细菌性疾应的诊断除个别因有特殊临床症状不需细菌学诊断外（如破伤风引起的典型童等）一般均需进行细菌学诊断以明确病因。然而自 标本中分离到细萄并不一定意味该萄为疾病的东原，因此应根病人的临床情况翼标本的部位。获得的细种坐讲行烷合分析加白 液中分离出孩炎球菌与自息因部可存在炎球萄的义刷有不因破音液正常应无菌存在，而5 1%正常人的鼻咽部分可存在膜头 转菌为硅唐益筒夹口切白血控关由公章到事应药药砖制训应相据电亲名应状本乃有天因平血时污边皮陆上立在的正世菌群进行公折就 再次作血培养，作血浆凝因确测定，以确定其病原性。分离到的细菌常需做药物敏感试验，以供选用适当的药物。有时尚需做毒力试验以确定 该菌株的致病性。由于细菌及其代谢产物具有抗原性，细菌性感染还可通过检测抗体进行诊断。此外，近年来还发展起来通过检测细菌的遗传 如营的 物质对细菌进行诊断的新方法一基因诊断方法细菌可能过变异株制备活菌苗，也可杀死细苗保存其抗原性以制备死菌 产生外素制备的尖毒素、抗考素等均有特异任防治的用价值。 第一节细菌感染的诊断 一、检测细菌或其抗原 (一)直接涂片显微镜检查 自病人标本直接涂片作染色境检是简便而快速的方法之一，自一定部位采集标本作直接检查需考虑细菌的形态待征与可能存在的细菌数 量。脑膜炎患者的脑脊液和瘢斑刺破涂片，常可显示在细胞内的革兰氏阴性肾形双球菌，有诊新价值。白喉患者咽部假膜涂片中可见典型的杆 苗有时可有异染颗粒，也有参考诊断价值。结核患者痰直接或浓集后，涂片抗酸染色检出结核杆芭有诊断价值。在少数情况下，也有利用免疫 荧光或酶标记抗体染色镜检方法进行快速诊断，如粪例中的霍乱弧菌、痢疾杆菌等，可用这种技术检出。 (二)培养 大多数病菌的形态与染色并无待征，因此需用培养方法来分离与鉴定细菌。虽然这一方法需要的时间较长，但比较可靠。此外，只有通过 这一方法才能获得细菌的纯培养，可用于做药敏试验或毒力试验。应根锯不同细菌需要的营养、生长条件（如厌氧或C02)、菌落生长特征来 初步识别细菌。如溶血性链球菌需在血琼脂平板上生长，菌落小而透明，菌落周围有完全溶血国，可资鉴别。多数细菌欲确定为何种病原菌尚 需进一步获得纯培养及接种各种特殊培养基进行生化反应试验或确定其抗原性与致病力等。 (三)生化反应 细菌的合成与分解代谢过程中，能通过薛利用一些物质或分解一些物质。不同的细菌具有不同的薛，因此各种细菌能够利用与分解的物因 也各不相同。利用各种细菌的不同生化反应帮助鉴别细菌在某些细菌如肠道杆菌中是很重要的步骤，例如肠道杆菌均为革兰氏阴性杆菌。菌落 形态亦相似，但对于糖的发酵结果不同。因此可利用不同种糖作为培养基质进行生化反应予以区别， (四)抗原检测与分析 有些细菌即使用生化反应变难区别，但其细菌抗原成份（包括菌体抗原、鞭毛抗原）却不同。利用已知的特异抗体测定有无相应的细苗抗 原可以确定菌种或菌型。常用的方法为玻片凝集反应，用已知的特异免疫血清与待鉴定的细菌在玻片上做凝集反应，如出现凝集菌团则为阳 性，说明该菌有相应的特异抗原。近年采用了各种检测抗原的敏感方法，如对流免疫电泳、放射免疫、酶免疫、气相色谱等方法，试图直接从 东者标本中检测细菌抗原作快速诊断。如果在细菌性路膜炎中，利用对流免疫电泳在聰背液中可分别检测肺炎球菌、脑膜炎球菌及流感杆菌 特异性高，敏感性亦高。气相色诺方法系列利用细菌代谢产生的挥发性短链有机酸，进行气相色诺分析可鉴别细菌，这在厌氧茵中应用很广。 检测抗原的另一优点为在应用了抗生素治疗后，细苗生长被抑制，利用培养方法不能检出的细菌，因尚有抗原存在，在短期内仍可被检出，从 而有助于明确病因。个别情况下还可利用噬菌体对细菌抗原型别分析，用于流行病学追踪调查， 二、检测抗体 血清学试验适用于抗原性 正带人如已经受过某些病原菌隐性感染或近期进行过预防接种，血清中可能含有对该种病原菌的一定量的抗体，因此必须有抗体效价升高 或随病程递增 才有参考价 ,例如伤寒忠者血清抗体 即将者血清不 与伤寒、 试管中做凝 即伤寒菌抗 抗体效价 an. 效价开高信为 颈性诊断。但目前有 抗体的早期诊 ,在检测 休疑可能锁 用相应抗原 则就无从选 有些 因军 田在体内繁殖不多 者均有抗体效价升高的表现。然而当病原菌未能被检出时，有些者仍可通过血清抗本效价的升高予以诊断，因此检测细菌是互相辅助的诊 断方法 三、检测细菌贵传物质 通过检测病原体速传物质来确认病原体也许是检查病原体为直接的方法了，目前比较成熟的技术包括基因探针技术和PCR技术。 (一)基因探针技术 用标记物标记细菌染色体或质粒DA上的特异性片段制备成细菌探针，待检标本经过短时间培养后，经过点膜、裂解变性、预杂交和杂交 后，利用探针上标记物发出的信号可以知道杂交结果并判断病原体的性质，基因探针技术提作比较复杂，加之同位素污染等问题，目前尚不能
细菌性疾病的诊断,除个别因有特殊临床症状不需细菌学诊断外（如破伤风引起的典型挛等）一般均需进行细菌学诊断以明确病因。然而自 标本中分离到细菌并不一定意味该菌为疾病的病原，因此应根据病人的临床情况、采集标本的部位、获得的细菌种类进行综合分析。例如自脑 脊液中分离出脑膜炎球菌与自鼻咽部可存在脑膜炎球菌的意义即有不同。因脑脊液正常应无菌存在，而5～10%正常人的鼻咽部分可存在脑膜炎 球菌，为健康带菌者。又如自血培养中分离到表皮葡萄球菌则应根据患者免疫状态以及有无因采血时污染皮肤上存在的正常菌群进行分析，或 再次作血培养，作血浆凝固酶测定，以确定其病原性。分离到的细菌常需做药物敏感试验，以供选用适当的药物。有时尚需做毒力试验以确定 该菌株的致病性。由于细菌及其代谢产物具有抗原性，细菌性感染还可通过检测抗体进行诊断。此外，近年来还发展起来通过检测细菌的遗传 物质对细菌的遗传物质对细菌进行诊断的新方法—基因诊断方法。细菌可能过变异株制备活菌苗，也可杀死细菌保存其抗原性以制备死菌苗。 产生外毒素菌制备的类毒素、抗毒素等均有特异性防治的应用价值。 第一节 细菌感染的诊断 一、检测细菌或其抗原 （一）直接涂片显微镜检查 自病人标本直接涂片作染色镜检是简便而快速的方法之一。自一定部位采集标本作直接检查需考虑细菌的形态特征与可能存在的细菌数 量。脑膜炎患者的脑脊液和瘀斑刺破涂片，常可显示在细胞内的革兰氏阴性肾形双球菌，有诊断价值。白喉患者咽部假膜涂片中可见典型的杆 菌有时可有异染颗粒，也有参考诊断价值。结核患者痰直接或浓集后，涂片抗酸染色检出结核杆菌有诊断价值。在少数情况下，也有利用免疫 荧光或酶标记抗体染色镜检方法进行快速诊断，如粪例中的霍乱弧菌、痢疾杆菌等，可用这种技术检出。 （二）培养 大多数病菌的形态与染色并无特征，因此需用培养方法来分离与鉴定细菌。虽然这一方法需要的时间较长，但比较可靠。此外，只有通过 这一方法才能获得细菌的纯培养，可用于做药敏试验或毒力试验。应根据不同细菌需要的营养、生长条件（如厌氧或CO2）、菌落生长特征来 初步识别细菌。如溶血性链球菌需在血琼脂平板上生长，菌落小而透明，菌落周围有完全溶血圈，可资鉴别。多数细菌欲确定为何种病原菌尚 需进一步获得纯培养及接种各种特殊培养基进行生化反应试验或确定其抗原性与致病力等。 （三）生化反应 细菌的合成与分解代谢过程中，能通过酶利用一些物质或分解一些物质。不同的细菌具有不同的酶，因此各种细菌能够利用与分解的物质 也各不相同。利用各种细菌的不同生化反应帮助鉴别细菌在某些细菌如肠道杆菌中是很重要的步骤。例如肠道杆菌均为革兰氏阴性杆菌。菌落 形态亦相似，但对于糖的发酵结果不同，因此可利用不同种糖作为培养基质进行生化反应予以区别。 （四）抗原检测与分析 有些细菌即使用生化反应变难区别，但其细菌抗原成份（包括菌体抗原、鞭毛抗原）却不同。利用已知的特异抗体测定有无相应的细菌抗 原可以确定菌种或菌型。常用的方法为玻片凝集反应，用已知的特异免疫血清与待鉴定的细菌在玻片上做凝集反应，如出现凝集菌团则为阳 性，说明该菌有相应的特异抗原。近年采用了各种检测抗原的敏感方法，如对流免疫电泳、放射免疫、酶免疫、气相色谱等方法，试图直接从 患者标本中检测细菌抗原作快速诊断。如果在细菌性脑膜炎中，利用对流免疫电泳在脑脊液中可分别检测肺炎球菌、脑膜炎球菌及流感杆菌， 特异性高，敏感性亦高。气相色谱方法系列利用细菌代谢产生的挥发性短链有机酸，进行气相色谱分析可鉴别细菌，这在厌氧菌中应用很广。 检测抗原的另一优点为在应用了抗生素治疗后，细菌生长被抑制，利用培养方法不能检出的细菌，因尚有抗原存在，在短期内仍可被检出，从 而有助于明确病因。个别情况下还可利用噬菌体对细菌抗原型别分析，用于流行病学追踪调查。 二、检测抗体 人体受病菌感染后，经一定时间产生抗体，抗体的量随病菌感染过程而增多，表现为效价升高。因此用已知的细菌或抗原检测患者体液 （主要为血清）中有无相应抗体及抗体量的动态变化，可辐助诊断。一般采用血清进行试验，故又称为血清学试验。血清学试验适用于抗原性 较强的病原菌及病程较长的传染病诊断。 正常人如已经受过某些病原菌隐性感染或近期进行过预防接种，血清中可能含有对该种病原菌的一定量的抗体，因此必须有抗体效价升高 或随病程递增才有参考价值。例如伤寒患者血清抗体的检查称为肥达氏试验（Widal test，即将患者血清不同稀释后，与伤寒、副伤寒菌抗原在 试管中做凝集反应。根据最高血清稀释度仍有明显凝集的血清抗体效价，结合患者具体情况作为诊断。多数血清学试验的诊断需取患者双份血 清，即一份在疾病的急性期，另一份在恢复期（一般为2～6周后），当抗体效价升高4倍以上方有诊断价值。因此血清学诊断主要为病后的回 顾性诊断。但目前有利用检测某些细菌某些细菌特lgM抗体的早期诊断方法。此外，在检测测抗体时至少应有怀疑可能致病细菌的线索方可采 用相应抗原，否则就无从选择做何种血清学试验。有些患者因早期使用抗生素治疗，细菌在体内繁殖不多，患者可不产生抗体，因而并非每一 患者均有抗体效价升高的表现。然而当病原菌未能被检出时，有些患者仍可通过血清抗本效价的升高予以诊断，因此检测细菌是互相辅助的诊 断方法。 三、检测细菌遗传物质 通过检测病原体遗传物质来确认病原体也许是检查病原体为直接的方法了。目前比较成熟的技术包括基因探针技术和PCR技术。 （一）基因探针技术 用标记物标记细菌染色体或质粒DNA上的特异性片段制备成细菌探针，待检标本经过短时间培养后，经过点膜、裂解变性、预杂交和杂交 后，利用探针上标记物发出的信号可以知道杂交结果并判断病原体的性质。基因探针技术操作比较复杂，加之同位素污染等问题，目前尚不能
昔及应用。近年来发展起来的地高辛标记的非同位素探针，从探针标记到杂交都很方便，只是价格品贵，仍限于科研应用，尚不能昔及， (仁)PCR技术 这是八十年代未发展起来的一项极有应用价值的技术，设计病原体基因的特异引物，细菌标本（不经培养）经过简单裂解、变性后，就可 在CR仪上进行扩增反应，经过25~30个箱环，通过琼脂糖电泳即可观察扩增结果，检出病原体，这种技术的特点是简便，快速。它尤其适于 那些培养时间较长的病原菌的检查，如结核杆菌.支原体等。P℃R高度的敏感性使该技术在病原体诊断过程中极易出现假阳性，避免污染是提 高PCR诊新准确性的关键环节， 第二节特异性防治 一、人工自动免疫 是采用人工方法接种菌苗或类毒素，使机体通过免疫系统的应答，产生特异性免疫力这种免疫力出现较慢， 一般在接种后24周才产 生，经再次接种后则免疫应答迅速且产生的免疫力校强。人工自动免疫的维持时间可为半年至数年不等，常用于传染病的预防， (一)菌 体制成的生物制品称菌苗 可分为活菌苗及死菌苗两类 原性。 介苗系将结 鼠疫活苗等。制备 的关能在于获得减毒或无毒菌株，但该株应保持免松 年)后 天得的 只需接 需量较 因除引见全身免疫外 维持较长 尚能引起局部免疫。其缺点为活菌苗需维持其活力，菌苗的保存需一定的冷 且有效 用 方法将病原菌杀死后仍保持免疫 性可制备死菌苗 ·常用的死茵苗有霍 、伤寒、副伤寒甲、乙合菌苗 ,百日 面用量较 ,接种 全身问 大多需要多次接种☑ ,为减少死菌苗的接种次效，现常将不同种类的死菌苗作合理混合，制成联合菌苗，如伤寒苗、甲、乙型副伤寒菌混 (仁)类毒素 细菌的外毒素经0.3一0.4%甲醛处理，毒性消失仍留其免疫原性，即成类毒素。在毒素中加入适量氯氧化等吸附剂（佐荆）即成为精制吸 附类毒素。吸附剂可延缓类毒素在体内的吸收，使之能较长时间作用于机体，以增强免疫效果。如此既可减少注射次数又可减少用量。常用的 类毒素有破伤风类毒素，白喉类毒素等。类毒素可与死菌苗合制成联合疫苗。目前使用的白、百、破三联疫苗即白喉类毒素、百日咳死菌苗与 破伤风类声素混合制成，主要用于儿童。近年来正在开展一些杨毒素类击素的研制，对于这些类毒素的免疫效果尚在考核中 (三)自自萄苗 萄萄球密引起的反复发作的慢性化脓性感染，在抗生素治疗无效时，可从患者病灶中分离出病菌，制成死菌苗，少量多次皮下注射后，常 可使感染终止：在肠杆芭引起的慢性尿路感染中可应用大肠杆苗制成的死菌苗注射作为治疗，这类菌苗称为自身菌苗。其机理可能有二：一是 可能自身菌苗多次注射通过脱敏作用而终止慢性感染：一是可能通过反复注射特异性抗原增强了机体的特异性免疫应答。 四)多 根据细苦的研究与分析，对细菌中引起特异性保护作用的抗原成份提取纯化，可以生产特异的抗原疫苗。例如脑膜炎双球菌、流感杆苗中 的多糖成份为可引起保护性抗体的部分，可提取后制成多糖疫苗。多德疫苗的免疫原性需通过加入适当的吸附剂来提高。多穗疫苗中不含内毒 素中的类脂A,故无毒性。然而多禁疫苗为化学成份，无细菌在体内繁殖，亦需大量多次接种。 (伍)基因工程对 用分子克降技术病原体相应抗原基因克降表达。纯化后用作疫苗。目前此方面应用蚊多的是病毒的疫苗，如乙肝的基因工程疫苗已取 得满意的结果，细菌方面，结核的基因工程疫苗在研制中。 ,由于合成价格品贵， 的反应表位的氨基酸序列分析清益后，有人工方法合成肽后连结于大分子上用作苗， 目前，合成肽疫苗仅限于实 尚不能普及应月 (七)基因疫 克隆技术把病原微生物特定抗原基因克隆到特定的真核表达体中，通过基因接种方式体获得针对特定抗原的免疫力。目前处于实 验研究阶段。 归纳人工自动免疫与人工被动免疫的特点与优缺点于下表，作为参考。 表7·1人工自动免疫与人工被动免疫比较 用 快即时生效) 免疫力保持时间 长（数月~数年） 短(2-3周) 用途 预防 治疗或应急预防
普及应用。近年来发展起来的地高辛标记的非同位素探针，从探针标记到杂交都很方便，只是价格昂贵，仍限于科研应用，尚不能普及。 （二）PCR技术 这是八十年代末发展起来的一项极有应用价值的技术，设计病原体基因的特异引物，细菌标本（不经培养）经过简单裂解、变性后，就可 在PCR仪上进行扩增反应，经过25～30个循环，通过琼脂糖电泳即可观察扩增结果，检出病原体。这种技术的特点是简便、快速。它尤其适于 那些培养时间较长的病原菌的检查，如结核杆菌、支原体等。PCR高度的敏感性使该技术在病原体诊断过程中极易出现假阳性，避免污染是提 高PCR诊断准确性的关键环节。 第二节 特异性防治 一、人工自动免疫 是采用人工方法接种菌苗或类毒素，使机体通过免疫系统的应答，产生特异性免疫力。这种免疫力出现较慢，一般在接种后2～4周才产 生，经再次接种后则免疫应答迅速且产生的免疫力较强。人工自动免疫的维持时间可为半年至数年不等，常用于传染病的预防。 （一）菌苗 用细菌体制成的生物制品称菌苗，可分为活菌苗及死菌苗两类。 1．活菌苗：常用者有预防结核病的卡介苗（BCG）、鼠疫活菌苗等。制备活菌苗的关键在于获得减毒或无毒菌株，但该菌株应保持免疫 原性。例如卡介苗系将结核杆菌在人工培养基上传230代（经13年）后获得。痢疾杆菌的依赖链霉素菌株则是通过选择后获得的突变株。活菌 苗接种后，在体内有一定的生长繁殖能力，类似经型或隐性感染。一般只需接种一次，且需量较小，但引起的免疫效果好，且能维持较长时 间。如能以自然感染途径接种则更为适宜，因除引见全身免疫外，尚能引起局部免疫。其缺点为活菌苗需维持其活力，菌苗的保存需一定的冷 藏条件，且有效期短。 2．死菌苗：用化学或物理方法将病原菌杀死后仍保持免疫原性可制备死菌苗。常用的死菌苗有霍乱、伤寒、副伤寒甲、乙混合菌苗、百日 咳菌苗等。由于病原菌已被杀死，不能繁殖，因此死菌苗用量较大，接种后可能出现局部肿痛或发热等全身反应。死菌苗大多需要多次接种才 能获得较好的免疫效果。为减少死菌苗的接种次数，现常将不同种类的死菌苗作合理混合，制成联合菌苗，如伤寒菌、甲、乙型副伤寒菌混合 的三联菌苗。 （二）类毒素 细菌的外毒素经0.3～0.4%甲醛处理，毒性消失仍留其免疫原性，即成类毒素。在毒素中加入适量氢氧化铝等吸附剂（佐剂）即成为精制吸 附类毒素。吸附剂可延缓类毒素在体内的吸收，使之能较长时间作用于机体，以增强免疫效果。如此既可减少注射次数又可减少用量。常用的 类毒素有破伤风类毒素、白喉类毒素等。类毒素可与死菌苗合制成联合疫苗。目前使用的白、百、破三联疫苗即白喉类毒素、百日咳死菌苗与 破伤风类毒素混合制成，主要用于儿童。近年来正在开展一些肠毒素类毒素的研制，对于这些类毒素的免疫效果尚在考核中。 （三）自身菌苗 葡萄球菌引起的反复发作的慢性化脓性感染，在抗生素治疗无效时，可从患者病灶中分离出病菌，制成死菌苗，少量多次皮下注射后，常 可使感染终止；在肠杆菌引起的慢性尿路感染中可应用大肠杆菌制成的死菌苗注射作为治疗，这类菌苗称为自身菌苗。其机理可能有二：一是 可能自身菌苗多次注射通过脱敏作用而终止慢性感染；一是可能通过反复注射特异性抗原增强了机体的特异性免疫应答。 （四）多糖疫苗 根据细菌的研究与分析，对细菌中引起特异性保护作用的抗原成份提取纯化，可以生产特异的抗原疫苗。例如脑膜炎双球菌、流感杆菌中 的多糖成份为可引起保护性抗体的部分，可提取后制成多糖疫苗。多糖疫苗的免疫原性需通过加入适当的吸附剂来提高。多糖疫苗中不含内毒 素中的类脂A，故无毒性。然而多糖疫苗为化学成份，无细菌在体内繁殖，亦需大量多次接种。 （五）基因工程疫苗 用分子克隆技术将病原体相应抗原基因克隆、表达、纯化后用作疫苗。目前此方面应用较多的是病毒的疫苗，如乙肝的基因工程疫苗已取 得满意的结果。细菌方面，结核的基因工程疫苗在研制中。 （六）合成肽疫苗 把病原体抗原决定簇中的反应表位的氨基酸序列分析清楚后，有人工方法合成肽后连结于大分子上用作疫苗。目前，合成肽疫苗仅限于实 验室研究，由于肽合成价格昂贵，尚不能普及应用。 （七）基因疫苗 用分子克隆技术把病原微生物特定抗原基因克隆到特定的真核表达载体中，通过基因接种方式体获得针对特定抗原的免疫力。目前处于实 验研究阶段。 归纳人工自动免疫与人工被动免疫的特点与优缺点于下表，作为参考。 表7－1 人工自动免疫与人工被动免疫比较 人工自动免疫 人工被动免疫 免疫物质 免疫力出现时间 免疫力保持时间 用途 抗原 慢（注射后2～4周） 长（数月～数年） 预防 抗体或淋巴因子 快（即时生效） 短（2～3周） 治疗或应急预防
