DO:0.19577 cnki issnI0074406.2017.03.015 中国临床药学杂志 CHINESE JOURNAL OF CLINICAL PHARMACY2017年第26卷第3期 对1例紫癜性肾炎合并糖尿病患者的药学监护 袁媛',赵永红,王斌·2(上海市静安区中心医院药剂科,上海200040;2复旦大学附属华山医院药剂 科,上海200040) 【摘要】日的探讨在肾病患者的治疗中开展药学服务的方法和思路。方法对1例典型病例实施药学监护,参与药物治 疗方案的制定及调整,对患者进行用药教育。结果通过药学监护,在药物治疗上提供了合理的意见并被医师采纳,改善了 患者治疗效果。结论临床药师对患者进行个体化药学服务,能帮助医师优化药物治疗方案,提高患者用药安全性、有效性 【关键词】药学监护;用药教育;紫癜性肾炎;糖尿病;复方甘草酸苷片 【文献标志码】B 【文章编号】1007-4406(2017)03-0209-03 紫癜性肾炎即过敏性紫癜性肾炎(he 外院尿蛋白定量3.5967g·24h-,钾2.8mmol olein purpura nephritis,HsPN),是过敏性紫癜出L,白蛋白37g·L-,肌酐58μmol·L-。诊 现肾脏受累时的表现。临床表现轻重不一,肾外表断:紫癜性肾炎,非胰岛素依赖型糖尿病 现可为非血小板减少性紫癜样皮疹、关节症状、胃肠 本次住院期间主要实验室指标:尿蛋白++,尿 道症状等;肾内表现可为镜下血尿、蛋白尿、肾炎综糖阴性,红细胞满视野↑,白细胞199.8个·μL 合征、急性肾功能损伤等,其中血尿和/或蛋白尿最↑,细菌计数413.60个·μL↑,管形计数0.83个 为常见-2。研究认为HSPN的发病不仅与细菌、μ↑,尿蛋白1.11g·24h1↑,尿量1.70L· 病毒、寄生虫等感染有关,还与某些食物、药物过敏、24h-,血糖7.8mmol·L,糖化血红蛋白 虫咬、环境因素及精神因素有关的。笔者通过对1( HbAlc)8% 例HSPN患者的药学监护进行分析和讨论,探讨药2诊疗过程 学监护切入点,并建立药学监护模式 入院后完善相关检査后进行降压、降蛋白、补钾 1病例资料 等对症治疗,在综合评价病情后制定糖皮质激素治 患者,女,64岁,因“确诊紫癜性肾炎1个月”入疗方案。住院期间药物治疗方案见表1 院。1个月前无明显诱因下出现双侧小腿对称性散 表1患者住院期间药物治疗方案 在红色斑点,绿豆大小,与皮肤持平,无瘙痒,无疼 给药方案 痛,压之不褪色,后皮疹增大增多,蔓延至下腹部,并 药品名称 给药周期 出现双侧踝部水肿,行走时间较长后出现双下肢酸 硝苯地平控释片 mg po d第1~9天 缬沙坦胶囊 软,尿液颜色较前加深。第一次入院查白蛋白38g pqd第1~9天 托拉塞米片 5mgp0hid第1~2天 ,肌酐64pmol·L,尿蛋白1.63g·24h,潜螺内酯片 pbid第1~9天 血+++,红细胞计数473.90个·μ,行B超下氯化钾缓释片 0.5 g Po tid第1~2天 po tid第3~9天 肾穿刺活检确诊为HPNⅢa。出院后双下肢及腹阿托伐他汀片 部皮疹减轻,伴有瘙痒,个别皮疹突出皮肤表面,为甘精胰岛素注射剂 q第1~9天 进一步诊治第二次入院。 賴脯胰岛素注射 6U-4U-4 U sc gd第1~7天 既往史:2007年曾行“脑膜瘤切除术”,术后恢 8U-4U-4Uqd第8~9天 复方甘草酸苷片 ptid第1~4天 复可,未见复发。上次住院期间被确诊为非胰岛素奥美拉唑肠溶胶囊 20 mg po qd第1~9天 依赖型糖尿病。体格检査:体温36.3℃,心率84次 甲泼尼龙片 pqd第8~9天 min-1,血压135/74mmHg,双下肢中度凹陷性水肿。碳酸钙D3片 1片 d第8~9天 【第一作者】袁媛(1985-),女,药师。研究方向:临床药学。E-ail: nanyuan610@163 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net对 1 例紫癜性肾炎合并糖尿病患者的药学监护 袁 媛1 ，赵永红1 ，王 斌1，2 ( 1 上海市静安区中心医院药剂科，上海 200040; 2 复旦大学附属华山医院药剂 科，上海 200040) 【第一作者】 袁 媛( 1985 － ) ，女，药师。研究方向: 临床药学。E-mail: runyuan610@ 163． com 【摘要】 目的 探讨在肾病患者的治疗中开展药学服务的方法和思路。方法 对 1 例典型病例实施药学监护，参与药物治 疗方案的制定及调整，对患者进行用药教育。结果 通过药学监护，在药物治疗上提供了合理的意见并被医师采纳，改善了 患者治疗效果。结论 临床药师对患者进行个体化药学服务，能帮助医师优化药物治疗方案，提高患者用药安全性、有效性。 【关键词】 药学监护; 用药教育; 紫癜性肾炎; 糖尿病; 复方甘草酸苷片 【文献标志码】B 【文章编号】1007-4406( 2017) 03-0209-03 紫癜性肾炎即过敏性紫癜性肾炎 ( henoch￾schonlein purpura nephritis，HSPN) ，是过敏性紫癜出 现肾脏受累时的表现。临床表现轻重不一，肾外表 现可为非血小板减少性紫癜样皮疹、关节症状、胃肠 道症状等; 肾内表现可为镜下血尿、蛋白尿、肾炎综 合征、急性肾功能损伤等，其中血尿和/或蛋白尿最 为常见［1 － 2］。研究认为 HSPN 的发病不仅与细菌、 病毒、寄生虫等感染有关，还与某些食物、药物过敏、 虫咬、环境因素及精神因素有关［3］。笔者通过对 1 例 HSPN 患者的药学监护进行分析和讨论，探讨药 学监护切入点，并建立药学监护模式。 1 病例资料 患者，女，64 岁，因“确诊紫癜性肾炎 1 个月”入 院。1 个月前无明显诱因下出现双侧小腿对称性散 在红色斑点，绿豆大小，与皮肤持平，无瘙痒，无疼 痛，压之不褪色，后皮疹增大增多，蔓延至下腹部，并 出现双侧踝部水肿，行走时间较长后出现双下肢酸 软，尿液颜色较前加深。第一次入院查白蛋白 38 g· L － 1 ，肌酐64 μmol· L － 1 ，尿蛋白1． 63 g·24 h － 1 ，潜 血 + + + ，红细胞计数 473． 90 个·μL － 1 ，行 B 超下 肾穿刺活检确诊为 HSPN Ⅲa。出院后双下肢及腹 部皮疹减轻，伴有瘙痒，个别皮疹突出皮肤表面，为 进一步诊治第二次入院。 既往史: 2007 年曾行“脑膜瘤切除术”，术后恢 复可，未见复发。上次住院期间被确诊为非胰岛素 依赖型糖尿病。体格检查: 体温 36． 3℃，心率 84 次· min － 1 ，血压 135 /74 mmHg，双下肢中度凹陷性水肿。 外院尿蛋白定量 3． 596 7 g·24 h － 1 ，钾 2． 8 mmol· L － 1 ，白蛋白 37 g· L － 1 ，肌酐 58 μmol· L － 1 。诊 断: 紫癜性肾炎，非胰岛素依赖型糖尿病。 本次住院期间主要实验室指标: 尿蛋白 + + ，尿 糖阴性，红细胞满视野↑，白细胞 199． 8 个·μL － 1 ↑，细菌计数413． 60 个·μL －1 ↑，管形计数 0． 83 个· μL － 1 ↑，尿蛋白 1． 11 g·24 h － 1 ↑，尿量 1． 70 L· 24 h － 1 ，血 糖 7． 8 mmol · L － 1 ，糖 化 血 红 蛋 白 ( HbA1c) 8% 。 2 诊疗过程 入院后完善相关检查后进行降压、降蛋白、补钾 等对症治疗，在综合评价病情后制定糖皮质激素治 疗方案。住院期间药物治疗方案见表 1。 表 1 患者住院期间药物治疗方案 药品名称 给药方案 剂量 途径 频次 给药周期 硝苯地平控释片 30mg po qd 第 1 ～ 9 天 缬沙坦胶囊 80mg po qd 第 1 ～ 9 天 托拉塞米片 5mg po bid 第 1 ～ 2 天 螺内酯片 20mg po bid 第 1 ～ 9 天 氯化钾缓释片 0． 5g po tid 第 1 ～ 2 天 1g po tid 第 3 ～ 9 天 阿托伐他汀片 20mg po qn 第 3 ～ 9 天 甘精胰岛素注射剂 10U sc qn 第 1 ～ 9 天 赖脯胰岛素注射剂 6U-4U-4U sc qd 第 1 ～ 7 天 8U-4U-4U sc qd 第 8 ～ 9 天 复方甘草酸苷片 50mg po tid 第 1 ～ 4 天 奥美拉唑肠溶胶囊 20mg po qd 第 1 ～ 9 天 甲泼尼龙片 32mg po qd 第 8 ～ 9 天 碳酸钙 D3 片 1 片 po qd 第 8 ～ 9 天 中国临床药学杂志 CHINESE JOUＲNAL OF CLINICAL PHAＲMACY 2017 年第 26 卷第 3 期 ·209· DOI:10.19577/j.cnki.issn10074406.2017.03.015