病史采集 一、病史采集技巧 (一)条理洁、抓住重点 (一)围绕演情询问 (三)问诊语言恰当 (四)避免暗示性问诊 二、现病史及相关病史问诊的基本内容 (1)现病史问诊的基本内容 现病史是病史的主要组成部分，包括患者现在所患疾病从最初起病到本次就诊或住院时，疾病的发生 发展及其变化的全过程。可在患者主诉的基础上进一步详细询问。每个现病史中都必须包括以下“七要素” 1.患病时间与起病情况 要问准起病的时间、地点环境、起病缓急、发病的可能原因或诱因。现病史时间应与主诉时间保持 主题完状发生和发 要详细询问 要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。①部位：如腹痛 要问清腹部的哪个部位（佑上腹部，左上腹部，脐周围，右下腹部，全腹部等）疼痛最明显。②性质：如疼痛 有钝痛，锐痛、灼痛、胀痛、纹痛、隐痛等。③程度：指患者的主观感觉。如疼痛有轻度或剧烈，能否忍 受：发热有高热或低热等表现。④持续时间：不同疾病的主要症状和持续时间各异，如心纹痛发作一般持 续3-5m,而急性心肌梗死引起的胸痛可持续数小时或数天：消化性溃疡引起的上腹痛，可持续数日或数 缓解方法或加剧因素： 如心纹痛发作 患者立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片可很快缓解，而 在情绪激动或劳累、饱餐等情况易诱发心绞痛发作。 3.病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变 情绪、起居饮食失调等)。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者容易提出直接或近期的病因， 但病期长或病因比较复杂时，志者往往难于言明，并可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医师 应进行科学的归纳 不可不加分析地记入病史。 4.病情的发展与演变 包括志病过程中主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。要询问患者志病过程 中主要症状的变化，如主要症状是进行性还是间歇性，是反复发作还是持续存在，是逐渐好转还是加重或 恶化：症状的规律性有无变化，其变化的时间及原因等。 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。如腹泻 可能为多种病因的共同症状，单凭此则不易作出诊断。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起 的急性胃肠炎：如腹泻伴里急后重，结合季节可考虑细菌性痢疾。因此，与鉴别诊断有关的阴性症状亦应 询问。一份好的病史不应放讨任何一个主要定状之外的细小伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起有 不可忽视的作用。 6。诊治情况 要简明扼要地询问志者发作后有无就医，此次就诊前曾在何时何地做过哪些检查，诊断什么病，做过 何种治疗，用药名称、剂量、用法、效果如何，有无不良反应等。此内容仅作诊断治疗的参考。 1。 ～ 1 ～ 病史采集 一、病史采集技巧 （一）条理清晰、抓住重点 （二）围绕病情询问 （三）问诊语言恰当 （四）避免暗示性问诊 二、现病史及相关病史问诊的基本内容 （1）现病史问诊的基本内容 现病史是病史的主要组成部分，包括患者现在所患疾病从最初起病到本次就诊(或住院)时，疾病的发生、 发展及其变化的全过程。可在患者主诉的基础上进一步详细询问。每个现病史中都必须包括以下“七要素”： 1．患病时间与起病情况 要问准起病的时间、地点环境、起病缓急、发病的可能原因或诱因。现病史时间应与主诉时间保持一 致。 2．主要症状发生和发展 要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。①部位：如腹痛， 要问清腹部的哪个部位(右上腹部，左上腹部，脐周围，右下腹部，全腹部等)疼痛最明显。②性质：如疼痛 有钝痛，锐痛、灼痛、胀痛、绞痛、隐痛等。③程度：指患者的主观感觉。如疼痛有轻度或剧烈，能否忍 受；发热有高热或低热等表现。④持续时间：不同疾病的主要症状和持续时间各异，如心绞痛发作一般持 续 3-5min，而急性心肌梗死引起的胸痛可持续数小时或数天；消化性溃疡引起的上腹痛，可持续数日或数 周。⑤缓解方法或加剧因素：如心绞痛发作时，患者立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片可很快缓解，而 在情绪激动或劳累、饱餐等情况易诱发心绞痛发作。 3．病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、 情绪、起居饮食失调等)。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者容易提出直接或近期的病因， 但病期长或病因比较复杂时，患者往往难于言明，并可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医师 应进行科学的归纳，不可不加分析地记入病史。 4．病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。要询问患者患病过程 中主要症状的变化，如主要症状是进行性还是间歇性，是反复发作还是持续存在，是逐渐好转还是加重或 恶化；症状的规律性有无变化，其变化的时间及原因等。 5．伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。如腹泻， 可能为多种病因的共同症状，单凭此则不易作出诊断。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起 的急性胃肠炎；如腹泻伴里急后重，结合季节可考虑细菌性痢疾。因此，与鉴别诊断有关的阴性症状亦应 询问。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起有 不可忽视的作用。 6．诊治情况 要简明扼要地询问患者发作后有无就医，此次就诊前曾在何时何地做过哪些检查，诊断什么病，做过 何种治疗，用药名称、剂量、用法、效果如何，有无不良反应等。此内容仅作诊断治疗的参考