实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Aag.Wo.29,No. 展与完善,也有助于降低了子宫切除术并发症的风险。 严格遵守严重产后出血子宫切除指征,仔细处理子宫切 出血 除术中操作,从而保证产妇安全的妊娠结局 碳血障苦二酸中萄 参考文献 L] Rath W, Hackethal A, Bohlmann MK Second -ine treatment of post- 稀释性 arum haemorrhage(PPH) []. Arch Gynecol Obstet,2012,286 输RBC 低温凝血障碍 (3):549-561 2] Awan N, Bennett MJ, Walters WA. Emergency peripartum hysterecto- sydney [i 图1大量出血与不合理输血导致的死亡三角 N Z J Obstet Gynaecol,2011, 51(3): 210-215 2成份血输注的指征:二十、四十、八十原则 B3] Saeed F, Khalid R, Khan A, et al. Peripartum hysterectomy: a tenyear experience at a tertiary care hospital in a developing country [. Trop 血液系统的主要功能成份包括:运输氧气的红细 Doct,2010,40(1):18-21 胞、促进止血的凝血因子、血小板以及纤维蛋白原。 日] Demirci0, Tugrul As, Yilmaz e. Emergency peripartum hysterectomy急性失血时,不同血液成份对失血的代偿能力不同 in a tertiary obstetric center: nine years evaluatic. J Obstet对于没有其他合并症的患者,失血量超过血容量的 Gynaecol Res,2011,37(8):1054-1060 25%需要补充红细胞,失血量超过50%需要通过输注 (收稿日期:2013-06-2 血浆补充凝血因子,失血量超过100%时需要补充血 文章编号:1003-6946(2013)08-573-03 小板,当失血量超过150%时需要通过输注冷沉淀补 充纤维蛋白原和更多的凝血因子。对于严重产后出 严重产后出血的输血与输液管理血这类难以止血的进行性出血,需要更积极的输血治 疗以避免机体失代偿,特别强调凝血因子的补充,因 李华凤!,刘进 此建议失血量超过血容量的20%即输注红细胞;超过 (1.四川大学华西第二医院麻醉科,四川成都610041 40%即输注血浆,超过80%输注血小板,接近150%时 2.四川大学华西医院麻醉科,四川成都610041) 输注冷沉淀。我们将失血量达到20%、40%、80%分 中图分类号:R714.461 别作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原 严重产后出血是一种通常需要紧急输血治疗的 则称为“二十、四十、八十原则”,以帮助记忆。 失血状态。产后急性失血与外科失血不同之处在于:3成份血的输入量计算公式 妊娠期妇女血容量增加30%~50%,产妇可耐受自然 了解可获得的成份血制品的规格是计算输入量的 产后24小时出血500m或剖宫产后24小时出血前提。中国将来源于200m全血的血液制品定为 1000ml,产妇出血量可能远大于其循环系统的欠缺容U:1U红细胞悬液容量为120ml,取自200ml全血 量,因此,当产妇出现容量不足的初期临床表现时,其100m血浆容量取自200m全血;1U血小板相当于 凝血功能可能已近失代偿。严重产后出血患者实施200ml全血中的血小板数量,1个治疗量血小板为10 输血与输液治疗目标依然是:在维持心脏射血功能的12U,相当于2000-2400ml全血中的血小板;1U冷沉 基础上,维持正常的体内循环容量、足够的血红蛋白淀相当于200m全血中的纤维蛋白原。而美国通常将 浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血来源于40m全血的血液制品定为1U:1U红细胞悬 功能。 液容量为240m,取自400ml全血;1U血浆容量为250 ml,取自400ml全血;1U血小板相当于400ml全血中 1全血与成份血输注的选择:成份血更容易获得但的血小板数量,1个治疗量血小板为6U,相当于2400 是应避免成份血输注导致死亡三角 理论上输注新鲜全血更有利于在补充循环容量的纤维蛋白原。由此可见,补充1000m失血,在美国 的同时维持血液功能成份的比例,避免发生稀释性凝需要2.5U(600m)红细胞悬液和2.5U(625m)血浆 血障碍。但是现有的血液保存技术限制了新鲜全血 在中国则需要输入5U红细胞悬液和500ml血浆 的使用,全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反 为避免机体失代偿,超过机体代偿范围的失血, 应的重要原因,因此全血输注已逐渐被成份输血替应尽量通过成份血制品输注以补足容量及功能成份。 代。而成份血输注不恰当,大量出血与输血可能导致基于不同血液成份的代偿特点以及中国血液制品的 由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角,见图规格,同时将患者的血容量标准化估计为5000ml,可 以推导急性失血时红细胞输入量为计算公式a:红细 C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 展与完善，也有助于降低了子宫切除术并发症的风险。 严格遵守严重产后出血子宫切除指征，仔细处理子宫切 除术中操作，从而保证产妇安全的妊娠结局。 参 考 文 献 ［1］ Rath W，Hackethal A，Bohlmann MK． Second-line treatment of postpartum haemorrhage ( PPH) ［J］． Arch Gynecol Obstet，2012，286 ( 3) : 549－561． ［2］ Awan N，Bennett MJ，Walters WA． Emergency peripartum hysterectomy: a 10-year review at the royal hospital for women，sydney［J］． Aust N Z J Obstet Gynaecol，2011，51( 3) : 210－215． ［3］ Saeed F，Khalid R，Khan A，et al． Peripartum hysterectomy: a ten-year experience at a tertiary care hospital in a developing country［J］． Trop Doct，2010，40( 1) : 18－21． ［4］ Demirci O，Tugˇrul AS，Yilmaz E． Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary obstetric center: nine years evaluation［J］． J Obstet Gynaecol Res，2011，37( 8) : 1054－1060． ( 收稿日期: 2013-05-22) 文章编号: 1003－6946( 2013) 08－573－03 严重产后出血的输血与输液管理 李华凤1 ，刘 进2 ( 1． 四川大学华西第二医院麻醉科，四川 成都 610041; 2． 四川大学华西医院麻醉科，四川 成都 610041) 中图分类号: R714. 46 + 1 文献标识码: B 严重产后出血是一种通常需要紧急输血治疗的 失血状态。产后急性失血与外科失血不同之处在于: 妊娠期妇女血容量增加 30% ～ 50% ，产妇可耐受自然 产后 24 小时出血 500 ml 或剖宫产后 24 小时出血 1000 ml，产妇出血量可能远大于其循环系统的欠缺容 量，因此，当产妇出现容量不足的初期临床表现时，其 凝血功能可能已近失代偿。严重产后出血患者实施 输血与输液治疗目标依然是: 在维持心脏射血功能的 基础上，维持正常的体内循环容量、足够的血红蛋白 浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血 功能。 1 全血与成份血输注的选择: 成份血更容易获得，但 是应避免成份血输注导致死亡三角 理论上，输注新鲜全血更有利于在补充循环容量 的同时维持血液功能成份的比例，避免发生稀释性凝 血障碍。但是现有的血液保存技术限制了新鲜全血 的使用，全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反 应的重要原因，因此全血输注已逐渐被成份输血替 代。而成份血输注不恰当，大量出血与输血可能导致 由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角［1］，见图 1。 图 1 大量出血与不合理输血导致的死亡三角 2 成份血输注的指征: 二十、四十、八十原则 血液系统的主要功能成份包括: 运输氧气的红细 胞、促进止血的凝血因子、血小板以及纤维蛋白原。 急性失血时，不同血液成份对失血的代偿能力不同。 对于没有其他合并症的患者，失血量超过血容量的 25% 需要补充红细胞，失血量超过 50% 需要通过输注 血浆补充凝血因子，失血量超过 100% 时需要补充血 小板，当失血量超过 150% 时需要通过输注冷沉淀补 充纤维蛋白原和更多的凝血因子。对于严重产后出 血这类难以止血的进行性出血，需要更积极的输血治 疗以避免机体失代偿，特别强调凝血因子的补充，因 此建议失血量超过血容量的 20% 即输注红细胞; 超过 40% 即输注血浆，超过 80% 输注血小板，接近 150% 时 输注冷沉淀。我们将失血量达到 20% 、40% 、80% 分 别作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原 则称为“二十、四十、八十原则”，以帮助记忆。 3 成份血的输入量计算公式 了解可获得的成份血制品的规格是计算输入量的 前提。中国将来源于 200 ml 全血的血液制品定为 1 U ∶ 1 U 红细胞悬液容量为 120 ml，取自 200 ml 全血; 100 ml 血浆容量取自 200 ml 全血; 1 U 血小板相当于 200 ml 全血中的血小板数量，1 个治疗量血小板为 10 ～ 12 U，相当于 2000 ～2400 ml 全血中的血小板; 1 U 冷沉 淀相当于 200 ml 全血中的纤维蛋白原。而美国通常将 来源于400 ml 全血的血液制品定为1 U ∶ 1 U 红细胞悬 液容量为240 ml，取自400 ml 全血; 1 U 血浆容量为250 ml，取自 400 ml 全血; 1 U 血小板相当于 400 ml 全血中 的血小板数量，1 个治疗量血小板为 6 U，相当于 2400 ml 全血中的血小板; 1 U 冷沉淀相当于 200 ml 全血中 的纤维蛋白原。由此可见，补充 1000 ml 失血，在美国 需要2. 5 U( 600 ml) 红细胞悬液和2. 5 U( 625 ml) 血浆， 在中国则需要输入 5 U 红细胞悬液和 500 ml 血浆。 为避免机体失代偿，超过机体代偿范围的失血， 应尽量通过成份血制品输注以补足容量及功能成份。 基于不同血液成份的代偿特点以及中国血液制品的 规格，同时将患者的血容量标准化估计为 5000 ml，可 以推导急性失血时红细胞输入量为计算公式 a: 红细 ·573·
574 实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Ang.Wol.29,No.8 胞悬液的输入U=(失血量-20%血容量)/200ml=全血成分将红细胞、血浆、血小板的容量比为6:4 (失血量-1000m)/200ml,输入量包括血液回收输入1,但是这种组合忽略了反复少量输注血小板可能 的红细胞及异体红细胞悬液;冰冻血浆的输入量为公导致肺损伤。另一些美国机构的MTP的治疗包中常 式b:冰冻血浆输入ml=(失血量-40%血容量)/2=规组合5U红细胞悬液和2U血浆,每2个治疗包补 (失血量-2000m)/2。 充1个治疗量的血小板,每3个治疗包补充1U的冷 血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强,补充沉淀国,该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充 治疗时以冲击式输入更有助于止血,且可减少免疫相关更符合血液系统的代偿特点。 不良反应,因此通常在失血量达到80%容量,或者红细 我们根据中国的成份血液制品规格、血液系统的 胞的输入量达到80%血容量时,冲击式输入1个治疗代偿特点以及上述推导的输血量计算公式,建立适合 量的血小板。据此得出血小板的输入量为公式c:输入急性失血救治的紧急输血治疗方案(ATPC),见表1 血小板的治疗量=红细胞输入U/20,即每输入来自 ATPC可以指导临床医生与血库对所有紧急输血 4000ml全血的20U红细胞,输入1个治疗量血小板。患者实施救治。该表的中间部分为详细的输血治疗 冷沉淀的输入通常在失血量接近150%血容量,或方案流程,左边部分罗列了与失血量或失血比例相对 者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时,冲击式输应的治疗原则,右边部分罗列了输血治疗后的输血量 入1个治疗量的冷沉淀。输入冷沉淀的治疗量为公式总结,总结的数量与前述的成份血输入量公式计算结 d:输入冷沉淀治疗量=红细胞输入U1/30,即每输入来果一致,因此易于理解和接受 自6000ml全血的30U红细胞悬液,输入1治疗量冷沉 ATPC适用于目标导向的序贯式紧急输血治疗, 淀,相当于10U冷沉淀 当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出 以上4个公式更适合用于确切知道失血量的治血速度恢复正常等终点目标,即终止该治疗方案,但 疗后总结计算,而在输血、输液治疗过程中,还需要更治疗过程中不完全依赖检测结果。通常实际输入量 详细、安全、有效的流程方案。 与出血量可能相差甚远,因为输液治疗可能导致血液 4成份血输入流程:中国紧急输血方案( Acute t-稀释,输入的血液成分浓度相对稳定,因此表1右边 fusion protocol of China, ATPC) 的总结数据主要作为不同血液成份输注比例的评价 产妇的封闭循环系统因为出血和治疗而变为动而不作为准确判断出血量的依据。对于急诊入院需 态开放系统,这个系统包括循环容量、出血量和输入要紧急输血治疗的大量出血患者,治疗流程可以根据 量。虽然可以对输入量准确计量,但是难以测量体内估计的失血量从表1相应的流程序号启动治疗以提 循环容量和出血量,且出血量与循环系统欠缺量并不高及时性,比如估计失血量超过4000ml,建议直接从 一致;急性失血过程中,循环系统的血容量与血红蛋相应的序号4开始,立即输入5U红细胞悬液、500ml 白浓度随着机体代偿和输血、输液治疗而不断变化,血浆和1个治疗量的血小板。 因此血红蛋白浓度并不能准确反映循环系统内容量 即使不能获得ATPC所需的所有血液制品,如果 和功能成分的平衡状态。 能够清楚诊断和治疗的阶梯目标:在维持心脏射血功 循环与血液系统的主要功能是,在心脏做功泵血能的基础上,维持正常的体内循环容量足够的血红蛋 基础上,将正常容量和含氧量的血液输送到各器官,白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止 维持其正常的功能和内环境。基于机体对失血代偿血功能,可以尽量通过输注晶体液维持相对正常的循 特点以及输入量的计算,输液与输血治疗应力求按照环容量和心脏功能。人工胶体液可能损伤PLT功能, 安全有效的流程及时补充血液容量和功能成份,以尽抑制纤维蛋白聚合,增加纤维蛋白溶解活性,仅在紧 快恢复循环与血液系统的功能,而不应该过分依赖频急扩容时少量使用,必要时应输入白蛋白维持胶体渗 繁的实验室检测结果 透压。即使不能获得血小板和冷沉淀,可通过输注红 为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循 性,国外一些医疗机构建立了大量输血方案(mass 环容量、足够的血红蛋白浓度,实现组织的良好灌注 transfusion protocol,MTP),该方案已广泛应用于创伤和氧供,从而维持机体内环境和体温相对正常,使体 外科和产科等领域D。MTP将各种血液成分组合成内剩余的凝血物质功能最佳化。 治疗包,放在4℃的冷藏箱中运送到临床用血科室,在 另外,人工合成Ⅶ因子在大量失血患者的应用日 终止治疗时可退回有效期内的血液制品,因此将验益增加,强调早期使用,使用前最好是正常体温,内环 血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血,极境正常且凝血因子、血小板及纤维蛋白原浓度正常。 大节约救治时间和血液制品。一些机构的MTP按照 C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 胞悬液的输入 U = ( 失血量－20% 血容量) /200 ml = ( 失血量－1000 ml) /200 ml，输入量包括血液回收输入 的红细胞及异体红细胞悬液; 冰冻血浆的输入量为公 式 b: 冰冻血浆输入 ml = ( 失血量－40% 血容量) /2 = ( 失血量－2000 ml) /2。 血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充 治疗时以冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关 不良反应，因此通常在失血量达到 80% 容量，或者红细 胞的输入量达到 80% 血容量时，冲击式输入 1 个治疗 量的血小板。据此得出血小板的输入量为公式 c: 输入 血小板的治疗量 = 红细胞输入 U/20，即每输入来自 4000 ml 全血的 20 U 红细胞，输入 1 个治疗量血小板。 冷沉淀的输入通常在失血量接近 150% 血容量，或 者红细胞悬液的输入量接近 150% 血容量时，冲击式输 入 1 个治疗量的冷沉淀。输入冷沉淀的治疗量为公式 d: 输入冷沉淀治疗量=红细胞输入 U/30，即每输入来 自6000 ml 全血的30 U 红细胞悬液，输入1 治疗量冷沉 淀，相当于 10 U 冷沉淀。 以上 4 个公式更适合用于确切知道失血量的治 疗后总结计算，而在输血、输液治疗过程中，还需要更 详细、安全、有效的流程方案。 4 成份血输入流程: 中国紧急输血方案( acute transfusion protocol of China，ATPC) 产妇的封闭循环系统因为出血和治疗而变为动 态开放系统，这个系统包括循环容量、出血量和输入 量。虽然可以对输入量准确计量，但是难以测量体内 循环容量和出血量，且出血量与循环系统欠缺量并不 一致; 急性失血过程中，循环系统的血容量与血红蛋 白浓度随着机体代偿和输血、输液治疗而不断变化， 因此血红蛋白浓度并不能准确反映循环系统内容量 和功能成分的平衡状态。 循环与血液系统的主要功能是，在心脏做功泵血 基础上，将正常容量和含氧量的血液输送到各器官， 维持其正常的功能和内环境。基于机体对失血代偿 特点以及输入量的计算，输液与输血治疗应力求按照 安全有效的流程及时补充血液容量和功能成份，以尽 快恢复循环与血液系统的功能，而不应该过分依赖频 繁的实验室检测结果。 为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效 性，国外一些医疗机构建立了大量输血方案( massive transfusion protocol，MTP) ，该方案已广泛应用于创伤 外科和产科等领域［2，3］。MTP 将各种血液成分组合成 治疗包，放在 4℃的冷藏箱中运送到临床用血科室，在 终止治疗时可退回有效期内的血液制品，因此将验 血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血，极 大节约救治时间和血液制品。一些机构的 MTP 按照 全血成分将红细胞、血浆、血小板的容量比为 6 ∶ 4 ∶ 1 ［2］，但是这种组合忽略了反复少量输注血小板可能 导致肺损伤。另一些美国机构的 MTP 的治疗包中常 规组合 5 U 红细胞悬液和 2 U 血浆，每 2 个治疗包补 充 1 个治疗量的血小板，每 3 个治疗包补充 1 U 的冷 沉淀［3］，该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充， 更符合血液系统的代偿特点。 我们根据中国的成份血液制品规格、血液系统的 代偿特点以及上述推导的输血量计算公式，建立适合 急性失血救治的紧急输血治疗方案( ATPC) ，见表 1。 ATPC 可以指导临床医生与血库对所有紧急输血 患者实施救治。该表的中间部分为详细的输血治疗 方案流程，左边部分罗列了与失血量或失血比例相对 应的治疗原则，右边部分罗列了输血治疗后的输血量 总结，总结的数量与前述的成份血输入量公式计算结 果一致，因此易于理解和接受。 ATPC 适用于目标导向的序贯式紧急输血治疗， 当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出 血速度恢复正常等终点目标，即终止该治疗方案，但 治疗过程中不完全依赖检测结果。通常实际输入量 与出血量可能相差甚远，因为输液治疗可能导致血液 稀释，输入的血液成分浓度相对稳定，因此表 1 右边 的总结数据主要作为不同血液成份输注比例的评价， 而不作为准确判断出血量的依据。对于急诊入院需 要紧急输血治疗的大量出血患者，治疗流程可以根据 估计的失血量从表 1 相应的流程序号启动治疗以提 高及时性，比如估计失血量超过 4000 ml，建议直接从 相应的序号 4 开始，立即输入 5 U 红细胞悬液、500 ml 血浆和 1 个治疗量的血小板。 即使不能获得 ATPC 所需的所有血液制品，如果 能够清楚诊断和治疗的阶梯目标: 在维持心脏射血功 能的基础上，维持正常的体内循环容量足够的血红蛋 白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止 血功能，可以尽量通过输注晶体液维持相对正常的循 环容量和心脏功能。人工胶体液可能损伤 PLT 功能， 抑制纤维蛋白聚合，增加纤维蛋白溶解活性，仅在紧 急扩容时少量使用，必要时应输入白蛋白维持胶体渗 透压。即使不能获得血小板和冷沉淀，可通过输注红 细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循 环容量、足够的血红蛋白浓度，实现组织的良好灌注 和氧供，从而维持机体内环境和体温相对正常，使体 内剩余的凝血物质功能最佳化。 另外，人工合成Ⅶ因子在大量失血患者的应用日 益增加，强调早期使用，使用前最好是正常体温，内环 境正常且凝血因子、血小板及纤维蛋白原浓度正常。 ·574·
实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Aag.Wo.29,No. 表1中国急性失血救治的ATPC 临床判断 紧急输血治疗流程 治疗后总结 血容量欠缺比例欠缺血容量 治疗原则 红细胞血浆血小板冷沉淀 总红细胞总血浆总血小板总冷沉淀 序号 (U)(ml)(治疗量)(U) 20%以下 l000 ~40%1000~2000输液、RBC 40%~80% 3000~4000输液、RBC、血浆 80%~100%4000~5000输液、RBC、血4 浆、血小板 >100% 500~600输液、RBC、血5 6000~7000浆、血小板、冷沉65500 7000~8000淀 505 00000 80090 555555 2 10000~11000 11000~12000 5000 12000~13000 605500 3000~14000 6000 14000~15000 6500 5总结 2007年,日本学者报道胎盘植入平均出血量3630 面对严重产后出血患者,诊断与治疗的阶梯目标ml,而胎盘穿透出血量达12140ml。当前置胎盘合并 是:维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环境以胎盘穿透时,血供极其丰富,术中出血量可以达到上 及凝血功能的正常。临床工作的思路包括全面的信万毫升,手术视野难以暴露,操作困难,甚至危及患者 集、相对准确的判断、充分的危急患者的诊治准生命。 备、合理的治疗方案,通过以上四步工作的循环往复 应用球囊导管可以暂时性阻断供血动脉,有效地 逐渐实现以上目标,产科医生的手术止血提供良好基减少术中出血并保持术野清晰,减少出血同时为保留 子宫提供机会。1954年, Hughes首先报道利用球囊 参考文献 控制腹部创伤患者的大出血获得成功。近年来,该技 L] Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion D] 术被较广泛地用于多种手术中。本文就血管球囊导 Chest,2010,137(1):209-220 管血管阻断术在前置胎盘合并胎盘植入临床治疗中 22] Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al. How we treat: management of 的应用进行介绍。 lifethreatening primary postpartum hemorrhage with a standardized assive transfusion protocol [l. Transfusion, 2007, 47: 1564-1572 1球囊阻断( balloon occlusion) B] oKeeffe T, Refaai M, Tchorz K,et al. A massive transfusion protocol to decrease blood component use and costs DI. Arch Surg,2008,143 球囊阻断是指应用球囊导管阻断供血血管。近 (7):686-690; discussion690-691 年来,在容易引起严重出血的创伤外科、骨科和产科 (收稿日期:2013-6-21)领域中应用较为广泛。术中膨胀球囊暂时性阻断动 文章编号:1003-6946(2013)08-575-03 脉血流,起到减少术中出血、暴露术野和缩短手术时 间的作用。 血管球囊在前置胎盘合并胎盘 此项操作通常在血管介入科或具备条件的手术 植入中的应用 室完成。通过外周动脉穿刺,如腋动脉、胭动脉、股动 脉和肱动脉等,在数字减影血管造影(DSA)的引导下 王妍,赵扬玉 将球囊导管置于主要供血动脉。常见的球囊导管阻 (北京大学第三医院,北京100191) 断血管包括腹主动脉远端(肾动脉水平以下),患侧/ 中图分类号:R714.46′1 文献标识码:B 双侧髂血管(髂总或髂内动脉)等。除DSA引导外, 也有学者通过双侧足趾经皮氧饱和度的变化来判断 前置胎盘合并胎盘植入患者手术过程中常发生球囊的位置,并通过腹部超声确定球囊位于肾动脉水 出血迅猛、量大,常规止血方法难以有效控制出血。平以下。通常建议阻断时间30~60分钟,间隔时间 通讯作者:赵扬玉, Email:yan 10~15分钟。单次阻断时间建议不超过60分钟,否 C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 表 1 中国急性失血救治的 ATPC 临床判断 血容量欠缺比例 欠缺血容量 ( ml) 治疗原则 紧急输血治疗流程 治疗后总结 序号 红细胞 ( U) 血浆 ( ml) 血小板 ( 治疗量) 冷沉淀 ( U) 总红细胞 ( U) 公式 a 总血浆 ( ml) 公式 b 总血小板 ( U) 公式 c 总冷沉淀 ( U) 公式 d 20% 以下 1000 输液 0 20% ～ 40% 1000 ～ 2000 输液、RBC 1 5 5 40% ～ 80% 2000 ～ 3000 3000 ～ 4000 输液、RBC、血浆 2 5 500 10 500 3 5 500 15 1000 80% ～ 100% 4000 ～ 5000 输 液、RBC、血 浆、血小板 4 5 500 1 20 1500 1 ＞100% 5000 ～ 6000 6000 ～ 7000 7000 ～ 8000 8000 ～ 9000 9000 ～ 10000 10000 ～ 11000 11000 ～ 12000 12000 ～ 13000 13000 ～ 14000 14000 ～ 15000 输 液、RBC、血 浆、血小板、冷沉 淀 5 5 500 25 2000 6 5 500 10 30 2500 10 7 5 500 35 3000 8 5 500 1 40 3500 2 9 5 500 45 4000 10 5 500 50 4500 11 5 500 55 5000 12 5 500 1 10 60 5500 3 20 13 5 500 65 6000 14 5 500 70 6500 5 总 结 面对严重产后出血患者，诊断与治疗的阶梯目标 是: 维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环境以 及凝血功能的正常。临床工作的思路包括全面的信 息搜集、相对准确的判断、充分的危急患者的诊治准 备、合理的治疗方案，通过以上四步工作的循环往复， 逐渐实现以上目标，产科医生的手术止血提供良好基 础。 参 考 文 献 ［1］ Sihler KC，Napolitano LM． Complications of massive transfusion［J］． Chest，2010 ，137( 1) : 209－220. ［2］ Burtelow M，Riley E，Druzin M，et al． How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol［J］． Transfusion，2007，47: 1564－1572. ［3］ O＇Keeffe T，Refaai M，Tchorz K，et al． A massive transfusion protocol to decrease blood component use and costs［J］． Arch Surg，2008，143 ( 7) : 686－690; discussion 690－691． ( 收稿日期: 2013-06-21) 通讯作者: 赵扬玉，Email: yangaogi@ 163． com 文章编号: 1003－6946( 2013) 08－575－03 血管球囊在前置胎盘合并胎盘 植入中的应用 王 妍，赵扬玉 ( 北京大学第三医院，北京 100191) 中图分类号: R714. 46 + 1 文献标识码: B 前置胎盘合并胎盘植入患者手术过程中常发生 出血迅猛、量大，常规止血方法难以有效控制出血。 2007 年，日本学者［1］报道胎盘植入平均出血量 3630 ml，而胎盘穿透出血量达 12140 ml。当前置胎盘合并 胎盘穿透时，血供极其丰富，术中出血量可以达到上 万毫升，手术视野难以暴露，操作困难，甚至危及患者 生命。 应用球囊导管可以暂时性阻断供血动脉，有效地 减少术中出血并保持术野清晰，减少出血同时为保留 子宫提供机会。1954 年，Hughes 首先报道利用球囊 控制腹部创伤患者的大出血获得成功。近年来，该技 术被较广泛地用于多种手术中。本文就血管球囊导 管血管阻断术在前置胎盘合并胎盘植入临床治疗中 的应用进行介绍。 1 球囊阻断( balloon occlusion) 球囊阻断是指应用球囊导管阻断供血血管。近 年来，在容易引起严重出血的创伤外科、骨科和产科 领域中应用较为广泛。术中膨胀球囊暂时性阻断动 脉血流，起到减少术中出血、暴露术野和缩短手术时 间的作用。 此项操作通常在血管介入科或具备条件的手术 室完成。通过外周动脉穿刺，如腋动脉、腘动脉、股动 脉和肱动脉等，在数字减影血管造影( DSA) 的引导下 将球囊导管置于主要供血动脉。常见的球囊导管阻 断血管包括腹主动脉远端( 肾动脉水平以下) ，患侧/ 双侧髂血管( 髂总或髂内动脉) 等。除 DSA 引导外， 也有学者通过双侧足趾经皮氧饱和度的变化来判断 球囊的位置，并通过腹部超声确定球囊位于肾动脉水 平以下。通常建议阻断时间 30 ～ 60 分钟，间隔时间 10 ～ 15 分钟。单次阻断时间建议不超过 60 分钟，否 ·575·