第三,药物治疗的方向和目标不当。药物治疗的方还可能发生各种不合理的表现,从而影响疗效或引起不 向和日标是指针对什么进行治疗,要解决什么问题。如良反应。药物治疗方案的执行不合理可以表现在药物 病因治疗、诱因治疗、病理治疗、对症治疗、支持治疗、并使用保管不当和药学监护不当两方面 发症治疗、伴发症治疗、功能康复、预防发作等。不同的1.3.1药物使用保管不当:药物使用保管不当包括用 疾病治疗的主要方向和目标是不同的,如感冒主要是对法不当、给药先后顺序不当、给药速度不当、药物储存及 症治疗,而肺炎主要是病原体治疗和对症治疗。同样是给药条件不当、患者依从性不当等方面。如患者将白加 慢性阻塞性肺疾病,如果是发作期,主要是诱因治疗(多黑或日夜百服宁中应当夜晚服用的含抗组胺药的那片 数诱因是感染)、对症治疗和并发症治疗,而缓解期则是药误在白天服用,可能引起嗜睡,甚至发生交通事故或 对症治疗、功能康复和预防再发。不合理用药常常表现劳动事故,为给药时间不合理。患者将干粉吸入剂放置 为忽视病因或诱因治疗。如高血压患者服用血管紧张在浴室等潮湿环境容易使干粉受潮不易吸出,为药物储 素转换酶抑制剂出现干咳,仅仅给予止咳药治疗,而没存条件不合适。哮喘患者不会使用吸入剂或者不愿用 有停用血管紧张素转换酶抑制剂。1例哮喘患者尽管药、不规律用药,可以导致哮喘不能控制,为依从性 长期吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂,但哮喘反不当。 复发作难以控制。经过仔细询问,发现患者居室中存在1.3.2药学监护不当:药学监护是指在药物治疗的全 有利于螨虫滋生的多个问题,在医生指导下采取综合性过程中通过观察症状体征和相关的辅助检查结果监测 灭螨措施后,哮喘很快控制。另一种常见表现是忽视疗效、不良反应和用药的依从性。如没有进行必要的监 伴发症或并发症的治疗。如1例胃癌入院手术患者 护、没有选择合适的监护指标、监护过度或没有重视或 患者还伴有糖尿病和高血压。外科医生仅仅给予胃手处理监护结果等都属于药学监护不当。如1例肺部感 术前的必要处置,没有给予降血糖药和降血压药,手术染的老年患者,应用氨基糖甙类抗生素抗感染,但不随 前发现血压和血糖明显增高,不得不取消手术安排。又访尿常规和血清肌酐尿素氮,直到出现无尿方才发现急 如1例老年肺炎患者,入院血压90/60mmHg,该患者性药源性肾功能衰竭。又如1例左侧结核性胸膜炎患 平素有高血压病,急诊室量血压160/90mmHg,从就诊者,监护指标选择不当,抗痨治疗后不以胸部体检和胸 到入院由于高热曾给予氨基比林肌注和吲哚美辛栓剂水超声检查为疗效指标,仅仅根据胸片左侧胸部大片致 直肠给药,引起大量出汗。接诊医生没有全面掌握临床密阴影(胸膜肥厚所致)而误以为治疗无效,一直强化 情况,没有发现休克的诸多临床表现并给予相应处理,治疗。 仅仅抗感染治疗,结果可想而知。 对青霉素有过敏反应史的患者,头孢菌素是应当慎 1.2药物治疗方案的设计不合理 用的。1例有青霉素过敏反应史的患者静脉滴注头孢 药物治疗方案的设计包括药物的选择和联合、剂菌素,滴注40分钟后患者烦躁不安、胸闷不适。当班护 型、剂量、给药途径、间隔时间、疗程等。若选择并非最士未作进一步问诊,未测量血压脉搏,也未报告医生 有效或选用无效、耐药、易成瘾、不良反应大的药物,或总之,没有重视监护的结果。半小时后病情进一步恶 药物联合不当,剂型、给药途径、间隔时间、疗程等任何化,血压为零 一个环节的不当都属于药物治疗方案的设计不合理。2不合理用药的判断 如在治疗肺炎时能用一种抗生素治疗的却联合应用两 如何判断用药合理还是不合理?一般认为所谓合 种甚至三种,可以用窄谱抗生素治疗的用广谱抗生素,理用药就是安全、有效、经济地用药。换言之,是否可以 可以用副作用小的抗生素治疗的用副作用大的等。而认为用药后无效、发生不良反应甚至严重不良反应或用 对重症肺炎错误地按照一般的社区获得性肺炎处理,不药费用昂贵就是不合理呢?显然不能这样来认识。安 采取“重拳猛击”,也是不合理之举。又如有发热头痛的全、有效、经济是我们的理想、愿望或努力的方向。事实 感冒却给予不含有解热镇痛药的复方感冒药,是药物选上,合理用药也会无效或者发生不良反应,治疗费用也 择不当。若联合应用几种含对乙酰氨基酚的感冒药,就可能非常昂贵。只是从群体来看合理用药比不合理用 属于重复用药,为联合用药不当。哮喘长期预防用药首药有效率高,不良反应少,药物经济学更合理。笔者认 选吸入激素,若选择口服激素则属于药物剂型、给药途为判断用药合理不合理就是看药物治疗是否符合病情 径不当。哮喘重度慢性持续期,若每天仅吸入低剂量的特点、患者的特点和药学的特点口,符合的就是合 ICS,属于剂量不当。β内酰胺类抗生素为时间依赖性理的 抗生素,需要一天多次给药,若一天一次给药则属于给2.1不符合病情的特点 药间隔不当。 凡是用药不符合病因、诱因、病理解剖、病理生理 治疗方案的执行不合理 诊断、分型分期分度、症状、并发症等均属不合理用药 尽管设计了一个十分合理的治疗方案,在执行环节 病因治疗是药物治疗的重要方向,能够病因治疗者 Medicine and Philosophy, Aug 2015, Vol 36, No 8B, Total No 531 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net论不合理用药及其表现、判断和处理———叶晓芬等 医 学 与哲 学２０１５年８月 第３６卷 第８Ｂ期 总 第５３１期 ４ ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ａｕｇ２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．８Ｂ，ＴｏｔａｌＮｏ．５３１ 第三，药物治疗的方向和目标不当。药物治疗的方 向和目标是指针对什么进行治疗，要解决什么问题。如 病因治疗、诱因治疗、病理治疗、对症治疗、支持治疗、并 发症治疗、伴发症治疗、功能康复、预防发作等。不同的 疾病治疗的主要方向和目标是不同的，如感冒主要是对 症治疗，而肺炎主要是病原体治疗和对症治疗。同样是 慢性阻塞性肺疾病，如果是发作期，主要是诱因治疗（多 数诱因是感染）、对症治疗和并发症治疗，而缓解期则是 对症治疗、功能康复和预防再发。不合理用药常常表现 为忽视病因或诱因治疗。如高血压患者服用血管紧张 素转换酶抑制剂出现干咳，仅仅给予止咳药治疗，而没 有停用血管紧张素转换酶抑制剂。１例 哮 喘 患 者 尽 管 长期吸入糖皮质激素和长效β２ 受体 激动 剂，但 哮 喘 反 复发作难以控制。经过仔细询问，发现患者居室中存在 有利于螨虫滋生的多个问题，在医生指导下采取综合性 灭螨措施后，哮喘很快控制［３］。另一种常见表现是忽视 伴发症或并发症的治疗。如１例胃癌入院手术患者，该 患者还伴有糖尿病和高血压。外科医生仅仅给予胃手 术前的必要处置，没有给予降血糖药和降血压药，手术 前发现血压和血糖明显增高，不得不取消手术安排。又 如１例 老 年 肺 炎 患 者，入 院 血 压９０／６０ｍｍＨｇ，该 患 者 平素有高血压病，急诊室量血压１６０／９０ｍｍＨｇ，从就诊 到入院由于高热曾给予氨基比林肌注和吲哚美辛栓剂 直肠给药，引起大量出汗。接诊医生没有全面掌握临床 情况，没有发现休克的诸多临床表现并给予相应处理， 仅仅抗感染治疗，结果可想而知。 １．２ 药物治疗方案的设计不合理 药物治疗方案的设计包括药物的选择和联合、剂 型、剂量、给药途径、间隔时间、疗程等。若选择并非最 有效或选用无效、耐药、易成瘾、不良反应大的药物，或 药物联合不当，剂型、给药途径、间隔时间、疗程等任何 一个环节的 不 当 都 属 于 药 物 治 疗 方 案 的 设 计 不 合 理。 如在治疗肺炎时能用一种抗生素治疗的却联合应用两 种甚至三种，可以用窄谱抗生素治疗的用广谱抗生素， 可以用副作用小的抗生素治疗的用副作用大的等。而 对重症肺炎错误地按照一般的社区获得性肺炎处理，不 采取“重拳猛击”，也是不合理之举。又如有发热头痛的 感冒却给予不含有解热镇痛药的复方感冒药，是药物选 择不当。若联合应用几种含对乙酰氨基酚的感冒药，就 属于重复用药，为联合用药不当。哮喘长期预防用药首 选吸入激素，若选择口服激素则属于药物剂型、给药途 径不当。哮喘 重 度 慢 性 持 续 期，若每天仅吸入低剂量 ＩＣＳ，属于剂量不 当。β内酰胺类抗生素为时间依赖性 抗生素，需要一天多次给药，若一天一次给药则属于给 药间隔不当。 １．３ 药物治疗方案的执行不合理 尽管设计了一个十分合理的治疗方案，在执行环节 还可能发生各种不合理的表现，从而影响疗效或引起不 良反应。药物治疗方案的执行不合理可以表现在药物 使用保管不当和药学监护不当两方面。 １．３．１ 药物使用保管不当：药物使用保管不当包括用 法不当、给药先后顺序不当、给药速度不当、药物储存及 给药条件不当、患者依从性不当等方面。如患者将白加 黑或日夜百服宁中应当夜晚服用的含抗组胺药的那片 药误在白天服用，可能引起嗜睡，甚至发生交通事故或 劳动事故，为给药时间不合理。患者将干粉吸入剂放置 在浴室等潮湿环境容易使干粉受潮不易吸出，为药物储 存条件不合适。哮喘患者不会使用吸入剂或者不愿用 药、不 规 律 用 药，可 以 导 致 哮 喘 不 能 控 制，为 依 从 性 不当。 １．３．２ 药学监护不当：药学监护是指在药物治疗的全 过程中通过观察症状体征和相关的辅助检查结果监测 疗效、不良反应和用药的依从性。如没有进行必要的监 护、没有选择合适的监护指标、监护过度或没有重视或 处理监护结果等都属于药学监护不当。如１例肺部感 染的老年患者，应用氨基糖甙类抗生素抗感染，但不随 访尿常规和血清肌酐尿素氮，直到出现无尿方才发现急 性药源性肾功能衰竭。又如１例左侧结核性胸膜炎患 者，监护指标选择不当，抗痨治疗后不以胸部体检和胸 水超声检查为疗效指标，仅仅根据胸片左侧胸部大片致 密阴影（胸膜 肥 厚 所 致）而 误 以 为 治 疗 无 效，一 直 强 化 治疗。 对青霉素有过敏反应史的患者，头孢菌素是应当慎 用的。１例有青霉素过敏反应史的患者静脉滴注头孢 菌素，滴注４０分钟后患者烦躁不安、胸闷不适。当班护 士未作进一 步 问 诊，未 测 量 血 压 脉 搏，也 未 报 告 医 生。 总之，没有 重 视 监 护 的 结 果。半 小 时 后 病 情 进 一 步 恶 化，血压为零。 ２ 不合理用药的判断 如何判断用药合理还是不合理？一般认为所谓合 理用药就是安全、有效、经济地用药。换言之，是否可以 认为用药后无效、发生不良反应甚至严重不良反应或用 药费用昂贵就是不合理呢？显然不能这样来认识。安 全、有效、经济是我们的理想、愿望或努力的方向。事实 上，合理用药也会无效或者发生不良反应，治疗费用也 可能非常昂贵。只是从群体来看合理用药比不合理用 药有效率高，不良反应少，药物经济学更合理。笔者认 为判断用药合理不合理就是看药物治疗是否符合病情 的特点、患 者 的 特 点 和 药 学 的 特 点［４］，符 合 的 就 是 合 理的。 ２．１ 不符合病情的特点 凡是用药不符合病因、诱因、病理解剖、病理生理、 诊断、分型分期分度、症状、并发症等均属不合理用药。 病因治疗是药物治疗的重要方向，能够病因治疗者