实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Ang.Wol.29,No.8 表明只有预防性使用宫缩剂(如缩宫素、麦角新碱、米制作的简易球囊被用于填塞宫腔以治疗PPH,该填塞 索前列醇等)才是预防PPH最为核心且必不可少的方法操作简便且可引流出宫腔内的出血;在此基础 ˉ项措施;而预防性按摩子宫和有控制地牵拉脐带均上, Bakri球囊在2001年问世,其原理和 Foley导尿管 被证明并非预防PPH的必要手段。 相似,可在宫腔内放置12个小时左右。而在医疗设 缩宫素、麦角新碱和米索前列醇都可作为预防施相对落后的地区,用安全套制作的球囊导管对PPH PPH的一线用药,但是麦角新碱目前在我国已无法获也有治疗价值(其止血成功率可达9%以上)。Geor- 得。缩宫素是我国预防PPH使用最广泛促宫缩药,giou总结出宫腔球囊填塞(包括 Foley导尿管、安全套 对于实施剖宫产的孕妇,还可考虑使用长效的卡贝缩导尿管、 Bakri球囊等)治疗PPH的成功率为 宫素来预防PPH,其预防效果和安全性已有研究证91.5%。由此可见,宫腔填塞是治疗PPH的有效 实;对于前置胎盘、双胎、巨大儿等有明显产后出血高措施,而且创伤较小;但目前的临床证据大多为个案 危因素者,也可在缩宫素基础上加用前列腺素制剂,报道,需要更多的研究对其效果及安全性进一步评 如米索前列醇、卡前列腺素氨丁三醇 价c 2.2PPH药物和手术治疗方法的进步和演变 子宫压迫缝合止血近十来年逐渐应用于治疗 2.2.1促宫缩药的演变促宫缩药是治疗子宫收缩PPH,最为经典的是B-ynch等于1997年首次报道的 乏力的一线治疗措施,可分为以下3类:麦角类、缩宫 B-vnch缝合法,其作用好比人工按压子宫,之后又逐 素和前列腺素类。 渐出现了多种改良的或新的子宫压迫缝合方法,如 麦角是最早用于增强子宫收缩的药物,可追溯到Cho氏方形缝合法、 Hayman氏改良缝合法等。各种用 15世纪末期。 Cochrane的系统评价证实了麦角新碱于治疗PPH的子宫压迫缝合法,其总的止血成功率在 与安慰剂相比能明显减少产后出血量和PPH发生90%以上,其优点是保留了子宫,在理论上保存了产 率,但可能增加胎盘滞留的风险,且发生呕吐、血压升妇的生育能力;但同样有报道个别接受子宫压迫缝合 高和产后疼痛等不良反应的风险增高。缩宫素是第的产妇发生子宫积脓、坏死等并发症,有的最后还是 个人工合成的多肽类激素,其效果和安全性得到大需要切除子宫。虽然近年来关于子宫压迫缝合法的 量临床研究证实之后便逐渐成为预防和治疗PPH的文献报道多为个案或病例分析,但该方法的临床有效 线药物。缩宫素过去、现在而且将来仍会是预防和性和安全性为大多数学者所接受,只是其远期预后 治疗PPH最主要的药物之一。前列腺素制剂主要包(如再生育率、疼痛等)还需更长时间的随访研究以积 括米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等。米索前列醇储累更多的临床经验。 存和使用都较为方便,在缩宫素不易获得的欠发达地 血管结扎治疗PPH主要包括结扎子宫动脉或髂内 区,其往往被认为是治疗PPH的首选替代药物,但是动脉,尤其是后者要求术者对盆腔血管解剖结构较为熟 直到最近几年才有较高质量的临床研究证据证实其悉。髂内动脉结扎术治疗PPH大致可追溯到上世纪 治疗效果。另外,卡前列素氨丁三醇也是一个能强烈50年代,其治疗PPH的总成功率为85%,但不同报道 刺激子宫收缩的前列腺素类药物,是治疗PPH常用之间的成功率却迥异(25%~100%),美国妇产科医师 的促宫缩药物,主要不良反应有腹泻、呕吐等;在存在学会( American college of obstetrians and gynecologists, PPH高危因素(如前置胎盘、胎盘粘连等)的产妇中,ACOG)在其2006年更新的PPH临床治疗指南中也指 也可选择性地扩大卡前列素氨丁三醇的使用指征 出髂内动脉结扎术的止血效果并无想象中好向。到目 2.2.2手术方法的演变子宫按压(经腹经阴道双前为止,尚无比较髂内动脉结扎术和其他止血方法治疗 合诊联合按压或剖宫产术中直接按压)也是治疗 PPH PPH效果的临床随机对照研究。子宫动脉结扎术治疗 行之有效的方法,尤其是在剖宫产术中可以直接对子PPH是于1966年首次被 O'Leary等报道,结扎缝合子 宫进行按压以达到刺激宫缩和止血的目的,但应该配宫动脉时最好同时缝合2~3cm的子宫肌层组织,使用 合宫缩剂使用。而对于促宫缩药和子宫按压治疗效该方法治疗成功率也可达90%以上。但是,同髂内动 果不佳的PPH,往往需要手术止血,治疗PPH的手术脉结扎术一样,子宫动脉结扎术治疗PPH的效果、安全 措施主要包括宫腔填塞、子宫压迫缝合、盆腔血管结性和远期预后还需进一步研究。 扎和子宫切除。 2.2.3新型技术的出现虽然早在1980年,动脉栓塞 宫腔纱条填塞用于治疗PPH有较长的历史,其术便被成功应用于子宫收缩乏力引起的PPH,自那以 应用在20世纪初最为广泛,至今仍是我国治疗PPH后,髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术在发达国家的应 的主要措施之一,但应注意其可能导致宫腔内隐匿性用越来越多,且取得不错的治疗效果(成功率超过 出血、感染等并发症。上世纪90年代,用Fley尿管90%);但是因为医疗条件的差距,我国在上世纪90年 C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 表明只有预防性使用宫缩剂( 如缩宫素、麦角新碱、米 索前列醇等) 才是预防 PPH 最为核心且必不可少的 一项措施; 而预防性按摩子宫和有控制地牵拉脐带均 被证明并非预防 PPH 的必要手段。 缩宫素、麦角新碱和米索前列醇都可作为预防 PPH 的一线用药，但是麦角新碱目前在我国已无法获 得。缩宫素是我国预防 PPH 使用最广泛促宫缩药， 对于实施剖宫产的孕妇，还可考虑使用长效的卡贝缩 宫素来预防 PPH，其预防效果和安全性已有研究证 实; 对于前置胎盘、双胎、巨大儿等有明显产后出血高 危因素者，也可在缩宫素基础上加用前列腺素制剂， 如米索前列醇、卡前列腺素氨丁三醇。 2. 2 PPH 药物和手术治疗方法的进步和演变 2. 2. 1 促宫缩药的演变 促宫缩药是治疗子宫收缩 乏力的一线治疗措施，可分为以下 3 类: 麦角类、缩宫 素和前列腺素类。 麦角是最早用于增强子宫收缩的药物，可追溯到 15 世纪末期。Cochrane 的系统评价证实了麦角新碱 与安慰剂相比能明显减少产后出血量和 PPH 发生 率，但可能增加胎盘滞留的风险，且发生呕吐、血压升 高和产后疼痛等不良反应的风险增高。缩宫素是第 一个人工合成的多肽类激素，其效果和安全性得到大 量临床研究证实之后便逐渐成为预防和治疗 PPH 的 一线药物。缩宫素过去、现在而且将来仍会是预防和 治疗 PPH 最主要的药物之一。前列腺素制剂主要包 括米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等。米索前列醇储 存和使用都较为方便，在缩宫素不易获得的欠发达地 区，其往往被认为是治疗 PPH 的首选替代药物，但是 直到最近几年才有较高质量的临床研究证据证实其 治疗效果。另外，卡前列素氨丁三醇也是一个能强烈 刺激子宫收缩的前列腺素类药物，是治疗 PPH 常用 的促宫缩药物，主要不良反应有腹泻、呕吐等; 在存在 PPH 高危因素( 如前置胎盘、胎盘粘连等) 的产妇中， 也可选择性地扩大卡前列素氨丁三醇的使用指征。 2. 2. 2 手术方法的演变 子宫按压( 经腹经阴道双 合诊联合按压或剖宫产术中直接按压) 也是治疗 PPH 行之有效的方法，尤其是在剖宫产术中可以直接对子 宫进行按压以达到刺激宫缩和止血的目的，但应该配 合宫缩剂使用。而对于促宫缩药和子宫按压治疗效 果不佳的 PPH，往往需要手术止血，治疗 PPH 的手术 措施主要包括宫腔填塞、子宫压迫缝合、盆腔血管结 扎和子宫切除。 宫腔纱条填塞用于治疗 PPH 有较长的历史，其 应用在 20 世纪初最为广泛，至今仍是我国治疗 PPH 的主要措施之一，但应注意其可能导致宫腔内隐匿性 出血、感染等并发症。上世纪 90 年代，用 Foley 尿管 制作的简易球囊被用于填塞宫腔以治疗 PPH，该填塞 方法操作简便且可引流出宫腔内的出血; 在此基础 上，Bakri 球囊在 2001 年问世，其原理和 Foley 导尿管 相似，可在宫腔内放置 12 个小时左右。而在医疗设 施相对落后的地区，用安全套制作的球囊导管对 PPH 也有治疗价值( 其止血成功率可达 95% 以上) 。Geor￾giou 总结出宫腔球囊填塞( 包括 Foley 导尿管、安全套 导 尿 管、Bakri 球 囊 等 ) 治 疗 PPH 的 成 功 率 为 91. 5%［3］。由此可见，宫腔填塞是治疗 PPH 的有效 措施，而且创伤较小; 但目前的临床证据大多为个案 报道，需要更多的研究对其效果及安全性进一步评 价。 子宫压迫缝合止血近十来年逐渐应用于治疗 PPH，最为经典的是 B-Lynch 等于 1997 年首次报道的 B-Lynch 缝合法，其作用好比人工按压子宫，之后又逐 渐出现了多种改良的或新的子宫压迫缝合方法，如 Cho 氏方形缝合法、Hayman 氏改良缝合法等。各种用 于治疗 PPH 的子宫压迫缝合法，其总的止血成功率在 90% 以上，其优点是保留了子宫，在理论上保存了产 妇的生育能力; 但同样有报道个别接受子宫压迫缝合 的产妇发生子宫积脓、坏死等并发症，有的最后还是 需要切除子宫。虽然近年来关于子宫压迫缝合法的 文献报道多为个案或病例分析，但该方法的临床有效 性和安全性为大多数学者所接受，只是其远期预后 ( 如再生育率、疼痛等) 还需更长时间的随访研究以积 累更多的临床经验。 血管结扎治疗 PPH 主要包括结扎子宫动脉或髂内 动脉，尤其是后者要求术者对盆腔血管解剖结构较为熟 悉。髂内动脉结扎术治疗 PPH 大致可追溯到上世纪 50 年代，其治疗 PPH 的总成功率为 85%，但不同报道 之间的成功率却迥异( 25% !100% ) ，美国妇产科医师 学会( American college of obstetrians and gynecologists， ACOG) 在其 2006 年更新的 PPH 临床治疗指南中也指 出髂内动脉结扎术的止血效果并无想象中好［4］。到目 前为止，尚无比较髂内动脉结扎术和其他止血方法治疗 PPH 效果的临床随机对照研究。子宫动脉结扎术治疗 PPH 是于 1966 年首次被 O'Leary 等报道，结扎缝合子 宫动脉时最好同时缝合 2 ～3 cm 的子宫肌层组织，使用 该方法治疗成功率也可达 90% 以上。但是，同髂内动 脉结扎术一样，子宫动脉结扎术治疗 PPH 的效果、安全 性和远期预后还需进一步研究。 2. 2. 3 新型技术的出现 虽然早在 1980 年，动脉栓塞 术便被成功应用于子宫收缩乏力引起的 PPH，自那以 后，髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术在发达国家的应 用越来越 多，且取得不错的治疗效果( 成 功 率 超 过 90% ) ; 但是因为医疗条件的差距，我国在上世纪 90 年 ·562·