实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Aag.Wo.29,Na.8 56l· 重的产后出血专题讨论 产后出血的过去、现在和未来 刘兴会,陈锰 宫缩剂不敏感宫缩乏力性产后出血的诊治 盛敏毅,应豪,段涛 胎盘植入的保守性手术治疗 连岩,王谢桐 盆腔动脉栓塞术治疗严重产后出血的临床评价 王冬昱,王子莲 子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法 陈敦金,孙雯 严重产后出血的输血与输液管理 …李华凤,刘进 血管球囊在前置胎盘合并胎盘植入中的应用 王妍,赵扬玉 文章编号:1003-6946(2013)08-561-03 算,2012年我国孕产妇死亡总数在4800例左右,其中 就有超过1200例孕产妇因PPH失去生命,造成巨大 产后出血的过去、现在和未来 的经济、社会和家庭负担。 刘兴会,陈锰 1.2子宫切除子宫切除往往是药物和手术治疗 (四川大学华西第二医院,四川成都610041) PPH均失败后,用以挽救孕产妇生命的不得已手段。 子宫切除造成妇女生育能力的永久丧失,将在很大程 中图分类号:R714.46 文献标识码:B 度上影响其后续的生活质量,这也是PPH造成的严重 产后出血( postpartum hemorrhage,PH)一直以来不良结局。我们统计了我国四川省内八家医院 都是孕产妇死亡的最主要原因,全世界每7分钟就有12009-2010年的总分娩人数,发现围生期子宫切除率 名孕产妇因PPH死亡。自从联合国提出降低孕产妇死 为2%,这一比例明显高于许多发达国家报道的子 亡的“千年发展目标”以及我国“降消”项目的实施,经宫切除率。目前,关于我国围生期子宫切除率尚缺乏 过多年的努力和铲产后出血预防与处理指南(草案)》的更大样本的统计,但如果以1%的围生期子宫切除率 推广,我国孕产妇死亡率已经从上世纪90年代计算,我国每年将有超过1万例孕产妇因为PPH而失 的60/10万以上降低至近几年的3010万左右,但这仍去子宫。 明显高于许多发达国家10~15/10万的孕产妇死亡率。1.3血制品资源另外,处理PPH还将使用相当数 而且,目前我国孕产妇死亡最主要的原因仍然是PPH,量的血制品资源,孕产妇输血率为0.5%-1.5%, 尤其是在贫困地区,每4例孕产妇死亡中就有1例的直PPH相关的危险因素如宫缩乏力、前置胎盘、胎盘植 接死亡原因是PPH;而在孕产妇死亡率较低的发达国和贫血等都是孕产妇输血的危险因素。PPH在增 家,PPH早已不是孕产妇死亡的最主要原因。由此可加孕产妇血制品使用的同时,还带来了输血相关并发 见,我国的孕产妇死亡率尤其是PPH导致的孕产妇死症发生的风险,如过敏、输血相关急性肺损伤和病毒 亡仍有进一步下降的空间。而事实也证明,在我国由传播等 PPH所致的孕产妇死亡中,至少有一半是可避免或创 造条件可避免的。本文将着重从PPH在我国造成的疾 2PPH防治措施的不断进步和在我国的广泛开展 病负担、防治措施的演变以及面临的新挑战几个方面, 经过吸收大量的循证医学研究结果和总结广泛 回顾过去、总结现在并展望未来 的临床实践经验,PPH的防治在我国有了长足的进 步《产后出血预防与处理指南(草案)》的出台和 1PPH至今仍是我国围生保健面临的沉重疾病负担逐渐推广是我国PPH的防治向着规范化和标准化迈 1.1孕产妇死亡截至2010年,我国孕产妇死亡 进的里程碑,而且其还会不断吸收最新的研究证据来 已经从1996年的64/10万下降到30/10万,但近几年不断更新、与时俱进。 下降速度明显减慢。而PPH一直是导致我国孕产妇2.1积极处理第三产程是预防PPH的关键大量的 死亡的首要原因,占1/4以上。国家统计局2012年全循证医学证据表明,积极处理第三产程可以有效预防 国年度统计公报显示,我国2012年全年出生人口总PPH,包括预防性使用宫缩剂、有控制地牵拉脐带和 数为1635万人;若仍按照30/10万的孕产妇死亡率计胎盘娩出后按摩子宫。但到目前为止,循证医学证据 C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
书 实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 严重的产后出血专题讨论 产后出血的过去、现在和未来 …………………………………………………………… 刘兴会，陈 锰 宫缩剂不敏感宫缩乏力性产后出血的诊治 …………………………………… 盛敏毅，应 豪，段 涛 胎盘植入的保守性手术治疗 …………………………………………………………… 连 岩，王谢桐 盆腔动脉栓塞术治疗严重产后出血的临床评价 ……………………………………… 王冬昱，王子莲 子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法 …………………………………………… 陈敦金，孙 雯 严重产后出血的输血与输液管理 ……………………………………………………… 李华凤，刘 进 血管球囊在前置胎盘合并胎盘植入中的应用 ………………………………………… 王 妍，赵扬玉 文章编号: 1003－6946( 2013) 08－561－03 产后出血的过去、现在和未来 刘兴会，陈 锰 ( 四川大学华西第二医院，四川 成都 610041) 中图分类号: R714. 46 + 1 文献标识码: B 产后出血( postpartum hemorrhage，PPH) 一直以来 都是孕产妇死亡的最主要原因，全世界每 7 分钟就有 1 名孕产妇因 PPH 死亡。自从联合国提出降低孕产妇死 亡的“千年发展目标”以及我国“降消”项目的实施，经 过多年的努力和《产后出血预防与处理指南( 草案) 》的 推广，我国孕产妇死亡率已经从上世纪 90 年 代 的 60 /10 万以上降低至近几年的 30 /10 万左右，但这仍 明显高于许多发达国家 10 ～15 /10 万的孕产妇死亡率。 而且，目前我国孕产妇死亡最主要的原因仍然是 PPH， 尤其是在贫困地区，每 4 例孕产妇死亡中就有 1 例的直 接死亡原因是 PPH; 而在孕产妇死亡率较低的发达国 家，PPH 早已不是孕产妇死亡的最主要原因。由此可 见，我国的孕产妇死亡率尤其是 PPH 导致的孕产妇死 亡仍有进一步下降的空间。而事实也证明，在我国由 PPH 所致的孕产妇死亡中，至少有一半是可避免或创 造条件可避免的。本文将着重从 PPH 在我国造成的疾 病负担、防治措施的演变以及面临的新挑战几个方面， 回顾过去、总结现在并展望未来。 1 PPH 至今仍是我国围生保健面临的沉重疾病负担 1. 1 孕产妇死亡 截至 2010 年，我国孕产妇死亡率 已经从 1996 年的 64 /10 万下降到 30 /10 万，但近几年 下降速度明显减慢。而 PPH 一直是导致我国孕产妇 死亡的首要原因，占 1 /4 以上。国家统计局 2012 年全 国年度统计公报显示，我国 2012 年全年出生人口总 数为 1635 万人; 若仍按照 30 /10 万的孕产妇死亡率计 算，2012 年我国孕产妇死亡总数在 4800 例左右，其中 就有超过 1200 例孕产妇因 PPH 失去生命，造成巨大 的经济、社会和家庭负担。 1. 2 子宫切除 子宫切除往往是药物和手术治疗 PPH 均失败后，用以挽救孕产妇生命的不得已手段。 子宫切除造成妇女生育能力的永久丧失，将在很大程 度上影响其后续的生活质量，这也是 PPH 造成的严重 不良 结 局。我们统计了我国四川省内 八家医院 2009 ～ 2010 年的总分娩人数，发现围生期子宫切除率 为 2‰［1］，这一比例明显高于许多发达国家报道的子 宫切除率。目前，关于我国围生期子宫切除率尚缺乏 更大样本的统计，但如果以 1‰的围生期子宫切除率 计算，我国每年将有超过 1 万例孕产妇因为 PPH 而失 去子宫。 1. 3 血制品资源 另外，处理 PPH 还将使用相当数 量的血制品资源，孕产妇输血率 为 0. 5% ～ 1. 5% ， PPH 相关的危险因素如宫缩乏力、前置胎盘、胎盘植 入和贫血等都是孕产妇输血的危险因素。PPH 在增 加孕产妇血制品使用的同时，还带来了输血相关并发 症发生的风险，如过敏、输血相关急性肺损伤和病毒 传播等。 2 PPH 防治措施的不断进步和在我国的广泛开展 经过吸收大量的循证医学研究结果和总结广泛 的临床实践经验，PPH 的防治在我国有了长足的进 步，《产后出血预防与处理指南( 草案) 》［2］的出台和 逐渐推广是我国 PPH 的防治向着规范化和标准化迈 进的里程碑，而且其还会不断吸收最新的研究证据来 不断更新、与时俱进。 2. 1 积极处理第三产程是预防 PPH 的关键 大量的 循证医学证据表明，积极处理第三产程可以有效预防 PPH，包括预防性使用宫缩剂、有控制地牵拉脐带和 胎盘娩出后按摩子宫。但到目前为止，循证医学证据 ·561·
实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Ang.Wol.29,No.8 表明只有预防性使用宫缩剂(如缩宫素、麦角新碱、米制作的简易球囊被用于填塞宫腔以治疗PPH,该填塞 索前列醇等)才是预防PPH最为核心且必不可少的方法操作简便且可引流出宫腔内的出血;在此基础 ˉ项措施;而预防性按摩子宫和有控制地牵拉脐带均上, Bakri球囊在2001年问世,其原理和 Foley导尿管 被证明并非预防PPH的必要手段。 相似,可在宫腔内放置12个小时左右。而在医疗设 缩宫素、麦角新碱和米索前列醇都可作为预防施相对落后的地区,用安全套制作的球囊导管对PPH PPH的一线用药,但是麦角新碱目前在我国已无法获也有治疗价值(其止血成功率可达9%以上)。Geor- 得。缩宫素是我国预防PPH使用最广泛促宫缩药,giou总结出宫腔球囊填塞(包括 Foley导尿管、安全套 对于实施剖宫产的孕妇,还可考虑使用长效的卡贝缩导尿管、 Bakri球囊等)治疗PPH的成功率为 宫素来预防PPH,其预防效果和安全性已有研究证91.5%。由此可见,宫腔填塞是治疗PPH的有效 实;对于前置胎盘、双胎、巨大儿等有明显产后出血高措施,而且创伤较小;但目前的临床证据大多为个案 危因素者,也可在缩宫素基础上加用前列腺素制剂,报道,需要更多的研究对其效果及安全性进一步评 如米索前列醇、卡前列腺素氨丁三醇 价c 2.2PPH药物和手术治疗方法的进步和演变 子宫压迫缝合止血近十来年逐渐应用于治疗 2.2.1促宫缩药的演变促宫缩药是治疗子宫收缩PPH,最为经典的是B-ynch等于1997年首次报道的 乏力的一线治疗措施,可分为以下3类:麦角类、缩宫 B-vnch缝合法,其作用好比人工按压子宫,之后又逐 素和前列腺素类。 渐出现了多种改良的或新的子宫压迫缝合方法,如 麦角是最早用于增强子宫收缩的药物,可追溯到Cho氏方形缝合法、 Hayman氏改良缝合法等。各种用 15世纪末期。 Cochrane的系统评价证实了麦角新碱于治疗PPH的子宫压迫缝合法,其总的止血成功率在 与安慰剂相比能明显减少产后出血量和PPH发生90%以上,其优点是保留了子宫,在理论上保存了产 率,但可能增加胎盘滞留的风险,且发生呕吐、血压升妇的生育能力;但同样有报道个别接受子宫压迫缝合 高和产后疼痛等不良反应的风险增高。缩宫素是第的产妇发生子宫积脓、坏死等并发症,有的最后还是 个人工合成的多肽类激素,其效果和安全性得到大需要切除子宫。虽然近年来关于子宫压迫缝合法的 量临床研究证实之后便逐渐成为预防和治疗PPH的文献报道多为个案或病例分析,但该方法的临床有效 线药物。缩宫素过去、现在而且将来仍会是预防和性和安全性为大多数学者所接受,只是其远期预后 治疗PPH最主要的药物之一。前列腺素制剂主要包(如再生育率、疼痛等)还需更长时间的随访研究以积 括米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等。米索前列醇储累更多的临床经验。 存和使用都较为方便,在缩宫素不易获得的欠发达地 血管结扎治疗PPH主要包括结扎子宫动脉或髂内 区,其往往被认为是治疗PPH的首选替代药物,但是动脉,尤其是后者要求术者对盆腔血管解剖结构较为熟 直到最近几年才有较高质量的临床研究证据证实其悉。髂内动脉结扎术治疗PPH大致可追溯到上世纪 治疗效果。另外,卡前列素氨丁三醇也是一个能强烈50年代,其治疗PPH的总成功率为85%,但不同报道 刺激子宫收缩的前列腺素类药物,是治疗PPH常用之间的成功率却迥异(25%~100%),美国妇产科医师 的促宫缩药物,主要不良反应有腹泻、呕吐等;在存在学会( American college of obstetrians and gynecologists, PPH高危因素(如前置胎盘、胎盘粘连等)的产妇中,ACOG)在其2006年更新的PPH临床治疗指南中也指 也可选择性地扩大卡前列素氨丁三醇的使用指征 出髂内动脉结扎术的止血效果并无想象中好向。到目 2.2.2手术方法的演变子宫按压(经腹经阴道双前为止,尚无比较髂内动脉结扎术和其他止血方法治疗 合诊联合按压或剖宫产术中直接按压)也是治疗 PPH PPH效果的临床随机对照研究。子宫动脉结扎术治疗 行之有效的方法,尤其是在剖宫产术中可以直接对子PPH是于1966年首次被 O'Leary等报道,结扎缝合子 宫进行按压以达到刺激宫缩和止血的目的,但应该配宫动脉时最好同时缝合2~3cm的子宫肌层组织,使用 合宫缩剂使用。而对于促宫缩药和子宫按压治疗效该方法治疗成功率也可达90%以上。但是,同髂内动 果不佳的PPH,往往需要手术止血,治疗PPH的手术脉结扎术一样,子宫动脉结扎术治疗PPH的效果、安全 措施主要包括宫腔填塞、子宫压迫缝合、盆腔血管结性和远期预后还需进一步研究。 扎和子宫切除。 2.2.3新型技术的出现虽然早在1980年,动脉栓塞 宫腔纱条填塞用于治疗PPH有较长的历史,其术便被成功应用于子宫收缩乏力引起的PPH,自那以 应用在20世纪初最为广泛,至今仍是我国治疗PPH后,髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术在发达国家的应 的主要措施之一,但应注意其可能导致宫腔内隐匿性用越来越多,且取得不错的治疗效果(成功率超过 出血、感染等并发症。上世纪90年代,用Fley尿管90%);但是因为医疗条件的差距,我国在上世纪90年 C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 表明只有预防性使用宫缩剂( 如缩宫素、麦角新碱、米 索前列醇等) 才是预防 PPH 最为核心且必不可少的 一项措施; 而预防性按摩子宫和有控制地牵拉脐带均 被证明并非预防 PPH 的必要手段。 缩宫素、麦角新碱和米索前列醇都可作为预防 PPH 的一线用药，但是麦角新碱目前在我国已无法获 得。缩宫素是我国预防 PPH 使用最广泛促宫缩药， 对于实施剖宫产的孕妇，还可考虑使用长效的卡贝缩 宫素来预防 PPH，其预防效果和安全性已有研究证 实; 对于前置胎盘、双胎、巨大儿等有明显产后出血高 危因素者，也可在缩宫素基础上加用前列腺素制剂， 如米索前列醇、卡前列腺素氨丁三醇。 2. 2 PPH 药物和手术治疗方法的进步和演变 2. 2. 1 促宫缩药的演变 促宫缩药是治疗子宫收缩 乏力的一线治疗措施，可分为以下 3 类: 麦角类、缩宫 素和前列腺素类。 麦角是最早用于增强子宫收缩的药物，可追溯到 15 世纪末期。Cochrane 的系统评价证实了麦角新碱 与安慰剂相比能明显减少产后出血量和 PPH 发生 率，但可能增加胎盘滞留的风险，且发生呕吐、血压升 高和产后疼痛等不良反应的风险增高。缩宫素是第 一个人工合成的多肽类激素，其效果和安全性得到大 量临床研究证实之后便逐渐成为预防和治疗 PPH 的 一线药物。缩宫素过去、现在而且将来仍会是预防和 治疗 PPH 最主要的药物之一。前列腺素制剂主要包 括米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等。米索前列醇储 存和使用都较为方便，在缩宫素不易获得的欠发达地 区，其往往被认为是治疗 PPH 的首选替代药物，但是 直到最近几年才有较高质量的临床研究证据证实其 治疗效果。另外，卡前列素氨丁三醇也是一个能强烈 刺激子宫收缩的前列腺素类药物，是治疗 PPH 常用 的促宫缩药物，主要不良反应有腹泻、呕吐等; 在存在 PPH 高危因素( 如前置胎盘、胎盘粘连等) 的产妇中， 也可选择性地扩大卡前列素氨丁三醇的使用指征。 2. 2. 2 手术方法的演变 子宫按压( 经腹经阴道双 合诊联合按压或剖宫产术中直接按压) 也是治疗 PPH 行之有效的方法，尤其是在剖宫产术中可以直接对子 宫进行按压以达到刺激宫缩和止血的目的，但应该配 合宫缩剂使用。而对于促宫缩药和子宫按压治疗效 果不佳的 PPH，往往需要手术止血，治疗 PPH 的手术 措施主要包括宫腔填塞、子宫压迫缝合、盆腔血管结 扎和子宫切除。 宫腔纱条填塞用于治疗 PPH 有较长的历史，其 应用在 20 世纪初最为广泛，至今仍是我国治疗 PPH 的主要措施之一，但应注意其可能导致宫腔内隐匿性 出血、感染等并发症。上世纪 90 年代，用 Foley 尿管 制作的简易球囊被用于填塞宫腔以治疗 PPH，该填塞 方法操作简便且可引流出宫腔内的出血; 在此基础 上，Bakri 球囊在 2001 年问世，其原理和 Foley 导尿管 相似，可在宫腔内放置 12 个小时左右。而在医疗设 施相对落后的地区，用安全套制作的球囊导管对 PPH 也有治疗价值( 其止血成功率可达 95% 以上) 。Georgiou 总结出宫腔球囊填塞( 包括 Foley 导尿管、安全套 导 尿 管、Bakri 球 囊 等 ) 治 疗 PPH 的 成 功 率 为 91. 5%［3］。由此可见，宫腔填塞是治疗 PPH 的有效 措施，而且创伤较小; 但目前的临床证据大多为个案 报道，需要更多的研究对其效果及安全性进一步评 价。 子宫压迫缝合止血近十来年逐渐应用于治疗 PPH，最为经典的是 B-Lynch 等于 1997 年首次报道的 B-Lynch 缝合法，其作用好比人工按压子宫，之后又逐 渐出现了多种改良的或新的子宫压迫缝合方法，如 Cho 氏方形缝合法、Hayman 氏改良缝合法等。各种用 于治疗 PPH 的子宫压迫缝合法，其总的止血成功率在 90% 以上，其优点是保留了子宫，在理论上保存了产 妇的生育能力; 但同样有报道个别接受子宫压迫缝合 的产妇发生子宫积脓、坏死等并发症，有的最后还是 需要切除子宫。虽然近年来关于子宫压迫缝合法的 文献报道多为个案或病例分析，但该方法的临床有效 性和安全性为大多数学者所接受，只是其远期预后 ( 如再生育率、疼痛等) 还需更长时间的随访研究以积 累更多的临床经验。 血管结扎治疗 PPH 主要包括结扎子宫动脉或髂内 动脉，尤其是后者要求术者对盆腔血管解剖结构较为熟 悉。髂内动脉结扎术治疗 PPH 大致可追溯到上世纪 50 年代，其治疗 PPH 的总成功率为 85%，但不同报道 之间的成功率却迥异( 25% !100% ) ，美国妇产科医师 学会( American college of obstetrians and gynecologists， ACOG) 在其 2006 年更新的 PPH 临床治疗指南中也指 出髂内动脉结扎术的止血效果并无想象中好［4］。到目 前为止，尚无比较髂内动脉结扎术和其他止血方法治疗 PPH 效果的临床随机对照研究。子宫动脉结扎术治疗 PPH 是于 1966 年首次被 O'Leary 等报道，结扎缝合子 宫动脉时最好同时缝合 2 ～3 cm 的子宫肌层组织，使用 该方法治疗成功率也可达 90% 以上。但是，同髂内动 脉结扎术一样，子宫动脉结扎术治疗 PPH 的效果、安全 性和远期预后还需进一步研究。 2. 2. 3 新型技术的出现 虽然早在 1980 年，动脉栓塞 术便被成功应用于子宫收缩乏力引起的 PPH，自那以 后，髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术在发达国家的应 用越来越 多，且取得不错的治疗效果( 成 功 率 超 过 90% ) ; 但是因为医疗条件的差距，我国在上世纪 90 年 ·562·
实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Aag.Wo.29,No. 563· 代后才开始有动脉栓塞术治疗PPH的报道,而直到近所致孕产妇死亡的重要举措。我国已经积累了大量 几年其应用才逐渐广泛。动脉栓塞术的应用指征是经关于PPH的防治经验和教训,在此基础上仍需继续总 其他保守治疗无效的PPH且生命体征平稳、能够耐受结和研究,同时不断吸收发达国家的先进技术,才能 搬动和手术过程的患者。该技术相关的并发症包括误使我国PPH的防治更加科学和规范化,才能进一步 栓、血栓形成、子宫坏死、假性动脉瘤形成等。我们回顾低PPH导致的孕产妇死亡率和严重的并发症。 性分析了我院2007~201l年间需要采用手术治疗的96 PPH的治疗需要团队合作,要形成规范化的处理 例严重PPH病例,发现动脉栓塞术的止血成功率高且流程就必须经过专业的理论和实践培训,使产科医务 未发生严重的并发症的。动脉栓塞术治疗PPH的优点人员不但要有过硬的处理PPH的专业技术,还要有团 是创伤相对较小(不需开腹手术)、能够保留月经和生队合作的理念。各级医院应该在我国PPH防治指南 育能力等,但其远期预后和实际的再次妊娠成功率还需的基础上结合自身条件制定规范化的PPH处理流程 要更多的长期随访研究来确定 和转诊流程,做到抢救及时和转诊及时,将PPH导致 髂内动脉血管球囊阻断术是一门更新的主要用的危害降到最低。 于预防和治疗胎盘植入PPH的技术,即预先将球囊3.3如何降低我国的剖宫产率和人工流产率我国 导管植入髂内动脉,必要时开放球囊以达到较少出血的高剖宫产率和高人工流产率令人担忧,剖宫产和人 的目的。截至目前,球囊阻断技术治疗PPH仅有少工流产将增加再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入甚至 量的病案报道,其效果和安全性都还有待进一步研究凶险性前置胎盘的风险,而前置胎盘和胎盘植入又容 证实,可能发生动脉栓塞、缺血等并发症。该技术在易发生产后大出血,尤其是凶险性前置胎盘使子宫切 我国的应用尚处于起步阶段。 除的危险性明显增加,严重时甚至导致孕产妇死亡。 22.4围生期子宫切除当然,在药物和手术治疗降低我国的剖宫产率任重而道远,做好孕妇教育以及 都失败的情况下,子宫切除便成为挽救孕产妇生命的依靠国家政策的正确引导将是降低我国剖宫产率和 重要措施,即便这将导致患者失去生育能力。围生期工流产率的有利措施,应该在全国范围内广泛推广 子宫切除一半左右是因为胎盘粘连或植入,其他原因实施 有子宫收缩乏力、前置胎盘、子宫破裂等。围生期子 总之,PPH仍是我国孕产妇死亡的首要原因,我 宫切除的死亡率为06%~4.2%。 国PPH防治指南的推广应用将使我国PPH的诊治水 总之,PPH的预防和治疗措施在不断地演变和进平进一步提升,有助于实现降低孕产妇死亡率的“千 步,使得PPH的防治水平不断提高,不管是古老的治年发展目标”。但与此同时,如何进一步降低我国贫 疗方法还是新型的治疗技术都为降低孕产妇死亡率困地区的孕产妇死亡率推广和普及PPH的规范化诊 做出了巨大的贡献,而且这些技术仍将不断接受临床治流程以及降低我国的剖宫产率和人工流产率,又是 实践的考验并朝着越来越先进和科学的方向发展和当前产科工作者面临的亟待解决的难题。 变化 参考文献 3PPH在我国存在的问题和将要面临的严峻挑战 [] Chen M, Zhang L, Wei Q, et al. Peripartum hysterectomy between 3.1如何降低我国贫困地区孕产妇的死亡率我国 2009 and 2010 in Sichuan, China D. Int J Gynaecol Obstet, 2013 幅员辽阔,同全世界孕产妇死亡率存在地域差异一 120(2):183-186 样,我国不同省市、地区的孕产妇死亡率也存在较大 2]中华医学会妇产科学分会产科学组产后出血预防与处理指南 草案D中华妇产科杂志,2009,44(7) 差异,贫困地区的孕产妇死亡率仍较高,而且PPH导1 Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum 致的孕产妇死因构成比明显高于发达地区。我国孕 hemorrhage: a review []. BJOG, 2009, 116 (6): 748 产妇死亡率进一步下降的突破口在于如何降低贫困] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG 地区的孕产妇死亡率,尤其是PPH导致的孕产妇死 Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-G' 亡。因此,应该针对性地进一步加大贫困地区的围生 gists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage [] Gynecol,2006,108(4):1039-1047 保健力度,致力于提高这些地区的住院分娩率和围生 张力,等.难治性产后出血的五种止血手术疗 保健人员处理PPH的临床水平,以及规范其PPH的 效的比较及止血失败原因分析D].中华妇产科杂志,2012,47 转诊机制和流程。 9):140-143 3.2如何进一步推广和普及PPH的规范化诊治我 (收稿日期:2013-06-19) 国在2009年推出了《产后出血预防与处理指南(草 案)》,推广规范化的PPH诊疗流程(包括转诊流 程)、进一步提高PPH的救治水平将是降低我国PPH C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 代后才开始有动脉栓塞术治疗 PPH 的报道，而直到近 几年其应用才逐渐广泛。动脉栓塞术的应用指征是经 其他保守治疗无效的 PPH 且生命体征平稳、能够耐受 搬动和手术过程的患者。该技术相关的并发症包括误 栓、血栓形成、子宫坏死、假性动脉瘤形成等。我们回顾 性分析了我院 2007 ～2011 年间需要采用手术治疗的 96 例严重 PPH 病例，发现动脉栓塞术的止血成功率高且 未发生严重的并发症［5］。动脉栓塞术治疗 PPH 的优点 是创伤相对较小( 不需开腹手术) 、能够保留月经和生 育能力等，但其远期预后和实际的再次妊娠成功率还需 要更多的长期随访研究来确定。 髂内动脉血管球囊阻断术是一门更新的主要用 于预防和治疗胎盘植入 PPH 的技术，即预先将球囊 导管植入髂内动脉，必要时开放球囊以达到较少出血 的目的。截至目前，球囊阻断技术治疗 PPH 仅有少 量的病案报道，其效果和安全性都还有待进一步研究 证实，可能发生动脉栓塞、缺血等并发症。该技术在 我国的应用尚处于起步阶段。 2. 2. 4 围生期子宫切除 当然，在药物和手术治疗 都失败的情况下，子宫切除便成为挽救孕产妇生命的 重要措施，即便这将导致患者失去生育能力。围生期 子宫切除一半左右是因为胎盘粘连或植入，其他原因 有子宫收缩乏力、前置胎盘、子宫破裂等。围生期子 宫切除的死亡率为 0. 6% ～ 4. 2% 。 总之，PPH 的预防和治疗措施在不断地演变和进 步，使得 PPH 的防治水平不断提高，不管是古老的治 疗方法还是新型的治疗技术都为降低孕产妇死亡率 做出了巨大的贡献，而且这些技术仍将不断接受临床 实践的考验并朝着越来越先进和科学的方向发展和 变化。 3 PPH 在我国存在的问题和将要面临的严峻挑战 3. 1 如何降低我国贫困地区孕产妇的死亡率 我国 幅员辽阔，同全世界孕产妇死亡率存在地域差异一 样，我国不同省市、地区的孕产妇死亡率也存在较大 差异，贫困地区的孕产妇死亡率仍较高，而且 PPH 导 致的孕产妇死因构成比明显高于发达地区。我国孕 产妇死亡率进一步下降的突破口在于如何降低贫困 地区的孕产妇死亡率，尤其是 PPH 导致的孕产妇死 亡。因此，应该针对性地进一步加大贫困地区的围生 保健力度，致力于提高这些地区的住院分娩率和围生 保健人员处理 PPH 的临床水平，以及规范其 PPH 的 转诊机制和流程。 3. 2 如何进一步推广和普及 PPH 的规范化诊治 我 国在 2009 年推出了《产后出血预防与处理指南( 草 案) 》［2］，推广规范化的 PPH 诊疗流程( 包括转诊流 程) 、进一步提高 PPH 的救治水平将是降低我国 PPH 所致孕产妇死亡的重要举措。我国已经积累了大量 关于 PPH 的防治经验和教训，在此基础上仍需继续总 结和研究，同时不断吸收发达国家的先进技术，才能 使我国 PPH 的防治更加科学和规范化，才能进一步降 低 PPH 导致的孕产妇死亡率和严重的并发症。 PPH 的治疗需要团队合作，要形成规范化的处理 流程就必须经过专业的理论和实践培训，使产科医务 人员不但要有过硬的处理 PPH 的专业技术，还要有团 队合作的理念。各级医院应该在我国 PPH 防治指南 的基础上结合自身条件制定规范化的 PPH 处理流程 和转诊流程，做到抢救及时和转诊及时，将 PPH 导致 的危害降到最低。 3. 3 如何降低我国的剖宫产率和人工流产率 我国 的高剖宫产率和高人工流产率令人担忧，剖宫产和人 工流产将增加再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入甚至 凶险性前置胎盘的风险，而前置胎盘和胎盘植入又容 易发生产后大出血，尤其是凶险性前置胎盘使子宫切 除的危险性明显增加，严重时甚至导致孕产妇死亡。 降低我国的剖宫产率任重而道远，做好孕妇教育以及 依靠国家政策的正确引导将是降低我国剖宫产率和 人工流产率的有利措施，应该在全国范围内广泛推广 实施。 总之，PPH 仍是我国孕产妇死亡的首要原因，我 国 PPH 防治指南的推广应用将使我国 PPH 的诊治水 平进一步提升，有助于实现降低孕产妇死亡率的“千 年发展目标”。但与此同时，如何进一步降低我国贫 困地区的孕产妇死亡率、推广和普及 PPH 的规范化诊 治流程以及降低我国的剖宫产率和人工流产率，又是 当前产科工作者面临的亟待解决的难题。 参 考 文 献 ［1］ Chen M，Zhang L，Wei Q，et al． Peripartum hysterectomy between 2009 and 2010 in Sichuan，China ［J］． Int J Gynaecol Obstet，2013， 120( 2) : 183－186. ［2］ 中华医学会妇产科学分会产科学组． 产后出血预防与处理指南 ( 草案) ［J］． 中华妇产科杂志，2009，44( 7) : 554－557. ［3］ Georgiou C． Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review ［J］． BJOG，2009，116( 6) : 748－757. ［4］ American College of Obstetricians and Gynecologists． ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76，October 2006: postpartum hemorrhage［J］． ObstetGynecol，2006，108( 4) : 1039－1047. ［5］ 罗方媛，陈 锰，张 力，等． 难治性产后出血的五种止血手术疗 效的比较及止血失败原因分析［J］． 中华妇产科杂志，2012，47 ( 9) : 140－143. ( 收稿日期: 2013-06-19) ·563·