4.3.4孕产妇死亡个案报告表 20年04月 表号:卫健统52-3表 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2018150号 有效期至:2021年04月 孕产妇姓名 身份证号 死亡时间年月_日_时家属联系电话 户籍地址省市区(县)_街道(乡)_居委会(村) 现居住地省市区(县)街道(乡)居委会(村)己在该地址居住2021年04月 常住地址省市区(县)街道(乡)居委会(村)(注:仅在现居住地居住未满6个 月者填写) 1.年龄: 2.民族:①汉族②少数民族(请选择) 3.孕次(含本次):①1次②2次③3次④≥4次 4.产次(如本次妊娠已分娩,则含本次):①0次②1次③2次④3次⑤≥4次 末次月经日期 6.产前检查:①无②有(初检孕周 产检次数 最后一次产前检查医疗卫生机构名称 7.死亡地点 ①医院(名称 等级 所在地 区县) 是否转自其它医院:(1)是(医院名称 所在地 省 区县)(2)否 该医院是否为首诊医院:(1)是(2)否(首诊医院名称 等级 所在地 区县) ②村卫生室 ③家中④途中⑤其他(请注明 8.初步判定的致死原因:①产科出血②妊娠期高血压疾病③内科合并症(请注明 ④羊水栓塞 ⑤其它(请注明 第9-12条目仅产妇死亡填写 9分娩时间 年月日时 10.分娩地点 ①医院(名称 等级:所在地 区县) ②村卫生室 家中④途中⑤其他(请注明 11.分娩方式:①阴道自然分娩②阴道手术产③剖宫产 12.接生者:①医务人员②其他人员(请注明 第13-14条目仅跨省死亡填写 13.死亡发生地关于孕产妇死亡情况的说明 14.孕产妇常住地关于死亡情况的说 单位负责人 填表人: 联系电话 报出日期: 填表说明:1.本表由孕产妇死亡发生地县级妇幼保健机构负责收集上报 2.统计范围为发生在本县的所有孕产妇死亡。 3.本表为月报,县级妇幼保健机构每月10日前,以网络直报方式上报上一个月份内所有死亡8 4.3.4 孕产妇死亡个案报告表 20 年 04 月 孕产妇姓名_________ 身份证号__________ 死亡时间______年___月__日___时 家属联系电话______ 户籍地址_____省_____市_____区（县）____街道（乡）____居委会（村） 现居住地_____省_____市_____区（县）____街道（乡）____居委会（村） 已在该地址居住 2021 年 04 月 常住地址_____省_____市_____区（县）____街道（乡）___居委会（村）（注：仅在现居住地居住未满 6 个 月者填写） ------------------------------------------------------------------------------------------- 1.年龄：_______ 2.民族：①汉族 ②少数民族（请选择______） 3.孕次（含本次）：①1 次 ②2 次 ③3 次 ④≥4 次 4.产次（如本次妊娠已分娩，则含本次）：①0 次 ②1 次 ③2 次 ④3 次 ⑤≥4 次 5.末次月经日期：______年______月______日 6.产前检查：①无 ②有 （初检孕周______；产检次数______；最后一次产前检查医疗卫生机构名称______） 7.死亡地点： ①医院（名称______；等级______；所在地______省______市______区县） 是否转自其它医院：⑴是（医院名称______；等级______；所在地______省______市______区县） ⑵否 该医院是否为首诊医院：⑴是 ⑵否（首诊医院名称______；等级______；所在地______省______市______ 区县） ②村卫生室 ③家中 ④途中 ⑤其他（请注明 ） 8.初步判定的致死原因：①产科出血 ②妊娠期高血压疾病 ③内科合并症（请注明______） ④羊水栓塞 ⑤其它（请注明______） --------------------------------第 9-12 条目仅产妇死亡填写---------------------------------- 9.分娩时间：_________年____月____日____时 10.分娩地点： ①医院（名称______；等级______；所在地______省______市______区县） ②村卫生室 ③家中 ④途中 ⑤其他（请注明 ） 11.分娩方式：①阴道自然分娩 ②阴道手术产 ③剖宫产 12.接生者：①医务人员 ②其他人员（请注明______） ----------------------------------第 13-14 条目仅跨省死亡填写----------------------------------- 13.死亡发生地关于孕产妇死亡情况的说明_________________________________________________________ 14.孕产妇常住地关于死亡情况的说明____________________________________________________________ 单位负责人： 填表人： 联系电话 报出日期： 年 月 日 填表说明：1.本表由孕产妇死亡发生地县级妇幼保健机构负责收集上报。 2.统计范围为发生在本县的所有孕产妇死亡。 3.本表为月报，县级妇幼保健机构每月 10 日前，以网络直报方式上报上一个月份内所有死亡 个案。 表 号：卫健统 52-3 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月