中国医院药学杂志2015年8月第35卷第16期 Chin Hosp Pharm J,Aug2015,vol35,No.16 [关键词]临床药师;药物治疗;矛盾处理;合理用药 [中图分类号]R969.3[文献标识码]A[文章编号]1001-5213(2015)16-1505-04DO1:10.13286/.cmki. chinhosppharmacyj.2015.16.17 Analysis of measures to deal with contradictions during drug therapy by using a case with mer branous nephropathy and multiple comorbidities HU Zhan-hong, QIU Xiao-yan(1. Department of Pharmacy, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Jiang- su Suzhou 215004, China: 2. Department of Pharmacy, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China ABSTRACT: OBJECTIVE To analyze how clinical pharmacists assist physicians to properly identify and deal with various cor tradictions during drug therapy. METHODs A t presenting with membranous nephropathy and multiple comorbidities was analyzed to illustrate how to identify and deal with contradictions between therapeutic agents and pathological condition ontradictions among therapeutic agents, and contradictory effects of therapeutic agents. rESuLts By utilizing universality and particularity of contradictions, distinguishing the primary, adhering to theory of two points and focusing on one point, clir ical pharmacists assisted physicians to properly find out and deal with various contradictions during drug therapy. CONCLU sion By implementing contradiction view and methodology of philosophy, clinical pharmacists find out and deal with various contradictions during drug therapy, thus optimizing drug selections and promoting rational use of drugs. KEY WORDS: clinical pharmacists; drug therapy; contradictions treatment: rational use of drugs 任何事物都是矛盾统一体,药物治疗中也同样 患者高血压病史40年,血压最高180/110 贯穿着各种矛盾,它主要包括三个方面:(1)治疗药mmHg(1mmHg=0.133kPa);冠状动脉粥样硬化 物与病理状态的矛盾;(2)治疗药物之间的矛盾,即性心脏病史7年,2014年8月曾受“冠状动脉支架 药物相互作用;(3)治疗药物自身的矛盾,即药物疗置入术”;有糖尿病史7年;2014年3月出现肺部感 效与不良反应之间的矛盾。本文以1例合并有多种染,积极治疗后好转 基础疾病的膜性肾病患者药物治疗为例,来探讨临 入院后相关实验室检査:肝功能:丙氨酸转移酶 床药师如何在药物治疗中利用矛盾的普遍性与特殊24U·L-,天冬氨酸转移酶17U·L-,白蛋白19g 性,并坚持两点论与重点论相统一的方法论,来发现L;肾功能:尿素氮10 mmol L-↑,血肌酐218 矛盾,并协助医生处理各种矛盾,以达到优化药物治 mol·L-1↑,尿酸0.2460mmol·L-1;电解质:钾 疗方案,减少不良反应的目的 2.90mmol·L 二氧化碳结合力23.40 L-1,钙2.40 mmol. I-1,磷1.43mmol·L-1,氯化物 例介绍 113 mmol L-1↑;糖化血红蛋白6.70%↑;国际标 患者,女,68岁,身高150cm,体质量66.1kg, 准化比值(INR):1.0;结核分枝杆菌的T细胞斑点 2012年2月外院诊断为“糖尿病肾病”,给与降糖、 检测(T- SPOT TB):阳性 降蛋白、调脂治疗。2013年11月,24h尿蛋白定量 初始治疗方案:(1)免疫抑制:甲泼尼龙片,20 升至15.31g,血肌酐94pmol·L,在B超引导下 mg po gd;环磷酰胺,0.6g,静滴,st;(2)护胃:奥美 行肾穿刺活检术,病理示“膜性肾病,Ⅱ~Ⅲ期”给拉唑肠溶胶囊,20 mg po bid;(3)预防骨质疏松:碳 予非免疫治疗。2014年3月患者因双下肢严重水酸钙D3片,1片,poqd;骨化三醇胶丸,0.25pgpo 肿,24h尿蛋白定量15.64g,血肌酐176mol qd;阿仑磷酸钠片,70 mg po qw;(4)利尿消肿:托拉 L-1,开始单用他克莫司进行免疫治疗,他克莫司初塞米注射液,60mg,静注,qd;20%人血白蛋白,10 始剂量为1mg,q12h,后根据血药浓度调整剂量。g,静滴,qd;(5)降压:硝苯地平控释片,30mgpo 2014年9月查血肌酐283 umol. L,24h尿蛋白bid;可乐定片,75 ug po tid;美托洛尔缓释片,23.75 定量10.34g,考虑他克莫司治疗效果不佳,遂停用 mg po gd;(6)降糖:阿卡波糖片,50 mg po tid;精蛋 他克莫司,给与甲泼尼龙24mg,qd,辅以护胃、补白锌重组人胰岛素混合注射液,早10U,晚8U,皮 钙,于2014年9月2日予环磷酰胺(CTX),0.6g,下:(7)调脂:阿托伐他汀钙片,20 mg po qn;(8)抗 静脉滴注冲击治疗;2014年9月13日患者再次出凝:华法林钠片,2.5 mg po qd;(9)抗血小板:氯吡 现颜面部及双下肢水肿,并呈逐渐加重趋势,为进 格雷片,75 mg po gd 步检查及行第二次CTX冲击治疗于2104年9月2发现矛盾,解决矛盾 30日收治入院。 在治疗中首先应抓住主要矛盾,该患者的主要 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net［关键词］ 临床药师；药物治疗；矛盾处理；合理用药 ［中图分类号］Ｒ９６９．３ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００１－５２１３（２０１５）１６－１５０５－０４ ＤＯＩ：１０．１３２８６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｈｉｎｈｏｓｐｐｈａｒｍａｃｙｊ．２０１５．１６．１７ Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｍｅａｓｕｒｅｓｔｏｄｅａｌｗｉｔｈｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｂｙｕｓｉｎｇａｃａｓｅｗｉｔｈｍｅｍ－ ｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｎｄｍｕｌｔｉｐｌｅｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ ＨＵＺｈａｎ－ｈｏｎｇ１，ＱＩＵ Ｘｉａｏ－ｙａｎ２（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｏｏｃｈｏｗＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉａｎｇ－ ｓｕＳｕｚｈｏｕ２１５００４，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＨｕａｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００４０，Ｃｈｉｎａ） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ Ｔｏａｎａｌｙｚｅｈｏｗｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓａｓｓｉｓｔｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｔｏｐｒｏｐｅｒｌｙｉｄｅｎｔｉｆｙａｎｄｄｅａｌｗｉｔｈｖａｒｉｏｕｓｃｏｎ－ ｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ．ＭＥＴＨＯＤＳ Ａｐａｔｉｅｎｔｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇｗｉｔｈｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙａｎｄｍｕｌｔｉｐｌｅｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ ｗａｓａｎａｌｙｚｅｄｔｏｉｌｌｕｓｔｒａｔｅｈｏｗｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙａｎｄｄｅａｌｗｉｔｈｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｇｅｎｔｓａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ， ｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓａｍｏｎｇｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｇｅｎｔｓ，ａｎｄｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｏｒｙｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｇｅｎｔｓ．ＲＥＳＵＬＴＳ Ｂｙｕｔｉｌｉｚｉｎｇｕｎｉｖｅｒｓａｌｉｔｙ ａｎｄｐａｒｔｉｃｕｌａｒｉｔｙｏｆｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓ，ｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈｉｎｇｔｈｅｐｒｉｍａｒｙ，ａｄｈｅｒｉｎｇｔｏｔｈｅｏｒｙｏｆｔｗｏｐｏｉｎｔｓａｎｄｆｏｃｕｓｉｎｇｏｎｏｎｅｐｏｉｎｔ，ｃｌｉｎ－ ｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓａｓｓｉｓｔｅｄｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｔｏｐｒｏｐｅｒｌｙｆｉｎｄｏｕｔａｎｄｄｅａｌｗｉｔｈｖａｒｉｏｕｓｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ．ＣＯＮＣＬＵ－ ＳＩＯＮ Ｂｙｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｖｉｅｗａｎｄｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙｏｆｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｆｉｎｄｏｕｔａｎｄｄｅａｌｗｉｔｈｖａｒｉｏｕｓ ｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ，ｔｈｕｓｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇｄｒｕｇｓｅｌｅｃｔｉｏｎｓａｎｄｐｒｏｍｏｔｉｎｇｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｄｒｕｇｓ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ：ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ；ｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ；ｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｄｒｕｇｓ 任何事物都是矛盾统一体，药物治疗中也同样 贯穿着各种矛盾，它主要包括三个方面：（１）治疗药 物与病理状态的矛盾；（２）治疗药物之间的矛盾，即 药物相互作用；（３）治疗药物自身的矛盾，即药物疗 效与不良反应之间的矛盾。本文以１例合并有多种 基础疾病的膜性肾病患者药物治疗为例，来探讨临 床药师如何在药物治疗中利用矛盾的普遍性与特殊 性，并坚持两点论与重点论相统一的方法论，来发现 矛盾，并协助医生处理各种矛盾，以达到优化药物治 疗方案，减少不良反应的目的。 １ 病例介绍 患者，女，６８岁，身高１５０ｃｍ，体 质 量６６．１ｋｇ， ２０１２年２月外院诊断为“糖尿病肾病”，给与降糖、 降蛋白、调脂治疗。２０１３年１１月，２４ｈ尿蛋白定量 升至１５．３１ｇ，血肌酐９４μｍｏｌ·Ｌ－１，在 Ｂ 超 引 导 下 行肾穿刺活检术，病理示“膜性肾病，Ⅱ～Ⅲ期”，给 予非免疫治 疗。２０１４年３月患者因双下肢严重水 肿，２４ｈ 尿 蛋 白 定 量１５．６４ｇ，血 肌 酐 １７６μｍｏｌ· Ｌ－１，开始单用他克莫司进行免疫治疗，他克莫司初 始剂量为１ ｍｇ，ｑ１２ｈ，后根据血药浓度调整剂量。 ２０１４年９月 查 血 肌 酐２８３μｍｏｌ·Ｌ－１，２４ｈ尿 蛋 白 定量１０．３４ｇ，考虑 他 克 莫 司 治 疗 效 果 不 佳，遂 停 用 他克莫司，给 与 甲 泼 尼 龙 ２４ ｍｇ，ｑｄ，辅 以 护 胃、补 钙，于２０１４年９月２日 予 环 磷 酰 胺（ＣＴＸ），０．６ｇ， 静脉滴注冲击 治 疗；２０１４年９月１３日 患 者 再 次 出 现颜面部及双下肢水肿，并呈逐渐加重趋势，为进一 步检查及行 第 二 次 ＣＴＸ 冲 击 治 疗 于２１０４年９月 ３０日收治入院。 患者 高 血 压 病 史 ４０ 年，血 压 最 高 １８０／１１０ ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）；冠状动脉粥样硬化 性心脏病史７年，２０１４年８月曾受“冠状 动 脉 支 架 置入术”；有糖尿病史７年；２０１４年３月出现肺部感 染，积极治疗后好转。 入院后相关实验室检查：肝功能：丙氨酸转移酶 ２４Ｕ·Ｌ－１，天冬氨酸转移酶１７Ｕ·Ｌ－１，白蛋白１９ｇ· Ｌ－１↓；肾功能：尿素氮１０ｍｍｏｌ·Ｌ－１↑，血肌酐２１８ μｍｏｌ·Ｌ－１ ↑，尿 酸０．２４６０ ｍｍｏｌ·Ｌ－１；电 解 质：钾 ２．９０ｍｍｏｌ·Ｌ－１ ↓，二 氧 化 碳 结 合 力２３．４０ ｍｍｏｌ· Ｌ－１，钙２．４０ｍｍｏｌ·Ｌ－１，磷１．４３ｍｍｏｌ·Ｌ－１，氯化物 １１３ｍｍｏｌ·Ｌ－１↑；糖 化 血 红 蛋 白６．７０％↑；国 际 标 准化比值（ＩＮＲ）：１．０；结核分枝杆菌的 Ｔ 细胞斑点 检测（Ｔ－ＳＰＯＴＴＢ）：阳性。 初始治疗 方 案：（１）免 疫 抑 制：甲 泼 尼 龙 片，２０ ｍｇｐｏｑｄ；环磷酰胺，０．６ｇ，静滴，ｓｔ；（２）护胃：奥美 拉唑肠溶胶囊，２０ｍｇｐｏｂｉｄ；（３）预防骨质疏松：碳 酸钙 Ｄ３ 片，１片，ｐｏｑｄ；骨化三醇胶丸，０．２５μｇｐｏ ｑｄ；阿仑磷酸钠片，７０ｍｇｐｏｑｗ；（４）利尿消肿：托拉 塞米注射 液，６０ｍｇ，静 注，ｑｄ；２０％人 血 白 蛋 白，１０ ｇ，静滴，ｑｄ；（５）降 压：硝苯地平控释片，３０ ｍｇｐｏ ｂｉｄ；可乐定片，７５μｇｐｏｔｉｄ；美托洛尔缓释片，２３．７５ ｍｇｐｏｑｄ；（６）降糖：阿卡波糖片，５０ｍｇｐｏｔｉｄ；精蛋 白锌重组人胰岛素混合注射液，早１０Ｕ，晚８Ｕ，皮 下；（７）调脂：阿托伐他汀钙片，２０ｍｇｐｏｑｎ；（８）抗 凝：华法林钠片，２．５ｍｇｐｏｑｄ；（９）抗 血 小 板：氯 吡 格雷片，７５ｍｇｐｏｑｄ。 ２ 发现矛盾，解决矛盾 在治疗中首先应抓住主要矛盾，该患者的主要 · ６０５１ · 中国医院药学杂志２０１５年８月第３５卷第１６期 ＣｈｉｎＨｏｓｐＰｈａｒｍＪ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ３５，Ｎｏ．１６