4.3.3产妇分娩信息登记表 表号:卫健统52-2表 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2018]50号 有效期至:2021年04月 医疗卫生机构名称: 组织机构代码口口口口口口口口-口 机构所在地:省(区、市)市(地、州)_县(区)行政区划代码口口口口口口 是否助产机构(1是,2否)口 1.产妇姓名 2.产妇住院病案号 3.产妇证件类型(1身份证,2户口簿,3护照,4,军官证,5驾驶证,6台港澳通行证,9其他)口 4.产妇身份证件号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口 5.产妇出生日期年月日 6.产妇国籍口口口 7.产妇民族(限中国及台港澳居民填)口口 8.产妇户籍所在地:省(区、市)_市(地、州)县(区)行政区划代码口口口口囗口 9.产妇实际居住地:省(区、市) 打(地、州) 县(区)行政区划代码口口口口口口 10.孕次(含本次) 11.产次(含本次) 12.孕周 13.妊娠风险分级(1绿色2黄色3橙色4红色5紫色)口 14.分娩地点(1医疗机构内,2医疗机构外)口 15.分娩方式(1阴道产,2剖宫产)口 16.分娩日期年月日 17.妊娠结局 本次为:①单胎妊娠②双胎妊娠③多胎妊娠(三胎及以上) 胎儿一:性别(1男,2女,9性别不明)口,妊娠结局(1活产,2死胎死产)口, 1分钟 Apgar评分分 胎儿二:性别(1男,2女,9性别不明)口,妊娠结局(1活产,2死胎死产)口, 1分钟 Apgar评分分 胎儿三:性别(1男,2女,9性别不明)口,妊娠结局(1活产,2死胎死产)口, 1分钟 Apgar评分分 胎儿四:性别(1男,2女,9性别不明)口,妊娠结局(1活产,2死胎死产)口, 1分钟 Apgar评分分 单位负责人 填表人 联系电话 报出日期:年月日 填表说明:1.本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。县(区、市)妇幼 保健机构负责催报并审核本辖区助产机构报送的数据。 2.产妇分娩包括住院分娩和医疗机构外分娩。乡镇卫生院和社区卫生服务机构负责收集并报送本 辖区医疗机构外产妇分娩信息 产妇分娩10日内通过国家卫生统计网络直报系统报送7 4.3.3 产妇分娩信息登记表 20 年 月 医疗卫生机构名称：________________________ 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 机构所在地：____省(区、市)____市(地、州)___县(区) 行政区划代码□□□□□□ 是否助产机构（1 是，2 否）□ 1. 产妇姓名_________________ 2. 产妇住院病案号_________________ 3. 产妇证件类型（1 身份证，2 户口簿，3 护照，4,军官证，5 驾驶证，6 台港澳通行证，9 其他）□ 4. 产妇身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 5. 产妇出生日期____年____月____日 6. 产妇国籍□□□ 7. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）□□ 8. 产妇户籍所在地：____省（区、市）_____市（地、州）_____县（区）行政区划代码□□□□□□ 9. 产妇实际居住地：____省（区、市）_____市（地、州）_____县（区）行政区划代码□□□□□□ 10. 孕次（含本次）________ 11. 产次（含本次）________ 12. 孕周________ 13. 妊娠风险分级（1 绿色 2 黄色 3 橙色 4 红色 5 紫色）□ 14. 分娩地点（1 医疗机构内，2 医疗机构外）□ 15. 分娩方式（1 阴道产，2 剖宫产）□ 16. 分娩日期______年____月____日 17. 妊娠结局： 本次为：①单胎妊娠 ②双胎妊娠 ③多胎妊娠（三胎及以上） 胎儿一：性别（1 男， 2 女，9 性别不明）□，妊娠结局（1 活产，2 死胎死产）□， 1 分钟 Apgar 评分____分 胎儿二：性别（1 男， 2 女，9 性别不明）□，妊娠结局（1 活产，2 死胎死产）□， 1 分钟 Apgar 评分____分 胎儿三：性别（1 男， 2 女，9 性别不明）□，妊娠结局（1 活产，2 死胎死产）□， 1 分钟 Apgar 评分____分 胎儿四：性别（1 男， 2 女，9 性别不明）□，妊娠结局（1 活产，2 死胎死产）□， 1 分钟 Apgar 评分____分 单位负责人： 填表人： 联系电话 报出日期： 年 月 日 填表说明：1．本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。县（区、市）妇幼 保健机构负责催报并审核本辖区助产机构报送的数据。 2. 产妇分娩包括住院分娩和医疗机构外分娩。乡镇卫生院和社区卫生服务机构负责收集并报送本 辖区医疗机构外产妇分娩信息。 3. 产妇分娩 10 日内通过国家卫生统计网络直报系统报送。 表 号：卫健统 52-2 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月