210 中国临床药学杂志 CHINESE JOURNAL OF CLINICAL PHARMACY2017年第26卷第3期 住院期间主要药物调整:因入院第2天血钾米会造成钾的流失不利于改善患者低钾状态,临床 24mmol·L1↓,故停用托拉塞米片,同时加大氯药师提醒医师后,医师认为目前患者双下肢水肿急 化钾缓释片剂量。因胆固醇6.01mmol·L-↑,低需处理,故联合螺内酯共同利尿同时密切观察血钾 密度脂蛋白胆固醇3.98mmo·L↑而加用阿托变化。入院第2天,血钾仍在下降,医师接受建议停 伐他汀钙片。第3天因血钾2.5mmol·L↓,故用托拉塞米片,选用CCB+ARB的方案控制血压 停用复方甘草酸苷片。第7天因血钾3.2mmol 3.2激素治疗糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制 Lˉ↓,同日因血糖控制欠佳,故加大赖脯胰岛素的的双重作用,大量临床实践及一些回顾性研究证实 剂量为早8U、中4U、晚4U,sc。第8天启用激素早期应用糖皮质激素有助于缓解关节肿痛、胃肠道 治疗方案。第9天患者病情好转出院。出院用药同症状,降低蛋白尿,从而治疗和缓解肾脏损害-。 住院期间。 24h尿蛋白定量介于1.0~3.5g,可以考虑糖皮质 3药学监护 激素治疗或联合应用免疫抑制剂。该患者使用 该例患者为老年女性,糖尿病史,HSPNⅢa诊缬沙坦后尿蛋白为1.11g·24h-,体质量70.2 断明确。KDGO指南建议HSPN患者,持续尿蛋白>kg,无糖皮质激素应用禁忌,故使用甲泼尼龙片32 0.5~1g·d-1·1.73m-2,使用血管紧张素转化酶mg,qd,po治疗 抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB) 糖皮质激素相关不良反应较多,如高血压、高血 治疗。已予ACEI或ARB治疗,蛋白尿仍持续>1糖、胃肠道出血等,药师应严密监测。同时告知患者 g·d-1·1.73m-2,肾小球滤过率(GFR)>50mL 甲泼尼龙片要严格遵医嘱,每日早晨一次顿服,不要 min-1·1.73m-2的,建议治疗与IgA肾病相同,采擅自减量甚至停药,服药期间注意是否有牙龈出血、 用6个月糖皮质激素治疗。临床药师主要从以下黑粪等。告知患者奥美拉唑片和碳酸钙D3片可减 治疗目的出发进行药学监护。 少甲泼尼龙片可能引起的不良反应,要配合服用 3.1降低尿蛋白和控制血压ACEI或ARB作用3.3降糖治疗对于非胰岛素依赖型糖尿病患者 于肾素-血管紧张素系统( renIn- ngotensin system,尽早使用胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷,纠 RAS)不仅可以降低血压,还有减少尿蛋白和改善血正高血糖状态,改善胰岛素抵抗,保护甚至逆转残存 脂、血糖代谢的功能,并能防止代谢紊乱引起的肾脏阝细胞功能。对于糖尿病合并肾脏病变的患者 损害,具有多器官保护作用。但是 ACEI/ARB类药胰岛素降低血糖是较为安全有效的治疗方案。亚洲 物对肾小球出球动脉的扩张作用大于入球动脉,会降人群因饮食特点等因素餐后血糖升高更常见。餐后 低球内压,引起肾小球低灌注,可能会升高肌酐,故应血糖对 HbAlc的贡献显著高于空腹血糖,因此在干 重点关注患者在使用该类药物时血肌酐的变化。用预措施上应同时针对β细胞功能缺陷和胰岛素作 药前2个月血肌酐无变化或轻度升高(<30%)属正用障碍两个方面,兼顾基础和餐时胰岛素。该患 常,可继续治疗;异常升高(>30%)则应停用相应药者入院时血糖78mmol·L, HbAlc8%,现采用 物并积极纠正处理。一般认为,血肌酐>264μmol·甘精胰岛素和赖脯胰岛素联合使用控制血糖。甘精 L-时,不应使用ACF/ARB。该患者入院时尿蛋白胰岛素为超长效人胰岛素类似物,皮下注射后可24 高(3.5967g:24h-1),选用缬沙坦治疗后降低至h保持相对恒定浓度,无明显峰值出现,不易发生夜 1.11g·24h-↑,肌酐79μmol·L-,较上次出院间低血糖,更适合于基础胰岛素治疗。而赖脯胰岛 时64μmol·L上升23.4%,可继续使用。 素为超短效人胰岛素类似物,与常规胰岛素相比更 长效钙通道阻滞剂( calcium channel blockers,符合人体胰岛素的生理分泌模式,更有效地控制餐 CCB)降压作用稳定持久,对血糖、血脂、尿酸等代谢后血糖。2种胰岛素合用可互取所长,但低血糖风 无影响,且具有一定的心肾保护作用,是肾脏病患者险也增大,故应密切监测患者血糖并告知患者如出 常用的一类降压药。药师告知患者硝苯地平缓释片现心慌、出汗等症状要立即联系医护人员。 服用时不要咬、嚼及掰断药片,应整片吞服。药片的3.4治疗皮疹皮疹是紫癜性肾炎的最常见临床 活性成分被吸收后,空壳会随粪便排出。 表现,复方甘草酸苷对皮疹症状的减轻可起到积极 初始治疗方案合并选用袢利尿剂托拉塞米既能作用。复方甘草酸苷是由甘草酸苷、甘氨酸、蛋氨酸 控制血压,又能改善患者双下肢水肿情况,但托拉塞组成的复方制剂,能阻碍花生四烯酸代谢酶活化,抗 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net住院期间主要药物调整: 因 入 院 第2 天 血 钾 2． 4 mmol· L － 1 ↓，故停用托拉塞米片，同时加大氯 化钾缓释片剂量。因胆固醇 6． 01 mmol· L － 1 ↑，低 密度脂蛋白胆固醇 3． 98 mmol· L － 1 ↑而加用阿托 伐他汀钙片。第 3 天因血钾 2． 5 mmol· L － 1 ↓，故 停用复方甘草酸苷片。第 7 天因血钾 3． 2 mmol· L － 1 ↓，同日因血糖控制欠佳，故加大赖脯胰岛素的 剂量为早 8 U、中 4 U、晚 4 U，sc。第 8 天启用激素 治疗方案。第 9 天患者病情好转出院。出院用药同 住院期间。 3 药学监护 该例患者为老年女性，糖尿病史，HSPNⅢa 诊 断明确。KDIGO 指南建议 HSPN 患者，持续尿蛋白 ＞ 0． 5 ～ 1 g·d － 1 ·1． 73 m － 2 ，使用血管紧张素转化酶 抑制剂( ACEI) 或血管紧张素受体阻断剂( AＲB) 治 疗。已 予ACEI或AＲB治 疗，蛋 白 尿 仍 持 续 ＞ 1 g·d － 1 ·1． 73 m － 2 ，肾小球滤过率( GFＲ) ＞ 50 mL· min － 1 ·1． 73 m － 2 的，建议治疗与 IgA 肾病相同，采 用6 个月糖皮质激素治疗［1］。临床药师主要从以下 治疗目的出发进行药学监护。 3． 1 降低尿蛋白和控制血压 ACEI 或 AＲB 作用 于肾素 － 血管紧张素系统( renin-angiotensin system， ＲAS) 不仅可以降低血压，还有减少尿蛋白和改善血 脂、血糖代谢的功能，并能防止代谢紊乱引起的肾脏 损害，具有多器官保护作用。但是 ACEI/AＲB 类药 物对肾小球出球动脉的扩张作用大于入球动脉，会降 低球内压，引起肾小球低灌注，可能会升高肌酐，故应 重点关注患者在使用该类药物时血肌酐的变化。用 药前 2 个月血肌酐无变化或轻度升高( ＜ 30% ) 属正 常，可继续治疗; 异常升高( ＞ 30% ) 则应停用相应药 物并积极纠正处理。一般认为，血肌酐 ＞ 264 μmol· L － 1 时，不应使用 ACEI/AＲB。该患者入院时尿蛋白 高( 3． 596 7 g·24 h － 1 ) ，选用缬沙坦治疗后降低至 1． 11 g·24 h － 1 ↑，肌酐 79 μmol· L － 1 ，较上次出院 时 64 μmol· L － 1 上升 23． 4% ，可继续使用。 长效钙通道阻滞剂( calcium channel blockers， CCB) 降压作用稳定持久，对血糖、血脂、尿酸等代谢 无影响，且具有一定的心肾保护作用，是肾脏病患者 常用的一类降压药。药师告知患者硝苯地平缓释片 服用时不要咬、嚼及掰断药片，应整片吞服。药片的 活性成分被吸收后，空壳会随粪便排出。 初始治疗方案合并选用袢利尿剂托拉塞米既能 控制血压，又能改善患者双下肢水肿情况，但托拉塞 米会造成钾的流失不利于改善患者低钾状态，临床 药师提醒医师后，医师认为目前患者双下肢水肿急 需处理，故联合螺内酯共同利尿同时密切观察血钾 变化。入院第 2 天，血钾仍在下降，医师接受建议停 用托拉塞米片，选用 CCB + AＲB 的方案控制血压。 3． 2 激素治疗 糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制 的双重作用，大量临床实践及一些回顾性研究证实 早期应用糖皮质激素有助于缓解关节肿痛、胃肠道 症状，降低蛋白尿，从而治疗和缓解肾脏损害［4 － 5］。 24 h 尿蛋白定量介于 1． 0 ～ 3． 5 g，可以考虑糖皮质 激素治疗或联合应用免疫抑制剂［6］。该患者使用 缬沙坦后尿蛋白为 1． 11 g·24 h － 1 ，体质量 70． 25 kg，无糖皮质激素应用禁忌，故使用甲泼尼龙片 32 mg，qd，po 治疗。 糖皮质激素相关不良反应较多，如高血压、高血 糖、胃肠道出血等，药师应严密监测。同时告知患者 甲泼尼龙片要严格遵医嘱，每日早晨一次顿服，不要 擅自减量甚至停药，服药期间注意是否有牙龈出血、 黑粪等。告知患者奥美拉唑片和碳酸钙 D3 片可减 少甲泼尼龙片可能引起的不良反应，要配合服用。 3． 3 降糖治疗 对于非胰岛素依赖型糖尿病患者， 尽早使用胰岛素治疗能减轻胰岛 β 细胞的负荷，纠 正高血糖状态，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存 β 细胞功能［7］。对于糖尿病合并肾脏病变的患者， 胰岛素降低血糖是较为安全有效的治疗方案。亚洲 人群因饮食特点等因素餐后血糖升高更常见。餐后 血糖对 HbA1c 的贡献显著高于空腹血糖，因此在干 预措施上应同时针对 β 细胞功能缺陷和胰岛素作 用障碍两个方面，兼顾基础和餐时胰岛素［8］。该患 者入院时血糖 7． 8 mmol· L － 1 ，HbA1c 8% ，现采用 甘精胰岛素和赖脯胰岛素联合使用控制血糖。甘精 胰岛素为超长效人胰岛素类似物，皮下注射后可 24 h 保持相对恒定浓度，无明显峰值出现，不易发生夜 间低血糖，更适合于基础胰岛素治疗。而赖脯胰岛 素为超短效人胰岛素类似物，与常规胰岛素相比更 符合人体胰岛素的生理分泌模式，更有效地控制餐 后血糖。2 种胰岛素合用可互取所长，但低血糖风 险也增大，故应密切监测患者血糖并告知患者如出 现心慌、出汗等症状要立即联系医护人员。 3． 4 治疗皮疹 皮疹是紫癜性肾炎的最常见临床 表现，复方甘草酸苷对皮疹症状的减轻可起到积极 作用。复方甘草酸苷是由甘草酸苷、甘氨酸、蛋氨酸 组成的复方制剂，能阻碍花生四烯酸代谢酶活化，抗 ·210· 中国临床药学杂志 CHINESE JOUＲNAL OF CLINICAL PHAＲMACY 2017 年第 26 卷第 3 期