实用妇产科杂志2014年1月第30卷第1期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2014Jan.Vol.30,Na.1 文章编号:1003-6946(2014)01-017-04 孕期血糖监测的方法及应用 王凤环12综述,李华萍1审校 (1.上海交通大学附属第六人民医院,上海200233;2.苏州大学医学院,江苏苏州215123) 摘要】妊娠期糖尿病不仅増加母儿围生期风险,还可导致远期代谢紊乱的发生。对妊娠期糖 尿病患者实施严格的血糖控制非常必要。临床常见的血糖监测方法包括自我血糖监測,适合于 己诊断为糖尿病(妊娠期糖尿病、1型或2型糖尿病)的孕妇;动态血糖监测,针对糖尿病合并妊 娠,需胰岛素治疗的孕妇岀现血糖波动大、无法解释的异常血糖等情况;糖化血红蛋白和糖化血 清蛋白,反映一段时间内平均血糖水平。本文对以上血糖监测方法分别进行綜述。 【关键词】妊娠期糖尿病;自我血糖监测;动态血糖监测;糖化血红蛋白;糖化血凊白蛋白 中图分类号:R714.256 文献标识码:B 控制血糖在正常范围是降低妊娠期糖尿病(ges-FBG是评估不良妊娠结局有价值的血糖参数。孕早 tational diabetes mellitus,GDM)母儿并发症的主要治期FBG升高与妊娠前糖尿病的诊断及不良妊娠结局 疗措施。控制血糖的具体措施包括饮食调整、合理运密切相关。 Riskin-Mashiah等为6129例妇女在 动等生活干预,若1~2周血糖控制不理想,则采用胰妊娠早期行FBG检查,发现当FBG>4.2mmol/L时 岛素治疗。因此,监测血糖水平是了解病情、评价治发生大于胎龄儿、巨大儿的风险增加;FBG>4.4mmol 疗措施的主要方法 L时其风险明显。对于糖筛查异常的孕妇FBG≥4.8 中国血糖监测临床应用指南指出,目前临床上mmol/L是围生儿不良结局强大的预测因子,FBG≥ 常用的血糖监测方法包括患者用血糖仪进行自我血5.3mmo/L发生巨大儿风险明显增加,尤其对于体 糖监测(se- monitoring of blood glucose,sMBc)、连续重指数≥27kg/m2的孕妇,其巨大儿发生率是正常孕 监测3天血糖的动态血糖监测( (continuous glucose mo-妇的4.5倍 nitoring system,CGMS)反映近2~3周平均血糖水平 Zhu等团对我国13所医院17186例孕妇的临床研 的糖化血清白蛋白( glycated albumin,GA)和反映近究发现,随着孕周的增加,FBG渐降低;早孕期6 2~3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白( glycated mmol/L≤FBG<7.0mml/L者,应诊断CDM并进行治 haemoglobin alc, HbAlc)。孕期胰岛素治疗的患者需疗以改善妊娠结局;5.1mmol/L≤FBG<61mlL 要定期监测血糖,然而饮食控制的CDM孕妇是否需者,应给予饮食及运动指导;将国际廷娠合并糖尿病研 要进行血糖监测,血糖监测是否有利于改善不良妊娠究组推荐的妊娠早期FBG≥5.1mmol/L作为GDM诊 结局,采取何种监测手段、频率;各糖化指标 HbAlc 断标准,尚不适合推广,妊娠中晚期葡萄糖耐量试验仍 GA在孕期正常及异常切点及其意义;CGM孕期应用是最主要的诊断手段 有何种益处。本文试从以上角度探讨孕期血糖控制1.1.2餐前、餐后血糖( preprandial, postprandial plas- 及监测的相关问题 ma glucose)餐前血糖一般指午餐前或晚餐前血糖 水平。餐后血糖指早、中、晚餐后的血糖,餐后血糖是 1SMBG及各点血糖检测意义 用于筛选和发现空腹血糖正常的糖尿病患者最常 SMBG是评价血糖情况最基本的手段,可反映实的方法,亦可反映胰岛的功能状态 时血糖水平,评估餐前、餐后血糖、生活事件及临床干 已有研究证实,餐后高血糖是发生巨大儿的关键 预对血糖的影响,此外,SMBG可以帮助糖尿病患者更因素。但近来研究发现,餐前高血糖同样是引起胎 好地了解疾病状态,提高治疗的依从性,积极地参与儿生长过速的原因,尤其对孕29~32周的患者,餐前 糖尿病管理。所以,SMBG是最方便也是最重要的血高血糖是大于胎龄儿的一个强有力的预测因子。尽 糖监测手段。 管许多研究显示,不同的糖化参数对血糖监测是有益 1.1妊娠期监测各点血糖值的临床意义 的,但现存的证据均支持大多数研究者对空腹和餐后 1.1.1空腹血糖( fasting blood glucose,FBG)孕期血糖的监测。有研究发现,餐后1小时血糖异常可致 ?1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2014 年 1 月第 30 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2014 Jan． Vol． 30，No． 1 通讯作者: 李华萍，Email: hpli819@ sohu. com 文章编号: 1003－6946( 2014) 01－017－04 孕期血糖监测的方法及应用 王凤环1，2 综述，李华萍1 审校 ( 1． 上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233; 2． 苏州大学医学院，江苏 苏州 215123) 【摘要】 妊娠期糖尿病不仅增加母儿围生期风险，还可导致远期代谢紊乱的发生。对妊娠期糖 尿病患者实施严格的血糖控制非常必要。临床常见的血糖监测方法包括自我血糖监测，适合于 已诊断为糖尿病( 妊娠期糖尿病、1 型或 2 型糖尿病) 的孕妇; 动态血糖监测，针对糖尿病合并妊 娠，需胰岛素治疗的孕妇出现血糖波动大、无法解释的异常血糖等情况; 糖化血红蛋白和糖化血 清蛋白，反映一段时间内平均血糖水平。本文对以上血糖监测方法分别进行综述。 【关键词】 妊娠期糖尿病; 自我血糖监测; 动态血糖监测; 糖化血红蛋白; 糖化血清白蛋白 中图分类号: Ｒ714. 256 文献标识码: B 控制血糖在正常范围是降低妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus，GDM) 母儿并发症的主要治 疗措施。控制血糖的具体措施包括饮食调整、合理运 动等生活干预，若 1 ～ 2 周血糖控制不理想，则采用胰 岛素治疗。因此，监测血糖水平是了解病情、评价治 疗措施的主要方法。 中国血糖监测临床应用指南［1］指出，目前临床上 常用的血糖监测方法包括患者用血糖仪进行自我血 糖监测( self-monitoring of blood glucose，SMBG) 、连续 监测 3 天血糖的动态血糖监测( continuous glucose monitoring system，CGMS) 、反映近 2 ～ 3 周平均血糖水平 的糖化血清白蛋白( glycated albumin，GA) 和反映近 2 ～ 3 个月平均血糖水平的糖化血红蛋白( glycated haemoglobin A1c，HbA1c) 。孕期胰岛素治疗的患者需 要定期监测血糖，然而饮食控制的 GDM 孕妇是否需 要进行血糖监测，血糖监测是否有利于改善不良妊娠 结局，采取何种监测手段、频率; 各糖化指标 HbA1c、 GA 在孕期正常及异常切点及其意义; CGMS 孕期应用 有何种益处。本文试从以上角度探讨孕期血糖控制 及监测的相关问题。 1 SMBG 及各点血糖检测意义 SMBG 是评价血糖情况最基本的手段，可反映实 时血糖水平，评估餐前、餐后血糖、生活事件及临床干 预对血糖的影响，此外，SMBG 可以帮助糖尿病患者更 好地了解疾病状态，提高治疗的依从性，积极地参与 糖尿病管理。所以，SMBG 是最方便也是最重要的血 糖监测手段。 1. 1 妊娠期监测各点血糖值的临床意义 1. 1． 1 空腹血糖( fasting blood glucose，FBG) 孕期 FBG 是评估不良妊娠结局有价值的血糖参数。孕早 期 FBG 升高与妊娠前糖尿病的诊断及不良妊娠结局 密切相关［2］。Ｒiskin-Mashiah 等［3］为 6129 例妇女在 妊娠早期行 FBG 检查，发现当 FBG＞4. 2 mmol /L 时 发生大于胎龄儿、巨大儿的风险增加; FBG＞4. 4 mmol / L 时其风险明显。对于糖筛查异常的孕妇 FBG≥4. 8 mmol/L 是围生儿不良结局强大的预测因子［4］，FBG≥ 5. 3 mmol /L 发生巨大儿风险明显增加［5］，尤其对于体 重指数≥27 kg /m2 的孕妇，其巨大儿发生率是正常孕 妇的 4. 5 倍［6］。 Zhu 等［7］对我国 13 所医院 17186 例孕妇的临床研 究发现，随着孕周的增加，FBG 渐 降 低; 早 孕 期 6. 1 mmol /L≤FBG＜7. 0 mmol /L 者，应诊断 GDM 并进行治 疗以改善妊娠结局; 5. 1 mmol /L≤FBG＜6. 1 mmol /L 者，应给予饮食及运动指导; 将国际妊娠合并糖尿病研 究组推荐的妊娠早期 FBG≥5. 1 mmol /L 作为 GDM 诊 断标准，尚不适合推广，妊娠中晚期葡萄糖耐量试验仍 是最主要的诊断手段。 1. 1． 2 餐前、餐后血糖( preprandial，postprandial plasma glucose) 餐前血糖一般指午餐前或晚餐前血糖 水平。餐后血糖指早、中、晚餐后的血糖，餐后血糖是 用于筛选和发现空腹血糖正常的糖尿病患者最常用 的方法，亦可反映胰岛的功能状态。 已有研究证实，餐后高血糖是发生巨大儿的关键 因素［8］。但近来研究发现，餐前高血糖同样是引起胎 儿生长过速的原因，尤其对孕 29 ～ 32 周的患者，餐前 高血糖是大于胎龄儿的一个强有力的预测因子。尽 管许多研究显示，不同的糖化参数对血糖监测是有益 的，但现存的证据均支持大多数研究者对空腹和餐后 血糖的监测。有研究发现，餐后 1 小时血糖异常可致 ·17·
实用妇产科杂志2014年1月第30卷第1期 Journal of Practical Obstetrics and gynecology2014Jan.Vo 剖宫产率升高,但新生儿体重没有明显差异,而餐2cGMs在GDM患者中的应用 后2小时血糖是导致大于胎龄儿或巨大儿的重要因 CGMS是一项新的微创血糖监测技术,通过连续 素。关于监测餐后2小时血糖是否优于餐后1小3天监测皮下组织间液的葡萄糖浓度,同步记录饮食 时血糖值,尚未达成共识。 运动等事件,连续、动态绘制血糖图谱、记录血糖值而 1.2SMBG的血糖控制目标①GDM患者:空腹、餐全面实时地反映机体血糖浓度。糖尿病患者CGMS 前或睡前血糖3.3~5.3mmol/L,餐后1小时血糖≤的适应证:①无法解释的高血糖,特别是空腹高血糖; 7.8mmol/L;或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L。②糖②无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低 尿病计划妊娠者血糖控制水平:餐前血糖控制在血糖、夜间低血糖;:③血糖波动大;④出于对低血糖的 3.9-6.5mmol/L,餐后血糖在8.5mmoL以下。恐惧,刻意保持高血糖状态 其孕期血糖控制水平同GDM患者 CGMS在孕期应用的优势及GDM患者的适应证 1.3sMBG的频率SMBG的监测频率和时间应根等方面的文献较少。 Siegmund等的对32例正常孕妇 据患者病情决定。SMBG的监测可选择一天中不同的进行CGMS,结果显示平均血糖值分别为孕16周4.57 时间点,包括餐前、餐后2小时、睡前及夜间。 SMBG mmol/L,孕36周5.22mmol/L,产后5.20mmol/L;相 的频率取决于以下因素:①治疗方案;②血糖控制程应孕周餐后2小时血糖分别为5.31mmol/L,6.14 度;③需要短期内调整治疗方案;④低血糖的风险;⑤mmo/L和5.59mmol/L,而FBG水平无显著变化,表 特殊情形,未觉察的低血糖。 明CGMS的应用对探索建立妊娠期正常血糖参考值 Hawkins等对GDM患者进行SMBG,315例每具有参考意义,但尚需大样本的研究。有研究发现 日4次血糖监测的孕妇每周体重增长、分娩巨大儿、CGMS是评估GDM患者日内、日间及餐后血糖波动幅 大于胎龄儿的发生率明显低于675例每周1次血糖监度的有效手段,提示GDM患者应少量多餐、注意睡前 测的孕妇,故每天血糖监测可以减少巨大儿的发生。及凌晨3点血糖,以防止隐匿性低血糖事件发生。 吴英等将孕妇SMBG的频率分为每天监测4次组,CGMS为GDM患者制定治疗方案促使血糖达标提供 隔天监测4次组,每周1天监测4次组,结果显示隔天了较好的临床依据。 Murphy等对糖尿病合并妊娠 组和每周组监测方式的依从性明显高于每天组;每周的孕妇研究发现,孕32~36周时,CGMS组巨大儿发 组孕妇发生子痫前期、新生儿窒息、巨大儿和剖宫产生率胎儿体重增长和HAlc均值均较正常产前检查 等均高于每天组和隔天组;而每天组和隔天组围生期组低,提示孕期CGMS可以有效控制孕晚期血糖水 并发症发生率差异无统计学意义,提示实行SMBG的平,降低巨大儿发生风险。 孕妇,可隔天进行血糖监测(每天4次),既可减轻孕 因此,对行SMBG的患者出现下列情况之一者 妇生活和精神负担,又能降低围生期并发症 建议行CGMS:①糖尿病合并妊娠,血糖控制不满 因此,我们建议:①生活方式干预的患者一般可意;②CDM需胰岛素治疗,血糖波动大。CGMS能 隔日监测血糖,分别配对空腹及每餐后2小时血糖,较详细地显示GDM患者血糖波动的特征,克服了 以了解饮食和运动对血糖水平的影响。特殊情况(如“点”测量的缺点,完整地反映了24小时血糖变化图 头晕、出冷汗)应增加血糖监测次数。②胰岛素治疗谱,直观地反映饮食、运动、药物等对血糖的影响;可 的患者,在治疗开始阶段应每天监测血糖5~7次,包及时发现未知的餐后高血糖和晨间低血糖,对拟定 括空腹、三餐前后、睡前,如出现不可解释的空腹高血更合理的治疗方案提供临床依据,同时也提高了患 糖或夜间低血糖,应随时测血糖达到治疗目标后每者对治疗的依从性。CGMS可成为传统血糖监测方 日监测血糖4~5次。 法的有效补充。 不同病情的GDM患者,SMBG实施次数应不同。 但CGMS尚处于发展阶段,还存在许多问题需要 当调整饮食、运动或药物治疗方案后,血糖监测次数解决:①CGMS属于侵入性检查方法,孕妇的依从性 亦相应调整。SMBG存在一定的优越性,但可因内源差;:2系统需要每天至少4次的指血血糖输入来进行 性和外源性药物的干扰、局部挤压、血量不足、更换试数值矫正,对血糖变化大者,系统不能及时调整,需多 纸批号校正码未换或试纸保存不当等不规范操作都次输入指血血糖值:③医疗费用较为昂贵;④孕期 会影响血糖监测的准确性。监测频率不足时,对平均GNS尚缺乏正常参考值,影响了监测数据的正确解 血糖、血糖波动或低血糖发生率判断不足;而过于频读 繁的监测因针刺采血局部不适而导致一些患者情绪3 HbAIc与GA在临床中的应用 焦虑,故需要灵活调整监测频率。 3.1 HbAlc的临床应用 HbAlc是人体血液中红细 胞内的血红蛋白与血糖结合的不可逆产物,与血糖浓 ?1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2014 年 1 月第 30 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2014 Jan． Vol． 30，No． 1 剖宫产率升高，但新生儿体重没有明显差异［9］，而餐 后 2 小时血糖是导致大于胎龄儿或巨大儿的重要因 素［8］。关于监测餐后 2 小时血糖是否优于餐后 1 小 时血糖值，尚未达成共识。 1. 2 SMBG 的血糖控制目标 ①GDM 患者: 空腹、餐 前或睡前血糖 3. 3 ～ 5. 3 mmol /L，餐后 1 小时血糖≤ 7. 8 mmol /L; 或餐后 2 小时血糖≤6. 7 mmol /L。②糖 尿病计 划 妊 娠 者 血 糖 控 制 水 平: 餐前血糖控制在 3. 9 ～ 6. 5 mmol /L，餐后血糖在 8. 5 mmol /L 以下［10］。 其孕期血糖控制水平同 GDM 患者。 1. 3 SMBG 的频率 SMBG 的监测频率和时间应根 据患者病情决定。SMBG 的监测可选择一天中不同的 时间点，包括餐前、餐后 2 小时、睡前及夜间。SMBG 的频率取决于以下因素: ①治疗方案; ②血糖控制程 度; ③需要短期内调整治疗方案; ④低血糖的风险; ⑤ 特殊情形，未觉察的低血糖。 Hawkins 等［11］对 GDM 患者进行 SMBG，315 例每 日 4 次血糖监测的孕妇每周体重增长、分娩巨大儿、 大于胎龄儿的发生率明显低于 675 例每周1 次血糖监 测的孕妇，故每天血糖监测可以减少巨大儿的发生。 吴英等［12］将孕妇 SMBG 的频率分为每天监测 4 次组， 隔天监测 4 次组，每周 1 天监测 4 次组，结果显示隔天 组和每周组监测方式的依从性明显高于每天组; 每周 组孕妇发生子痫前期、新生儿窒息、巨大儿和剖宫产 等均高于每天组和隔天组; 而每天组和隔天组围生期 并发症发生率差异无统计学意义，提示实行 SMBG 的 孕妇，可隔天进行血糖监测( 每天 4 次) ，既可减轻孕 妇生活和精神负担，又能降低围生期并发症。 因此，我们建议: ①生活方式干预的患者一般可 隔日监测血糖，分别配对空腹及每餐后 2 小时血糖， 以了解饮食和运动对血糖水平的影响。特殊情况( 如 头晕、出冷汗) 应增加血糖监测次数。②胰岛素治疗 的患者，在治疗开始阶段应每天监测血糖 5 ～ 7 次，包 括空腹、三餐前后、睡前，如出现不可解释的空腹高血 糖或夜间低血糖，应随时测血糖; 达到治疗目标后每 日监测血糖 4 ～ 5 次。 不同病情的 GDM 患者，SMBG 实施次数应不同。 当调整饮食、运动或药物治疗方案后，血糖监测次数 亦相应调整。SMBG 存在一定的优越性，但可因内源 性和外源性药物的干扰、局部挤压、血量不足、更换试 纸批号校正码未换或试纸保存不当等不规范操作都 会影响血糖监测的准确性。监测频率不足时，对平均 血糖、血糖波动或低血糖发生率判断不足; 而过于频 繁的监测因针刺采血局部不适而导致一些患者情绪 焦虑，故需要灵活调整监测频率。 2 CGMS 在 GDM 患者中的应用 CGMS 是一项新的微创血糖监测技术，通过连续 3 天监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，同步记录饮食、 运动等事件，连续、动态绘制血糖图谱、记录血糖值而 全面实时地反映机体血糖浓度。糖尿病患者 CGMS 的适应证: ①无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖; ②无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低 血糖、夜间低血糖; ③血糖波动大; ④出于对低血糖的 恐惧，刻意保持高血糖状态。 CGMS 在孕期应用的优势及 GDM 患者的适应证 等方面的文献较少。Siegmund 等［13］对 32 例正常孕妇 进行 CGMS，结果显示平均血糖值分别为孕 16 周 4. 57 mmol /L，孕 36 周 5. 22 mmol /L，产后 5. 20 mmol /L; 相 应孕周 餐 后 2 小时血糖分别为 5. 31 mmol /L，6. 14 mmol /L 和 5. 59 mmol /L，而 FBG 水平无显著变化，表 明 CGMS 的应用对探索建立妊娠期正常血糖参考值 具有参考意义，但尚需大样本的研究。有研究发现， CGMS 是评估 GDM 患者日内、日间及餐后血糖波动幅 度的有效手段，提示 GDM 患者应少量多餐、注意睡前 及凌晨 3 点血糖，以防止隐匿性低血糖事件发生。 CGMS 为 GDM 患者制定治疗方案促使血糖达标提供 了较好的临床依据。Murphy 等［14］对糖尿病合并妊娠 的孕妇研究发现，孕 32 ～ 36 周时，CGMS 组巨大儿发 生率、胎儿体重增长和 HbA1c 均值均较正常产前检查 组低，提示孕期 CGMS 可以有效控制孕晚期血糖水 平，降低巨大儿发生风险。 因此，对行 SMBG 的患者出现下列情况之一者 建议行 CGMS: ①糖 尿 病 合 并 妊 娠，血 糖 控 制 不 满 意; ② GDM 需胰岛素治疗，血糖波动大。CGMS 能 较详细地显示 GDM 患者血糖波动的特征，克 服 了 “点”测量的缺点，完整地反映了 24 小时血糖变化图 谱，直观地反映饮食、运动、药物等对血糖的影响; 可 及时发现未知的餐后高血糖和晨间低血糖，对拟定 更合理的治疗方案提供临床依据，同时也提高了患 者对治疗的依从性。CGMS 可成为传统血糖监测方 法的有效补充。 但 CGMS 尚处于发展阶段，还存在许多问题需要 解决: ①CGMS 属于侵入性检查方法，孕妇的依从性 差; ②系统需要每天至少 4 次的指血血糖输入来进行 数值矫正，对血糖变化大者，系统不能及时调整，需多 次输入指血血糖值; ③医疗费用较为昂贵; ④孕期 CGMS 尚缺乏正常参考值，影响了监测数据的正确解 读。 3 HbA1c 与 GA 在临床中的应用 3. 1 HbA1c 的临床应用 HbA1c 是人体血液中红细 胞内的血红蛋白与血糖结合的不可逆产物，与血糖浓 ·18·
实用妇产科杂志2014年1月第30卷第1期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2014Jan.Vol.30,Na.1 度成正比,不受临时血糖浓度波动的影响,反映近2~糖尿病研究所采用全国临床多中心协作研究建立了 3月血糖的平均水平。临床上作为评估长期血糖控制中国人GA正常参考值范围为10.8%~17.1%。进 状况的金标准,也是调整治疗方案的重要依据。正常步的研究发现与 HbAlc相似,GA可用于糖尿病的 参考范围为4%~6%。美国糖尿病学会将 HbAlc≥筛查,GA≥17.1%可以筛查出大部分未经诊断的糖尿 6.5%纳入糖尿病诊断标准,而世界卫生组织建议将病患者,联合FBG检测可以提高筛查率n。 HbAlc检测作为糖尿病的辅助诊断手段,6.5%为诊 因白蛋白在体内的半衰期较短(约17~19天), 断糖尿病的临界值。然而, HbAlc以6.3%为切点比与血糖的结合速度比血红蛋白快,GA对短期内血糖 较适合我国糖尿病的诊断。GDM一般发生在孕中晚变化比 HbAlc敏感,可反映患者近2~3周内的平均 期,由于血糖升高的时间不长,再加上怀孕后身体的血糖水平。李青等的研究发现,GA与长期血糖控制 特殊生理变化, HbAlc升高常不明显。 状况的相关性强于与点时血糖或3日平均血糖水平 日本学者的研究发现:孕期 HbAlc值呈双向变的相关性,说明GA是反映短期平均血糖水平的有效 化,孕中期明显下降,而在孕晩期升高,但孕晚期与孕指标。近来,越来越多的研究证实GA可作为评价短 早期之间没有明显的差异;并提出健康孕妇 HbAlc的期糖代谢控制情况的良好指标。另有研究表明 正常范围为4.5%~5.7%,但在肥胖、有蛋白尿的孕GA与2型糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿 妇中较高。近期的几项研究将 HbAlc作为一个变量病肾脏病变、糖尿病视网膜病变的发病有关,其机 来估计导致不良妊娠结局(先天性畸形、早产、巨大制可能是GA作为致病蛋白引起内皮细胞损伤参与糖 儿)的风险。随着 HbAlc浓度上升,发生胎儿畸形及尿病患者血管并发症的发生、发展。因此,通过GA检 早产的风险增加,与子痫前期的发生存在着一定的测可以发现早期糖尿病血管病变高危人群,使糖尿病 关系,然而HbA1e不能用于预测大于胎龄儿或巨大儿并发症尽早得以控制 的发生。糖尿病防治指南中也明确指出,准备妊娠 GA在妊娠期应用的研究较少。日本学者H 的糖尿病妇女HAe控制在7.0%以下,在避免低血 matsu等研究指出,正常孕妇GA值在孕中期、孕晚 糖情况下尽量控制于6.5%以下,妊娠期尽可能控制期明显低于孕早期,建议正常孕妇GA的参考区间为 在6.0%以下。 11.5%~15.7%,而在肥胖或有蛋白尿的孕妇中其值 总的来说,HbA1e在围生期用来评估胎儿先天性较低。有研究发现,孕期合并糖尿病患者中GA值在 异常发生的风险具有较好的相关性;但用于评估巨大孕中期与孕晚期变化差异较小,且不受铁缺乏的影 儿或其他不良妊娠结局并未显示优势。由于实验方响,故GΔ是孕期监测血糖短期控制情况的良好指标, 法的精确度与准确度未达到理想标准、不同种族有助于指导临床及时调整治疗方案。 HbAlc存在差异、试剂盒标准不一等原因,目前尚无 根据GA的特点,可了解近2~3周内血糖控制水 公认的孕期bAlc的正常值范围,并且GDM病程较平,较 HbAlc更具有临床参考价值及优势。此外,GA 短,它不能反映出由于饮食习惯的改变或胰岛素治疗可用于鉴别孕前糖尿病及应激性高血糖。联合应用 而发生的短期血糖变化,对调整治疗后的评估存在GA和 HbAlc有助于判断高血糖的持续时间。但目前 “延迟效应”;同时妊娠晩期由于血容量的増加及合并尚缺乏孕期GA正常切点值,GDM、孕前糖尿病患者筛 缺铁性贫血等因素同样影响 HbAlc的水平,故 HbAlc查及诊断参考值,并且GA与不良妊娠结局的相关性 在孕期应用有一定的局限性。 及其孕期应用价值尚需前瞻性流行病学研究。 3.2GA的临床应用GA是葡萄糖与血浆白蛋白发 综上所述,从不同角度阐述了血糖监测技术。 生非酶促糖化反应的产物,它的测定是采用酶法在自SMBG是血糖监测的基本形式, HbAlc虽是反映长期 动生化分析仪上进行GA定量,利用GA与血清白蛋血糖控制水平的“金标准”,但在GDM患者中应用还 白的百分比表示GA的水平,从而去除了血清白蛋白存在一定的局限性。而CGMS和GA是上述监测方法 浓度对检测结果的影响,因此更精确。另外,GA的检的有效补充。对怀疑有孕前糖尿病的孕妇初次产前 测方法从上世纪80年代的高压液相离子交换法检查时进行 HbAlc和GA检测;而对确诊为GDM或 (HPLC)到近年的固体酶法、液态酶法,及新近的干性糖尿病合并妊娠的患者无论有无胰岛素治疗,都应实 酶法,其检测方法更趋向于简便、快速、简单实用,实行SMBG。在短期内对采取饮食、运动或胰岛素治疗 现了统一化和标准化,更适用于临床应用 的疗效评估或对治疗方案的调整,除SMBG外,GA也 GA作为新的监测方法,由于在临床应用时间相是非常有效的手段。对于胰岛素治疗血糖控制仍不 对较短,目前尚缺乏公认的正常值。日本糖尿病协会理想,出现不明原因的高血糖、低血糖或血糖波动大 提出GA的参考值范围为12.3%~16.9%,但上海市的孕妇应进行CGMS,以便更详细了解血糖变化,及时 ?1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2014 年 1 月第 30 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2014 Jan． Vol． 30，No． 1 度成正比，不受临时血糖浓度波动的影响，反映近 2 ～ 3 月血糖的平均水平。临床上作为评估长期血糖控制 状况的金标准，也是调整治疗方案的重要依据。正常 参考范围为 4% ～ 6% 。美国糖尿病学会将 HbA1c≥ 6. 5% 纳入糖尿病诊断标准，而世界卫生组织建议将 HbA1c 检测作为糖尿病的辅助诊断手段，6. 5% 为诊 断糖尿病的临界值。然而，HbA1c 以 6. 3% 为切点比 较适合我国糖尿病的诊断。GDM 一般发生在孕中晚 期，由于血糖升高的时间不长，再加上怀孕后身体的 特殊生理变化，HbA1c 升高常不明显。 日本学者［15］研究发现: 孕期 HbA1c 值呈双向变 化，孕中期明显下降，而在孕晚期升高，但孕晚期与孕 早期之间没有明显的差异; 并提出健康孕妇 HbA1c 的 正常范围为 4. 5% ～ 5. 7% ，但在肥胖、有蛋白尿的孕 妇中较高。近期的几项研究将 HbA1c 作为一个变量 来估计导致不良妊娠结局( 先天性畸形、早产、巨大 儿) 的风险。随着 HbA1c 浓度上升，发生胎儿畸形及 早产的风险增加［16］，与子痫前期的发生存在着一定的 关系，然而 HbA1c 不能用于预测大于胎龄儿或巨大儿 的发生。糖尿病防治指南［9］中也明确指出，准备妊娠 的糖尿病妇女 HbA1c 控制在 7. 0% 以下，在避免低血 糖情况下尽量控制于 6. 5% 以下，妊娠期尽可能控制 在 6. 0% 以下。 总的来说，HbA1c 在围生期用来评估胎儿先天性 异常发生的风险具有较好的相关性; 但用于评估巨大 儿或其他不良妊娠结局并未显示优势。由于实验方 法的精 确 度 与 准 确 度 未 达 到理想标准、不 同 种 族 HbA1c 存在差异、试剂盒标准不一等原因，目前尚无 公认的孕期 HbA1c 的正常值范围，并且 GDM 病程较 短，它不能反映出由于饮食习惯的改变或胰岛素治疗 而发生的短期血糖变化，对调整治疗后的评估存在 “延迟效应”; 同时妊娠晚期由于血容量的增加及合并 缺铁性贫血等因素同样影响 HbA1c 的水平，故 HbA1c 在孕期应用有一定的局限性。 3. 2 GA 的临床应用 GA 是葡萄糖与血浆白蛋白发 生非酶促糖化反应的产物，它的测定是采用酶法在自 动生化分析仪上进行 GA 定量，利用 GA 与血清白蛋 白的百分比表示 GA 的水平，从而去除了血清白蛋白 浓度对检测结果的影响，因此更精确。另外，GA 的检 测方法 从 上 世 纪 80 年代的高压液相离子交换法 ( HPLC) 到近年的固体酶法、液态酶法，及新近的干性 酶法，其检测方法更趋向于简便、快速、简单实用，实 现了统一化和标准化，更适用于临床应用。 GA 作为新的监测方法，由于在临床应用时间相 对较短，目前尚缺乏公认的正常值。日本糖尿病协会 提出 GA 的参考值范围为 12. 3% ～ 16. 9% ，但上海市 糖尿病研究所采用全国临床多中心协作研究建立了 中国人 GA 正常参考值范围为 10. 8% ～ 17. 1% 。进 一步的研究发现与 HbA1c 相似，GA 可用于糖尿病的 筛查，GA≥17. 1% 可以筛查出大部分未经诊断的糖尿 病患者，联合 FBG 检测可以提高筛查率［17］。 因白蛋白在体内的半衰期较短( 约 17 ～ 19 天) ， 与血糖的结合速度比血红蛋白快，GA 对短期内血糖 变化比 HbA1c 敏感，可反映患者近 2 ～ 3 周内的平均 血糖水平。李青等［18］研究发现，GA 与长期血糖控制 状况的相关性强于与点时血糖或 3 日平均血糖水平 的相关性，说明 GA 是反映短期平均血糖水平的有效 指标。近来，越来越多的研究证实 GA 可作为评价短 期糖代谢控制情况的良好指标［19］。另有研究表明， GA 与 2 型糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿 病肾脏病变、糖尿病视网膜病变［20］的发病有关，其机 制可能是 GA 作为致病蛋白引起内皮细胞损伤参与糖 尿病患者血管并发症的发生、发展。因此，通过 GA 检 测可以发现早期糖尿病血管病变高危人群，使糖尿病 并发症尽早得以控制。 GA 在妊娠期应用的研究较少。日本学者 Hiramatsu 等［15］研究指出，正常孕妇 GA 值在孕中期、孕晚 期明显低于孕早期，建议正常孕妇 GA 的参考区间为 11. 5% ～ 15. 7% ，而在肥胖或有蛋白尿的孕妇中其值 较低。有研究发现，孕期合并糖尿病患者中 GA 值在 孕中期与孕晚期变化差异较小，且不受铁缺乏的影 响，故 GA 是孕期监测血糖短期控制情况的良好指标， 有助于指导临床及时调整治疗方案。 根据 GA 的特点，可了解近 2 ～ 3 周内血糖控制水 平，较 HbA1c 更具有临床参考价值及优势。此外，GA 可用于鉴别孕前糖尿病及应激性高血糖。联合应用 GA 和 HbA1c 有助于判断高血糖的持续时间。但目前 尚缺乏孕期 GA 正常切点值，GDM、孕前糖尿病患者筛 查及诊断参考值，并且 GA 与不良妊娠结局的相关性 及其孕期应用价值尚需前瞻性流行病学研究。 综上所 述，从不同角度阐述了血糖监测技术。 SMBG 是血糖监测的基本形式，HbA1c 虽是反映长期 血糖控制水平的“金标准”，但在 GDM 患者中应用还 存在一定的局限性。而 CGMS 和 GA 是上述监测方法 的有效补充。对怀疑有孕前糖尿病的孕妇初次产前 检查时进行 HbA1c 和 GA 检测; 而对确诊为 GDM 或 糖尿病合并妊娠的患者无论有无胰岛素治疗，都应实 行 SMBG。在短期内对采取饮食、运动或胰岛素治疗 的疗效评估或对治疗方案的调整，除 SMBG 外，GA 也 是非常有效的手段。对于胰岛素治疗血糖控制仍不 理想，出现不明原因的高血糖、低血糖或血糖波动大 的孕妇应进行 CGMS，以便更详细了解血糖变化，及时 ·19·
实用妇产科杂志2014年1月第30卷第1 urnal of Practical Obstetrics and Gynecology 2014 Jan. Vo 调整治疗方案。各种监测手段有机结合,为病情监 blood glucose monitoring in women with diet-treated gestational diabe. 控、全面管理提供客观依据,以利于减少不良妊娠结 D. Obstet gynecol,2009,113(6):1307-1312. 局的发生。 2]吴英,王俊娜,尤丽芳,等.妊娠期糖尿病孕妇血糖监测频率与 围产结局的关系D.浙江预防医学,2012,24(4):10-12 参考文献 [3] Siegmund T, Rad NT, Ritterath C, el al. Longitudinal changes in the ]中华医学会糖尿病学分会中国血糖监测临床应用指南(2011年 continuous glucose profile measured by the CGMS in healthy pregnant 版.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-2 women and determination of cut-ff values [I. Eur J Obstet Gynecol 2] Legardeur H, Girard G, Mandelbrot L Screening of gestational diabe- tes mellitus: a new consensus [n. Gynecol Obstet Fertil, 2011, 39 [4] Murphy HR, Rayman G, Lewis K, et al. Effectiveness of continuous (3):174-179 glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clin- B] Riskin-Mashiah S, Younes G, Damti A, et al. First trimester fasting ical trial [l. BM, 2008, 25(337): a1680 hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes [l]. Diabetes Care [5] Hiramatsu Y, Shimizu I, Omori Y, et al. Determination of reference in- 2009,32(9):1639-1643 tervals of glycated albumin and hemoglobin Alc in healthy pregnant [4] Patricia MR, Belmiro GP. The prognostic value of a normal oral glu- Japanese women and analysis of their time courses and influencing cose tolerance test in pregnant women who tested positive at screen- factors during pregnancy []. Endocrine Joumal, 2012, 59(2) ing:a validation study [. Diabetol Metab Syndr, 2012, 4(1):10. ]孙平平,李华萍,赵芳妊娠期糖代谢异常导致巨大儿发生的D6 Guerin a, Nisenbaum r, Ray JG. se of maternal GHb coneentration 危险因素分析D.实用妇产科杂志,2012,28(1):64-67 to estimate the risk of congenital anomalies in the offspring of w 6] Voldner N, Qvigstad E, Froslie KF,et al. Increased risk of macrosomia ith prepregnancy diabetes [Jl. Diabetes Care, 2007, 30(7) among overweight women with high ges Ln. J Matern Fetal Neonatal Med, 2010, 23(1): 74-81 [7] Ma XJ, Pan JM, Bao YQ, et al. Combined assessment of glycated albu- 1] Zhu WW, Yang HX, Wei YM, et al. Evaluation of the value of fasting min and fasting plasma glucose improves the detection of diabetes in plasma glucose in first prenatal visit to diagnose gestational diabetes Chinese subjects []. Clin Exp Pharmacol Physiol, 2010, 37(10) mellitus in China [. Diabetes Care, 2013, 36(3): 586-590 4-979 8] Jovanovic: LG Usin of blood glucos n8]李青,吴松华,屠印芳,等.评价糖尿病患者住院期间降糖疗效 tool to improve outcomes in pregnancy complicated by diabetes DI 的有效指标—糖化血清白蛋白D].上海医学,2009,32(12) Endocr pract,2008,14(2):239-247 1083-1085 9] Retnakaran R, Qi Y, Sermer M, et al. Isolated hyperglycemia at 1 hour 9] Lee EY, Lee BW, Kim D, et al. Glycated albumin is a useful glycation n oral glucose tolerance test in pregnancy resembles gestational dia- index for monitoring fluctuating and poorly controlled type 2 diabetic patients DI. Acta Diabetol, 2011, 48(2): 167-17 abetes Care,2008,31(7):1275-1281. o] He BB, Wei L, Gu YJ,et al. Factors associated with diabetic retinopa-= 0]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年 thy in chinese patients with type 2 diabetes mellitus [I. Int J Endo 版D.北京:北京大学医学出版社,2011:48-49 cringe,2012:157940. [11 Hawkins JS, Casey BM, Lo JY, et al. Weekly compared with daily (收稿日期:2013-07-0;修回日期:2013-09-1) 启事 请投稿作者投稿时务必登录本刊网址:Pυσ.sεyσrgα注册成功后投稿。投稿作者注册授稿后可打电话 (028-86131263)至本刊编辑部查证稿件是否被本刊收到。注册时,本刊仅收50元稿件审理费,并要求通过邮局 邮政汇款寄至本刊编辑部收。本刊收稿需1个月后才能初步确定稿件是否被专家审查通过。此外,稿件还需经 编辑部加工、返回作者本人修改等多项工序才能达到岀版要求。稿件可以刊用后,本刊方通知投稿作者办理交 費事宜,所有费用均经过邮局邮政汇款(汇款地址:成都市青羊区上汪家拐街39号;收款人:《实用妇产科杂忐》 编辑部;邮编:610041)。本刊从不接受任何银行电子汇款 ?1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
实用妇产科杂志 2014 年 1 月第 30 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2014 Jan． Vol． 30，No． 1 调整治疗方案。各种监测手段有机结合，为病情监 控、全面管理提供客观依据，以利于减少不良妊娠结 局的发生。 参 考 文 献 ［1］ 中华医学会糖尿病学分会． 中国血糖监测临床应用指南( 2011 年 版) ［J］． 中华糖尿病杂志，2011，3( 1) : 13－21． ［2］ Legardeur H，Girard G，Mandelbrot L． Screening of gestational diabetes mellitus: a new consensus［J］． Gynecol Obstet Fertil，2011，39 ( 3) : 174－179． ［3］ Ｒiskin-Mashiah S，Younes G，Damti A，et al． First trimester fasting hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes［J］． Diabetes Care， 2009，32( 9) : 1639－1643． ［4］ Patricia MＲ，Belmiro GP． The prognostic value of a normal oral glucose tolerance test in pregnant women who tested positive at screening: a validation study［J］． Diabetol Metab Syndr，2012，4( 1) : 10． ［5］ 孙平平，李华萍，赵 芳． 妊娠期糖代谢异常导致巨大儿发生的 危险因素分析［J］． 实用妇产科杂志，2012，28( 1) : 64－67． ［6］ Voldner N，Qvigstad E，Froslie KF，et al． Increased risk of macrosomia among overweight women with high gestational rise in fasting glucose ［J］． J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23( 1) : 74－81． ［7］ Zhu WW，Yang HX，Wei YM，et al． Evaluation of the value of fasting plasma glucose in first prenatal visit to diagnose gestational diabetes mellitus in China［J］． Diabetes Care，2013，36( 3) : 586－590． ［8］ Jovanovic LG． Using meal-based self-monitoring of blood glucose as a tool to improve outcomes in pregnancy complicated by diabetes［J］． Endocr Pract，2008，14( 2) : 239－247． ［9］ Ｒetnakaran Ｒ，Qi Y，Sermer M，et al． Isolated hyperglycemia at 1 hour on oral glucose tolerance test in pregnancy resembles gestational diabetes mellitus in predicting postpartum metabolic dysfunction［J］． Diabetes Care，2008，31( 7) : 1275－1281． ［10］中华医学会糖尿病学分会． 中国 2 型糖尿病防治指南( 2010 年 版) ［M］． 北京: 北京大学医学出版社，2011: 48－49． ［11］ Hawkins JS，Casey BM，Lo JY，et al． Weekly compared with daily blood glucose monitoring in women with diet-treated gestational diabetes［J］． Obstet Gynecol，2009，113( 6) : 1307－1312． ［12］吴 英，王俊娜，尤丽芳，等． 妊娠期糖尿病孕妇血糖监测频率与 围产结局的关系［J］． 浙江预防医学，2012，24( 4) : 10－12． ［13］ Siegmund T，Ｒad NT，Ｒitterath C，el al． Longitudinal changes in the continuous glucose profile measured by the CGMS in healthy pregnant women and determination of cut-off values［J］． Eur J Obstet Gyneeol Ｒeprod Biol，2008，139( 1) : 46－52． ［14］ Murphy HＲ，Ｒayman G，Lewis K，et al． Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial［J］． BMJ，2008，25( 337) : a1680． ［15］Hiramatsu Y，Shimizu I，Omori Y，et al． Determination of reference intervals of glycated albumin and hemoglobin A1c in healthy pregnant Japanese women and analysis of their time courses and influencing factors during pregnancy［J］． Endocrine Journal，2012，59 ( 2 ) : 145－151． ［16］Guerin A，Nisenbaum Ｒ，Ｒay JG． Use of maternal GHb concentration to estimate the risk of congenital anomalies in the offspring of women with prepregnancy diabetes［J］． Diabetes Care，2007，30 ( 7 ) : 1920－1925． ［17］Ma XJ，Pan JM，Bao YQ，et al． Combined assessment of glycated albumin and fasting plasma glucose improves the detection of diabetes in Chinese subjects［J］． Clin Exp Pharmacol Physiol，2010，37 ( 10 ) : 974－979． ［18］李 青，吴松华，屠印芳，等． 评价糖尿病患者住院期间降糖疗效 的有效指标———糖化血清白蛋白［J］． 上海医学，2009，32( 12) : 1083－1085． ［19］Lee EY，Lee BW，Kim D，et al． Glycated albumin is a useful glycation index for monitoring fluctuating and poorly controlled type 2 diabetic patients［J］． Acta Diabetol，2011，48( 2) : 167－172． ［20］He BB，Wei L，Gu YJ，et al． Factors associated with diabetic retinopathy in chinese patients with type 2 diabetes mellitus［J］． Int J Endocrinol，2012: 157940． ( 收稿日期: 2013-07-20; 修回日期: 2013-09-21) 启 事 请投稿作者投稿时务必登录本刊网址: JPOG. scyx. org. cn 注册成功后投稿。投稿作者注册投稿后可打电话 ( 028－86131263) 至本刊编辑部查证稿件是否被本刊收到。注册时，本刊仅收 50 元稿件审理费，并要求通过邮局 邮政汇款寄至本刊编辑部收。本刊收稿需 1 个月后才能初步确定稿件是否被专家审查通过。此外，稿件还需经 编辑部加工、返回作者本人修改等多项工序才能达到出版要求。稿件可以刊用后，本刊方通知投稿作者办理交 费事宜，所有费用均经过邮局邮政汇款( 汇款地址: 成都市青羊区上汪家拐街 39 号; 收款人: 《实用妇产科杂志》 编辑部; 邮编: 610041) 。本刊从不接受任何银行电子汇款。 ·20·