第21卷第1期 腹腔镜外科杂志 Vol. 21. No. 1 2016年1月 JOURNAL OF LAP AROSCOPIC SURGERY Jan.2016 文章编号:1009-6612(2016)01-0041-05 论著 DOI:10.13499/j.cnki. fqjwkzz.2016.01.041 腹腔镜与开腹胃癌根治术的临床效果对比 黄鑫,刘少壮,于斐,于文滨,胡三元 (山东大学齐鲁医院,山东济南,250012) 【摘要】目的:对比腹腔镜辅助胃癌根治术与开腹胃癌根治术的临床疗效,探讨腹腔镜辅助胃癌根治术的可行性、安全 性及有效性。方法:回顾分析2014年7月至2015年2月手术治疗的胃癌患者的临床資料,其中21例行开腹远端胃癌根治 术;27例行腹腔镜辅助远端胃癌根治术( laparoscopically assisted distal gastrectomy,LADC);20例行开腹根治性全胃切除术;24 例行腹腔镜辅助根治性全胃切除术( laparoscopically assisted total gastrectomy,LATG)。对比分析四鉏患者手术时间、术中出血 量、术后住院时间、术后相关并发症等情况。结果:与开腹手术相比,LADG组、LATG组手术时间显著延长,但在术中出血量、 胃肠功能恢复时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间等方面具有优势。结论:腹腔镜辅助胃癌根治术安全、可靠,近期疗 效肯定,具有切口小、出血少、康复快等优势,值得临床推广 【关键词】胃肿瘤;腹腔镜检查;剖腹术;疗效比较研究 中图分类号:R735.2文献标识码:A Comparative analysis of short-term outcomes between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy for gastric cancer HUANG Xin, LU Shao-zhuang, YU Fei, et al. Department of General Surgery, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012. China Abstract] Objective: To compare the efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy for gastric cancer, and analyze the feasibility, safety and effectiveness of laparoscopy-assisted gastrectomy. Methods: This is a retrospective analysis of clinical data of patients who underwent gastrectomy from Jul. 2014 to Feb. 2015. 21 patients underwent open distal gastrectomy, 27 patients ur derwent laparoscopically assisted distal gastrectomy, 20 patients received open total gastrectomy and 24 patients received laparoscopical ly assisted total gastrectomy. The operation time, blood loss, postoperative hospital stay, postoperative complications and so on were com- pared among the 4 groups. Results: When performed laparoscopically, distal and total gastrectomy both required l peration time but resulted in significantly reduced blood loss and length of postoperative hospital stay, and had faster gastrointestinal function recovery and removal of drainage tube. Conclusions: Laparoscopic-assisted gastrectomy for gastric cancer is a safe, reliable and effective proce- dure which has the advantage of mini incision, little blood loss and fast recovery. It deserves to be recommended in the clinical applica Key words) Stomach neoplasms; Laparoscopy: Laparotomy Comparative effectiveness research 亚洲是胃癌的高发区,我国每年的胃癌新发病分别对比分析腹腔镜辅助胃癌根治术与传统胃癌根 例居世界首位口。目前临床上胃癌的治疗仍以手治术的临床效果。现将结果报道如下。 术为主。自1991年世界上首例腹腔镜辅助远端胃1资料与方法 癌根治术( laparoscopically assisted distal gastrectomy 1.1临床资料(1)纳入标准:术前电子胃镜及病理活检 LADG)获得成功以来,随着操作器械的发展及腹 明确胃癌诊断且无腹部重大手术史、术前化疗病史。(2)排 腔镜技术的不断完善,目前腹腔镜辅助胃癌D2根治 术已得到广泛认可,成为早期胃癌与部分进展期胃除标准:严重心、肺、脑功能异常无法耐受手术;严重的凝血 癌的标准术式。为进一步探讨腹腔镜技术的优势,功能异常,电解质平衡乱、低蛋白血班经积极纠正无明显 本研究回顾分析了2014年7月至2015年2月我医好转晚期肿瘤局部广泛浸润或远处转移无根治性手术条 疗组手术治疗的胃癌患者的临床资料,根据手术切件;手术合并其他脏器切除或腹腔镜手术中转开腹。为避免 除范围分为全胃与远端胃两个亚组,在两个亚组内手术范围不同对结果造成的影响,本研究纳入的病例根据手 1通讯作者:胡三元,E-mail:huanyuan1962@hotmail..com 作者简介:黄鑫(1990—)男,山东大学齐鲁医院普通外科博士研究生在读,主要从事普通外科及微创外科的学习
文章编号:1009-6612(2016)01-0041-05 DOI:10. 13499 / j. cnki. fqjwkzz. 2016. 01. 041 ·论 著· 腹腔镜与开腹胃癌根治术的临床效果对比 1 黄 鑫,刘少壮,于 斐,于文滨,胡三元 (山东大学齐鲁医院,山东 济南,250012) 【摘要】 目的:对比腹腔镜辅助胃癌根治术与开腹胃癌根治术的临床疗效,探讨腹腔镜辅助胃癌根治术的可行性、安全 性及有效性。 方法:回顾分析 2014 年 7 月至 2015 年 2 月手术治疗的胃癌患者的临床资料,其中 21 例行开腹远端胃癌根治 术;27 例行腹腔镜辅助远端胃癌根治术(laparoscopically assisted distal gastrectomy,LADG);20 例行开腹根治性全胃切除术;24 例行腹腔镜辅助根治性全胃切除术(laparoscopically assisted total gastrectomy,LATG)。 对比分析四组患者手术时间、术中出血 量、术后住院时间、术后相关并发症等情况。 结果:与开腹手术相比,LADG 组、LATG 组手术时间显著延长,但在术中出血量、 胃肠功能恢复时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间等方面具有优势。 结论:腹腔镜辅助胃癌根治术安全、可靠,近期疗 效肯定,具有切口小、出血少、康复快等优势,值得临床推广。 【关键词】 胃肿瘤;腹腔镜检查;剖腹术;疗效比较研究 中图分类号:R735. 2 文献标识码:A Comparative analysis of short-term outcomes between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy for gastric cancer HUANG Xin, LIU Shao-zhuang, YU Fei, et al. Department of General Surgery,Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012,China 【Abstract】 Objective:To compare the efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy for gastric cancer,and analyze the feasibility,safety and effectiveness of laparoscopy-assisted gastrectomy. Methods:This is a retrospective analysis of clinical data of patients who underwent gastrectomy from Jul. 2014 to Feb. 2015. 21 patients underwent open distal gastrectomy,27 patients underwent laparoscopically assisted distal gastrectomy,20 patients received open total gastrectomy and 24 patients received laparoscopically assisted total gastrectomy. The operation time,blood loss,postoperative hospital stay,postoperative complications and so on were compared among the 4 groups. Results:When performed laparoscopically,distal and total gastrectomy both required longer operation time but resulted in significantly reduced blood loss and length of postoperative hospital stay,and had faster gastrointestinal function recovery and removal of drainage tube. Conclusions:Laparoscopic-assisted gastrectomy for gastric cancer is a safe,reliable and effective procedure which has the advantage of mini incision,little blood loss and fast recovery. It deserves to be recommended in the clinical application. 【Key words】 Stomach neoplasms;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research 亚洲是胃癌的高发区,我国每年的胃癌新发病 例居世界首位[1] 。 目前临床上胃癌的治疗仍以手 术为主。 自 1991 年世界上首例腹腔镜辅助远端胃 癌根治术(laparoscopically assisted distal gastrectomy, LADG)获得成功以来[2] ,随着操作器械的发展及腹 腔镜技术的不断完善,目前腹腔镜辅助胃癌 D2 根治 术已得到广泛认可,成为早期胃癌与部分进展期胃 癌的标准术式。 为进一步探讨腹腔镜技术的优势, 本研究回顾分析了 2014 年 7 月至 2015 年 2 月我医 疗组手术治疗的胃癌患者的临床资料,根据手术切 除范围分为全胃与远端胃两个亚组,在两个亚组内 分别对比分析腹腔镜辅助胃癌根治术与传统胃癌根 治术的临床效果。 现将结果报道如下。 1 资料与方法 1. 1 临床资料 (1)纳入标准:术前电子胃镜及病理活检 明确胃癌诊断且无腹部重大手术史、术前化疗病史。 (2)排 除标准:严重心、肺、脑功能异常无法耐受手术;严重的凝血 功能异常、电解质平衡紊乱、低蛋白血症经积极纠正无明显 好转;晚期肿瘤局部广泛浸润或远处转移无根治性手术条 件;手术合并其他脏器切除或腹腔镜手术中转开腹。 为避免 手术范围不同对结果造成的影响,本研究纳入的病例根据手 41 第 21 卷第 1 期 2016 年 1 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol. 21,No. 1 Jan. 2016 1通讯作者:胡三元,E-mail:husanyuan1962@ hotmail. com 作者简介:黄 鑫(1990—)男,山东大学齐鲁医院普通外科博士研究生在读,主要从事普通外科及微创外科的学习
第21卷第1期 腹腔镜外科杂志 Vol. 21. No. 1 2016年1月 JOURNAL OF LAP AROSCOPIC SURGERY Jan.2016 术切除部位分为远端胃手术组与全胃手术组两个亚组,在两ODG组21例,LADG组27例,20例行开腹根治性全胃切除 个亚组内分别对比分析腹腔镜辅助胃癌根治术与传统胃癌术( open total gastrectomy,OrG)为OrG组,24例行腹腔镜辅 根治术的临床效果。其中开腹远端胃癌根治术( open distal助根治性全胃切除术( laparoscopically assisted total gastrecto- gastrectomy,ODG)1例患者因术后出现非ST段抬高型心肌my,LATG)为LATG组。手术均由同一组医师完成。四组患 梗死转入我院CCU病房。LADG组1例患者术后第2天出者性别构成、年龄分布、体重指数、肿瘤分期(依据NCCN胃 现谵妄型认知障碍,排除以上因素后最终研究对象包括:癌TNM分期第7版)2差异无统计学意义。见表1、表2。 表1远端胃癌患者临床资料的比较(x±s) 性别(n) BMI 组别 吻合方式(n) 肿瘤分期(n) (岁) I期Ⅱ期 ODG组 58.6±7.5 16 LADG组 60.7±9.0 23.3±2.6 x2值 0.771 值 0.200 0.272 表2全胃切除患者临床资料的比较(x± 性别(n) BMI 肿瘤分期(n) 组别 男 女 (岁) (kg/m2) I期 Ⅱ期 Ⅲ期 63.8±8.2 21.9±2.2 LATG组 18 61.5±7.6 22.0±2.2 /x2值 1.131 0.85 0.616 0.287 0.360 0.735 1.2手术方法开腹手术患者取水平仰卧位,行上腹部正游离胃小弯侧,清扫第1、3组淋巴结。游离完毕后,撤出腹 切口长约15cm。腹腔镜手术患者取平卧分腿位,术者立腔镜操作器械。取上腹正中切口长约6cm,依次切开腹壁 于患者左侧,助手立于患者右侧,扶镜者立于患者尾端双腿各层,置入切口保护器。常规行BⅠ或BⅡ式吻合。调整胃 之间,腔镜下游离完毕后于上腹部正中做长约6cm纵行切管位置,用温盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管,逐层关腹,结 口用于标本移除及胃肠道重建。均行D3淋巴结清扫术。远束手术 端胃组胃肠道重建首选BⅠ式吻合;如果肿瘤位置较低累及1.2.2LATG组术前准备、麻醉同LADG。常规游离胃大 十二指肠或预计肿瘤切除后吻合口张力过大则行BⅡ式吻小弯侧,结扎切断胃网膜右、胃网膜左、胃短、胃左、胃右血 合;全胃组胃肠道重建均采用食管空肠Roux-en-Y式吻合。管,清扫1、2、3、4a、4sb、4d、5、6、7、8a9、11p、1ld、12a、14v 1.2.ⅠLADG组麻醉成功后,患者取水平仰卧位,置无菌组淋巴结。继续向上游离贲门周围腹膜,游离食管至贲门上 导尿管,常规消毒铺巾。取脐下缘10mm弧形切口,穿刺约5cm(图4)。游离完毕后,撤岀腹腔镜操作器械。取上腹 Veress气腹针,充入CO2气体,建立气腹,压力维持在正中切口长约6cm,依次切开腹壁各层,置入切口保护器。 12mmHg,穿刺10 mm trocar,置入腹腔镜,左侧腋前线肋缘行食管与空肠Roux-en-Y式吻合,将胃管置入空肠输人袢, 下做12mm切口为主操作孔,脐左5cm偏上做5mm切口鼻肠管置入吻合口以远空肠,检查各吻合口通畅无张力,温 为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下做5mm切口、右锁骨中线盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管1根。逐层关腹,结束手术。 平脐偏上做10mm切口。探查腹腔,确定手术方式及切除1.2.3ODG组麻醉成功后,患者取水平仰卧位,置无菌 范围。于横结肠上缘中部打开胃结肠韧带,右至结肠肝曲,导尿管,常规消毒铺巾。取上腹正中切口长约15cm,依次 左至结肠脾区。暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜冇切开腹壁各层,置λ切口保护套。探査腹腔情况。术中常规 静脉及 Henle干(图1),清扫14v组淋巴结,游离胃网膜右血游离胃大小弯侧,结扎切断相应血管,清扫1、34d、4sb、5、6、 管,于根部上Hem-o-lok夹夹闭并切断,清扫第6组淋巴结。7、8a、9、1lp、12a、14v组淋巴结。游离完毕后行常规BI或 游离十二指肠第一段。沿大弯侧向上游离,胰尾部解剖岀胃BⅡ式吻合,温盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管,逐层关腹 网膜左血管,于根部夹闭切断(图2),清扫第4s组淋巴结;结束手术。 继续向上游离至预切除平面,清扫第4d组淋巴结。紧贴胰1.2.4OIG组麻醉、术前准备、体位、切口及探查同 腺上缘分离,暴露脾动脉,清扫1lp组淋巴结。显露肝总动oDG。术中常规游离胃大小弯侧,结扎切断相应血管,清扫 脉及腹腔干,骨骼化并用Hem-o-lk夹闭并切断冠状静脉及1、2、345、678a9、10、llp、1ld、12a、14v组淋巴结。游离 胃左动脉(图3),清扫7、9组淋巴结。游离肝总动脉,清扫完毕后行食管与空肠的Roux-enY式吻合,用温盐水冲洗腹 8a组淋巴结,充分显露胃右动脉及肝固有动脉,清扫12a组腔,放置腹腔引流管,逐层关腹,结束手术。 淋巴结,于胃右动脉根部上Hem-o-lok夹闭后切断。超声刀
术切除部位分为远端胃手术组与全胃手术组两个亚组,在两 个亚组内分别对比分析腹腔镜辅助胃癌根治术与传统胃癌 根治术的临床效果。 其中开腹远端胃癌根治术( open distal gastrectomy,ODG)1 例患者因术后出现非 ST 段抬高型心肌 梗死转入我院 CCU 病房。 LADG 组 1 例患者术后第 2 天出 现谵妄型认知障碍,排除以上因素后最终研究对象包括: ODG 组 21 例,LADG 组 27 例,20 例行开腹根治性全胃切除 术(open total gastrectomy,OTG)为 OTG 组,24 例行腹腔镜辅 助根治性全胃切除术( laparoscopically assisted total gastrectomy,LATG)为 LATG 组。 手术均由同一组医师完成。 四组患 者性别构成、年龄分布、体重指数、肿瘤分期(依据 NCCN 胃 癌 TNM 分期第 7 版) [2]差异无统计学意义。 见表 1、表 2。 表 1 远端胃癌患者临床资料的比较(x■±s) 组别 性别(n) 男 女 年龄 (岁) BMI (kg / m 2 ) 吻合方式(n) BⅠ BⅡ 肿瘤分期(n) Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 ODG 组 12 9 58. 6±7. 5 22. 3±2. 3 16 5 2 3 16 LADG 组 17 10 60. 7±9. 0 23. 3±2. 6 24 3 1 5 21 t / χ 2 值 0. 167 0. 778 1. 304 1. 371 0. 771 P 值 0. 683 0. 460 0. 200 0. 272 0. 680 表 2 全胃切除患者临床资料的比较(x■±s) 组别 性别(n) 男 女 年龄 (岁) BMI (kg / m 2 ) 肿瘤分期(n) Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 OTG 组 12 8 63. 8±8. 2 21. 9±2. 2 1 2 17 LATG 组 18 6 61. 5±7. 6 22. 0±2. 2 1 1 22 t / χ 2 值 1. 131 0. 855 0. 179 0. 616 P 值 0. 287 0. 360 0. 810 0. 735 1. 2 手术方法 开腹手术患者取水平仰卧位,行上腹部正 中切口长约 15 cm。 腹腔镜手术患者取平卧分腿位,术者立 于患者左侧,助手立于患者右侧,扶镜者立于患者尾端双腿 之间,腔镜下游离完毕后于上腹部正中做长约 6 cm 纵行切 口用于标本移除及胃肠道重建。 均行 D2 淋巴结清扫术。 远 端胃组胃肠道重建首选 BⅠ式吻合;如果肿瘤位置较低累及 十二指肠或预计肿瘤切除后吻合口张力过大则行 BⅡ式吻 合;全胃组胃肠道重建均采用食管空肠 Roux-en-Y 式吻合。 1. 2. 1 LADG 组 麻醉成功后,患者取水平仰卧位,置无菌 导尿管,常规消毒铺巾。 取脐下缘 10 mm 弧形切口,穿刺 Veress 气 腹 针, 充 入 CO2 气 体, 建 立 气 腹, 压 力 维 持 在 12 mmHg,穿刺 10 mm Trocar,置入腹腔镜,左侧腋前线肋缘 下做 12 mm 切口为主操作孔,脐左 5 cm 偏上做 5 mm 切口 为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下做 5 mm 切口、右锁骨中线 平脐偏上做 10 mm 切口。 探查腹腔,确定手术方式及切除 范围。 于横结肠上缘中部打开胃结肠韧带,右至结肠肝曲, 左至结肠脾区。 暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右 静脉及 Henle 干(图 1),清扫 14v 组淋巴结,游离胃网膜右血 管,于根部上 Hem-o-lok 夹夹闭并切断,清扫第 6 组淋巴结。 游离十二指肠第一段。 沿大弯侧向上游离,胰尾部解剖出胃 网膜左血管,于根部夹闭切断(图 2),清扫第 4sb 组淋巴结; 继续向上游离至预切除平面,清扫第 4d 组淋巴结。 紧贴胰 腺上缘分离,暴露脾动脉,清扫 11p 组淋巴结。 显露肝总动 脉及腹腔干,骨骼化并用 Hem-o-lok 夹闭并切断冠状静脉及 胃左动脉(图 3),清扫 7、9 组淋巴结。 游离肝总动脉,清扫 8a 组淋巴结,充分显露胃右动脉及肝固有动脉,清扫 12a 组 淋巴结,于胃右动脉根部上 Hem-o-lok 夹闭后切断。 超声刀 游离胃小弯侧,清扫第 1、3 组淋巴结。 游离完毕后,撤出腹 腔镜操作器械。 取上腹正中切口长约 6 cm,依次切开腹壁 各层,置入切口保护器。 常规行 BⅠ或 BⅡ式吻合。 调整胃 管位置,用温盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管,逐层关腹,结 束手术。 1. 2. 2 LATG 组 术前准备、麻醉同 LADG。 常规游离胃大 小弯侧,结扎切断胃网膜右、胃网膜左、胃短、胃左、胃右血 管,清扫 1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、11d、12a、14v 组淋巴结。 继续向上游离贲门周围腹膜,游离食管至贲门上 约 5 cm(图 4)。 游离完毕后,撤出腹腔镜操作器械。 取上腹 正中切口长约 6 cm,依次切开腹壁各层,置入切口保护器。 行食管与空肠 Roux-en-Y 式吻合,将胃管置入空肠输入袢, 鼻肠管置入吻合口以远空肠,检查各吻合口通畅无张力,温 盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管 1 根。 逐层关腹,结束手术。 1. 2. 3 ODG 组 麻醉成功后,患者取水平仰卧位,置无菌 导尿管,常规消毒铺巾。 取上腹正中切口长约 15 cm,依次 切开腹壁各层,置入切口保护套。 探查腹腔情况。 术中常规 游离胃大小弯侧,结扎切断相应血管,清扫 1、3、4d、4sb、5、6、 7、8a、9、11p、12a、14v 组淋巴结。 游离完毕后行常规 BⅠ或 BⅡ式吻合,温盐水冲洗腹腔,放置腹腔引流管,逐层关腹, 结束手术。 1. 2. 4 OTG 组 麻醉、术前准备、体位、切口及探查同 ODG。 术中常规游离胃大小弯侧,结扎切断相应血管,清扫 1、2、3、4、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a、14v 组淋巴结。 游离 完毕后行食管与空肠的 Roux-en-Y 式吻合,用温盐水冲洗腹 腔,放置腹腔引流管,逐层关腹,结束手术。 42 第 21 卷第 1 期 2016 年 1 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol. 21,No. 1 Jan. 2016
第21卷第1期 腹腔镜外科杂志 Vol. 21. No. 1 2016年1月 JOURNAL OF LAP AROSCOPIC SURGERY Jan.2016 图1显露肠系膜上静脉、 Henle干及胃网膜右静脉 图2Hem-0lk夹闭切断胃左动脉 图3夹闭胃网膜左动静脉 图4游离食管腹段 1.3观察指标手术相关指标包括:手术时间、术中出血2.1手术相关指标相较开腹组,腹腔镜组手术时 量、淋巴结清扫数量;术后恢复情况包括:胃肠功能恢复时间显著延长(P0.05)。LADG组与LATG组均表现出以 腺炎、急性胆囊炎、切口相关并发症、肺部相关并发症等。 14统计学处理统计数据采用SPSs18.0软件进行分上特点。见表3、表4 2.2术后恢复情况LADG组、LATG组胃肠功能 验;计数资料采用x检验。以P<0.05为差异有统计学意恢复、术后拔管时间、术后住院时间优于另外两组 (P<0.05)。见表3、表 2结果 表3远端胃癌切除患者观察指标的比较(x±s) 组别 手术时间 术中失血量淋巴结清扫数量胃肠道恢复时间引流管拔除时间术后住院时间 (t/min) (t/d) ODG组212.4±33.5 123.3±30.1 20.5±4.0 2.8±0.8 I1.5±3.2 12.8±3.2 LADG组258.7±41.4 79.3±28.7 20.2±3.8 2.3±0.7 9.6±1.8 11.0±2.1 值 0.226 P值0010.0010.8220.0180.01301 表4全胃癌切除患者观察指标的比较(x±s) 组别 手术时间 术中失血量淋巴结清扫数量胃肠道恢复时间引流管拔除时间术后住院时间 (v/ml) (/d) (t/d) OTG组225.5±31.2 164.7±34.5 25.2±3.6 3.4±1.1 13.2±2.7 14.4±2.1 G组314.8±44.0 105.0±38.1 5.0 8±2.3 值 7.613 5.396 0.921 3.853 2.185 2.08 P值 <0.001 <0.001 0.36 0.034 0.043 2.3术后并发症术后ODG组1例(4.8%)患者(5.0%)患者出现切口感染;LATG组1例(4.2%) 出现胃瘫;LADG组1例(3.7%)患者出现肺部感患者出现肠梗阻。 染;OTG组1例(5.0%)患者出现吻合口漏、1例3讨论 43
图 1 显露肠系膜上静脉、Henle 干及胃网膜右静脉 图 2 Hem-o-lok 夹闭切断胃左动脉 图 3 夹闭胃网膜左动静脉 图 4 游离食管腹段 1. 3 观察指标 手术相关指标包括:手术时间、术中出血 量、淋巴结清扫数量;术后恢复情况包括:胃肠功能恢复时 间、引流管拔除时间、术后住院时间;术后并发症包括:十二 指肠残端漏、吻合口漏、术后出血、梗阻性并发症、创伤性胰 腺炎、急性胆囊炎、切口相关并发症、肺部相关并发症等。 1. 4 统计学处理 统计数据采用 SPSS 18. 0 软件进行分 析,计量资料以均数±标准差( x■±s)表示,采用独立样本 t 检 验;计数资料采用 χ 2 检验。 以 P0. 05)。 LADG 组与 LATG 组均表现出以 上特点。 见表 3、表 4。 2. 2 术后恢复情况 LADG 组、LATG 组胃肠功能 恢复、术后拔管时间、术后住院时间优于另外两组 (P<0. 05)。 见表 3、表 4。 表 3 远端胃癌切除患者观察指标的比较(x■±s) 组别 手术时间 (t / min) 术中失血量 (V/ ml) 淋巴结清扫数量 (n) 胃肠道恢复时间 (t / d) 引流管拔除时间 (t / d) 术后住院时间 (t / d) ODG 组 212. 4±33. 5 123. 3±30. 1 20. 5±4. 0 2. 8±0. 8 11. 5±3. 2 12. 8±3. 2 LADG 组 258. 7±41. 4 79. 3±28. 7 20. 2±3. 8 2. 3±0. 7 9. 6±1. 8 11. 0±2. 1 t 值 4. 171 5. 129 0. 226 2. 443 2. 571 2. 391 P 值 <0. 001 <0. 001 0. 822 0. 018 0. 013 0. 021 表 4 全胃癌切除患者观察指标的比较(x■±s) 组别 手术时间 (t / min) 术中失血量 (V/ ml) 淋巴结清扫数量 (n) 胃肠道恢复时间 (t / d) 引流管拔除时间 (t / d) 术后住院时间 (t / d) OTG 组 225. 5±31. 2 164. 7±34. 5 25. 2±3. 6 3. 4±1. 1 13. 2±2. 7 14. 4±2. 1 LATG 组 314. 8±44. 0 105. 0±38. 1 24. 0±5. 0 2. 3±0. 7 11. 8±2. 3 13. 0±2. 3 t 值 7. 613 5. 396 0. 921 3. 853 2. 185 2. 088 P 值 <0. 001 <0. 001 0. 362 0. 000 0. 034 0. 043 2. 3 术后并发症 术后 ODG 组 1 例(4. 8% )患者 出现胃瘫;LADG 组 1 例(3. 7% ) 患者出现肺部感 染;OTG 组 1 例(5. 0% ) 患者出现吻合口漏、1 例 (5. 0% )患者出现切口感染;LATG 组 1 例(4. 2% ) 患者出现肠梗阻。 3 讨 论 43 第 21 卷第 1 期 2016 年 1 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol. 21,No. 1 Jan. 2016
第21卷第1期 腹腔镜外科杂志 Vol. 21. No. 1 2016年1月 JOURNAL OF LAP AROSCOPIC SURGERY Jan.2016 流行病学研究显示,世界上常见恶性肿瘤中胃定;另一方面,超声刀的应用极大地减少了小血管的 癌的发病率居第四位,其病死率更是高居第二出血,同时Hemo-lok夹、钛夹等确保了重要血管的 位口。目前外科手术仍是胃癌唯一具有治愈潜能确切结扎,也有效地避免了大血管的损伤,减少了术 的治疗措施,传统开腹手术往往具有较高的并发症中出血。术中出血的显著减少也降低了术中输血的 发生率、致死率及不同程度的生活质量下降。因概率,从而一定程度上避免了输血相关并发症的发 此,任何可改善以上不足的治疗手段都可能为胃癌生,如非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关的急 提供更佳的治疗选择。目前微创技术在胃癌方面的性肺损伤等。 应用主要包括两方面:肿瘤的内镜切除与腹腔镜手 淋巴结清扫是胃癌根治术的重要步骤,研究显 术治疗。内镜下黏膜切除术( endoscopic mucosal re-示0,胃癌的术后复发率随淋巴结清扫数量的增加 section,EMR)已被美国国立综合癌症网络指南而降低,尤其清扫淋巴结数量超过15个时,这一规 ( NCCN Guidelines)推荐成为部分早期胃癌的标准律尤为明显。相较D1淋巴结清扫,D2淋巴结清扫 治疗方案口,内镜下黏膜剥除术( endoscopic subm-可有效地增加阳性淋巴结清除率,同时又不因手术 osal dissection,ESD)的应用使得内镜下处理较大的范围过大引发严重并发症。本研究结果显示,腹腔 黏膜内癌成为可能{。但我国大多数初次确诊的镜辅助胃癌根治术与开腹胃癌根治术在淋巴结清扫 胃癌已为进展期,考虑到胃癌内镜治疗受众人群的数量方面无明显差异,LADG与LATG均体现了这 局限性腹腔镜手术无疑具有更加广泛的应用前景。一特点,这与之前的研究结论相似。但也有研 多项随机对照实验结果已证实了这一手术方式治疗究口2显示,相对较少的淋巴结清扫数量是腹腔镜辅 早期胃癌的可靠性与安全性绚。虽然腹腔镜微创助胃癌根治术的一大劣势。我们认为,胃癌的D2淋 手术治疗进展期胃癌仍具有一定的争议,尤其肿瘤巴结清扫术是较复杂的手术步骤,其结果受术者影 体积较大或累及多个器官时更需要克服巨大的手术响较大,需要在积累大量开腹胃癌根治术经验的基 挑战,但现有的硏究结果证实在局部进展期胃癌治础上,熟练掌握腹腔镜操作技巧并积累相关经验。 疗方面,腹腔镜辅助胃癌根治术具有安全、可靠的短 相较开腹胃癌根治术,LATG与LADG均表现 期结果3),且其术后生存率与传统开腹手术无明显出较早的胃肠道功能恢复,同时其引流管拔除时间 差异9。 及术后住院时间也显著缩短。我们认为原因主要 在手术时间方面,腹腔镜辅助胃癌根治术用时有:(1)腹腔镜手术的微创性显著减少了术中对肠 更长,ODG与LADG组间、OTG与LATG组间均有道的干扰,从而术后肠道功能恢复更加迅速;同时较 显著差异。我们认为原因主要为手术步骤的复杂小的肠道浆膜面损伤也有效较低了术后粘连性肠梗 性,也与术者的手术经验、熟练程度有关。相较腹腔阻的发生率,使患者术后恢复阶段更加顺利,从而缩 镜胆囊切除术、腹腔镜辅助结肠癌根治术等术式,腹短了引流管拔除时间及术后住院时间。(2)得益于 腔镜辅助胃癌根治术的手术复杂性主要体现在:游较小的手术创伤、较少的术中牵拉,接受腹腔镜辅助 离并结扎大量营养血管、清扫多组胃周淋巴结、复杂胃癌根治术的患者术后主观疼痛、焦虑程度显著降 的吻合方式与操作。相较传统开腹手术,有限的腹低,使得胃肠道功能恢复更快,同时患者术后的早期 腔镜操作孔导致频繁地更换手术器械耗费了手术时活动及主观上更加配合术后恢复也是一部分原因。 间;尤其患者体重指数较大时,解剖间隙欠清等因素(3)更早、更顺利的肠道功能恢复使得胃肠道的蠕 易致血管损伤,不仅因止血消耗手术时间,同时出血动更加规律,减少了患者术后恶心、呕吐、反流等腹 对手术视野的影响也给胃周游离、淋巴结清扫工作部不适,患者可更早地应用肠内营养,同时在肠内营 增加了一定的困难,造成了手术时间的相对延长。养加量过程中患者耐受性更好,在恢复自主进食后 但不可否认的是,近年由于腹腔镜操作器械的不断同样具有较好的耐受性,从而缩短了术后住院时 发展及术者腹腔镜操作经验的积累,腹腔镜辅助胃间1。(4)接受开腹手术的患者,术后疼痛较严 癌根治术的手术时间已经明显缩短。相信在不远的重。同时为固定敷料、压迫止血、避免剧烈咳嗽等引 将来手术时间方面的差异会继续缩小,甚至消失。起切口裂开,患者术后多长时间应用腹带。显著增 与开腹手术相比,LADG组与LATG组术中出加的疼痛、腹带的应用造成患者术后难以有效地咳 血量明显减少。一方面,腹腔镜手术更加清晰直观嗽、咳痰、深呼吸,进而增加了术后肺部并发症的发 的术野有助于解剖层次的分离及重要血管位置的确生率,延长了患者的术后恢复过程
流行病学研究显示,世界上常见恶性肿瘤中胃 癌的发病率居第四位, 其病死率更是高居第二 位[1] 。 目前外科手术仍是胃癌唯一具有治愈潜能 的治疗措施,传统开腹手术往往具有较高的并发症 发生率、致死率及不同程度的生活质量下降[3] 。 因 此,任何可改善以上不足的治疗手段都可能为胃癌 提供更佳的治疗选择。 目前微创技术在胃癌方面的 应用主要包括两方面:肿瘤的内镜切除与腹腔镜手 术治疗。 内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR) 已被美国国立综 合 癌 症 网 络 指 南 (NCCN Guidelines) 推荐成为部分早期胃癌的标准 治疗方案[2] ,内镜下黏膜剥除术(endoscopic submucosal dissection,ESD)的应用使得内镜下处理较大的 黏膜内癌成为可能[4] 。 但我国大多数初次确诊的 胃癌已为进展期,考虑到胃癌内镜治疗受众人群的 局限性,腹腔镜手术无疑具有更加广泛的应用前景。 多项随机对照实验结果已证实了这一手术方式治疗 早期胃癌的可靠性与安全性[5-6] 。 虽然腹腔镜微创 手术治疗进展期胃癌仍具有一定的争议,尤其肿瘤 体积较大或累及多个器官时更需要克服巨大的手术 挑战,但现有的研究结果证实在局部进展期胃癌治 疗方面,腹腔镜辅助胃癌根治术具有安全、可靠的短 期结果[7-8] ,且其术后生存率与传统开腹手术无明显 差异[9] 。 在手术时间方面,腹腔镜辅助胃癌根治术用时 更长,ODG 与 LADG 组间、OTG 与 LATG 组间均有 显著差异。 我们认为原因主要为手术步骤的复杂 性,也与术者的手术经验、熟练程度有关。 相较腹腔 镜胆囊切除术、腹腔镜辅助结肠癌根治术等术式,腹 腔镜辅助胃癌根治术的手术复杂性主要体现在:游 离并结扎大量营养血管、清扫多组胃周淋巴结、复杂 的吻合方式与操作。 相较传统开腹手术,有限的腹 腔镜操作孔导致频繁地更换手术器械耗费了手术时 间;尤其患者体重指数较大时,解剖间隙欠清等因素 易致血管损伤,不仅因止血消耗手术时间,同时出血 对手术视野的影响也给胃周游离、淋巴结清扫工作 增加了一定的困难,造成了手术时间的相对延长。 但不可否认的是,近年由于腹腔镜操作器械的不断 发展及术者腹腔镜操作经验的积累,腹腔镜辅助胃 癌根治术的手术时间已经明显缩短。 相信在不远的 将来手术时间方面的差异会继续缩小,甚至消失。 与开腹手术相比,LADG 组与 LATG 组术中出 血量明显减少。 一方面,腹腔镜手术更加清晰直观 的术野有助于解剖层次的分离及重要血管位置的确 定;另一方面,超声刀的应用极大地减少了小血管的 出血,同时 Hem-o-lok 夹、钛夹等确保了重要血管的 确切结扎,也有效地避免了大血管的损伤,减少了术 中出血。 术中出血的显著减少也降低了术中输血的 概率,从而一定程度上避免了输血相关并发症的发 生,如非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关的急 性肺损伤等。 淋巴结清扫是胃癌根治术的重要步骤,研究显 示[10] ,胃癌的术后复发率随淋巴结清扫数量的增加 而降低,尤其清扫淋巴结数量超过 15 个时,这一规 律尤为明显。 相较 D1 淋巴结清扫,D2 淋巴结清扫 可有效地增加阳性淋巴结清除率,同时又不因手术 范围过大引发严重并发症。 本研究结果显示,腹腔 镜辅助胃癌根治术与开腹胃癌根治术在淋巴结清扫 数量方面无明显差异,LADG 与 LATG 均体现了这 一特点,这与之前的研究[11] 结论相似。 但也有研 究[12]显示,相对较少的淋巴结清扫数量是腹腔镜辅 助胃癌根治术的一大劣势。 我们认为,胃癌的 D2 淋 巴结清扫术是较复杂的手术步骤,其结果受术者影 响较大,需要在积累大量开腹胃癌根治术经验的基 础上,熟练掌握腹腔镜操作技巧并积累相关经验。 相较开腹胃癌根治术,LATG 与 LADG 均表现 出较早的胃肠道功能恢复,同时其引流管拔除时间 及术后住院时间也显著缩短。 我们认为原因主要 有:(1)腹腔镜手术的微创性显著减少了术中对肠 道的干扰,从而术后肠道功能恢复更加迅速;同时较 小的肠道浆膜面损伤也有效较低了术后粘连性肠梗 阻的发生率,使患者术后恢复阶段更加顺利,从而缩 短了引流管拔除时间及术后住院时间。 (2)得益于 较小的手术创伤、较少的术中牵拉,接受腹腔镜辅助 胃癌根治术的患者术后主观疼痛、焦虑程度显著降 低,使得胃肠道功能恢复更快,同时患者术后的早期 活动及主观上更加配合术后恢复也是一部分原因。 (3)更早、更顺利的肠道功能恢复使得胃肠道的蠕 动更加规律,减少了患者术后恶心、呕吐、反流等腹 部不适,患者可更早地应用肠内营养,同时在肠内营 养加量过程中患者耐受性更好,在恢复自主进食后 同样具有较好的耐受性,从而缩短了术后住院时 间[13-14] 。 (4)接受开腹手术的患者,术后疼痛较严 重。 同时为固定敷料、压迫止血、避免剧烈咳嗽等引 起切口裂开,患者术后多长时间应用腹带。 显著增 加的疼痛、腹带的应用造成患者术后难以有效地咳 嗽、咳痰、深呼吸,进而增加了术后肺部并发症的发 生率,延长了患者的术后恢复过程。 44 第 21 卷第 1 期 2016 年 1 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol. 21,No. 1 Jan. 2016
第21卷第1期 腹腔镜外科杂志 Vol. 21. No. 1 2016年1月 JOURNAL OF LAP AROSCOPIC SURGERY Jan.2016 目前的研究认为,腹腔镜辅助胃癌根治术具有呼吸道病史的患者尤为严重,上腹部切口引起的术 较少的术后切口并发症(切口感染、切口裂开、切口后疼痛限制了膈肌的活动范围,影响患者术后有效 疝等)与肺部相关并发症(肺部感染、肺不张、胸腔咳嗽、咳痰、深呼吸等,从而增加了肺不张、胸腔积 积液等),但在主要手术相关并发症(十二指肠残液、肺部感染等肺部并发症发生率。在这一方面腹 端漏、吻合口漏、胃瘫、急性胰腺炎、腹腔岀血)方面腔镜辅助胃癌根治术具有一定优势。此外,腹腔镜 并无优势。研究结果显示,影响腹腔镜术后辅助胃癌根治术的微创性质较少的术中刺激与干 并发症的主要因素是淋巴结清扫程度及外科医师的扰使得切口感染的并发症发生率有所下降。受样本 手术经验。我们认为,腹腔镜手术的微创性、较轻的量限制,本研究未对不同手术方式的术后并发症进 术后疼痛与焦虑、更加有效的术后活动是腹腔镜辅行对比分析,仍需后续扩大样本量进一步研究。 助胃癌根治术后并发症相对较少的主要原因。全麻 综上所述,腹腔镜辅助胃癌根治术安全、可靠, 气管插管刺激呼吸道内分泌物产生,既往吸烟或有近期疗效肯定,具有切口小、出血少、康复快等优势。 参考文献: [1 Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics[ J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90 [2NccnClinicalPracticeGuidelinesinOncologyofgastriccancerV.I[eb/oL]-[2014].httP://www.ncen.org [3] Park DJ, Lee HJ, Kim HH, et al. Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery[J]. Br J Surg, 2005, 9 (9):1099-1102 [4 Gotoda T, Kondo H, Ono H, et al. A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions: Report of two cases[ J]. Gastrointest Endosc, 1999, 50(4): 560-563 [5 Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a randomized prospective trial[ J]. Ann Surg, 2005, 241(2): 232-237. n interim report: a phase Ill multicenter, prospective, randomized Trial( KLASS Trial)[J]. Ann Surg, 2010, 251(3): 417-420 [6]Kim HH, Hyung WJ, Cho GS, et al. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versu for [7] Uyama I, Suda K, Satoh S. Laparoscopic surgery for advanced gastric cancer: current status and future perspectives[]. JGastric Cancer,2013,13(1):19-25 [8 Zhao Y, Yu P, Hao Y, et al. Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymph- adenectomy for advanced gastric cancer[J]. Surg Endosc, 2011, 25(9): 2960-2966 [9] Gordon AC, Kojima K, Inokuchi M, et al. Long-term comparison of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gas- trectomy in advanced gastric cancer[J]. Surg Endosc, 2013, 27(7): 462-470 [10] Roviello F, Rossi S, Marrelli D, et al. Number of lymph node metastases and its prognostic nce in early gastric cancer: a multicenter Italian study[J].J Surg Oncol, 2006, 94(4): 275-280 [11] Song KY, Kim SN, Park CH Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D, lymph node dissection for gastric cancer: technica and oncologic aspects[J]. Surg Endosc, 2008, 22(3): 655-659. [ 12] Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, et al. A meta analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer[J]. J Gastrointest Surg, 2010, 14(6): 958-964 [13] Kim YW, Yoon HM, Yun YH, et al. Long-term outcomes of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: result of a randomized controlled trial( COACT 0301)[J]. Surg Endosc, 2013, 27(11): 4267-4276 [14] Takiguchi S, Fujiwara Y, Yamasaki M, et al. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy: A prospec- tive randomized single-blind study[J]. World J Surg, 2013, 37(10): 2379-2386 [15]Huang YL, Lin HG, Yang JW, et al. Laparoscopy-assisted versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer: a meta-analysis[J]. Int J Clin Exp Med, 2014, 7(6): 1490-1499 [16] Junfeng S,Jun L, Jianwei W, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on laparoscopic gastrectomy vs open gastrectomy for distal gastric cancer[J]. Hepato Gastroenterol, 2012, 59(118): 1699-1705 [17] Ryu KW, Kim YW, Lee JH, et al. Surgical complications and the risk factors of laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2008, 15(6): 1625-1631 (收稿日期:2015-12-01) (英文编辑:杨庆芸)
目前的研究认为,腹腔镜辅助胃癌根治术具有 较少的术后切口并发症(切口感染、切口裂开、切口 疝等)与肺部相关并发症(肺部感染、肺不张、胸腔 积液等) [15] ,但在主要手术相关并发症(十二指肠残 端漏、吻合口漏、胃瘫、急性胰腺炎、腹腔出血)方面 并无优势[16] 。 研究结果显示[17] ,影响腹腔镜术后 并发症的主要因素是淋巴结清扫程度及外科医师的 手术经验。 我们认为,腹腔镜手术的微创性、较轻的 术后疼痛与焦虑、更加有效的术后活动是腹腔镜辅 助胃癌根治术后并发症相对较少的主要原因。 全麻 气管插管刺激呼吸道内分泌物产生,既往吸烟或有 呼吸道病史的患者尤为严重,上腹部切口引起的术 后疼痛限制了膈肌的活动范围,影响患者术后有效 咳嗽、咳痰、深呼吸等,从而增加了肺不张、胸腔积 液、肺部感染等肺部并发症发生率。 在这一方面,腹 腔镜辅助胃癌根治术具有一定优势。 此外,腹腔镜 辅助胃癌根治术的微创性质、较少的术中刺激与干 扰使得切口感染的并发症发生率有所下降。 受样本 量限制,本研究未对不同手术方式的术后并发症进 行对比分析,仍需后续扩大样本量进一步研究。 综上所述,腹腔镜辅助胃癌根治术安全、可靠, 近期疗效肯定,具有切口小、出血少、康复快等优势。 参考文献: [1] Jemal A,Bray F,Center MM,et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90. [2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology of gastric cancer V. 1[EB/ OL]. [2014]. http: / / www. nccn. org. [3] Park DJ,Lee HJ,Kim HH,et al. Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery[J]. Br J Surg,2005,92 (9):1099-1102. [4] Gotoda T,Kondo H,Ono H,et al. A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions:Report of two cases[J]. Gastrointest Endosc,1999,50(4):560-563. [5] Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial[J]. Ann Surg,2005,241(2):232-237. [6] Kim HH,Hyung WJ,Cho GS,et al. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer-- an interim report:a phase III multicenter,prospective,randomized Trial (KLASS Trial)[J]. Ann Surg,2010,251(3):417-420. [7] Uyama I,Suda K,Satoh S. Laparoscopic surgery for advanced gastric cancer:current status and future perspectives[J]. J Gastric Cancer,2013,13(1):19-25. [8] Zhao Y,Yu P,Hao Y,et al. Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer[J]. Surg Endosc,2011,25(9):2960-2966. [9] Gordon AC,Kojima K,Inokuchi M,et al. Long-term comparison of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy in advanced gastric cancer[J]. Surg Endosc,2013,27(7):462-470. [10] Roviello F,Rossi S,Marrelli D,et al. Number of lymph node metastases and its prognostic significance in early gastric cancer:a multicenter Italian study[J]. J Surg Oncol,2006,94(4):275-280. [11] Song KY,Kim SN,Park CH. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer:technical and oncologic aspects[J]. Surg Endosc,2008,22(3):655-659. [12] Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al. A meta analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer[J]. J Gastrointest Surg,2010,14(6):958-964. [13] Kim YW,Yoon HM,Yun YH,et al. Long-term outcomes of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:result of a randomized controlled trial (COACT 0301)[J]. Surg Endosc,2013,27(11):4267-4276. [14] Takiguchi S,Fujiwara Y,Yamasaki M,et al. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy:A prospective randomized single-blind study[J]. World J Surg,2013,37(10):2379-2386. [15] Huang YL,Lin HG,Yang JW,et al. Laparoscopy-assisted versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer:a meta-analysis[J]. Int J Clin Exp Med,2014,7(6):1490-1499. [16] Junfeng S,Jun L,Jianwei W,et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on laparoscopic gastrectomy vs open gastrectomy for distal gastric cancer[J]. Hepato Gastroenterol,2012,59(118):1699-1705. [17] Ryu KW,Kim YW,Lee JH,et al. Surgical complications and the risk factors of laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol,2008,15(6):1625-1631. (收稿日期:2015-12-01) (英文编辑:杨庆芸) 45 第 21 卷第 1 期 2016 年 1 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol. 21,No. 1 Jan. 2016
