第四章动脉粥样锤化朱冠状动脉粥样硬化性心脏病 219 第三节慢性心肌缺血综合征 一、稳定型心绞 稳定型心绞痛(staengna pectoris)也称劳力性心绞痛。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或 憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分 钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、持续时间、性质及诱发因素等在数个月 内无明显变化。 【发病机制】 当冠脉狭窄或部分闭塞时，其血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定。在休息时尚能维持供 需平衡可无症状。在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力 和心肌收缩力增加等而致心肌氧耗量增加，而存在狭窄冠状动脉的供血却不能相应地增加以满足心 肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。 【病理解容和病理生理】 稳定型心绞痛病人的冠状动脉造影显示：有1、2或3支冠脉管腔直径减少>70%的病变者分别各 占25%左右，5%~10%有左冠脉主干狭窄，其余约15%病人无显著狭窄。后者提示病人的心肌血供 和氧供不足，可能是冠脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活 动、儿茶酚胺分够过多或心肌代谢异常等所敏 病人在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心 脏和肺的顺应性减低。发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度诚慢、左心室收缩压下 降、心搏量和心排血量降低、左心室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩与舒张功能障碍的病理生 理变化。左心室壁可呈收缩不协调或部分心室壁有收缩诚弱的现象。 【临床表现】 (一)症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为： 1.诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟 心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。典型的稳定型心 绞痛常在相似的条件下重复发生。 2.部位主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，也可横贯前胸，界限不清。常放射 至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下领部。 3.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴颜列 感。有些病人仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时病人往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。 4.持续时间 心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3一5分钟，般不超村华小时 5.缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物 也能在几分钟内使之缓解。 (二)体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出 现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣 关闭不全所致」】 【辅助检查】 (一)实验室检查 血糖、血脂检查可了解冠心病危险因素；胸痛明显者需查血清心肌损伤标志物，包括心肌肌钙蛋 白I或T、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以与ACS相鉴别；查血常规注意有无贫血：必要时需检