肝炎病毒是引起病毒性肝炎的病原体，病毒性肝炎是当前危害人类健康的疾向之一，目前认为病毒性肝炎应原体至少有五种，包括甲型肝 炎毒HAV)乙型炎忘毒HBV )、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)、戌型肝炎病毒(EV),它们的特性、传播途 径。临床经过均不完全相同（表26-) ,但它们均能引起肝炎病变。 表261五型病声性肝炎比较 型肝炎 胶氧核核险病 病毒大小 因 7.8kb 10.5k 1.7k 抗 (P14) HCVA HBeAg 传播途径 肠道传播 (5-45天) 多放道外传 肠道传播 (20-30天 基发性肝火 无10 第一节甲型肝炎病毒 1973年Feinslo0e首先用免电技术在急性期围者的举 中发现甲型肝炎病(Hapatitis A virus.HAV) 属小RNA病声科，新刑道 病声72型 人类感边日AV后大 表现为亚临床或隐性感染，仅少数人表现为急性甲型肝炎」 般可完全恢复，不转为慢性肝炎，亦无慢性携 带者。 一、生物学性状 (一)形态与结构 病毒呈球形，直径约为27m。无囊膜。衣壳由60个壳微粒组成，呈20面体立体对称，有HAV的特异性抗原(HAV以g),每一壳微粒由4种不 同的多肽即VP VP2,VP3和VP4所成 在病毒的核心部位，为单服正链RNA。除决定病毒的遗传特性外，兼具信使RNA的功能，并有传染性 HAV的单股RNA,其长度相当于7400个核昔酸。在RNA的3'末端有多聚的腺昔序列，在5'末端以共价形式连接一由病毒基因编码的细小重 白质，称病毒基因组蛋白(Viral proteinmc,VPG)· 它在病毒复制过程中，能使病毒核酸附着于宿主细胞的核蛋白体上进行病毒蛋白质的生物合成， (二)病毒感染模型与培养 黑猩强和绒猴对HAV易感，且能传代，经口或静脉注射可使动物发生肝炎，并能在肝细胞冻中检出HAW。在潜伏期和急性期的早期，HAW 可随粪使排出。恢复明血清中能检出HV的相应抗体， 199年Provost等首次成功地将已话应在绒猴传代的毒株培养于原绒猴肝细胞或恒河猴胚背细胞FPhK6株中。我国学者也先后成功地使 HV在肝癌细胞株中增殖。病毒在组织培养细胞中虽可增殖，但不引起细胞病变，且增殖与细胞释放均基缓慢。应用免疫荧光试验，可检出组 织细胞中的HAV,亦可用放射免疫方法，自细胞溶解物中检出HAV, (三)抵抗力 初步实验证明，HAV对乙感、60C加热1小时及pH3的作用均有相对的抵抗力（在4C可存活数月），但加热100℃5分钟呈用甲醛溶液、氧 等处理，可使之灭活。非离子型去垢剂不破坏病毒的传染性， 二、致病性与免疫性 一)传染源与传播途 甲型肝炎病毒主受通过粪.口途径传播，传染源多为病人。甲型肝炎的潜伏胡为15~45天，病常在患者转氨酸升高前的5一6天就存在于志 者的血液和粪便中。发病2一3用后，随若血清中特异性抗体的产生，血液和粪便的传染性也逐新消失，长期携带病毒者极罕见， HAV跑者举便排出体外，通过污染水源。食物。海产品（如毛蚶等 餐具等的传播可造成散发性流行或大流行。也可通过输血或注射 方式传播。但由于HAV在用者血液中持续时间 交乙型肝炎病击为短，故此 专播方式较为少见 （仁)致病机理与免疫 根据临床和流行病学观察，甲型研炎病毒多侵犯儿童及吉年，发 而递减。临床表现多从发热。疲于和合欲不震开始，继而 出现肝肿大压痛肝功能损，部份者 值型高许多倍，但大流行时苗值型比高 4O岁上成人中，8O%左右均有抗HAV抗体，HA 装 一口涂径侣入人体后 终侵入肥器官肝脏，在肝细胞内增殖。由于 年组织培细胞中增： 损害上起一定的 用。现可应 为实 是大 后 周，肝组织至 量的局 此时感 然肝 ☐清中出现特异性抗体的
肝炎病毒是引起病毒性肝炎的病原体。病毒性肝炎是当前危害人类健康的疾病之一。目前认为病毒性肝炎病原体至少有五种，包括甲型肝 炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戌型肝炎病毒（HEV），它们的特性、传播途 径、临床经过均不完全相同（表26-1），但它们均能引起肝炎病变。 表26-1 五型病毒性肝炎比较 项目 甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戌型肝炎 病毒 HAV HBV HCV HDV HEV 病毒分类 微小核糖核酸病毒 嗜肝脱氧核糖核酸病毒 黄病毒 （缺陷病毒） 杯状病毒 病毒大小 27nm 42nm 30～60nm 40nm 27～34nm 基因 ss RNA（+） 7.8kb dsDNA 3,2kb ssRNA(+) 10.5kb ssRNA(-) 1.7kb ssRNA(+) 3.5kb 抗原 HAVAg （VP1～4） HBsAg HBcAg HBeAg HCVAg HDVAg HEVAg 传播途径 肠道传播 肠道外及性传播 多数肠道外传播 多数和肠道外传播 肠道传播 潜伏期（范围） 25天（15～45天） 75天（40～120天） 50天（15～90天） 50天（25～75天） 40天（20～30天） 慢性化 无 3～10% 40～70% 2～70% 无 暴发性肝炎 0.2% 0.2% 0.2% 2～20% 0.2～10% 第一节 甲型肝炎病毒 1973年Feinslone 首先用免疫电镜技术在急性期患者的粪便中发现甲型肝炎病毒(Hapatitis A virus,HAV ) 。属微小RNA病毒科，新型肠道 病毒72型。人类感染HAV后，大多表现为亚临床或隐性感染，仅少数人表现为急性甲型肝炎。一般可完全恢复，不转为慢性肝炎，亦无慢性携 带者。 一、生物学性状 （一）形态与结构 病毒呈球形，直径约为27nm。无囊膜。衣壳由60个壳微粒组成，呈20面体立体对称，有HAV的特异性抗原(HAVAg)，每一壳微粒由4种不 同的多肽即VP1、VP2、VP3和VP4所组成。 在病毒的核心部位，为单股正链RNA。除决定病毒的遗传特性外，兼具信使RNA的功能，并有传染性。 HAV的单股RNA，其长度相当于7400个核苷酸。在RNA的3′末端有多聚的腺苷序列，在5′末端以共价形式连接一由病毒基因编码的细小蛋 白质，称病毒基因组蛋白（Viral protein ,genomic,VPG）。 它在病毒复制过程中，能使病毒核酸附着于宿主细胞的核蛋白体上进行病毒蛋白质的生物合成。 （二）病毒感染模型与培养 黑猩猩和狨猴对HAV易感，且能传代，经口或静脉注射可使动物发生肝炎，并能在肝细胞冻中检出HAV。在潜伏期和急性期的早期，HAV 可随粪便排出。恢复期血清中能检出HAV的相应抗体。 1979年Provost 等首次成功地将已适应在狨猴传代的毒株培养于原狨猴肝细胞或恒河猴胚肾细胞FPhK6株中。我国学者也先后成功地使 HAV在肝癌细胞株中增殖。病毒在组织培养细胞中虽可增殖。但不引起细胞病变，且增殖与细胞释放均甚缓慢。应用免疫荧光试验，可检出组 织细胞中的HAV，亦可用放射免疫方法，自细胞溶解物中检出HAV。 （三）抵抗力 初步实验证明，HAV对乙醚、60℃加热1小时及pH3的作用均有相对的抵抗力（在4℃可存活数月）。但加热100℃5分钟呈用甲醛溶液、氯 等处理，可使之灭活。非离子型去垢剂不破坏病毒的传染性。 二、致病性与免疫性 （一）传染源与传播途径 甲型肝炎病毒主要通过粪-口途径传播，传染源多为病人。甲型肝炎的潜伏期为15～45天，病毒常在患者转氨酸升高前的5～6天就存在于患 者的血液和粪便中。发病2～3周后，随着血清中特异性抗体的产生，血液和粪便的传染性也逐渐消失。长期携带病毒者极罕见。 HAV随患者粪便排出体外，通过污染水源、食物、海产品（如毛蚶等）、餐具等的传播可造成散发性流行或大流行。也可通过输血或注射 方式传播，但由于HAV在患者血液中持续时间远较乙型肝炎病毒为短，故此种传播方式较为少见。 （二）致病机理与免疫 根据临床和流行病学观察，甲型肝炎病毒多侵犯儿童及青年，发病率随年龄增长而递减。临床表现多从发热、疲乏和食欲不震开始，继而 出现肝肿大、压痛、肝功能损害，部份患者可出现黄疸。多数情况下，无黄疸病例发生率要比黄疸型高许多倍，但大流行时黄疸型比例增高。 40岁上成人中，80%左右均有抗HAV抗体。HAV经粪一口途径侵入人体后，先在肠粘膜和局部淋巴结增殖，继而进入血流，形成病毒血症，最 终侵入靶器官肝脏，在肝细胞内增殖。由于在组织培养细胞中增殖缓慢并不直接引起细胞损害，故推测其致病机理，除病毒的直接作用外，机 体的免疫应答可能在引起肝组织损害上起一定的作用。现可应用狨猴作为实验感染模型以研究HAV的致病机理。动物经大剂型病毒感染后1 周，肝组织呈轻度炎症反应和有小量的局灶性坏死现象。此时感染动物虽然肝功能异常，但病情稳定。可是在动物血清中出现特异性抗体的同
时，动物病情反而转刷，肝组织出现明显的炎症和门脉周围细胞坏死。由此推论早期的临床表现是HV本身的致病作用，而随后发生的病理改 变是一种免疫病理损害 在甲型肝炎的显性感染或隐性感染过程中，机体都可产生抗HAV的gm和lgG抗体。前者在急性期和恢复期出现，后者在恢复后期出现， 并可维持多年，对同型病毒的再感染有免疫力，另外有活力的NK细跑，特异性细胞毒I细胞(CD8+)在消灭病毒、控制HW感染中亦很重 要。 三、微生物学诊断 目前对甲型肝炎的微生物学检查，以HAV的抗原和抗体为主，应用的方法包括免夜电镜。补体结合试验、兔疫粘附血凝试验、固相放射免 夜和酶联免疫吸附试验、多聚酶链反应、cDNA-RNA分子杂交技术等。抗HAVLgm具有出现早，短期达高峰与消失快的特点，故它测得是甲 型肝炎新近感染的标志。抗HAVLEG的检测有助于流行病学检查。 四、防治原则 效果 一次即可获得持久免疫力。 基因 工程疫苗研制亦已成功 第二节乙型肝炎病毒 1963年Blumberq在两名多次接受输血治疗的病人血清中，发现一种异常的抗体，它能与一名澳大利亚土著人的血清起沉淀反应。直到1967 年才明确这种抗原与乙型肝炎（简称乙肝）有关，【970年在电子显微镜下观察到HBV的形态。1986年将其列入嗜肝DNA病击科. 一、生物学性状 (一)形态与结构 1,.大球形颗粒：亦称Dane顾粒，它是一种由一个囊膜和一个含有DNA分子的核衣壳组成的病毒颗粒，直径约42m.核衣壳为20面体对称 结构。游离的核衣壳只能在肝细抱核内观察到.血中Dac颗拉浓度以急性肝炎潜伏胡后期为最高，在疾病起始后则迅速下降。Dac颗粒表面 含有HBsAg,核心中还含有双股有缺口的DNA链和依赖DNA的DNA多聚藤.目前认为Dac颗拉即完整的HBV(图26-I), 图26-1HBV病毒颗粒图示 HBV DNA的两链长短不一，长链(L)完整，为负链，长度恒定，约3200个核营酸。短链(S)为正链，长度可变，约为长链长度的50 100%,链的增生按5'3'顺序进行。在不同分子中短维3端的位置是可变的，而短链和长链的5端位置固定点为粘性末端，通过250一300个核苷 酸碱基配对，以维持DNA分子的环状结构，在粘性末端两侧，两链5'端各有一个由I个bp组成的直接重复序列(Direct repeat DR-5'TTCACCTCTCC,.该DR位于第1824个核昔酸者称DR1,位于第1590个核昔酸者称DR2,在病毒复制中起作用。 2.小形球颗粒：直径约22m的小球形颗粒是HBV感染后血液中最多见的一种。它由HB5Ag,即病毒的囊膜组成。化学组成为脂蛋白，可 按其特有的密度与正常血清蛋白部分分离。在此颗粒中未检出达DA多聚酶活性。目前认为HBV的小颗粒不是HBV,可能是它感染肝细胞时 合成过刺的囊膜而游离于血循环中。 3,管形颗粒：直径约22m,长度可在100~700mm之间。实际上它是一串聚合起来的小颗粒，但同样只有HBsAg的抗原性， (仁)基因结构 目前，已可从感染HBV病人的血清中及感染肝脏提纯的病毒核心中分离出环状双股DNA,从而确定HBV属DNA病毒 研究Dae颗粒DNA结构发现，DNA分子含有约3,200个核苷酸，它包括两个链；一个长度固定的负链和另一长度不定的正链。由于DNA 生物合成是在多聚确作用D小A引物生长未端3”·OH与加入的税氧核苷酸的3磷酸基形成磷酸二脂键完成的，因此，链的增生按5顾序进 行，而且加到继上的每种脱氧核苷酸是按模板DNA的碱基配对互补规律进行，长链在1,80或1,818核苷酸附近有一个制品。短链的5孔.未端通过 长达2503O0个核苷酸的碱基配对而维持分子的环状结构.DNA多聚酶作用不断延长短链3'端以修补缺口。缺口可能与HBV的DNA在感染细胞 内的整合有关
时，动物病情反而转剧，肝组织出现明显的炎症和门脉周围细胞坏死。由此推论早期的临床表现是HAV本身的致病作用，而随后发生的病理改 变是一种免疫病理损害。 在甲型肝炎的显性感染或隐性感染过程中，机体都可产生抗HAV的lgm 和lgG抗体。前者在急性期和恢复期出现，后者在恢复后期出现， 并可维持多年，对同型病毒的再感染有免疫力。另外有活力的NK细胞，特异性细胞毒T细胞（CD8+）在消灭病毒、控制HAV感染中亦很重 要。 三、微生物学诊断 目前对甲型肝炎的微生物学检查，以HAV的抗原和抗体为主。应用的方法包括免疫电镜、补体结合试验、免疫粘附血凝试验、固相放射免 疫和酶联免疫吸附试验、多聚酶链反应、cDNA-RNA分子杂交技术等。抗HAVLgm 具有出现早、短期达高峰与消失快的特点，故它测得是甲 型肝炎新近感染的标志。抗HAVLgG 的检测有助于流行病学检查。 四、防治原则 HAV的预防应搞好饮食卫生，保护水源，加强粪便管理，并做好卫生宣教工作。注射丙种球蛋白及胎盘球蛋白，应急预防甲型肝炎有一定 效果。我国生产的甲肝活疫苗只注射一次即可获得持久免疫力。基因工程疫苗研制亦已成功。 第二节 乙型肝炎病毒 1963年Blumberq在两名多次接受输血治疗的病人血清中，发现一种异常的抗体，它能与一名澳大利亚土著人的血清起沉淀反应。直到1967 年才明确这种抗原与乙型肝炎（简称乙肝）有关，1970年在电子显微镜下观察到HBV的形态，1986年将其列入嗜肝DNA病毒科。 一、生物学性状 （一）形态与结构 1．大球形颗粒：亦称Dane颗粒，它是一种由一个囊膜和一个含有DNA分子的核衣壳组成的病毒颗粒，直径约42nm。核衣壳为20面体对称 结构。游离的核衣壳只能在肝细胞核内观察到。血中Dane颗粒浓度以急性肝炎潜伏期后期为最高，在疾病起始后则迅速下降。 Dane颗粒表面 含有HBsAg ，核心中还含有双股有缺口的DNA链和依赖DNA的DNA多聚酶。目前认为Dane颗粒即完整的HBV（图26-1）。 图26-1 HBV病毒颗粒图示 HBV DNA的两链长短不一，长链（L）完整，为负链，长度恒定，约3200个核苷酸。短链（S）为正链，长度可变，约为长链长度的50～ 100%，链的增生按5′-3′顺序进行。在不同分子中短链3′端的位置是可变的，而短链和长链的5′端位置固定点为粘性末端，通过250～300个核苷 酸 碱 基 配 对 ， 以 维 持 DNA 分 子 的 环 状 结 构 。 在 粘 性 末 端 两 侧 ， 两 链 5′ 端 各 有 一 个 由 11 个 bp 组 成 的 直 接 重 复 序 列 (Direct repeat DR)-5′TTCACCTCTCC，该DR位于第1824个核苷酸者称DR1，位于第1590个核苷酸者称DR2，在病毒复制中起作用。 2．小形球颗粒：直径约22nm的小球形颗粒是HBV感染后血液中最多见的一种。它由HBsAg，即病毒的囊膜组成。化学组成为脂蛋白，可 按其特有的密度与正常血清蛋白部分分离。在此颗粒中未检出达DNA多聚酶活性。目前认为HBV的小颗粒不是HBV，可能是它感染肝细胞时 合成过剩的囊膜而游离于血循环中。 3.管形颗粒：直径约22nm，长度可在100～700nm之间。实际上它是一串聚合起来的小颗粒，但同样具有HBsAg的抗原性。 （二）基因结构 目前，已可从感染HBV病人的血清中及感染肝脏提纯的病毒核心中分离出环状双股DNA，从而确定HBV属DNA病毒。 研究Dane颗粒DNA结构发现，DNA分子含有约3，200个核苷酸。它包括两个链；一个长度固定的负链和另一长度不定的正链。由于DNA 生物合成是在多聚酶作用DNA引物生长末端3′－OH与加入的脱氧核苷酸的5'-磷酸基形成磷酸二脂键完成的，因此，链的增生按5'-3'顺序进 行，而且加到链上的每种脱氧核苷酸是按模板DNA的碱基配对互补规律进行，长链在1,800或1,818核苷酸附近有一个制品。短链的5'-末端通过 长达250-300个核苷酸的碱基配对而维持分子的环状结构。DNA多聚酶作用不断延长短链3′端以修补缺口。缺口可能与HBV的DNA在感染细胞 内的整合有关
图26.2HBV伤声基因图示 目前，由千克降化DNA完移核苷酸已经确定现已证实HBsA阳HBcAg都是由Dne的DNA所编码月二类基因存在同一DNA分 编码能力和病毒多少，发现HBy DNA负链能编码全部己知的HBV蛋白质，而其正链开放读码区，不能编码病志蛋白 HBV DNAS负结有四个开放区，分别称为SC,P及X（图262)，能编码全部已知的HBV重白质.S区可分为二部分，S基因和前S S基因（核酸155-83）能编码主表面白.S益因之前是一个能编码163个氨酸2,848154)的前S基因，编 reS1和 C区甚因包话前C基因和C基因，分别编码HBeA2和HBcA P区最长，约占基因组75%以上，编码病毒体DNA多聚酶X区（核昔酸1,374 1,835)可能编码有154个基酸的诚性多肽， 长锁的裂口位于此区。 HBV的抗原组成 HBV的基因组所特定的，为上述三种形态的颗粒所共有， BA抗原活性属于高浮 国内的脂蛋白类。用CC1密度梯度离 抗原（小颗粒和管状颗粒）平均密度为1.20gcm2.Dan 颗粒的密略高，为125 降系数为 分子量 24-2 含有类脂质 它由8 定名为P1至P8。其中至少有 种或三 中多肽过碘酸Schi ,提 应重的 BAg 蛋白组成： Ag,显示 面蛋白 小 ,由前S2 因编码 中分 2蛋 共2 81个氨 (大分子HB-Ag),由S,前S1和前S2基因编码，在中分子蛋白281个氨基酸的N端附加一个含119个氨基酸的PeS1蛋白组成 共400个复 重白即 包括糖甚化的GP27和非 基化的P24两种形式，以二德键相连形成二聚 体， 是HBV囊膜的主要表面抗原的主要成份 代表H Ag的结村 的机 二聚体解离，则HBs 京住将会明显下降 一抗HB 足HBV的中 体，具有免疫保护 用，HBsA:的检出是HBV感染的标志之一 ,PeS2暴露于HBV摸外层，具有多聚人血清白蛋白(Polymenized Huma ,PHSA)的受体(PHSA-R),能与PHSA结合。由于肝细跑表面也有PHSA-R,HBV能通过血循环中存在的PHSA的介导，吸附 到肝细表面，最后经饮 手用进入肝细内.如病人血清中检出PcS2,表示HBV在肝细胞中复制.PrS2有良好的免疫原性，能刺激机体 产生相应抗体一抗PS2,此抗体出现于急性感染恢复早期，比抗HBs出现早而维持时间与抗HBs一样。抗P©S2具有中和作用，可作为机体康 复的指标之 PreS1有较强免疫原性，并能增强PreS2和HBsAg的免疫原性；PreS1刺激机体产生相应抗体--Pre S1,该抗体有1gM和lgG两种，其中抗 PreS1在HBV感染潜伏期，也就是在抗HBV~lgM出现前已产生，故可作为HBV早期感染的特异性指标，而抗PeS1lgG出现稍晚，在体内维 持时间较长，具有中和作用 HBsAg对 些促进变性的化合物，如乙、1：氯仿一尿素。十二烷基酸钠、吐温30以及各种蛋白水解都很稳定。HB5Ag在酸性下孵 育几小时仍很稳定。在碱性下，冷冻融化不能使其灭活。表面的类脂质可能对于 一些主要由蛋白组成的抗原决定簇起佩护作用。 HBsAg具有几种特异性抗原组分，包括各亚型共同抗原特异决定族a,和二组互相排拆的亚型决定簇dy和wM,HBsAg的主要亚型有adr、 adw,ayr及ayw4种。欧美各国adr、为主，我国汉族以adr居多中区地区及我国少数民族地区以ayw为主（西藏、新疆、内蒙等）。 2.HBcAg::HBcAgi存在于Dane颗粒的核心和乙型肝炎患者的肝细孢核内，HBcAg-一般从HBcAgP阳性尸检肝或交验感染的黑猩猩肝脏提 取。在乙型肝炎的急性期、恢复期和HBeAg携带者中常可测出抗~HBe,此抗体对病毒无中和作用。体内如发现HBeAg或抗-HBc表示HBV在 肝内持续复制。 3.HBeAg:有关c抗原的本质还不十分清楚，但多数认为它是潜藏存在于DanC颗粒的核心部分。到目前为止，尚未在HbsAg阴性的血清中 出现过。HBeAg是一种溶性抗原，抗原已知有三种亚型：cl,c2及c3.由于HBcAg-与DNA多聚酶在血液中的消长相符，故HBcAg的存在可作
图26-2 HBV病毒基因图示 目前，由于克隆化DNA完整核苷酸已经确定，现已证实HBsAg和HBcAg都是由Dane颗粒的DNA所编码，并且二类基因存在同一DNA分子 上。有人比较病毒基因编码能力和病毒多少，发现HBv DNA负链能编码全部已知的HBV蛋白质，而其正链开放读码区，不能编码病毒蛋白。 HBV DNA负链有四个开放区，分别称为S、C、P及X（图26-2），能编码全部已知的HBV蛋白质。S区可分为二部分，S基因和前S基因。 S基因（核苷酸155～833）能编码主要表面蛋白。S基因之前是一个能编码163个氨基酸（2，848-154）的前S基因，编码Pre S1和Pre S2蛋白。 C区基因包括前C基因和C基因，分别编码HBeAg和HBcAg。P区最长，约占基因组75%以上，编码病毒体DNA多聚酶。X区（核苷酸1，374～ 1，835）可能编码有154个氨基酸的碱性多肽，长链的裂口位于此区。 （三）HBV的抗原组成 1.HBsAg：HBsAg是由HBV的基因组所特定的，为上述三种形态的颗粒所共有。 HBsAg 抗原活性属于高浮力密度范围内的脂蛋白类。用CsCl密度梯度离心，表面抗原（小颗粒和管状颗粒）平均密度为1.20g/cm2。Dane 颗粒的密度略高，为1.25g/cm2。纯化的22nm颗粒的平均沉降系数为33-54S，分子量约为24-2.5×106。 纯化的HBsAg 含有类脂质、糖类、脂质、蛋白质及糖蛋白。它由8种多肽组成，定名为P1至P8。其中至少有二种或三种多肽过碘酸Schiff 试验阳性，提示存在糖类结构。用紫外分光光度计检查提取的HBsAg，显示有典型的蛋白吸收光谱。蛋白占总量的70～90%以上，广义的 HBsAg 由三种蛋白组成：（1）主要表面蛋白（S蛋白，小分子HBsAg），由S基因编码的226个氨基酸组成。（2）中分子蛋白（中分子 HBsAg），由前S2、S基因编码，在S蛋白226个氨基酸的N端附加一个含55个氨基酸的Pre S2蛋白组成，共281个氨基酸。（3）大分子蛋白 （大分子HBsAg），由S，前S1和前S2基因编码，在中分子蛋白281个氨基酸的N端附加一个含119个氨基酸的PreS1蛋白组成，共400个氨基 酸。 S蛋白即狭义HBsAg，是HBV囊膜的主要表面抗原的主要成份，包括糖基化的GP27和非糖基化的P24两种形式，以二硫键相连形成二聚 体，代表HBsAg的结构单位，具备完整的抗原性。如二聚体解离，则HBsAg抗原性将会明显下降。 HBsAg 能刺激机体产生相应抗体—抗HBS，它是HBV的中和抗体，具有免疫保护作用，HBsAg的检出是HBV感染的标志之一。 前 S 蛋 白 2(Pre S2) ， 的 C 端 HBsAg 端 相 连 ， Pre S2 暴 露 于 HBV 囊 膜 外 层 ， 具 有 多 聚 人 血 清 白 蛋 白 (Polymenized Human SerumAlbumin,PHSA)的受体（PHSA-R），能与PH-SA结合。由于肝细胞表面也有PHSA-R，HBV能通过血循环中存在的PHSA的介导，吸附 到肝细胞表面，最后经胞饮作用进入肝细胞内。如病人血清中检出Pre S2，表示HBV在肝细胞中复制。PreS2有良好的免疫原性，能刺激机体 产生相应抗体—抗Pre S2。此抗体出现于急性感染恢复早期，比抗HBs出现早而维持时间与抗HBs一样。抗PreS2具有中和作用，可作为机体康 复的指标之一。 Pre S1有较强免疫原性，并能增强Pre S2和HBsAg 的免疫原性；Pre S1刺激机体产生相应抗体—Pre S1。该抗体有lgM和lgG两种，其中抗 Pre S1在HBV感染潜伏期，也就是在抗HBV～lgM出现前已产生，故可作为HBV早期感染的特异性指标。而抗Pre S1 lgG出现稍晚，在体内维 持时间较长，具有中和作用。 HBsAg对一些促进变性的化合物，如乙醚、1：1氯仿一尿素、十二烷基硫酸钠、吐温30以及各种蛋白水解酶都很稳定。HBsAg在酸性下孵 育几小时仍很稳定。在碱性下，冷冻融化不能使其灭活。表面的类脂质可能对于一些主要由蛋白组成的抗原决定簇起保护作用。 HBsAg具有几种特异性抗原组分，包括各亚型共同抗原特异决定族a,和二组互相排斥的亚型决定簇d/y和 w/r。HBsAg的主要亚型有adr、 adw、ayr及ayw4种。欧美各国adr、为主，我国汉族以adr居多中区地区及我国少数民族地区以ayw为主（西藏、新疆、内蒙等）。 2．HBcAg：HBcAg存在于Dane颗粒的核心和乙型肝炎患者的肝细胞核内。HBcAg一般从HBcAg阳性尸检肝或实验感染的黑猩猩肝脏提 取。在乙型肝炎的急性期、恢复期和HBcAg携带者中常可测出抗～HBc。此抗体对病毒无中和作用。体内如发现HBcAg或抗～HBc表示HBV在 肝内持续复制。 3．HBeAg：有关e抗原的本质还不十分清楚，但多数认为它是潜藏存在于Dane颗粒的核心部分。到目前为止，尚未在HbsAg阴性的血清中 出现过。HBeAg是一种溶性抗原。抗原已知有三种亚型：e1，e2及e3。由于HBeAg与DNA多聚酶在血液中的消长相符，故HBcAg的存在可作
为体内有HBV复制及血清具有传染性的一种标记，血中HBsAgi滴度越高，HBeAg的检出率亦愈高，有些病人可出出现HBe抗体，可能也是一种 有保护作用的抗体， (四)HBV的培养 HBV的组织培养尚未成功。虽然近年来发展了从人胚肝获得的分化感细胞初代培养、制备半连续人肝细跑系和诊断性肝穿刺培养的成人胚 组织的方法，但应用各种肝组织在体外培养HBV仍很困难。尽管用各种细胞和器官分离HBV的大胆尝试，获得一些肝炎待定病毒，但准以使 其在组织培养中连续传代，因而还没有一个被公认是HBV,近来用提取HBY DNA进行传染及通过细胞融合来场教病毒的途径发离HBV,仍未 得到公认的结果， 南非学者(1976)报道了从一个HBsAg阳性原发性肝意组织建立的细胞系(PLC/PRF/5)中找到HBsAge的复制。此细孢系的主要特点是能 产生HBsAg逐日上升。104/日细胞可产生500 g HBsAg,免疫电镜显示大多数为22m的颗粒，均为圆形，略有亚微结构。其抗原性与免疫性 均与血液中的HBsAg相同。未见有D©颗粒及管形。目前，此细胞系已用于体外研究病毒基因组表达的有用模型。 里得理是HBV的易感动物，绒很虽可感染但不如前者敏感。国外用里理理研究HBV的发病机理，检测自动免疫，被动免废的效果以及HBV 夜苗的安全性。但黑猩要的来源短缺，难以广泛应用。 (伍)抵抗力 HBV对外界的抵抗力较强。对低温。干燥、紫外线和一毅化学消毒剂均耐受。乙肝病毒的传染性和HBsAgB的抗原性在对外界抵抗力方面完 全一致。二者在37℃活性能维持7天，在-20C可保存20年，100C加热10分钟可使HBV失去传染病，但仍可保持表面抗原活性。HBV对0.5%过 氧乙酸、59%氧酸钠和3%漂白粉敏感，可用它们来消毒. 二、HBV的致病性与免疫性 《一}传热酒与传播涂 乙肝的主要传染源是病人和HBV抗原拱带者.在伏期和急性期，病人血洁 HBV的传染性很强，据报道，接种0.OO04m1含病声的血液足以使人发生感染，输血或注射是重要的传染途径，也可口感染，外科和口腔 小作污染。 血液，均可成为传 源，酒过呼血吸 传染乙型肝 炎可 者和 及D 随唾液 经应 相 类容 此病 由于乙 炎患者和HB 携带吉 指 的 、慢性活动性肝 因而 BW的致两作用 一般病毒不同。 内增殖而直接损害肥细胞 病毒 体可产生 、抗HBe及抗HB 抗H 般在感染 V后4周出 作用。 有 ,对2肝有保折 的不到1% 一HBs者有11%发生肝炎。但抗HBs仅能作用于细跑外的 0仕 Bc的出现反映 THBV新近感染及正在体内进行增 它可用为HBV 内复制的 个指标，抗HB 股在感 50天出 现 脚仔 比抗HBs出现 早31 87天 HBc存在持 抗~HBc与肝中iBeAg量有关，慢 Ag携带者抗H 慢肝活动 硬化及肝避忠 商度波动与病情呈平行关系，由于抗HB在疾病恢复过程中不仅不于 反而下降 与抗HBs不同 而与病毒增殖和肝细抱损苦有关 可能有保护作用，但机制不 免疫复合 的损伤作用：在乙型肝炎病人血循 可测出HBsA -抗HB 的免应复合物。免位复合物可引起Ⅲ变态反应，其中以 节炎和炎最为常见在暴发性肝炎病从血中有时也可同时测HBsAg-一抗HB 这种病人预后不良，死亡率后 ,认为免疫复合物可在肝 外引起病人的 东列症状。如大量免疫复合物急性沉着于肝内，致毛细血管栓 ,则可能引起急性肝坏死而导致死亡 细介导的免疫反应：目前认为HBV是非溶细跑性的 即不会增殖裂解被感染的细胞。因此，机体清除乙肝病毒主要依赖工细跑(T心， 杀伤细胞】 或通过抗体介导的K细抱来杀伤细跑，将病毒释故于体液中 以后再经抗体作用。实验研究发现，凡转为慢性肝炎者 数及功能较低下。因此 准夷可能乙型肝炎病人T细跑功能强弱与陆 过程的轻重和转归有关。Dudleuy认为，当T细跑免疫功能正常，受病 感染的肝细胞不多时 乙肝病毒很快技细胞免配合体液免疫予以清除，这时，由细胞免度所造成的急性肝细胞损伤可完全恢复。如T细胞免 疫功能低下，免疫反应不足以完全破坏被病毒感染的肝细孢，或亦不能产生有效的抗HB 或即更沉HBs却无法作用于细内的柄。持行 肝细胞内的病毒可引起免疫病理反应而导致慢性持续性肝炎。如机体对病毒完全缺乏细胞免疫反应，既不能有效地清除病毒，亦不导致免疫病 理反应，结果出现HB5g无症状携带症状。如果T细胞免疫功能过强，病毒感染的细胞又过多，细跑免疫反应可迅速引起大量肝细胞坏死，临 床上表现为暴发性肝炎。但上述学说尚未被完全证实，通过进一步的研究，多数人认为细抱免夜和体液免疫相互配合发挥免疫作用。因此，抗 体介导的K细胞作用已日益受到重视，并认为是杀伤配细的重要免疫机制。除上述T细胞作用低下外，还有人认为慢性活动性肝炎的发生与可 细胞抑制性功能低下，T细胞或K细的杀伤功能过强有关，从而造成肝细胞持续损伤。 4.自身免疫反应：HBV感染肝细胞后，一方面可引起肝细胞表面抗原的改变，暴猫出膜上的肝特异蛋白抗原(Liver specific protein: LSP),另一方面可能因HBSAg含有与宿主肝细胞蛋白相同的抗原，从而诱导机体产生对肝细胞膜抗原成份的自身免疫反应，通过研究，发现
为体内有HBV复制及血清具有传染性的一种标记，血中HBsAg滴度越高，HBeAg的检出率亦愈高。有些病人可出出现HBe抗体，可能也是一种 有保护作用的抗体。 （四）HBV的培养 HBV的组织培养尚未成功。虽然近年来发展了从人胚肝获得的分化脓细胞初代培养、制备半连续人肝细胞系和诊断性肝穿刺培养的成人胚 组织的方法，但应用各种肝组织在体外培养HBV仍很困难。尽管用各种细胞和器官分离HBV的大胆尝试，获得一些“肝炎待定”病毒，但难以使 其在组织培养中连续传代，因而还没有一个被公认是HBV。近来用提取HBv DNA进行传染及通过细胞融合来拯救病毒的途径发离HBV，仍未 得到公认的结果。 南非学者（1976）报道了从一个HBsAg阳性原发性肝癌组织建立的细胞系（PLC/PRF/5）中找到HBsAg的复制。此细胞系的主要特点是能 产生HBsAg 逐日上升。104/日细胞可产生500ng HBsAg ，免疫电镜显示大多数为22nm的颗粒，均为圆形，略有亚微结构。其抗原性与免疫性 均与血液中的HBsAg相同。未见有Dane颗粒及管形。目前，此细胞系已用于体外研究病毒基因组表达的有用模型。 黑猩猩是HBV的易感动物，狨猴虽可感染但不如前者敏感。国外用黑猩猩研究HBV的发病机理，检测自动免疫、被动免疫的效果以及HBV 疫苗的安全性。但黑猩猩的来源短缺，难以广泛应用。 （五）抵抗力 HBV对外界的抵抗力较强。对低温、干燥、紫外线和一般化学消毒剂均耐受。乙肝病毒的传染性和HBsAg的抗原性在对外界抵抗力方面完 全一致。二者在37℃活性能维持7天，在-20℃可保存20年，100℃加热10分钟可使HBV失去传染病，但仍可保持表面抗原活性。HBV对0.5%过 氧乙酸、5%氯酸钠和3%漂白粉敏感，可用它们来消毒。 二、HBV的致病性与免疫性 （一）传染源与传播途径 乙肝的主要传染源是病人和HBV抗原携带者。在潜伏期和急性期，病人血清均有传染性。乙型肝炎的传播非常广泛，据估计HBsAg携带者 在世界上约有2亿。由于他们不显临床症状，而HBsAg携带的时间又长（数月至数年），故成为传染源的危害性要比患者更大。 HBV的传染性很强，据报道，接种0.00004ml含病毒的血液足以使人发生感染。输血或注射是重要的传染途径，也可口感染。外科和口腔 手术、针剌、使用公用剃刀、牙刷等物品，皮肤微小操作污染含少量病毒的血液，均可成为传染源。通过呼血吸昆虫传染乙型肝炎亦有报道。 近来有人报告在急性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者唾液标本中检测到HBsAg及Dane颗粒，因此，HBsAg随唾液经口传播的途径应当重 视。孕妇在妊娠后期患急性乙型肝炎，其新生儿容易感染此病。由于乙型肝炎容易感染此病。由于乙型肝炎患者和HBsAg携带者的精液、阴道 分泌物均可检出HBsAg ，因此，两性接触传播乙型肝炎的可能性是存在的。 （二）致病机理与免疫性 HBV的致病机理尚未完全明了。鉴于乙肝临床类型可表现为多种多样（如急性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎、重症肝炎及 HBsAg无症状携带者），因而认为HBV的致病作用一般病毒不同。可能不是由于病毒在夺细胞内增殖而直接损害靶细胞，而很可能系通过机体 对病毒的免疫反应而引起病变和症状。 1．特异性抗体：受乙肝病毒感染后，机体可产生三种抗体，抗HBs、抗HBc 及抗HBe。抗HBs一般在感染HBV后4周出现，对乙肝有保护 作用。据报道，在712名医务人员中，有抗—HBs者发生乙肝的不到1%，而无抗—HBs者有11%发生肝炎。但抗HBs仅能作用于细胞外的 HBV，在预防感染上较重要，而在疾病恢复时尚需细胞免疫协同作用。 抗HBc的出现反映了HBV新近感染及正在体内进行增殖，因此，它可用为HBV在体内复制的一个指标。抗HBc一般在感染后60～150天出 现，往往在症状出现前或出现不久后即存在，比抗HBs出现要早31～87天，但不如抗～HBc存在持久。抗～HBc与肝中HBcAg量有关，慢性 HBsAg携带者抗HBc滴度较低，慢肝活动期、肝硬化及肝癌患者则较高。滴度波动与病情呈平行关系，由于抗HBc在疾病恢复过程中不仅不升 高、反而下降，因此，认为抗HBc与抗HBs不同，它与保护无关，而与病毒增殖和肝细胞损害有关。 抗Hbe能使病毒活力降低，可能有保护作用，但机制不一样。 2．免疫复合物的损伤作用：在乙型肝炎病人血循环中常可测出HBsAg—抗HBs的免疫复合物。免疫复合物可引起Ⅲ型变态反应，其中以关 节炎和肾炎最为常见。在暴发性肝炎病从血中有时也可同时测HBsAg—抗HBs，这种病人预后不良，死亡率高。因此，认为免疫复合物可在肝 外引起病人的一系列症状。如大量免疫复合物急性沉着于肝内，致毛细血管栓塞，则可能引起急性肝坏死而导致死亡。 3．细胞介导的免疫反应：目前认为HBV是非溶细胞性的，即不会增殖裂解被感染的细胞。因此，机体清除乙肝病毒主要依赖T细胞（Tc,T 杀伤细胞）或通过抗体介导的K细胞来杀伤靶细胞，将病毒释放于体液中，以后再经抗体作用。实验研究发现，凡转为慢性肝炎者，一般T细胞 数及功能较低下。因此，推测可能乙型肝炎病人T细胞功能强弱与临床过程的轻重和转归有关。Dudleuy认为，当T细胞免疫功能正常，受病毒 感染的肝细胞不多时，乙肝病毒很快被细胞免疫配合体液免疫予以清除，这时，由细胞免疫所造成的急性肝细胞损伤可完全恢复。如T细胞免 疫功能低下，免疫反应不足以完全破坏被病毒感染的肝细胞，或亦不能产生有效的抗HBs，或即使抗HBs却无法作用于细胞内的病毒，持续在 肝细胞内的病毒可引起免疫病理反应而导致慢性持续性肝炎。如机体对病毒完全缺乏细胞免疫反应，既不能有效地清除病毒，亦不导致免疫病 理反应，结果出现HBsAg 无症状携带症状。如果T细胞免疫功能过强，病毒感染的细胞又过多，细胞免疫反应可迅速引起大量肝细胞坏死，临 床上表现为暴发性肝炎。但上述学说尚未被完全证实，通过进一步的研究，多数人认为细胞免疫和体液免疫相互配合发挥免疫作用。因此，抗 体介导的K细胞作用已日益受到重视，并认为是杀伤靶细胞的重要免疫机制。除上述T细胞作用低下外，还有人认为慢性活动性肝炎的发生与T 细胞抑制性功能低下，Tc细胞或K细胞的杀伤功能过强有关，从而造成肝细胞持续损伤。 4．自身免疫反应：HBV感染肝细胞后，一方面可引起肝细胞表面抗原的改变，暴露出膜上的肝特异蛋白抗原（Liver specific protein：； LSP），另一方面可能因HBsAg含有与宿主肝细胞蛋白相同的抗原，从而诱导机体产生对肝细胞膜抗原成份的自身免疫反应。通过研究，发现
确有部分乙肝病人存在对LSP的特异抗体或细胞免疫反应。一般认为，如病人在病程中出现自身免夜反应，则可加强对肝细胞的损伤而发展成 为慢性活动性肝炎 乙型肝炎与原发性肝：近年来，关于乙型肝炎病毒感染与原发性肝的发生之间的关系，日益受到重视。国内外资料均提示肝炎患者 的肝癌发病率比自然人群高.肝病人有HBV感染指示者也比自然人群高 Maupas等就HBV与原发性肝偏的密切关系作了以下论证：乙型 肝炎传染形成高度地方性的区域与原发性肝绵流行率高的地区，在地理上有相关性；②在地方性与非地方性区域，男性HB5g慢性携带者中发 生原发性肝癌的危险是相对恒定的。在此种人群中，原发性肝癌的年死亡宰在250-500/10万人，粗略估计全世界HBsAgt慢性携带者约1.75亿 原发性肝癌的年发生率为35万例。这就指出与HBV相关的原发性肝嘉是在全世界人口中较为流行的癌症之一 HBV感染可先于并经常伴随 发性肝癌的发生：④原发性肝癌常发生于与乙型肝炎病毒有关的慢性腩炎或肝硬化的肝：③在原发性肝癌患者取出的组织中存在HBV的特异性 DNA及抗原；⑥有些原发性肝煌细胞系已能在培养中产生HBsAg,并已证明HBV的DNA已能整合到这些细跑的基因组中.此外，含有HBV相 似的生物化学、生物物理特性，它在其宿主可诱发肝硬化及原发性肝癌。在中国和关国的北京鸭(Anas domesticus)中已分离出一种相似的病 毒，但对上述资料解释仍有不同观点：①HBV能引起致貔或促癌作用，须配合其它如遗传、内分论、免疫与环境因素而导致肝癌：②肝癌是与 HBV无关的因素引起，但这些德细胞可能对HBV特别易感，以致持续揽带病毒。 三、微生物学诊断 (一】乙肝抗原与抗体的检查法 目前已建立对HBsAg、HBcA及HBcAg)及其抗体系统的检测法，以放射免疫法及酶联免疫法及确联免疫法最为敏感，其次为反向被动血 凝及免疫粘附血凝法。免疫扩散与对流电泳法虽不甚敏感，但仍为我国广泛采用。三种抗原体系统中以检测HBSAg最为常用。 (仁)检测乙肝抗原抗体的实际意义 1 HBsAg:血洁中检测到HBAg,去示体内感染了HBV,因而是一种特异性标志HBA四阳性见干：个急性乙型肝炎的洪伏成急性 (大多短期阳性)：HBV致的慢性肝病、迁延性和慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化或原发性肝癌等。③无症状携带者 2.抗HBs:表示曾感染过HBV,不论临床上有无肝炎症状表现，均已得到恢复，并目对BV有一定的免夜力. 3.HBcAg与抗HBc:由于HBcAg主要存在于肝细胞核内，井仅存在于Dan颜粒中。因此，对病人血清不能检测HBcAg,而测抗HBc,血 清内抗HBc阳性反映：①新近有过HBV感染②体内有HBV增殖：③有助于诊新急性或慢性乙型肝炎，持别是少数病例就诊时已处于急性恢复 期早期，HBAe已从血中消失，此时血中仅有抗HBc存在，因此对恢复期患者司 作B ,HBcA:和抗HBe:HBA的存在常表示病人血液有感。 HBeAg阳性揭示病人肝脏可能有慢性损害，对预后判断有一定帮助。抗 HBc阳性对病人可能有 三)检测乙肝抗原与抗体的空原用诗 .筛选供血员：通过检测HB5Ag,筛选去除HB5Ag阳性的供血者，可使输血后乙肝发生率大幅度降低 可作为旺人或带老的结导性论】 对乙肝病人预后和转归提供参考。 发成为慢性肝炎和肝建化的可能 般认为急性乙肝患者，如HBsAgf持续2个月以上者，约2/3病例可转为慢性肝炎。HBeAgh阳性者荐 校大 人畔对乙肝的感染情况 火平，了解注射疫苗后抗体阳转与效价升高情况等。 四、防治原则 目前，乙型肝炎治疗上比较情定的药物为干扰素.国内外均有报道，经连续大剂量注射干扰素半年后HBsA8转阴的例子。但最近发现， 些转阴后病人在停用干扰素后又转为阳性。其他如胸腺肽、转移因子治疗侵性肝炎量有报道，但效果欠佳。 近来，对乙肝疫苗的研究及应用十分活跃。乙肝基因工程（母重组HBsAg)狡苗已大规模投入应用并取得可喜的结果，多肽疫苗融合 蛋白疫苗和基因疫苗的研制方兴未艾，相信经过多方努力，控制乙肝的愿望会成为现实。 第三节丙型肝炎病毒 1974年Golafield首先报告输血后非甲非乙型肝炎。1989年Choc等应用分子克隆技术获得本病毒基因克隆，并命名本病及其病毒为丙型肝 炎(Hepatitisc)和丙型肝炎病毒(HCV),由于HCV基因组在结构和表型特征上与人菌病毒和信病毒相类似，将其归为黄病毒科HCV, 一、生物学特性 【一)形态培养 HCV病毒体球形，直径小于80nm(在肝细胞中为36-40mm,在血液中为36-62nm),为单股正锥RNA病毒，在核衣壳外包绕含脂质的 表膜，囊腿上有刺突，HCV体外培养尚未找到敏感有效的细胞培养系统，但里理对HCy很敏感， 仁)基因结构 HCV.RNA大约有95O01OO00bp组成，33非编码区(NCR)分别有319-341bp,和27.55bp,含有几个顺向和反向重复序列，可能与基 因制有关。在5非馆玛仅下游紧接 开放的阅读ORF),其中 基因组排列序为5.C.E1.E2NS1.NS2.NS3.NS4-NS5-3能 经宿主细和病毒自身蛋白酶作用后。 立东毒蛋白即三种结构蛋白为分子量19KD的核衣壳 白（或称核心蛋白 的蛋白，及四种分子量为23KD 52KD 60KD. 116KD的非结构蛋白分别与
确有部分乙肝病人存在对LSP的特异抗体或细胞免疫反应。一般认为，如病人在病程中出现自身免疫反应，则可加强对肝细胞的损伤而发展成 为慢性活动性肝炎。 5．乙型肝炎与原发性肝癌：近年来，关于乙型肝炎病毒感染与原发性肝癌的发生之间的关系，日益受到重视。国内外资料均提示肝炎患者 的肝癌发病率比自然人群高。肝癌病人有HBV感染指示者也比自然人群高。Maupas等就HBV与原发性肝癌的密切关系作了以下论证：①乙型 肝炎传染形成高度地方性的区域与原发性肝癌流行率高的地区，在地理上有相关性；②在地方性与非地方性区域，男性HBsAg慢性携带者中发 生原发性肝癌的危险是相对恒定的。在此种人群中，原发性肝癌的年死亡率在250-500/10万人。粗略估计全世界HBsAg慢性携带者约1.75亿， 原发性肝癌的年发生率为35万例。这就指出与HBV相关的原发性肝癌是在全世界人口中较为流行的癌症之一；③HBV感染可先于并经常伴随原 发性肝癌的发生；④原发性肝癌常发生于与乙型肝炎病毒有关的慢性腩炎或肝硬化的肝；⑤在原发性肝癌患者取出的组织中存在HBV的特异性 DNA及抗原；⑥有些原发性肝癌细胞系已能在培养中产生HBsAg ，并已证明HBV的DNA已能整合到这些细胞的基因组中。此外，含有HBV相 似的生物化学、生物物理特性，它在其宿主可诱发肝硬化及原发性肝癌。在中国和美国的北京鸭（Anas domesticus）中已分离出一种相似的病 毒。但对上述资料解释仍有不同观点：①HBV能引起致癌或促癌作用，须配合其它如遗传、内分泌、免疫与环境因素而导致肝癌；②肝癌是与 HBV无关的因素引起，但这些癌细胞可能对HBV特别易感，以致持续携带病毒。 三、微生物学诊断 （一）乙肝抗原与抗体的检查法 目前已建立对HBsAg 、HBcAg及HBeAg及其抗体系统的检测法。以放射免疫法及酶联免疫法及酶联免疫法最为敏感，其次为反向被动血 凝及免疫粘附血凝法。免疫扩散与对流电泳法虽不甚敏感，但仍为我国广泛采用。三种抗原体系统中以检测HBsAg最为常用。 （二）检测乙肝抗原抗体的实际意义 1．HBsAg：血清中检测到HBsAg ，表示体内感染了HBV，因而是一种特异性标志。HBsAg阳性见于：①急性乙型肝炎的潜伏期或急性期 （大多短期阳性）；②HBV致的慢性肝病、迁延性和慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化或原发性肝癌等。③无症状携带者。 2．抗HBs：表示曾感染过HBV，不论临床上有无肝炎症状表现，均已得到恢复，并且对HBV有一定的免疫力。 3．HBcAg与抗HBc：由于HBcAg主要存在于肝细胞核内，并仅存在于Dane颗粒中。因此，对病人血清不能检测HBcAg，而测抗HBc。血 清内抗HBc阳性反映：①新近有过HBV感染；②体内有HBV增殖；③有助于诊断急性或慢性乙型肝炎，特别是少数病例就诊时已处于急性恢复 期早期，HBsAg已从血中消失，此时血中仅有抗HBc存在，因此，对恢复期患者可作病因追索。 4．HBcAg和抗HBe：HBcAg的存在常表示病人血液有感染性。HBcAg阳性揭示病人肝脏可能有慢性损害，对预后判断有一定帮助。抗 HBe阳性对病人可能有一定的保护力。 （三）检测乙肝抗原与抗体的实际用途 1．筛选供血员：通过检测HBsAg，筛选去除HBsAg 阳性的供血者，可使输血后乙肝发生率大幅度降低。 2．可作为乙肝病人或携带者的特异性诊断。 3．对乙肝病人预后和转归提供参考。一般认为急性乙肝患者，如HBsAg持续2个月以上者，约2/3病例可转为慢性肝炎。HBeAg阳性者病 后发展成为慢性肝炎和肝硬化的可能性较大。 4．研究乙肝的流行病学，了解各地人群对乙肝的感染情况。 5．判断人群对乙肝的免疫水平，了解注射疫苗后抗体阳转与效价升高情况等。 四、防治原则 目前，乙型肝炎治疗上比较肯定的药物为α干扰素。国内外均有报道，经连续大剂量注射α干扰素半年后HBsAg转阴的例子。但最近发现， 一些转阴后病人在停用干扰素后又转为阳性。其他如胸腺肽、转移因子治疗慢性肝炎虽有报道，但效果欠佳。 近来，对乙肝疫苗的研究及应用十分活跃。乙肝基因工程（酵母重组HBsAg）疫苗已大规模投入应用并取得可喜的结果。多肽疫苗、融合 蛋白疫苗和基因疫苗的研制方兴未艾，相信经过多方努力，控制乙肝的愿望会成为现实。 第三节 丙型肝炎病毒 1974年Golafield 首先报告输血后非甲非乙型肝炎。1989年Choc等应用分子克隆技术获得本病毒基因克隆，并命名本病及其病毒为丙型肝 炎（HepatitisC）和丙型肝炎病毒（HCV）。由于HCV基因组在结构和表型特征上与人黄病毒和瘟病毒相类似，将其归为黄病毒科HCV。 一、生物学特性 （一）形态培养 HCV病毒体呈球形，直径小于80nm（在肝细胞中为36～40nm，在血液中为36-62nm），为单股正链RNA病毒，在核衣壳外包绕含脂质的 囊膜，囊膜上有剌突。HCV体外培养尚未找到敏感有效的细胞培养系统，但黑猩猩对HCV很敏感。 （二）基因结构： HCV－RNA大约有9500－10000bp组成，5′3′非编码区（NCR）分别有319-341bp，和27-55bp，含有几个顺向和反向重复序列，可能与基 因复制有关。在5′非编码区下游紧接一开放的阅读框（ORF），其中基因组排列顺序为5'-C-E1-E2/NS1-NS2-NS3-NS4-NS5-3',能编码一长3014 个氨基酸的多聚蛋白前体，可经宿主细胞和病毒自身蛋白酶作用后，裂解成各自独立病毒蛋白，即三种结构蛋白，为分子量19KD的核衣壳蛋 白（或称核心蛋白，C）和33KD（E1），72Kd（E2/NS1）的糖蛋白，及四种分子量为23KD、52KD、60KD、116KD的非结构蛋白分别与
NS2、NS3、NS4、NSS相对应。由于GP72正好与痘病毒表面蛋白或黄病毒第一个非结构蛋白(NS1)相对应，故将GP72的基因标记称谓 E2NS1。E1和E2NS1桔蛋白能产生抗HCV的中和作用。NS2和NS4的功能还不清楚，发现与细跑膜紧密结合在一起，NS3蛋白具有螺旋酶活 生，参与解旋HCV-RNA分子，以协助RNA复制，NS5有依赖于RNA的聚合酶活性，参与HCV基因组复制. (但)变异性： HCV具有显著异源性和高度可变性，对已知全部基因组序列的HCV株进行分析比较其核苷酸和氨基酸序列存在较大差异。并表现HCV基因 组各部位的变异程度不相一致，如5CR最保守，同源性在92-I00%,而3NCR区变异程度较高，在HCV的编码基因中，C区最保守、非结构 (NS)区次之，编码囊膜蛋白E2/NS1可变性最高称为高可变区， (四)基因分型： HCV基因分型还无统一标准，因用于基因分型的部位和采用的技术方法不同，出现了各种基因分型结果，但各种基因型分类方法之间有 定的对应关系，兹举几种基因型分类法供参考（表262）. 表26-2HCV基因型各种分型之间的对应关系 3 Enomoto PT K2a K2b K3 VI GV Mori IV GIV Cha GI G GIV GIV 现知欧美国家多数HCVI型感染，而亚洲国家以Ⅲ型为主，Ⅲ型次之，Okom报告日本慢性丙型肝炎患者和健康献血员主要为Ⅱ型感染， 分别占59.3%和824%，而血友病人约50%为1型感染，原因是应用输入美国进口疑因子Vm.Wang氏报告我国北京慢性丙型肝类患者86.2%为山型 感染Ⅲ型感染为13,8%.而新疆病人川型感染却占50%，说明不同型HCV具有一定的地区和人群分布特征。此外不同基因型感染引起临床过程和 干扰素治疗反应亦表现不同.如m型感染临床症状较重.有引起严惩肝病倾向：Ⅱ型(Simmond51b)感染对干扰素治疗不敏感效果差，Ⅲ型感染 nds2a)用干扰素治疗效果好. 二、致病性与免疫性 ,一般病人发病前 -90 肝炎为丙型肝炎 肝炎中 传榴 家庭 和性传播 输入含H W或I 血浆或血液制 期例急性发病 临 现全身无力，胃钠 ,肝区不 1/3病人有黄宜 AT升 ,抗1CV抗体阳性 床内型肝炎病人 %可发为慢性肝炎，甚至部分病人会导致肝硬及肝细胞篇。余约半数病人为自限性， 自动康复 型肝炎发病机理仍未十分 当HCV在肝细胞 复制 起肝华 构和功能改变或干扰肝细施蛋白合成，可造成肝细胸变性坏死，素 V直接损害肝 ,导致发病起 一定作用 者认为细胞免疫病理反应可能起重要作用，发现丙型肝炎与乙型肝炎一样，其组织浸润 细胞以CD3+为主 细胞毒T细胞(TC)特异攻击HCV感染的靶细胞，可引起肝细抱损伤 临床观察资料表明， 人感染HCV后所产生的保护性免疫力很差，能再感染不同，甚至部分病人会导致肝硬化及肝细胞癌。其余约半数病人 为自限性，可自动康复 丙型肝炎发病机理目前仍未十分清笼，当HCV在肝细胞内复制引起肝细克 构和功能改变或干扰肝细胞蛋白合成，可造成肝细胞变性坏 死，表明HCV直接损害肝脏，导致发病起一定作用。但多数学认为细胞免疫病理反应可能起重要作用，发现丙型肝炎与乙型肝炎一样，其组织 浸润细胞以CD3+为主，细跑毒T细跑(TC)特异攻击HCV感染的细胞，可引起肝细损伤， 临床观资料表明，人感染HCV后所产生的保护性免疫力很差，能再感染不同株，甚至同株HCV,可能与HCV感染后病声血症水平低及 HDV基因级变异性有关 三、微生物学诊断 放射免疫诊断(RIA)或酶联免疫试验(ELISA)检测血清中抗HCV 1989年，Kuo等建立了抗.C100放射免疫试验方法(RIA),随后Oh0公司又研制成功南联免疫试验方法(LISA)检测抗.C100.这两 种方法均用重组酵母表达的病毒抗原(C.100.3,为NS4缩码的董白，含363个氨基酸)，经纯化后包被微量塑料板孔，然后加被检血消，该行 毒抗原即与被检血清中抗：C1O0结合，最后加同位素或酶标记的鼠抗人gG单克隆抗体，加底物显色判断结果. 用上述酶联免疫试验法(ELSA)检测抗-C.100有如下缺点：1.抗-C.100出现较晚，约半数输血后丙型肝炎病人于输血后4~6个月抗一C 100首次阳转，因此，不宜作为急性丙型肝炎的常规实验室诊断：2抗C-100不是中和抗体，也不是1gM抗体，而是gG抗体；3.本法不够灵 敏，少数丙型肝炎病人检则不到抗C,100:4.有非特异性，一些自家免疫性慢性肝病患著可出现假阳性，因此，抗HCV阳性需作重组免疫印迹 由于HCV核心抗体出现较厚，因此，最近美国第二代酶联免疫试验法(ELISA】检测抗HCV,该试剂盒采用HCVC区编码蛋白C.22.3和 结构区NS3编码蛋白C.33-3和C-1003包被载体.用本法检测抗HCV,其检出率可提高25-30%，且检出抗HDV的时间也可提早16-42天 （三)HDV SDNA聚合裤反应HCV EDNA/Polymerase Chain Reaction.RTPCR)测定肝和血清中HCV RNA. 本法是将HDV RNA逆转录为HCV DNA,用高度保守的5非编码区引物扩增放大后作电泳现察结果，本法较灵敏。由于肝和血清中HC、 RNA出现较抗，HCV为早 一些HCV感染者抗HCV尚未阳转时，其肝和血清中已可测到HDV RNA,HCV RNA阳性，说明病志在体内复制
NS2、NS3、NS4、NS5相对应。由于GP72正好与瘟病毒表面蛋白或黄病毒第一个非结构蛋白（NS1）相对应，故将GP72的基因标记称谓 E2/NS1。E1和E2/NS1糖蛋白能产生抗HCV的中和作用。NS2和NS4的功能还不清楚，发现与细胞膜紧密结合在一起。NS3蛋白具有螺旋酶活 性，参与解旋HCV-RNA分子，以协助RNA复制，NS5有依赖于RNA的聚合酶活性，参与HCV基因组复制。 (三)变异性： HCV具有显著异源性和高度可变性，对已知全部基因组序列的HCV株进行分析比较其核苷酸和氨基酸序列存在较大差异。并表现HCV基因 组各部位的变异程度不相一致，如5′—CR最保守，同源性在92-100%，而3′NCR区变异程度较高，在HCV的编码基因中，C区最保守、非结构 （NS）区次之，编码囊膜蛋白E2/NS1可变性最高称为高可变区。 (四)基因分型： HCV基因分型还无统一标准，因用于基因分型的部位和采用的技术方法不同，出现了各种基因分型结果，但各种基因型分类方法之间有一 定的对应关系，兹举几种基因型分类法供参考（表26-2）。 表26-2 HCV基因型各种分型之间的对应关系 Simmonds 1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 5a Okamoto Enomoto Mori Cha Ⅰ PT Ⅰ GⅠ Ⅱ K1 Ⅱ GⅡ Ⅲ K2a Ⅲ GⅢ Ⅳ K2b Ⅳ GⅣ Ⅴ K3 Ⅴ GⅣ K3 Ⅵ GⅣ GⅤ 现知欧美国家多数HCV-Ⅰ型感染，而亚洲国家以Ⅱ型为主，Ⅲ型次之。Okomoto报告日本慢性丙型肝炎患者和健康献血员主要为Ⅱ型感染， 分别占59.3%和82.4%,而血友病人约50%为Ⅰ型感染,原因是应用输入美国进口凝因子Ⅷ。Wang氏报告我国北京慢性丙型肝炎患者86.2%为Ⅱ型 感染,Ⅲ型感染为13.8%。而新疆病人Ⅲ型感染却占50%,说明不同型HCV具有一定的地区和人群分布特征。此外不同基因型感染引起临床过程和 干扰素治疗反应亦表现不同,如Ⅲ型感染临床症状较重,有引起严惩肝病倾向:Ⅱ型(Simmonds 1b)感染对干扰素治疗不敏感效果差。Ⅲ型感染 (Simononds 2a)用干扰素治疗效果好。 二、致病性与免疫性 丙型肝炎的传染源主要为急性临床型和无症状的亚临床病人，慢性病人和病毒携带者。一般病人发病前12天，其血液即有感染性，并可带 毒12年以上。HCV主要血源传播，国外30-90%输血后肝炎为丙型肝炎，我国输血后肝炎中丙型肝炎占1/3。此外还可通过其他方式如母婴垂直 传播，家庭日常接触和性传播等。 输入含HCV或HCV-RNA的血浆或血液制品，一般经6-7周潜伏期例急性发病，临床表现全身无力，胃纳差，肝区不适，1/3病人有黄疸， ALT升高，抗HCV抗体阳性。临床丙型肝炎病人50%可发展为慢性肝炎，甚至部分病人会导致肝硬及肝细胞癌。其余约半数病人为自限性，可 自动康复。 丙型肝炎发病机理仍未十分清楚，当HCV在肝细胞内复制引起肝细胞结构和功能改变或干扰肝细胞蛋白合成，可造成肝细胞变性坏死，表 明HCV直接损害肝脏，导致发病起一定作用。但多数学者认为细胞免疫病理反应可能起重要作用，发现丙型肝炎与乙型肝炎一样，其组织浸润 细胞以CD3+为主，细胞毒T细胞（TC）特异攻击HCV感染的靶细胞，可引起肝细胞损伤。 临床观察资料表明，人感染HCV后所产生的保护性免疫力很差，能再感染不同，甚至部分病人会导致肝硬化及肝细胞癌。其余约半数病人 为自限性，可自动康复。 丙型肝炎发病机理目前仍未十分清楚，当HCV在肝细胞内复制引起肝细胞结构和功能改变或干扰肝细胞蛋白合成，可造成肝细胞变性坏 死，表明HCV直接损害肝脏，导致发病起一定作用。但多数学认为细胞免疫病理反应可能起重要作用，发现丙型肝炎与乙型肝炎一样，其组织 浸润细胞以CD3+为主，细胞毒T细胞（TC）特异攻击HCV感染的靶细胞，可引起肝细胞损伤。 临床观察资料表明，人感染HCV后所产生的保护性免疫力很差，能再感染不同株，甚至同株HCV。可能与HCV感染后病毒血症水平低及 HDV基因级变异性有关。 三、微生物学诊断 放射免疫诊断（RIA）或酶联免疫试验（ELISA）检测血清中抗HCV 1989年，Kuo等建立了抗-C-100放射免疫试验方法（RIA），随后Ortho公司又研制成功酶联免疫试验方法（ELISA）检测抗-C-100。这两 种方法均用重组酵母表达的病毒抗原（C-100-3，为NS4编码的蛋白，含363个氨基酸），经纯化后包被微量塑料板孔，然后加被检血清，该病 毒抗原即与被检血清中抗-C-100结合，最后加同位素或酶标记的鼠抗人lgG单克隆抗体，加底物显色判断结果。 用上述酶联免疫试验法（ELISA）检测抗-C-100有如下缺点：1. 抗-C-100出现较晚，约半数输血后丙型肝炎病人于输血后4～6个月抗—C- 100首次阳转，因此，不宜作为急性丙型肝炎的常规实验室诊断；2.抗-C-100不是中和抗体，也不是lgM抗体，而是lgG 抗体； 3.本法不够灵 敏，少数丙型肝炎病人检测不到抗-C-100；4.有非特异性，一些自家免疫性慢性肝病患者可出现假阳性，因此，抗HCV阳性需作重组免疫印迹 试验(Recombinant Immune BlotAssay, RIBA, 或称 Western Blot)证实。 由于HCV核心抗体出现较早，因此，最近美国第二代酶联免疫试验法（ELISA）检测抗HCV。该试剂盒采用HCVC区编码蛋白C-22-3和非 结构区NS3编码蛋白C-33-3和C-100-3包被载体。用本法检测抗HCV，其检出率可提高25～30%，且检出抗HDV的时间也可提早16～42天。 （二）HDV cDNA/聚合酶链反应(HCV cDNA/Polymerase Chain Reaction,RTPCR)测定肝和血清中HCV RNA。 本法是将HDV RNA逆转录为HCV DNA，选用高度保守的5′非编码区引物扩增放大后作电泳观察结果。本法较灵敏。由于肝和血清中HCv RNA出现较抗-HCV为早，一些HCV感染者抗HCV尚未阳转时，其肝和血清中已可测到HDv RNA。HCV RNA阳性，说明病毒在体内复制；
HCV RNA阴转，说明病毒被清除，因此，RT,PCR可作为丙型肝炎的早期诊断和献血员裤查的出现指标，也可作为丙型肝炎预后的一个指标。 (三)免疫组化法检测肝组织中HCV抗原 感染HCV的黑强猩或病人血清中提取gG,用间接免疫荧光或间接免疫晦组化法检测肝内HCV抗原。 四、防治原则 丙型肝炎的预防方法基本与乙型肝炎的相同。目前，我国预防丙型肝炎的重点应放在对献血员的管理，加强消毒隔离制度，防止医源性传 国外报告，对献血员进行抗HCV筛查，可排除85%只有HCV传染性的献血员，从而明显降低输血后丙型肝炎的发病率。由于献血员抗HCV 阳性率与ALT水平和抗-HBc是否阳性有关，ALT(丙氨酸转移酶)异常和抗HBc阳性者抗HCV阳性率明显高于ALT正常和抗HBc阴性者 (44%:Q.5%),因此，在目前尚无条件进行抗HCV韩直的地区，可对献血员作ALT和抗HBc筛直。据报道，排除ALT异常的献血员后，输血 后丙型肝炎发病率可下降47.4%：排除抗HBc阳性的献血员后，输血后丙型肝炎发病率下降33%：如上述两项指标异常的献血员均被排除，则 输血后丙型肝炎发病率可下降61.2%. 最近，美国疾病控制中心报告，经皮肤感染丙型肝炎病人血液者，于暴露后立即注射免疫重白(0.06mg)可能有预防作用。 本病的最终控制将取决于疫菌预防，HCV分子克靡的成功，为本病的疫苗预防提供了可能性，未来的丙型肝炎疫苗应包括各种不同重组的 HCV毒株，或根据各地流行的CV毒株来构丙型肝炎疫苗」 干扰素治疗丙型肝炎，可缓解病情，防止约12急性丙型肝炎向慢性化发展，慢性丙型肝炎用FN治疗后有效率为5%，但有半数复发，维 持有效率为20-25%
HCV RNA阴转，说明病毒被清除。因此，RT-PCR可作为丙型肝炎的早期诊断和献血员筛查的出现指标，也可作为丙型肝炎预后的一个指标。 （三）免疫组化法检测肝组织中HCV抗原 感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取lgG，用间接免疫荧光或间接免疫酶组化法检测肝内HCV抗原。 四、防治原则 丙型肝炎的预防方法基本与乙型肝炎的相同。目前，我国预防丙型肝炎的重点应放在对献血员的管理，加强消毒隔离制度，防止医源性传 播。 国外报告，对献血员进行抗HCV筛查，可排除85%具有HCV传染性的献血员，从而明显降低输血后丙型肝炎的发病率。由于献血员抗HCV 阳性率与ALT水平和抗-HBc是否阳性有关，ALT（丙氨酸转移酶）异常和抗HBc阳性者抗HCV阳性率明显高于ALT正常和抗HBc阴性者 （44%：0.5%），因此，在目前尚无条件进行抗HCV筛查的地区，可对献血员作ALT和抗HBc筛查。据报道，排除ALT异常的献血员后，输血 后丙型肝炎发病率可下降47.4%；排除抗HBc阳性的献血员后，输血后丙型肝炎发病率下降33%；如上述两项指标异常的献血员均被排除，则 输血后丙型肝炎发病率可下降61.2%。 最近，美国疾病控制中心报告，经皮肤感染丙型肝炎病人血液者，于暴露后立即注射免疫蛋白（0.06ml/kg）可能有预防作用。 本病的最终控制将取决于疫苗预防。HCV分子克隆的成功，为本病的疫苗预防提供了可能性，未来的丙型肝炎疫苗应包括各种不同重组的 HCV毒株，或根据各地流行的HCV毒株来构建丙型肝炎疫苗。 干扰素治疗丙型肝炎，可缓解病情，防止约1/2急性丙型肝炎向慢性化发展，慢性丙型肝炎用IFN治疗后有效率为50%，但有半数复发，维 持有效率为20-25%