病史采集 一、病史采集技巧 (一)条理洁、抓住重点 (一)围绕演情询问 (三)问诊语言恰当 (四)避免暗示性问诊 二、现病史及相关病史问诊的基本内容 (1)现病史问诊的基本内容 现病史是病史的主要组成部分，包括患者现在所患疾病从最初起病到本次就诊或住院时，疾病的发生 发展及其变化的全过程。可在患者主诉的基础上进一步详细询问。每个现病史中都必须包括以下“七要素” 1.患病时间与起病情况 要问准起病的时间、地点环境、起病缓急、发病的可能原因或诱因。现病史时间应与主诉时间保持 主题完状发生和发 要详细询问 要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。①部位：如腹痛 要问清腹部的哪个部位（佑上腹部，左上腹部，脐周围，右下腹部，全腹部等）疼痛最明显。②性质：如疼痛 有钝痛，锐痛、灼痛、胀痛、纹痛、隐痛等。③程度：指患者的主观感觉。如疼痛有轻度或剧烈，能否忍 受：发热有高热或低热等表现。④持续时间：不同疾病的主要症状和持续时间各异，如心纹痛发作一般持 续3-5m,而急性心肌梗死引起的胸痛可持续数小时或数天：消化性溃疡引起的上腹痛，可持续数日或数 缓解方法或加剧因素： 如心纹痛发作 患者立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片可很快缓解，而 在情绪激动或劳累、饱餐等情况易诱发心绞痛发作。 3.病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变 情绪、起居饮食失调等)。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者容易提出直接或近期的病因， 但病期长或病因比较复杂时，志者往往难于言明，并可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医师 应进行科学的归纳 不可不加分析地记入病史。 4.病情的发展与演变 包括志病过程中主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。要询问患者志病过程 中主要症状的变化，如主要症状是进行性还是间歇性，是反复发作还是持续存在，是逐渐好转还是加重或 恶化：症状的规律性有无变化，其变化的时间及原因等。 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。如腹泻 可能为多种病因的共同症状，单凭此则不易作出诊断。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起 的急性胃肠炎：如腹泻伴里急后重，结合季节可考虑细菌性痢疾。因此，与鉴别诊断有关的阴性症状亦应 询问。一份好的病史不应放讨任何一个主要定状之外的细小伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起有 不可忽视的作用。 6。诊治情况 要简明扼要地询问志者发作后有无就医，此次就诊前曾在何时何地做过哪些检查，诊断什么病，做过 何种治疗，用药名称、剂量、用法、效果如何，有无不良反应等。此内容仅作诊断治疗的参考。 1
～ 1 ～ 病史采集 一、病史采集技巧 （一）条理清晰、抓住重点 （二）围绕病情询问 （三）问诊语言恰当 （四）避免暗示性问诊 二、现病史及相关病史问诊的基本内容 （1）现病史问诊的基本内容 现病史是病史的主要组成部分，包括患者现在所患疾病从最初起病到本次就诊(或住院)时，疾病的发生、 发展及其变化的全过程。可在患者主诉的基础上进一步详细询问。每个现病史中都必须包括以下“七要素”： 1．患病时间与起病情况 要问准起病的时间、地点环境、起病缓急、发病的可能原因或诱因。现病史时间应与主诉时间保持一 致。 2．主要症状发生和发展 要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。①部位：如腹痛， 要问清腹部的哪个部位(右上腹部，左上腹部，脐周围，右下腹部，全腹部等)疼痛最明显。②性质：如疼痛 有钝痛，锐痛、灼痛、胀痛、绞痛、隐痛等。③程度：指患者的主观感觉。如疼痛有轻度或剧烈，能否忍 受；发热有高热或低热等表现。④持续时间：不同疾病的主要症状和持续时间各异，如心绞痛发作一般持 续 3-5min，而急性心肌梗死引起的胸痛可持续数小时或数天；消化性溃疡引起的上腹痛，可持续数日或数 周。⑤缓解方法或加剧因素：如心绞痛发作时，患者立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片可很快缓解，而 在情绪激动或劳累、饱餐等情况易诱发心绞痛发作。 3．病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、 情绪、起居饮食失调等)。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者容易提出直接或近期的病因， 但病期长或病因比较复杂时，患者往往难于言明，并可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医师 应进行科学的归纳，不可不加分析地记入病史。 4．病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。要询问患者患病过程 中主要症状的变化，如主要症状是进行性还是间歇性，是反复发作还是持续存在，是逐渐好转还是加重或 恶化；症状的规律性有无变化，其变化的时间及原因等。 5．伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。如腹泻， 可能为多种病因的共同症状，单凭此则不易作出诊断。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起 的急性胃肠炎；如腹泻伴里急后重，结合季节可考虑细菌性痢疾。因此，与鉴别诊断有关的阴性症状亦应 询问。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起有 不可忽视的作用。 6．诊治情况 要简明扼要地询问患者发作后有无就医，此次就诊前曾在何时何地做过哪些检查，诊断什么病，做过 何种治疗，用药名称、剂量、用法、效果如何，有无不良反应等。此内容仅作诊断治疗的参考
7.一般情况 简要了解患者起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预 后及制订辅助治疗措施是十分有用的。 (2)相关病史问诊基本内容 1、过敏史（对药物、食物及环境因素） 2.与该病有关的其他病史 ①.过去曾忠过的疾病（主要指感染性疾病和传染病，以及与现病有关的疾病） ®手术 外伤、意外事故和预防接种史记录) ③.社会经历包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教有情况、经济状况及居住条件) ④.职业和工作条件包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间（如疑 为病因因素) ⑤.习惯和嗜好：如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好（量和时间、娱乐、其他药物（镇静剂或麻醉毒品）、 异嗜物泥土、头发等)。 ⑥.婚姻史 婚否、结婚年龄、性生活情况\夫妻关系等 ⑦.月经和生育史（女性病人）：月经初潮的年龄，月经周期和经期天数，经血量、色和性状、经期症状， 末次月经日期或绝经年龄。妊娠与生有次数和年龄：人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热： 计划生有状况及避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套）。 ⑧、家族史：父母、配偶、兄弟、姐妹的年龄及健康情况：注意询问，家族中有否与病人同样的疾病。 三、病史采集纲要 评分标准 一、问诊内容 (一)现病史 1,根据主诉及相关鉴别询问： ①可能的病因或诱因： ②主诉定状的特点： ③有助于鉴别诊断的伴随症状 ④一般情况即饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，以便了解忠者的整体情况。 2.诊疗经过 ①是香到医院就诊做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目： ②治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效。 (仁)其他相关病史 1,有否药物过嫩史。 2.相关其他病史包括相关的既往志病史，必要时询向相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经、生 育史：婴幼儿注意生育史、喂养史、预防接种史、生长发有史等。 二、问诊技巧 (一)条理性福，能抓住重点 (二)能够围绕病情询问。 2
～ 2 ～ 7．一般情况 简要了解患者起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预 后及制订辅助治疗措施是十分有用的。 （2）相关病史问诊基本内容 1、过敏史(对药物、食物及环境因素) 2．与该病有关的其他病史 ①．过去曾患过的疾病(主要指感染性疾病和传染病，以及与现病有关的疾病) ②．手术、外伤、意外事故和预防接种史(记录) ③．社会经历(包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、经济状况及居住条件) ④．职业和工作条件包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间(如疑 为病因因素) ⑤．习惯和嗜好：如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好(量和时间)、娱乐、其他药物(镇静剂或麻醉毒品)、 异嗜物(泥土、头发等)。 ⑥．婚姻史：婚否、结婚年龄、性生活情况\夫妻关系等。 ⑦．月经和生育史(女性病人)：月经初潮的年龄，月经周期和经期天数，经血量、色和性状、经期症状， 末次月经日期或绝经年龄。妊娠与生育次数和年龄；人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热； 计划生育状况及避孕措施(安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套)。 ⑧、家族史：父母、配偶、兄弟、姐妹的年龄及健康情况；注意询问，家族中有否与病人同样的疾病。 三、病史采集纲要 评分标准 一、问诊内容 (一)现病史 1． 根据主诉及相关鉴别询问； ①可能的病因或诱因； ②主诉症状的特点； ③有助于鉴别诊断的伴随症状； ④一般情况即饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，以便了解患者的整体情况。 2．诊疗经过 ①是否到医院就诊?做过哪些检查?应询问到医院做过的检查项目； ②治疗和用药情况，疗效如何?应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效。 (二)其他相关病史 1．有否药物过敏史。 2．相关其他病史包括相关的既往患病史，必要时询问相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经、生 育史；婴幼儿注意生育史、喂养史、预防接种史、生长发育史等。 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问
四、病史采集得分技巧 考站情况 答题要点 注意事情 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)可能的病因、诱因 (2)主要症状的的特点（症状部位、程度、持续时间、性质和 特点、发作频率、加重缓解方式) 要求： (3)有无伴随症状 (一)条理清 晰、抓住重点 你作为住院医 (4)发病一般情况，包括饮食、睡眠、大小便及体重 (二)围绕病情 病 师，请围绕以上 简要病史，将应 2.诊疗经过 询问 (三)问诊语言 该询问的患者 集 (1)是否到医院就诊，做过哪些检查 恰当 现病史及相关 (四)避免暗示 病史的内容写 (2)做过哪些治疗，效果如何 性问诊 在答题纸上 (二)相关病史 (1)药物过敏史 (2)与该病有关的其他病史，既往类似病史、手术史、传染病 接触史、职业特点、家族史等：女性注意流产或分娩史、月经 史、婚育史等：婴幼儿注意生育史、喂养史、预防接种史、生 长发育史等。 3人
～ 3 ～ 四、病史采集得分技巧 考站情况 答题要点 注意事情 病 史 采 集 要求： 你作为住院医 师，请围绕以上 简要病史，将应 该询问的患者 现病史及相关 病史的内容写 在答题纸上 (一)现病史 l．根据主诉及相关鉴别询问 (1) 可能的病因、诱因 (2) 主要症状的的特点（症状部位、程度、持续时间、性质和 特点、发作频率、加重缓解方式） (3)有无伴随症状 (4)发病一般情况，包括饮食、睡眠、大小便及体重 2．诊疗经过 (1)是否到医院就诊，做过哪些检查 (2)做过哪些治疗，效果如何 （一）条理清 晰、抓住重点 （二）围绕病情 询问 （三）问诊语言 恰当 （四）避免暗示 性问诊 (二)相关病史 (1)药物过敏史 (2)与该病有关的其他病史，既往类似病史、手术史、传染病 接触史、职业特点、家族史等；女性注意流产或分娩史、月经 史、婚育史等；婴幼儿注意生育史、喂养史、预防接种史、生 长发育史等