且表现为氨基酸的克分子比率(molar ratio)的变化。正常人，（缴+亮+异亮） (苯丙+酷氨酸)的平均克分子比率为3.0~3.5，而在有肝性脑病患者，其比率明显降低，可降到1.0以下（表5·1）。若用中性氧基酸混合 液将此比率矫正到3·35，则中枢神经系统功能可得到改善，神志恢复。无胸病的慢性肝病患者也有上述克分子比率的变化，因此，某些研究 者试图纠正血浆氨基酸比例来治疗肝性脑病，例如输注特制的氨基酸曹萄糖混合液，其中支做氨基酸含量高而芳香族氨基酸含量低，使之有利 于纠正已经失衡了的血浆氨基酸谱，以改苦中松神经系统的功能。动物实验证明，给肝昏迷动物输注特制的氨基酸平衡液，使失衡的比值恢复 正常，动物也随之苏醒」 肝 一隆多酸十 莱内氨 一米网氢破 。某内氨酸十 据丽哈 白近 乙陵 米乙 摩程化 单蓝软化裤 .NIL< 甘 图15·5假递质生成 减弱1：升高 减低（一）：抑制 表51肝性脑病病人的血浆氨基酸含量的变 2.8+03 克当量 20 4.短链脂肪酸中毒学说(theory of short chain fatty caid intoxication)肝病患者的血及脑脊液中，某些短链脂肪酸（指4-10碳原子的低 级密肪酸)含量较高：在肝性脑病患者的血液中，其浓度特别高。将大量短继脂防酸给动物注射可引起昏迷。因此有人认为短继脂肪酸增多与 肝病的发生有关，正常从肠道吸收的短链者肪酸在肝内进行氧化分解：肝功能严重损害及门体分流存在时，可大量出现于血循环，并进入脑组 织中，脑电图变化的研究表明，短链脂防酸主要作用于脑干网状结构，关于短锁脂肪酸对脑的损害机制，目前还不清楚，主要材料来自离体实 验。@在体外，高浓度的短链蹈肪酸对氧化磷酸有解偶联作用，使ATP生成减少：@直接与神经细胞膜或突触部位的某些成分结合，从而影响 神经的电生理效应：③在突触处与正常神经递质（如多巴按等）结合，从而干扰正常脑功能
的能力极为有限。当肝功能受损时，血中岛素因清除减少而增多。胰岛素不仅有降低血糖的作用，还能增加肌肉对支链氨基酸的摄取和分解， 使血中支链氨基酸浓度降低。 肝功能不全，一方面由于芳香族氨基酸分解代谢障碍，使血浆芳香族氨基酸含量增多；另一方面血中胰岛素升高，使血液支链氨基酸含量 减少，结果芳香族氨基酸进入脑组织增多，在脑组织内生成假性神经递质和过多的5-羟色胺，儿茶酚胺生成减少和儿茶酚胺能神经元功能降 低，而引起中枢神经系统功能障碍，这就是肝性脑病的胰岛素、血浆氨基酸失衡学说的主要论点。 血浆氨基酸谱（plasma aminogram），除上述六种氨基酸有变化外，还有其他氨基酸的变化，如甲硫氨酸、门冬氨酸、谷氨酸含量增多 等。 血浆氨基酸的变动不仅表现为氨基酸绝对值的变化，而且表现为氨基酸的克分子比率（molar ratio）的变化。正常人，（缬＋亮＋异亮）/ （苯丙＋酷氨酸）的平均克分子比率为3.0－3.5，而在有肝性脑病患者，其比率明显降低，可降到1.0以下（表15－1）。若用中性氧基酸混合 液将此比率矫正到3－3.5，则中枢神经系统功能可得到改善，神志恢复。无脑病的慢性肝病患者也有上述克分子比率的变化，因此，某些研究 者试图纠正血浆氨基酸比例来治疗肝性脑病，例如输注特制的氨基酸葡萄糖混合液，其中支链氨基酸含量高而芳香族氨基酸含量低，使之有利 于纠正已经失衡了的血浆氨基酸谱，以改善中枢神经系统的功能。动物实验证明，给肝昏迷动物输注特制的氨基酸平衡液，使失衡的比值恢复 正常，动物也随之苏醒。 图15－5 假递质生成过程 →：减弱 ↑：升高 ↓减低 （—）：抑制 表15－1 肝性脑病病人的血浆氨基酸含量的变化 对 照 组 肝硬化组 肝昏迷组 总色氨酸（微克分子％） 4.7±0.5 4.4±0.3 2.8±0.3 游离色氨酸（微克分子％） 0.43±0.03 0.54±0.05 1.94±0.23 缬氨酸（微克分子％） 22.6±2.3 13.5±1.5 13.4±1.3 异亮氨酸（微克分子％） 7.2±0.5 3.7±0.3 4.3±0.3 亮氨酸（微克分子％） 12.4±1.3 9.4±0.5 7.7±0.5 苯丙氨酸（微克分子％） 6.1±0.4 6.7±0.3 9.5±0.9 酪氨酸（微克分子％） 6.1±0.3 10.1±1.3 19.6±0.9 蛋氨酸（微克分子％） 5.1±0.2 8.5±0.5 9.1±0.5 游离脂肪酸（毫克当量/升） 0.63±0.06 0.83±0.06 1.04±0.05 白蛋白（毫克％） 4.1±0.1 3.7±0.1 2.3±0.3 4．短链脂肪酸中毒学说（theory of short chain fatty caid intoxication）肝病患者的血及脑脊液中，某些短链脂肪酸（指4－10碳原子的低 级脂肪酸）含量较高；在肝性脑病患者的血液中，其浓度特别高。将大量短链脂肪酸给动物注射可引起昏迷。因此有人认为短链脂肪酸增多与 肝病的发生有关。正常从肠道吸收的短链脂肪酸在肝内进行氧化分解；肝功能严重损害及门体分流存在时，可大量出现于血循环，并进入脑组 织中。脑电图变化的研究表明，短链脂肪酸主要作用于脑干网状结构。关于短链脂肪酸对脑的损害机制，目前还不清楚。主要材料来自离体实 验。①在体外，高浓度的短链脂肪酸对氧化磷酸有解偶联作用，使ATP生成减少；②直接与神经细胞膜或突触部位的某些成分结合，从而影响 神经的电生理效应；③在突触处与正常神经递质（如多巴胺等）结合，从而干扰正常脑功能
5.其它除上述因素较重要外，下面一些因素在肝性脑病的发生中，可能也起一定的作用。 (1)严重的肝功能不全时，由于血糖降低（特别是空腹时），脑组织能量供应不足，可促使肝性脑病的发生， (2)电解质代谢素乱及酸碱平衡失调。 )低血钾：肝病病人常因饮食减少，腹污，故旋水，特别是长期使用利尿剂（如双氢克尿噻等），使钾摄入不足，丢失过多。低血钾可以 引起中枢神经系统兴奋性降低，严重的可以发生昏迷。 2)碱中毒：肝功能不全时，可能由于血氨增多，氨刺激呼吸中枢，使呼吸中枢兴奋，换气过度，而出现呼吸性碱中毒，低血钾时伴有代谢 性碱中毒，血液的H正常时，只有4%的NH呈游离状态，96%是成离子状态的NH,,NH,容易通过细胞膜，进入脑细孢。当血液的H值增 高时，则下面的反应 朝着NH;的方向进行。因此，随着血液H值的增高，游离的NH增多，大量的NH,进入宽细胞，促使肝性脑病的发生 )代谢性酸中毒：肝功能不全时，促进丙酮酸氧化脱发的脱氢酶的辅确，如焦磷酸硫胺素（在肝内合成）合成减少，于是丙酮酸氧化脱羟 过程障碍，三羟酸猫环不能正常进行，丙酮酸堆积，乳酸生成增多，同时乳酸在肝内合成糖元的功能也降低。由于血液中丙酮酸和乳酸增多， 写引起代谢性酸中毒。酸中毒时，脑组织氧化过程受抑制，能量供应不足，可以发生昏迷。 综上所述，肝性脑病主要是由脑性毒物在体内增多，作用于中枢神经系统的结果，而在肝病时，脑对一些毒物的敏感性增加，更促进了院 病的发生。慢性肝功能不全的患者，镇静剂、感染、电解质素乱、缺氧等因素，易引起昏迷。脑的敏感性升高，可能与脑长期受各种毒物刺微 或肝脏提供的某些物质（如白蛋白）减少有关， (三)肝性脑病发生的诱因 1.出血肝硬化时上消化道出血（如食道静脉破裂）、外伤、手术，产后大出血等，往往促使肝性脑病的发生。可能是由于循环血量减少， 肝脏血液供应不足，发生缺氧，肝细胞进一步受损害，引起肝功能衰锡。脑组织也因缺血、缺氧，使脑细跑的代谢和机能避碍。如果为消化道 大出血，血液在肠腔内分解生成氨馆多，使血氨增高。 2.感染肝蓝病患者如果合并肺炎、担囊炎、周肠道感染时，可能由于细菌及其毒素侵入肝脏，加重肝细胞的变性坏死及肝功能减退，往往 可以促使肝性脑庙的发生， 子.腹腔穿刺放液肝脏病患者有腹水，如果放液量过多或过速，由于腹腔内压突然降低，门静脉系统淤血，流入肝脏的血液减少，引起肝脏 缺氧，肝细孢进一步受损害：或因放液丢失电解质过多，都可促使肝性脑病的发生， 4.药物损害麻醉及镇静药（特别是巴比妥类及吗啡）使用过多、饮酒等、都可以增加肝脏的负担，加重肝脏的损害，促使肝性脑病的发 生 5.进食面白质过量及口服铵盐 临床上常根据上述肝性脑病发生的机理及诱发因素，采取预防和治疗措施 (1】游免或纠正各种诱发肝性院病的因素】 2】隆低血液中氨及胺类的措：以钠誉食物为主，禁用高蛋白饮食，减少氨及胺类的来酒：采用清洁肠或口服防酸接导泻，使疑腔内 容物迅速排出：口腔虚肠拾不易吸收的广抗菌如新带素等抑制内细南的殖，使氧及按类产生减少：采用谷氨钠或谷氨钾品 球注入，降低血氨：采用左旋多巴治疗，增加中枢神经系统内儿茶的合成和贮存，恢复神经的正常功能目前已有人研究人工肝脏辅助装 种透析膜或吸附剂灌流装置，以清除血液中某些有害物质。 (6)任血糖时，补充萄萄结」 (4)及时纠正电解质及酸诚平衡失调】 第二节黄疸 一、黄疸的概念 黄痘(jaundice)是由于胆色素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，使皮肤、巩膜、粘膜等被染成黄色的一种病理变化和临床表现，正常 血清总胆红索含量在1.0毫克%以下，当超过2毫克%时，临床上出现黄痘。若血胆红索的浓度已超过正常范围，而临床上未表现出黄疸，称为 隐性黄痘 黄痘是肝功能不全的一种重要的病理变化，但并非所有的黄痘都是肝功能障碍引起的，例如红细胞破坏对多引起的溶血性黄痘，肝外胆管 阻塞写引起的阻塞性黄值，为了叙述方便，合并一起讨论。 二、胆色索的正常代谢 首先复习一下胆色素的正常代谢过程（图15·6）】
5．其它除上述因素较重要外，下面一些因素在肝性脑病的发生中，可能也起一定的作用。 （1）严重的肝功能不全时，由于血糖降低（特别是空腹时），脑组织能量供应不足，可促使肝性脑病的发生。 （2）电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调。 1）低血钾：肝病病人常因饮食减少，腹泻，放腹水，特别是长期使用利尿剂（如双氢克尿噻等），使钾摄入不足，丢失过多。低血钾可以 引起中枢神经系统兴奋性降低，严重的可以发生昏迷。 2）碱中毒：肝功能不全时，可能由于血氨增多，氨剌激呼吸中枢，使呼吸中枢兴奋，换气过度，而出现呼吸性碱中毒。低血钾时伴有代谢 性碱中毒。血液的pH正常时，只有4％的NH3呈游离状态，96％是成离子状态的NH4 +，NH4 +容易通过细胞膜，进入脑细胞。当血液的pH值增 高时，则下面的反应 朝着NH3的方向进行。因此，随着血液pH值的增高，游离的NH3增多，大量的NH3进入脑细胞，促使肝性脑病的发生。 3）代谢性酸中毒：肝功能不全时，促进丙酮酸氧化脱羧的脱氢酶的辅酶，如焦磷酸硫胺素（在肝内合成）合成减少，于是丙酮酸氧化脱羟 过程障碍，三羟酸循环不能正常进行，丙酮酸堆积，乳酸生成增多，同时乳酸在肝内合成糖元的功能也降低。由于血液中丙酮酸和乳酸增多， 引起代谢性酸中毒。酸中毒时，脑组织氧化过程受抑制，能量供应不足，可以发生昏迷。 综上所述，肝性脑病主要是由脑性毒物在体内增多，作用于中枢神经系统的结果，而在肝病时，脑对一些毒物的敏感性增加，更促进了脑 病的发生。慢性肝功能不全的患者，镇静剂、感染、电解质紊乱、缺氧等因素，易引起昏迷。脑的敏感性升高，可能与脑长期受各种毒物剌激 或肝脏提供的某些物质（如白蛋白）减少有关。 （三）肝性脑病发生的诱因 1．出血肝硬化时上消化道出血（如食道静脉破裂）、外伤、手术、产后大出血等，往往促使肝性脑病的发生。可能是由于循环血量减少， 肝脏血液供应不足，发生缺氧，肝细胞进一步受损害，引起肝功能衰竭。脑组织也因缺血、缺氧，使脑细胞的代谢和机能障碍。如果为消化道 大出血，血液在肠腔内分解生成氨增多，使血氨增高。 2．感染肝脏病患者如果合并肺炎、胆囊炎、胃肠道感染时，可能由于细菌及其毒素侵入肝脏，加重肝细胞的变性坏死及肝功能减退，往往 可以促使肝性脑病的发生。 3．腹腔穿剌放液肝脏病患者有腹水，如果放液量过多或过速，由于腹腔内压突然降低，门静脉系统淤血，流入肝脏的血液减少，引起肝脏 缺氧，肝细胞进一步受损害；或因放液丢失电解质过多，都可促使肝性脑病的发生。 4．药物损害麻醉及镇静药（特别是巴比妥类及吗啡）使用过多、饮酒等、都可以增加肝脏的负担，加重肝脏的损害，促使肝性脑病的发 生。 5．进食蛋白质过量及口服铵盐 临床上常根据上述肝性脑病发生的机理及诱发因素，采取预防和治疗措施： （1）避免或纠正各种诱发肝性脑病的因素。 （2）降低血液中氨及胺类的措施：以糖类食物为主，禁用高蛋白饮食，减少氨及胺类的来源；采用清洁灌肠或口服硫酸镁导泻，使肠腔内 容物迅速排出；口腔或灌肠给予不易吸收的广谱抗菌素如新霉素等，抑制肠内细菌的繁殖，使氨及胺类产生减少；采用谷氨酸钠或谷氨酸钾静 脉注入，降低血氨；采用左旋多巴治疗，增加中枢神经系统内儿茶酚胺的合成和贮存，恢复神经的正常功能。目前已有人研究人工肝脏辅助装 置，即将病人的血液流经一种透析膜或吸附剂灌流装置，以清除血液中某些有害物质。 （3）低血糖时，补充葡萄糖。 （4）及时纠正电解质及酸碱平衡失调。 第二节 黄 疸 一、黄疸的概念 黄疸（jaundice）是由于胆色素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，使皮肤、巩膜、粘膜等被染成黄色的一种病理变化和临床表现。正常 血清总胆红素含量在1.0毫克％以下，当超过2毫克％时，临床上出现黄疸。若血胆红素的浓度已超过正常范围，而临床上未表现出黄疸，称为 隐性黄疸。 黄疸是肝功能不全的一种重要的病理变化，但并非所有的黄疸都是肝功能障碍引起的，例如红细胞破坏对多引起的溶血性黄疸，肝外胆管 阻塞引起的阻塞性黄疸，为了叙述方便，合并一起讨论。 二、胆色素的正常代谢 首先复习一下胆色素的正常代谢过程（图15－6）
香装架 酒杂格化尚 床蛋白 红 肝短格 后立来 +白蛋 面内质网 结合盟红术 分 图15·6正常胆色素代谢途径 UDP:尿密啶核昔二磺酸UDPGA:尿嘧啶核苷二磷酸萄萄醛酸基转移 （一)胆红泰的来源 8085%的阳红素来白者的红细胞崩。约1%左右由在造血讨程中尚未成熟的红细阳在母中被破怀骨内无效性红细胞生成） 而形成的。少量来自含血红素白 如肌 蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解。有人把这种不是由哀老红细泡分解而 产生的胆红素称为旁路性胆红素（shuntbilirubin) （仁)未结合胆红未的形成 萄 任甲青绿基华韦曰噩即装二等璃 、脂溶性的，在水中溶解度很小，在血液 过结 合很稳定， 水，因此不能由肾脏排出。担红素定性试验呈间接阳性反应。故称这种胆红素为未结合胆红素，也称间应胆红素。 (但)结合胆红素的形成 肝细胞对胆红素的处理，包括三个过程。 “摄取”：未结合胆红素随血流至肝脏，很快就被肝细跑摄取，与肝细泡我体蛋白·Y蛋白和Z蛋白结合（这两种栽体蛋白，以Y蛋白为主， 能够特异地结合包括胆红素在内的有机阴离子)被动送至滑面内压网。 “结合”：Y蛋白一胆红素和Z蛋白一胆红素在滑面内质网内，未结合胆红素通过微粒体的UDP葡萄糖醛酸基转移确(UDPGA)的作用，与 萄萄糖醛酸结合，转变为结合胆红素。结合胆红素主要的是胆红素双萄萄糖醛酸酯，另外有一部分结合胆红素为胆红素硫酸酯。这种胆红索的 特点是水溶性大，能从肾脏排出，坦红素定性试验呈直接阳性反应。故称这种担红素为结合胆红素，也称直应胆红素。 “分泌”：结合胆红素在肝细胞浆内，与胆汁酸盐一起，经胆汁分论器（高尔基复合体在细胞分泌过程中有重要作用），被分泌入毛细胆 管，随胆汁排出。由于毛细胆管内胆红素浓度很高，故胆红素由肝细胞内分论入毛细胆管是一个较复杂的耗能过程. (四)胆红素在肠内的转化和肝肠循环 结合胆红索经胆道随胆汁排入肠内，被细孢还原为尿（粪）胆素元。绝大部分尿（类）胆素元随粪便排出，小部分（约1小0）被肠粘膜吸 收经门静脉到达肝窦。到达肝窦的尿（粪）胆素元，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），仅有小部分经体循环，通过肾脏 排出。 在胆红素代谢过程中，任何一个环节发生了障得，都将引起胆红素在血浆内含量升高，产生高胆红素血症(yperbilirubinaemia)】 三、胆色素代谢障碍的基本环节及各型黄疸胆色素代谢的特点 （一)未结合胆红素生成过多 这主要是由于红细胞本身的内有缺陷（如某些酶的缺乏或血红蛋白异常）或红细胞受外源性溶血因素的损害（如疟疾、免疫性溶血、蛇 声、苯胺等)，造成大量红细胞破坏。产生大量的未结合胆红素，若超过了肝细跑的处理能力，则使血液中未结合阻红素增多，而出现黄值。 在一些贫血的病人，由于骨红细胞系统塔生，骨随内无效性红细胞生成增多，这种红细跑多在“原位”破坏，而未能进入血循环，或是进入血 循环后红细狗生存的时间很短（数小时），而使未结合胆红素增多。 由于红细胞破坏过多，使未结合胆红素增多而引起的黄痘，称为溶血性黄疸(hemolyticjaundic©)，其胆色素代谢特点是（表15,2） 表15,2各型苗值的阳色素代变化特点
图15－6 正常胆色素代谢途径 UDP：尿嘧啶核苷二磷酸UDPGA：尿嘧啶核苷二磷酸-葡萄糖醛酸基转移酶 （一）胆红素的来源 80－85％的胆红素来自衰老的红细胞崩解。约15％左右是由在造血过程中尚未成熟的红细胞在骨髓中被破坏（骨髓内无效性红细胞生成） 而形成的。少量来自含血红素蛋白（hemoprotein），如肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解。有人把这种不是由衰老红细胞分解而 产生的胆红素称为“旁路性胆红素”（shuntbilirubin）。 （二）未结合胆红素的形成 肝、脾、骨髓等单核吞噬细胞系统将衰老的和异常的红细胞吞噬，分解血红蛋白，生成和释放游离胆红素，这种胆红素是非结合性的（未 与葡萄糖醛酸等结合）、脂溶性的，在水中溶解度很小，在血液中与血浆白蛋白（少量与α1 -球蛋白）结合。由于其结合很稳定，并且难溶于 水，因此不能由肾脏排出。胆红素定性试验呈间接阳性反应。故称这种胆红素为未结合胆红素，也称间应胆红素。 （三）结合胆红素的形成 肝细胞对胆红素的处理，包括三个过程。 “摄取”：未结合胆红素随血流至肝脏，很快就被肝细胞摄取，与肝细胞载体蛋白－Y蛋白和Z蛋白结合（这两种载体蛋白，以Y蛋白为主， 能够特异地结合包括胆红素在内的有机阴离子）被动送至滑面内质网。 “结合”：Y蛋白—胆红素和Z蛋白—胆红素在滑面内质网内，未结合胆红素通过微粒体的UDP-葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGA）的作用，与 葡萄糖醛酸结合，转变为结合胆红素。结合胆红素主要的是胆红素双葡萄糖醛酸酯，另外有一部分结合胆红素为胆红素硫酸酯。这种胆红素的 特点是水溶性大，能从肾脏排出，胆红素定性试验呈直接阳性反应。故称这种胆红素为结合胆红素，也称直应胆红素。 “分泌”：结合胆红素在肝细胞浆内，与胆汁酸盐一起，经胆汁分泌器（高尔基复合体在细胞分泌过程中有重要作用），被分泌入毛细胆 管，随胆汁排出。由于毛细胆管内胆红素浓度很高，故胆红素由肝细胞内分泌入毛细胆管是一个较复杂的耗能过程。 （四）胆红素在肠内的转化和肝肠循环 结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，被细胞还原为尿（粪）胆素元。绝大部分尿（粪）胆素元随粪便排出，小部分（约1/10）被肠粘膜吸 收经门静脉到达肝窦。到达肝窦的尿（粪）胆素元，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），仅有小部分经体循环，通过肾脏 排出。 在胆红素代谢过程中，任何一个环节发生了障碍，都将引起胆红素在血浆内含量升高，产生高胆红素血症（hyperbilirubinaemia）。 三、胆色素代谢障碍的基本环节及各型黄疸胆色素代谢的特点 （一）未结合胆红素生成过多 这主要是由于红细胞本身的内有缺陷（如某些酶的缺乏或血红蛋白异常）或红细胞受外源性溶血因素的损害（如疟疾、免疫性溶血、蛇 毒、苯胺等），造成大量红细胞破坏，产生大量的未结合胆红素，若超过了肝细胞的处理能力，则使血液中未结合胆红素增多，而出现黄疸。 在一些贫血的病人，由于骨髓红细胞系统增生，骨髓内无效性红细胞生成增多，这种红细胞多在“原位”破坏，而未能进入血循环，或是进入血 循环后红细胞生存的时间很短（数小时），而使未结合胆红素增多。 由于红细胞破坏过多，使未结合胆红素增多而引起的黄疸，称为溶血性黄疸（hemolyticjaundice）。其胆色素代谢特点是（表15－2）： 表15－2 各型黄疸的胆色素代谢变化特点
虹 尿（货）胆系 黄地类型 结合结合 尿尿 高末结用合红索黄箱 肝前性 内亚二氏综合征 肝性 综合征，罗特棕合征 商结合旧红素黄地 分论碍混合性一开细跑性黄 肝后件 ·正常增加1减少1没有0 1,血清未结合胆红素增多由于肝脏对未结合胆红素的处理有很大的储备力，一般血清总胆红素含量不超过3·5毫克%。血清胆红素定性试 验呈间接阳性反应， 2。粪内尿（类）胆素元增多这是由于肝脏加强制造结合胆红素，排入肠道的阳红素增多所致。 3.尿内尿（类）胆素元增多，胆红素阴性。 (二)开细胞时胆红素提取障碍， 肝细的摄取末结合照红素鸭得，可见手下列原因： 1 2。新生儿肝匪的发育尚未完善，肝细胞内载体蛋白少，因而肝细胞提取胆红素的能力不足 3.吉尔伯特(Gb©)氏病是一种先天性、非溶血性黄痘，它是由于肝细息突侧微城毛对胆红素的摄取障得所致。临床检验发现，这种病 人的肝脏对未结合阳红素的清除能力只有正常人的1，其血清胆红素一极不超过3毫克%（在血清胆红素高于5亳克%和重型病例中，还发现肝 组如内DP.萄萄接酸其转移确话性降低1 肝细胞摄取啤碍的胆色素代谢特点是（表15,2）：血中未结合阳红素增高，血清阻红素定性试验呈间接阳性反应：尿内无胆红素：粪和际 排出的尿（娄)阳素元信低 (三)肝细胞内红未结合障 肝细胞内红素结合隐碍 肝细孢受损害如病生肝炎成 毒)，使肝内葡 莲酸基转移跨受抑制 能 生后10个月左 趋完善 而且母乳汁内的军 二醇，对UDP葡萄糖醛 基转移酶有 里格 二氏综合征： 种件有 用同位素标记胆红素所作的试 验证明，肝脏不能使胆红素与 这是 危害性 外未结合超红素 元 组 积 所深染 (故称核黄 引起中枢神 表为精神不拉。 肌肉张力降低或 碍胆色素的代新 点是（表152】 ar二氏综合征1型 UD葡萄糖醛酸基转移确完全缺乏，血清未结合胆红素可高达25 45mg%) 血清红素定性试验呈间接阳性反应， 阁西格合生皮沙，此，尿闲从和家出时显 求内内 (四)肝细胞对胆红素分论障碍 肝细泡内结合图红素是与胆固醇、胆汁酸盐、卵磷服、水及电解质组成肝胆汁，通过高尔基复合体和微绒毛，分泌到毛细担管的。“单纯 的"或选择性胆红素分泌障碍是很少的。杜宾一约翰森(Dubin--Johnson)综合征和罗特(Rotor)综合征，是两种很相似的慢性特发性黄痘，可 发生在同一家族中，其胆色素代谢特点是：血清内结合润红素增多，呈直接阳性反应：尿中阳红素阳性。同时肝细胞对酚四澳酞钠(BSP)的 排泄也有障得，但阻汁酸盐分泌和胆流正常，没有胆汁护积。目前认为可能是由于肝细孢对胆红素和带阴性离子异性染料的分论有先天性缺 陷，胆红素不能定向地向毛细胆管分诊而返流入血窦，使血清内结合胆红素增多。 五汁的分湾和排泄障碍 这里包括两种情况，一是肝内胆汁於积（肝内胆汁龄积性黄痘）。二是胆汁由胆管排入肠道受组，引起的阻塞性黄痘。胆道阻塞，毛细担管内 胆汁流不出去，以致压力升高，胆汁浓缩或担栓形成，也反过来阻碍胆汁的分泌. 1.肝内担汁於积(intrahepatic cholestasis))由于各种原因使肝细胞排泌胆汁障碍，以致肝内胆汁龄滞和血中胆汁成分增多，而无胆道阻塞者，称 为肝内胆汁淤积。可见于原发性胆汁性肝硬变、病毒性肝炎、某些药物的损害（如酒精、氧丙嗪、案丸丽、妊酮等）及个别孕妇。其病变特 点：光镜下，可见有肝细胞肿胀，内有胆色索沉积：严重的，有少数肝细胞变性坏死，毛细胆管内胆汁浓缩和有胆栓形成。电镜下，毛细胆管 扩张，微绒毛减少，变平、甚至消失，滑面内质网呈不规则之增生，线粒体的销卷曲，毛细胆管周围溶酵体增多等， 肝内胆汁淤积的发病机制，目前还不完全清楚，可能与下列因素有关： (1)自身免疫机制原发性担汁性肝硬化被认为与自身免疫有密切关系，早期见小胆管周国有淋巴细胞浸润和小胆管上皮细泡增生和坏 死：以后发展成小胆管周国纤维组织塔生和小叶间胆管菱缩，数目减少。病人血中抗线粒体抗体，抗小胆管抗体检出率高，免疫球蛋白浓度
黄疸 类 型 胆红 素 尿（粪）胆素元 血 清 尿 尿 粪 未结合 结 合 高未结胆合红素黄疸 肝前性 胆红素生成过多性—溶血性黄疸 ↑↑ －～↑ － ↑ ↑↑ 肝性 胆红素摄取障碍性—吉伯特氏病 ↑ －～↑ － －～↓ － 胆红素结合障碍性—克里格勒—纳亚二氏综合征 ↑↑↑ ↓ － ↓ ↓ 胆红素分泌障碍性一杜宾-约翰森综合征，罗特综合征 － ↑ ↑ －～↓ － 高结合胆红素黄疸 胆汁分泌障碍性一肝内胆汁淤积 －～↑ ↑↑↑ ↑↑ ↓ ↓ 胆红素摄取、结合和胆汁分泌障碍混合性一肝细胞性黄疸 ↑↑ ↑↑ ↑ ↑～↓ ↓ 肝后性 胆道阻塞性一阻塞性黄疸 －～↑ ↑↑↑ ↑↑ ↓～○ ↓ －正常 增加↑ 减少↓ 没有○ 1．血清未结合胆红素增多由于肝脏对未结合胆红素的处理有很大的储备力，一般血清总胆红素含量不超过3－5毫克％。血清胆红素定性试 验呈间接阳性反应。 2．粪内尿（粪）胆素元增多这是由于肝脏加强制造结合胆红素，排入肠道的胆红素增多所致。 3．尿内尿（粪）胆素元增多，胆红素阴性。 （二）肝细胞对胆红素摄取障碍， 肝细胞摄取未结合胆红素障碍，可见于下列原因： 1． 2．新生儿肝脏的发育尚未完善，肝细胞内载体蛋白少，因而肝细胞摄取胆红素的能力不足。 3．吉尔伯特（Gibert）氏病是一种先天性、非溶血性黄疸，它是由于肝细胞窦侧微绒毛对胆红素的摄取障碍所致。临床检验发现，这种病 人的肝脏对未结合胆红素的清除能力只有正常人的1/3，其血清胆红素一般不超过3毫克％（在血清胆红素高于5毫克％和重型病例中，还发现肝 组织内UDP-葡萄糖醛酸基转移酶活性降低）。 肝细胞摄取障碍的胆色素代谢特点是（表15－2）：血中未结合胆红素增高，血清胆红素定性试验呈间接阳性反应；尿内无胆红素；粪和尿 排出的尿（粪）胆素元偏低。 （三）肝细胞内胆红素结合障碍 肝细胞内胆红素结合障碍可见于下列原因： 1．肝细胞受损害（如病毒性肝炎或药物中毒），使肝内葡萄糖醛酸生成减少或UDP-葡萄糖醛酸基转移酶受抑制。 2．新生儿肝内UDP-葡萄糖醛酸基转移酶的生成不足（要在出生后10个月左右才渐趋完善）。而且母乳汁内的孕二醇，对UDP-葡萄糖醛酸 基转移酶有抑制作用。 3．克里格勒—纳亚（Crigler-Najiar）二氏综合征：这是一种伴有核黄疸的新生儿非溶血性、家族性黄疸。用同位素标记胆红素所作的试 验证明，肝脏不能使胆红素与葡萄糖醛酸结合。这是由于肝脏缺少UDP-葡萄糖醛酸基转移酶所致。这种黄疸危害性大，大多数患儿死于核黄疸 （nuclearjaundice），或称胆红素脑病。因为未结合胆红素毒性比较大，高浓度的未结合胆红素有抑制氧化磷酸化作用。另外未结合胆红素是 脂溶性的，和脂质多的组织亲和力大；再加上新生儿或婴幼儿血脑屏障发育还不完善，未结合胆红素容易透入脑组织，沉积在神经细胞内，特 别是在大脑基底核、丘脑、海马被胆红素所深染（故称核黄疸），引起中枢神经系统功能障碍，表现为精神不振、嗜睡、肌肉张力降低或增 强，甚至发生角弓反张、肌肉痉挛和强直。 肌细胞内胆红素结合障碍，胆色素的代谢特点是（表15－2）。 （1）血清未结合胆红素增高（Grigler-Najiar二氏综合征Ⅰ型，UDP-葡萄糖醛酸基转移酶完全缺乏，血清未结合胆红素可高达25－ 45mg％），血清胆红素定性试验呈间接阳性反应。 （2）尿内无胆红素。 （3）由于结合胆红素生成减少，因此，尿（粪）胆素元从粪和尿排出明显减少。 （四）肝细胞对胆红素分泌障碍 肝细胞内结合胆红素是与胆固醇、胆汁酸盐、卵磷脂、水及电解质组成肝胆汁，通过高尔基复合体和微绒毛，分泌到毛细胆管的。“单纯 的”或选择性胆红素分泌障碍是很少的。杜宾—约翰森（Dubin-Johnson）综合征和罗特（Rotor）综合征，是两种很相似的慢性特发性黄疸，可 发生在同一家族中。其胆色素代谢特点是：血清内结合胆红素增多，呈直接阳性反应；尿中胆红素阳性。同时肝细胞对酚四溴酞钠（BSP）的 排泄也有障碍，但胆汁酸盐分泌和胆流正常，没有胆汁淤积。目前认为可能是由于肝细胞对胆红素和带阴性离子异性染料的分泌有先天性缺 陷，胆红素不能定向地向毛细胆管分泌而返流入血窦，使血清内结合胆红素增多。 (五)胆汁的分泌和排泄障碍 这里包括两种情况,一是肝内胆汁淤积(肝内胆汁淤积性黄疸)。二是胆汁由胆管排入肠道受阻，引起的阻塞性黄疸。胆道阻塞，毛细胆管内 胆汁流不出去，以致压力升高,胆汁浓缩或胆栓形成，也反过来阻碍胆汁的分泌. 1．肝内胆汁淤积(intrahepatic cholestasis)由于各种原因使肝细胞排泌胆汁障碍,以致肝内胆汁淤滞和血中胆汁成分增多,而无胆道阻塞者,称 为肝内胆汁淤积。可见于原发性胆汁性肝硬变、病毒性肝炎、某些药物的损害（如酒精、氯丙嗪、睾丸酮、妊酮等）及个别孕妇。其病变特 点：光镜下，可见有肝细胞肿胀，内有胆色素沉积；严重的，有少数肝细胞变性坏死，毛细胆管内胆汁浓缩和有胆栓形成。电镜下，毛细胆管 扩张，微绒毛减少，变平、甚至消失，滑面内质网呈不规则之增生，线粒体的嵴卷曲，毛细胆管周围溶酶体增多等。 肝内胆汁淤积的发病机制，目前还不完全清楚，可能与下列因素有关： （1）自身免疫机制 原发性胆汁性肝硬化被认为与自身免疫有密切关系，早期见小胆管周围有淋巴细胞浸润和小胆管上皮细胞增生和坏 死；以后发展成小胆管周围纤维组织增生和小叶间胆管萎缩，数目减少。病人血中抗线粒体抗体、抗小胆管抗体检出率高，免疫球蛋白浓度