第21卷第1期 腹腔镜外科杂志 Vol. 21. No. 1 2016年1月 JOURNAL OF LAP AROSCOPIC SURGERY Jan.2016 流行病学研究显示,世界上常见恶性肿瘤中胃定;另一方面,超声刀的应用极大地减少了小血管的 癌的发病率居第四位,其病死率更是高居第二出血,同时Hemo-lok夹、钛夹等确保了重要血管的 位口。目前外科手术仍是胃癌唯一具有治愈潜能确切结扎,也有效地避免了大血管的损伤,减少了术 的治疗措施,传统开腹手术往往具有较高的并发症中出血。术中出血的显著减少也降低了术中输血的 发生率、致死率及不同程度的生活质量下降。因概率,从而一定程度上避免了输血相关并发症的发 此,任何可改善以上不足的治疗手段都可能为胃癌生,如非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关的急 提供更佳的治疗选择。目前微创技术在胃癌方面的性肺损伤等。 应用主要包括两方面:肿瘤的内镜切除与腹腔镜手 淋巴结清扫是胃癌根治术的重要步骤,研究显 术治疗。内镜下黏膜切除术( endoscopic mucosal re-示0,胃癌的术后复发率随淋巴结清扫数量的增加 section,EMR)已被美国国立综合癌症网络指南而降低,尤其清扫淋巴结数量超过15个时,这一规 ( NCCN Guidelines)推荐成为部分早期胃癌的标准律尤为明显。相较D1淋巴结清扫,D2淋巴结清扫 治疗方案口,内镜下黏膜剥除术( endoscopic subm-可有效地增加阳性淋巴结清除率,同时又不因手术 osal dissection,ESD)的应用使得内镜下处理较大的范围过大引发严重并发症。本研究结果显示,腹腔 黏膜内癌成为可能{。但我国大多数初次确诊的镜辅助胃癌根治术与开腹胃癌根治术在淋巴结清扫 胃癌已为进展期,考虑到胃癌内镜治疗受众人群的数量方面无明显差异,LADG与LATG均体现了这 局限性腹腔镜手术无疑具有更加广泛的应用前景。一特点,这与之前的研究结论相似。但也有研 多项随机对照实验结果已证实了这一手术方式治疗究口2显示,相对较少的淋巴结清扫数量是腹腔镜辅 早期胃癌的可靠性与安全性绚。虽然腹腔镜微创助胃癌根治术的一大劣势。我们认为,胃癌的D2淋 手术治疗进展期胃癌仍具有一定的争议,尤其肿瘤巴结清扫术是较复杂的手术步骤,其结果受术者影 体积较大或累及多个器官时更需要克服巨大的手术响较大,需要在积累大量开腹胃癌根治术经验的基 挑战,但现有的硏究结果证实在局部进展期胃癌治础上,熟练掌握腹腔镜操作技巧并积累相关经验。 疗方面,腹腔镜辅助胃癌根治术具有安全、可靠的短 相较开腹胃癌根治术,LATG与LADG均表现 期结果3),且其术后生存率与传统开腹手术无明显出较早的胃肠道功能恢复,同时其引流管拔除时间 差异9。 及术后住院时间也显著缩短。我们认为原因主要 在手术时间方面,腹腔镜辅助胃癌根治术用时有:(1)腹腔镜手术的微创性显著减少了术中对肠 更长,ODG与LADG组间、OTG与LATG组间均有道的干扰,从而术后肠道功能恢复更加迅速;同时较 显著差异。我们认为原因主要为手术步骤的复杂小的肠道浆膜面损伤也有效较低了术后粘连性肠梗 性,也与术者的手术经验、熟练程度有关。相较腹腔阻的发生率,使患者术后恢复阶段更加顺利,从而缩 镜胆囊切除术、腹腔镜辅助结肠癌根治术等术式,腹短了引流管拔除时间及术后住院时间。(2)得益于 腔镜辅助胃癌根治术的手术复杂性主要体现在:游较小的手术创伤、较少的术中牵拉,接受腹腔镜辅助 离并结扎大量营养血管、清扫多组胃周淋巴结、复杂胃癌根治术的患者术后主观疼痛、焦虑程度显著降 的吻合方式与操作。相较传统开腹手术,有限的腹低,使得胃肠道功能恢复更快,同时患者术后的早期 腔镜操作孔导致频繁地更换手术器械耗费了手术时活动及主观上更加配合术后恢复也是一部分原因。 间;尤其患者体重指数较大时,解剖间隙欠清等因素(3)更早、更顺利的肠道功能恢复使得胃肠道的蠕 易致血管损伤,不仅因止血消耗手术时间,同时出血动更加规律,减少了患者术后恶心、呕吐、反流等腹 对手术视野的影响也给胃周游离、淋巴结清扫工作部不适,患者可更早地应用肠内营养,同时在肠内营 增加了一定的困难,造成了手术时间的相对延长。养加量过程中患者耐受性更好,在恢复自主进食后 但不可否认的是,近年由于腹腔镜操作器械的不断同样具有较好的耐受性,从而缩短了术后住院时 发展及术者腹腔镜操作经验的积累,腹腔镜辅助胃间1。(4)接受开腹手术的患者,术后疼痛较严 癌根治术的手术时间已经明显缩短。相信在不远的重。同时为固定敷料、压迫止血、避免剧烈咳嗽等引 将来手术时间方面的差异会继续缩小,甚至消失。起切口裂开,患者术后多长时间应用腹带。显著增 与开腹手术相比,LADG组与LATG组术中出加的疼痛、腹带的应用造成患者术后难以有效地咳 血量明显减少。一方面,腹腔镜手术更加清晰直观嗽、咳痰、深呼吸,进而增加了术后肺部并发症的发 的术野有助于解剖层次的分离及重要血管位置的确生率,延长了患者的术后恢复过程。流行病学研究显示,世界上常见恶性肿瘤中胃 癌的发病率居第四位, 其病死率更是高居第二 位[1] 。 目前外科手术仍是胃癌唯一具有治愈潜能 的治疗措施,传统开腹手术往往具有较高的并发症 发生率、致死率及不同程度的生活质量下降[3] 。 因 此,任何可改善以上不足的治疗手段都可能为胃癌 提供更佳的治疗选择。 目前微创技术在胃癌方面的 应用主要包括两方面:肿瘤的内镜切除与腹腔镜手 术治疗。 内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal re￾section,EMR) 已被美国国立综 合 癌 症 网 络 指 南 (NCCN Guidelines) 推荐成为部分早期胃癌的标准 治疗方案[2] ,内镜下黏膜剥除术(endoscopic submu￾cosal dissection,ESD)的应用使得内镜下处理较大的 黏膜内癌成为可能[4] 。 但我国大多数初次确诊的 胃癌已为进展期,考虑到胃癌内镜治疗受众人群的 局限性,腹腔镜手术无疑具有更加广泛的应用前景。 多项随机对照实验结果已证实了这一手术方式治疗 早期胃癌的可靠性与安全性[5-6] 。 虽然腹腔镜微创 手术治疗进展期胃癌仍具有一定的争议,尤其肿瘤 体积较大或累及多个器官时更需要克服巨大的手术 挑战,但现有的研究结果证实在局部进展期胃癌治 疗方面,腹腔镜辅助胃癌根治术具有安全、可靠的短 期结果[7-8] ,且其术后生存率与传统开腹手术无明显 差异[9] 。 在手术时间方面,腹腔镜辅助胃癌根治术用时 更长,ODG 与 LADG 组间、OTG 与 LATG 组间均有 显著差异。 我们认为原因主要为手术步骤的复杂 性,也与术者的手术经验、熟练程度有关。 相较腹腔 镜胆囊切除术、腹腔镜辅助结肠癌根治术等术式,腹 腔镜辅助胃癌根治术的手术复杂性主要体现在:游 离并结扎大量营养血管、清扫多组胃周淋巴结、复杂 的吻合方式与操作。 相较传统开腹手术,有限的腹 腔镜操作孔导致频繁地更换手术器械耗费了手术时 间;尤其患者体重指数较大时,解剖间隙欠清等因素 易致血管损伤,不仅因止血消耗手术时间,同时出血 对手术视野的影响也给胃周游离、淋巴结清扫工作 增加了一定的困难,造成了手术时间的相对延长。 但不可否认的是,近年由于腹腔镜操作器械的不断 发展及术者腹腔镜操作经验的积累,腹腔镜辅助胃 癌根治术的手术时间已经明显缩短。 相信在不远的 将来手术时间方面的差异会继续缩小,甚至消失。 与开腹手术相比,LADG 组与 LATG 组术中出 血量明显减少。 一方面,腹腔镜手术更加清晰直观 的术野有助于解剖层次的分离及重要血管位置的确 定;另一方面,超声刀的应用极大地减少了小血管的 出血,同时 Hem-o-lok 夹、钛夹等确保了重要血管的 确切结扎,也有效地避免了大血管的损伤,减少了术 中出血。 术中出血的显著减少也降低了术中输血的 概率,从而一定程度上避免了输血相关并发症的发 生,如非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关的急 性肺损伤等。 淋巴结清扫是胃癌根治术的重要步骤,研究显 示[10] ,胃癌的术后复发率随淋巴结清扫数量的增加 而降低,尤其清扫淋巴结数量超过 15 个时,这一规 律尤为明显。 相较 D1 淋巴结清扫,D2 淋巴结清扫 可有效地增加阳性淋巴结清除率,同时又不因手术 范围过大引发严重并发症。 本研究结果显示,腹腔 镜辅助胃癌根治术与开腹胃癌根治术在淋巴结清扫 数量方面无明显差异,LADG 与 LATG 均体现了这 一特点,这与之前的研究[11] 结论相似。 但也有研 究[12]显示,相对较少的淋巴结清扫数量是腹腔镜辅 助胃癌根治术的一大劣势。 我们认为,胃癌的 D2 淋 巴结清扫术是较复杂的手术步骤,其结果受术者影 响较大,需要在积累大量开腹胃癌根治术经验的基 础上,熟练掌握腹腔镜操作技巧并积累相关经验。 相较开腹胃癌根治术,LATG 与 LADG 均表现 出较早的胃肠道功能恢复,同时其引流管拔除时间 及术后住院时间也显著缩短。 我们认为原因主要 有:(1)腹腔镜手术的微创性显著减少了术中对肠 道的干扰,从而术后肠道功能恢复更加迅速;同时较 小的肠道浆膜面损伤也有效较低了术后粘连性肠梗 阻的发生率,使患者术后恢复阶段更加顺利,从而缩 短了引流管拔除时间及术后住院时间。 (2)得益于 较小的手术创伤、较少的术中牵拉,接受腹腔镜辅助 胃癌根治术的患者术后主观疼痛、焦虑程度显著降 低,使得胃肠道功能恢复更快,同时患者术后的早期 活动及主观上更加配合术后恢复也是一部分原因。 (3)更早、更顺利的肠道功能恢复使得胃肠道的蠕 动更加规律,减少了患者术后恶心、呕吐、反流等腹 部不适,患者可更早地应用肠内营养,同时在肠内营 养加量过程中患者耐受性更好,在恢复自主进食后 同样具有较好的耐受性,从而缩短了术后住院时 间[13-14] 。 (4)接受开腹手术的患者,术后疼痛较严 重。 同时为固定敷料、压迫止血、避免剧烈咳嗽等引 起切口裂开,患者术后多长时间应用腹带。 显著增 加的疼痛、腹带的应用造成患者术后难以有效地咳 嗽、咳痰、深呼吸,进而增加了术后肺部并发症的发 生率,延长了患者的术后恢复过程。 44 第 21 卷第 1 期 2016 年 1 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol. 21,No. 1 Jan. 2016