中国医院药学杂志2015年8月第35卷第16期 Chin Hosp pharm J,Aug2015,Vol35,No.16 矛盾是膜性肾病的治疗,根据2012年KDGO指者口服降糖药用药原则中国专家共识》]建议阿卡 南:膜性肾病免疫治疗一线方案为糖皮质激素(简波糖禁用于CKD-5期的糖尿病患者。因此阿卡波 称激素)+CTX;对不愿意接受激素+CTX治疗方糖的使用与患者的肾功能不全(CKD4期)的病理状 案或存在禁忌证的患者,推荐钙调神经蛋白抑制剂态亦存在矛盾,药师建议停用阿卡波糖,单用对慢性 (环孢菌素或他克莫司)治疗;对以钙调神经蛋白抑肾脏病糖尿病患者更加安全的胰岛素控制血糖。医 制剂为基础的初始治疗方案抵抗者,建议激素十生采纳药师建议,停用了阿卡波糖,单用精蛋白锌重 CTX。患者确诊膜性肾病近Ⅰ年,通过他克莫司治组人胰岛素混合注射液控制血糖,并监测了肝功能 疗6个月,症状未缓解,因此需将方案切换至激素+未出现异常。 CTX。主要矛盾解决后,临床药师则需理清思路,2.2治疗药物之间的矛盾 从以下三个方面发现疾病治疗中的次要矛盾,并协2.2.1利福平与华法林根据2012年 KDIGO指 助医生逐个解决 南[,对于膜性肾病肾病综合征出现明显的血白蛋 2.1治疗药物与病理状态的矛盾 白下降(<25g·L-1)和血栓形成的风险时,考虑口 2.1.1糖皮质激素与糖尿病患者膜性肾病治疗服华法林预防性抗凝治疗。该患者入院后査血淸白 方案中的激素可能升高血糖,引起类固醇糖尿病,与蛋白为19g·L-1,因此联合使用华法林抗凝。华法 患者有糖尿病史这一病理状态有矛盾,此时医生根林在人肝内主要由CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19 据监测到的血糖值,适时调整了降糖药物的剂量,使及 CYPIA2介导其羟化代谢,而利福平是多种肝药 矛盾得到了解决。而药师则教育患者,使用激素后酶诱导剂,包括CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19和 血糖可能会进一步升高,不必惊慌,只需遵医嘱调整CYP2B6等,因此两药合用将加速华法林的代谢,而 降低其抗凝作用[7。因此治疗药物利福平与华法 2.1.2免疫治疗与T- SPOT TB阳性患者老年林之间存在矛盾,入院后医生增加了INR值的监测 女性,膜性肾病的治疗又与患者的T- SPOT TB阳频率,并根据目标值增加了华法林的药物剂量,住院 性这一病理状态存在矛盾,因为T- SPOT TB阳性期间未出现血栓事件。 提示患者可能有潜在的结核感染[,而免疫抑制治2.2.2奥美拉唑与氯吡格雷患者使用大剂量的 疗(激素十CTX)可能导致潜在结核感染的大爆发。糖皮质激素,而糖皮质激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的 因此,医生加用了异烟肼片(0.3 g po gd)和利福平分泌并抑制胃黏液分泌,降低胃肠黏膜的抵抗力,容 胶囊(0.45 g po gd)预防结核的爆发 易诱发并加重溃疡,尤其是对于老年患者,需使用质 2.1.3预防骨质疏松治疗药物与肾功能不全激子泵抑制剂进行抑酸护胃,因此初始治疗使用奥美 素通过影响钙稳态、抑制骨形成等多种机制导致骨拉唑预防激素导致的胃溃疡。同时,患者PCI术后 丢失,可能引起骨质疏松( glucocorticoid- -induced1个月,使用氯吡格雷抑制血栓形成。奥美拉唑可 osteoporosis,GIOP)。根据2010年 ACR GIOF指与氯吡格雷同时竞争代谢酶CYP2C19,导致氯吡格 南,绝经期女性激素使用剂量≥7.5mg·d-1,不雷转化为活性前体的量减少,影响其抗血小板的疗 论为何种骨折风险,均应给予调整生活方式、补充钙效,FDA已提醒避免氯吡格雷与奥美拉唑合用 剂和维生素D,并加用双膦酸盐治疗。双膦酸盐主因此治疗药物奥美拉唑与氯吡格雷之间有药物相互 要通过肾脏排泄,禁用于肾小球滤过率(eGFR)<35作用,存在矛盾,药师建议将奥美拉唑换成对 lmin-1的患者(。该患者已进入慢性肾脏病CYP2C19影响较小的泮托拉唑来解决矛盾。医 (CKD)4期( CKD-EPI公式计算eGFR为19.23ml·生采纳药师建议,停用了奥美拉唑肠溶胶囊,改用泮 min-1),因此肾功能不全的病理状态与双磷酸盐的托拉唑肠溶胶囊,40 mg po qd 使用存在矛盾,药师建议仅补充钙剂和维生素D,并2.3治疗药物自身的矛盾 进行骨密度监测,暂不用双磷酸盐预防GIOP。医2.3.1人血白蛋白导致肾损伤患者患病以来表 生采纳药师建议,停用了阿伦磷酸钠。 现为肾病综合征,本次入院出现双下肢重度水肿 2.1.4阿卡波糖与肾功能不全患者有糖尿病史肾病综合征患者的水肿一般是由于大量白蛋白从肾 15年,联合使用胰岛素和阿卡波糖进行血糖的控脏漏出,导致血浆胶体渗透压下降,水分由血管进入 制,阿卡波糖口服后很少被吸收,但随着肾功能的下组织间隙,而导致周围组织水肿,因此需要补充白蛋 降,阿卡波糖及其代谢物的血药浓度显著增加,可能白以增加血浆胶体渗透压,同时加用大剂量的利尿 产生严重的肝毒性,《2型糖尿病合并慢性肾脏病患剂使进入血管的水分通过肾脏排泄,而达到利尿消 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net矛盾是 膜 性 肾 病 的 治 疗，根 据 ２０１２ 年 ＫＤＩＧＯ 指 南［１］：膜性肾病免疫治疗一线方案为糖皮质激素（简 称激素）＋ＣＴＸ；对不愿 意 接 受 激 素＋ＣＴＸ 治 疗 方 案或存在禁忌证的患者，推荐钙调神经蛋白抑制剂 （环孢菌素或他克莫司）治疗；对以钙调神经蛋白抑 制剂为基 础 的 初 始 治 疗 方 案 抵 抗 者，建 议 激 素 ＋ ＣＴＸ。患者确诊膜性肾病近１年，通过他克莫司治 疗６个月，症状未缓解，因此需将方案切换至激素＋ ＣＴＸ。主要矛 盾 解 决 后，临床药师则需理清思路， 从以下三个方面发现疾病治疗中的次要矛盾，并协 助医生逐个解决。 ２．１ 治疗药物与病理状态的矛盾 ２．１．１ 糖皮质激素与糖尿病 患者膜性肾病治疗 方案中的激素可能升高血糖，引起类固醇糖尿病，与 患者有糖尿病史这一病理状态有矛盾，此时医生根 据监测到的血糖值，适时调整了降糖药物的剂量，使 矛盾得到了解决。而药师则教育患者，使用激素后 血糖可能会进一步升高，不必惊慌，只需遵医嘱调整 降糖药。 ２．１．２ 免疫治疗与 Ｔ－ＳＰＯＴ ＴＢ阳性 患者老年 女性，膜性肾病 的 治 疗 又 与 患 者 的 Ｔ－ＳＰＯＴ ＴＢ 阳 性这一病理状 态 存 在 矛 盾，因 为 Ｔ－ＳＰＯＴ ＴＢ 阳 性 提示患者可能有潜在的结核感染［２］，而免疫抑制治 疗（激素＋ＣＴＸ）可能导致潜在结核感染的大爆发。 因此，医生加用了异烟肼片（０．３ｇｐｏｑｄ）和利福平 胶囊（０．４５ｇｐｏｑｄ）预防结核的爆发。 ２．１．３ 预防骨质疏松治疗药物与肾功能不全 激 素通过影响钙稳态、抑制骨形成等多种机制导致骨 丢失，可 能 引 起 骨 质 疏 松 （ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ，ＧＩＯＰ）。根据２０１０年 ＡＣＲ ＧＩＯＰ 指 南［３］，绝经期 女 性 激 素 使 用 剂 量≥７．５ ｍｇ·ｄ－１，不 论为何种骨折风险，均应给予调整生活方式、补充钙 剂和维生素 Ｄ，并加用双膦酸盐治疗。双膦酸 盐 主 要通过肾脏排泄，禁用于肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）＜３５ ｍｌ·ｍｉｎ－１ 的 患 者［４］。该患者已进入慢性肾脏病 （ＣＫＤ）４期（ＣＫＤ－ＥＰＩ公式计算ｅＧＦＲ为１９．２３ｍｌ· ｍｉｎ－１），因此肾功能不全的病理状态与双磷酸盐的 使用存在矛盾，药师建议仅补充钙剂和维生素 Ｄ，并 进行 骨 密 度 监 测，暂 不 用 双 磷 酸 盐 预 防 ＧＩＯＰ。医 生采纳药师建议，停用了阿伦磷酸钠。 ２．１．４ 阿卡波糖与肾功能不全 患者有糖尿病史 １５年，联合使用胰岛素和阿卡波糖进行血糖的 控 制，阿卡波糖口服后很少被吸收，但随着肾功能的下 降，阿卡波糖及其代谢物的血药浓度显著增加，可能 产生严重的肝毒性，《２型糖尿病合并慢性肾脏病患 者口服降糖药用药原则中国专家共识》［５］建议阿卡 波糖禁用于 ＣＫＤ４－５期的糖尿病患者。因此阿卡波 糖的使用与患者的肾功能不全（ＣＫＤ４期）的病理状 态亦存在矛盾，药师建议停用阿卡波糖，单用对慢性 肾脏病糖尿病患者更加安全的胰岛素控制血糖。医 生采纳药师建议，停用了阿卡波糖，单用精蛋白锌重 组人胰岛素混合注射液控制血糖，并监测了肝功能， 未出现异常。 ２．２ 治疗药物之间的矛盾 ２．２．１ 利福平与华法林 根据２０１２年 ＫＤＩＧＯ 指 南［１］，对于膜性肾病肾病综合征出现明显的血白蛋 白下降（＜２５ｇ·Ｌ－１）和血栓形成的风险时，考虑口 服华法林预防性抗凝治疗。该患者入院后查血清白 蛋白为１９ｇ·Ｌ－１，因此联合使用华法林抗凝。华法 林在 人 肝 内 主 要 由 ＣＹＰ３Ａ４、ＣＹＰ２Ｃ９、ＣＹＰ２Ｃ１９ 及 ＣＹＰＩＡ２介导其羟化代谢，而利福平是多种肝药 酶诱 导 剂，包 括 ＣＹＰ３Ａ４、ＣＹＰ２Ｃ９、ＣＹＰ２Ｃ１９ 和 ＣＹＰ２Ｂ６等，因此两药合用将加速华法林的代谢，而 降低其抗凝作用［６－７］。因此治疗药物利 福 平 与 华 法 林之间存在矛盾，入院后医生增加了ＩＮＲ 值的监测 频率，并根据目标值增加了华法林的药物剂量，住院 期间未出现血栓事件。 ２．２．２ 奥美拉唑与氯吡格雷 患者使用大剂量的 糖皮质激素，而糖皮质激素可刺激胃酸、胃蛋白酶的 分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，容 易诱发并加重溃疡，尤其是对于老年患者，需使用质 子泵抑制剂进行抑酸护胃，因此初始治疗使用奥美 拉唑预防激素导致的胃溃疡。同时，患者 ＰＣＩ术后 １个月，使用氯吡格雷抑制血栓形成。奥 美 拉 唑 可 与氯吡格雷同时竞争代谢酶 ＣＹＰ２Ｃ１９，导致氯吡格 雷转化为活性前体的量减少，影响其抗血小板的疗 效，ＦＤＡ 已提醒避免氯吡格雷与奥美拉唑合用［８］。 因此治疗药物奥美拉唑与氯吡格雷之间有药物相互 作 用，存 在 矛 盾，药 师 建 议 将 奥 美 拉 唑 换 成 对 ＣＹＰ２Ｃ１９影响较 小 的 泮 托 拉 唑［９］来 解 决 矛 盾。医 生采纳药师建议，停用了奥美拉唑肠溶胶囊，改用泮 托拉唑肠溶胶囊，４０ｍｇｐｏｑｄ。 ２．３ 治疗药物自身的矛盾 ２．３．１ 人血白蛋白导致肾损伤 患者患病以来表 现为肾病综 合 征，本 次 入 院 出 现 双 下 肢 重 度 水 肿。 肾病综合征患者的水肿一般是由于大量白蛋白从肾 脏漏出，导致血浆胶体渗透压下降，水分由血管进入 组织间隙，而导致周围组织水肿，因此需要补充白蛋 白以增加血浆胶体渗透压，同时加用大剂量的利尿 剂使进入血管的水分通过肾脏排泄，而达到利尿消 中国医院药学杂志２０１５年８月第３５卷第１６期 ＣｈｉｎＨｏｓｐＰｈａｒｍＪ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ３５，Ｎｏ．１６ · ７０５１ ·