二、组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统 在外科大手术，严重创伤。产科意外（如胎盘早期到离。宫内死胎等）、恶性肿瘤或实质性脏器的坏死等情况下均有严重的组织损伤或坏 死，所以大量促凝物质入血（表9·1），其中尤以组织凝血活确(tissucthromboplastin,即凝血因子Ⅲ，或称组织因子)较多.这些促凝物质可 通过外源性凝血系统的启动引起凝血， 组织因子是一种脂蛋白复合物，含有大量磷脂。当它进入血浆后。血浆中的钙离子将因子V连接于组织因子的磷脂上，形成复合物，后者 可使凝血因子X活化为X,并与C+、因子V和血小板磷脂相互作用而形成凝血酶原激活物，然后通过与内源性凝血系统后阶段相同的途径 完成凝血的化学反应（图9) 学达例当验儿脑还组a在子省内端留铝时5周G的发生丰国达0%左右.这是因为死的胎儿组织开故组织因子。后者 量进入母体循环，启动外源性凝血系统。此外有人证明。当肿瘤组织坏死时，释放出一种蛋白，如某些象痘能分论一种含有唾液酸的 白，它可直接激活X因子，从而启动凝血连锁反应】 三、血细胞大量破坏 红细胞大量破坏时常可发生DIC。急性溶血，如大量(>50m)误型输血药物引起的免疫性溶血时，抗原抗体复合物的形成对凝血起主 要作用。因为据报道，在蚕豆病中由非免疫因素引起的血管内溶血以及实验性血红蛋白尿等情况下常常不产生DI℃，因此， 一般认为只有在美 细胞大量破坏伴有较强的免疫反应时，DIC才比较容易发生，此外，红细抱大量玻坏释出的ADP与DIC的发生有关，因为后者触动了血小板释 放反应，使大量血小板第3因子(P吓℉：)入血，促进凝血过程。红细胞膜内大量的磷脂既有直接的促疑作用，又能促进血小板的释放而间接促进 凝血过程 实验研究证明，正常的中性粒细跑和单核细跑内有促凝物质。在内毒素或政血症所引起的D1C时内毒素可使中性粒细陶合成并程放组织因 子，同时有大量白细跑在肺血管中停滞，并释放出大量促凝物质（可能就是组织因子），这些物质进入体循环进一步加速了凝血反应，所以肺 似乎起了凝血的放大作用。大量促凝物质从南解的白细胞中释放出来，从肺血管经左心进入主动脉后，肾脏首先受累，因此肾脏微血栓发生率 较高，病变程度较重。另外，在病人患急性早幼粒细胞性白血病时，此类白血病细胞浆中含有凝血活确样物质，当白血病细胞大量坏死或经化 疗杀伤时，这些物质就大量释放入血，通过外源性凝血系统的 血小板在D1C的发生发展中起着重要的作用。内毒泰、兔疫复合物、颗粒物质凝血酶等都可直接损伤血小板，促进它的聚集。微血管内 皮细胞的损伤，内皮下胶原和微纤维的暴露是引起局部血小板粘附、聚集、释放反应的主要原因，这是因为是构成胶原的肽城中，存在着一个 与血小板粘附有关的活性部位。血小板表而的蛋白b《 inIb.GPh)对血小板粘附起重要作用GPb通过血浆因子（如VⅢ相关抗 原因子，NWF因子)使血小板与内皮下组织粘连，另外，由于血小板上的另一些特蛋白（GPD.GP)能结合于纤维 白原，后者通过与钙离子的连接，在血小板之间搭桥”，使血小板聚集。血小板发生粘附、程放和聚集后，除有血小板微集物形成 保促讲DIC的 成但是在 同病因所起的DC中血 小板所发辉的作用并不一致，它可以起原发的作用，如血栓性血小板戒少性紫，在发病开始时即可由免疫反应等原因使血小版发生聚集，其 中（血小板第因子）能加速凝血酶原的激活，P吓（血小板第4因子）能中和肝素并使可溶性纤维蛋白多聚体沉淀。-血栓球蛋白也具有促 凝作用。从而加速血液凝固，形成微血栓。但是 一般来说，在DIC发病中，血小板多起继发的作用。在外源性凝血系统被激活所致的DI 中，血小板不起主要作用，在内毒素引起的DC中，血小板对白细跑的促凝机制还有促进作用。实验证明，人类白细胞与内毒素同时孵育后所 产的促凝活性可因加入血小板而增强，这可能是血小板膜上的脂蛋白、白细胞及某些凝血因子相互作用造成的。 器 PL血小板EC内皮细跑SE内皮下组织BM基底膜 四、其它促凝物质进入血液 一定量的羊水、转移的癌细胞或其它异物颗粒进入血液可以通过表面接触使因子X活化，从而激活内源性凝血系统。急性胰腺炎时，蛋白 酶进入血液能促使凝血酶原变成凝血酶。毒蛇咬伤时，某些蛇毒如焢蛇的蛇毒含有一种重白酶，它可直接水解凝血酶原形成凝血酶。响民蛇的 蛇毒可直接使纤维蛋白原凝固。抗原抗体反应也可以引起D1C,这可能是抗原抗体复合物能激活因子X或损伤血小板引起血小板聚集并释放促 凝物质（如血小板因子等）所致。补体的激活在D1C的发生发展中也起着重要的作用。有人发现，给正常动物静脉注射内毒素后，出现动脉血 二、组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统 在外科大手术、严重创伤、产科意外（如胎盘早期剥离、宫内死胎等）、恶性肿瘤或实质性脏器的坏死等情况下均有严重的组织损伤或坏 死，所以大量促凝物质入血（表9－1），其中尤以组织凝血活酶（tissuethromboplastin,即凝血因子Ⅲ，或称组织因子）较多。这些促凝物质可 通过外源性凝血系统的启动引起凝血。 组织因子是一种脂蛋白复合物，含有大量磷脂。当它进入血浆后。血浆中的钙离子将因子Ⅶ连接于组织因子的磷脂上，形成复合物，后者 可使凝血因子X活化为Xa，并与Ca 2+、因子V和血小板磷脂相互作用而形成凝血酶原激活物，然后通过与内源性凝血系统后阶段相同的途径， 完成凝血的化学反应（图9－1）。 以宫内死胎为例，当胎儿的坏死组织在子宫内滞留超过5周，DIC的发生率可达50％左右，这是因为坏死的胎儿组织释放组织因子，后者大 量进入母体循环，启动外源性凝血系统。此外有人证明，当肿瘤组织坏死时，释放出一种蛋白酶，如某些腺癌能分泌一种含有唾液酸的粘蛋 白，它可直接激活X因子，从而启动凝血连锁反应。 三、血细胞大量破坏 红细胞大量破坏时常可发生DIC。急性溶血，如大量（＞50ml）误型输血、药物引起的免疫性溶血时，抗原-抗体复合物的形成对凝血起主 要作用。因为据报道，在蚕豆病中由非免疫因素引起的血管内溶血以及实验性血红蛋白尿等情况下常常不产生DIC。因此，一般认为只有在红 细胞大量破坏伴有较强的免疫反应时，DIC才比较容易发生。此外，红细胞大量破坏释出的ADP与DIC的发生有关，因为后者触动了血小板释 放反应，使大量血小板第3因子（PF3）入血，促进凝血过程。红细胞膜内大量的磷脂既有直接的促凝作用，又能促进血小板的释放而间接促进 凝血过程。 实验研究证明，正常的中性粒细胞和单核细胞内有促凝物质。在内毒素或败血症所引起的DIC时内毒素可使中性粒细胞合成并释放组织因 子，同时有大量白细胞在肺血管中停滞，并释放出大量促凝物质（可能就是组织因子），这些物质进入体循环进一步加速了凝血反应，所以肺 似乎起了凝血的放大作用。大量促凝物质从崩解的白细胞中释放出来，从肺血管经左心进入主动脉后，肾脏首先受累，因此肾脏微血栓发生率 较高，病变程度较重。另外，在病人患急性早幼粒细胞性白血病时，此类白血病细胞浆中含有凝血活酶样物质，当白血病细胞大量坏死或经化 疗杀伤时,这些物质就大量释放入血，通过外源性凝血系统的启动而引起DIC。 血小板在DIC的发生发展中起着重要的作用。内毒素、免疫复合物、颗粒物质、凝血酶等都可直接损伤血小板，促进它的聚集。微血管内 皮细胞的损伤，内皮下胶原和微纤维的暴露是引起局部血小板粘附、聚集、释放反应的主要原因，这是因为是构成胶原的肽链中，存在着一个 与血小板粘附有关的活性部位。血小板表面的糖蛋白Ib（glycoprotein Ib, GPIb）对血小板粘附起重要作用，GPIb通过血浆因子（如Ⅷ相关抗 原/vonWillebrand因子，Ⅷ/VWF因子）使血小板与内皮下组织粘连。另外，由于血小板膜上的另一些糖蛋白（GPⅡb,GPⅡa）能结合于纤维蛋 白原，后者通过与钙离子的连接，在血小板之间“搭桥”，使血小板聚集。血小板发生粘附、释放和聚集后，除有血小板微集物形成 （microaggregateformation,图9-2）堵塞微血管外，还能进一步激活血小板的凝血活性，促进DIC的形成。但是在不同病因所引起的DIC中，血 小板所发挥的作用并不一致，它可以起原发的作用，如血栓性血小板减少性紫癜，在发病开始时即可由免疫反应等原因使血小板发生聚集，其 中PF3（血小板第3因子）能加速凝血酶原的激活，PF4（血小板第4因子）能中和肝素并使可溶性纤维蛋白多聚体沉淀。β-血栓球蛋白也具有促 凝作用，从而加速血液凝固，形成微血栓。但是，一般来说，在DIC发病中，血小板多起继发的作用。在外源性凝血系统被激活所致的DIC 中，血小板不起主要作用，在内毒素引起的DIC中，血小板对白细胞的促凝机制还有促进作用。实验证明，人类白细胞与内毒素同时孵育后所 产的促凝活性可因加入血小板而增强，这可能是血小板膜上的脂蛋白、白细胞及某些凝血因子相互作用造成的。 图9－2 血小板微聚物形成机制示意图 PL血小板 EC 内皮细胞SE 内皮下组织 BM 基底膜 四、其它促凝物质进入血液 一定量的羊水、转移的癌细胞或其它异物颗粒进入血液可以通过表面接触使因子Ⅻ活化，从而激活内源性凝血系统。急性胰腺炎时，蛋白 酶进入血液能促使凝血酶原变成凝血酶。毒蛇咬伤时，某些蛇毒如蝰蛇的蛇毒含有一种蛋白酶，它可直接水解凝血酶原形成凝血酶。响尾蛇的 蛇毒可直接使纤维蛋白原凝固。抗原抗体反应也可以引起DIC，这可能是抗原抗体复合物能激活因子Ⅻ或损伤血小板引起血小板聚集并释放促 凝物质（如血小板因子等）所致。补体的激活在DIC的发生发展中也起着重要的作用。有人发现，给正常动物静脉注射内毒素后，出现动脉血