·360· 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vol.28,No.5 问题10：甲减合并妊娠为什么需要增加L-T,的补充剂量？ TSH2.5~5.0mU/L之间的孕妇与TSH<2.5mlU/L的孕妇相 妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇 比，前者流产的发生风险显著增高。Ashoor等最近报告，由于流 通过下丘脑垂体甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺 产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11~13周时与 激素的产生和分泌。母体对甲状腺激素需要量的增加发生 4318名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点 在妊娠4~6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态， 的比例显著增高，FT水平低于2.5百分位点的比例也显著增 持续保持至分娩中。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L 高。但是，Mannisto等2o分析了5805名孕妇妊娠12周时甲状 T,的剂量需要增加，大约增加30%~50%。由于甲状腺切除 腺功能检测结果，发现对围产期死亡率没有影响。最近一项 和碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量 meta分析显示，31项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可 问题11：临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT,的剂量？ 增加不良妊娠结局发生的风险] 美国波士顿的一项RCT研究提示，对于正在接受L-T,治疗 问题16：亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害？ 的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即增加L-T的剂量。最简 妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。 单的方法是每周立即额外增加2d的剂量（即较妊娠前增加 一项大规模的病例对照研究结果表明，与甲状腺功能正常的孕 29%)51。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺 妇相比，未经治疗的亚临床甲减孕妇后代智商评分降低7分，7 素血症。 岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓山。中国医科大 推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T,替代剂量需要增加大 学课题组的一项回顾性研究获得了相同的结论，筛查来自1268 约25%~30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量 例16~20周孕妇的血清，获得单纯亚临床甲减(FT4,TPOAb正 (推荐级别B)。 常)18例、正常孕妇140例，对她们后代在出生后25~30个月 问题12：妊娠期临床甲减的监测频度 时进行随访，MDI和PDI较正常对照组分别减低9.98和9.23 临床甲减患者怀孕后，在妊娠前半期应当每4周监测一次 分，差异有统计学意义21。薛海波等a分析妊娠妇女TSH升 包括血清TH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T,剂 高的程度与儿童智力发育的关系发现：TSH≥3.93mU/L孕妇 量。每4周检测一次甲状腺功能，可以检测到92%异常值。若 后代的MDI、PDI显著降低，而2.5mlU/L<TSH<3.93mlU/L孕 每6周检测一次甲状腺功能，仅能发现73%异常值16。在妊娠 妇后代的上述评分与正常对照组没有显著差别，提示孕妇TSH 26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。 升高的程度与其后代智力发育损伤相关，他们提出孕妇TSH异 推荐2-8：临床甲减孕妇妊娠前半期(1~20周)甲状腺功 常的切点值应当为妊娠特异参考范围的上限(3.93mU/L),而 能的监测频度是每4周一次。在妊娠26~32周应当检测一次 不应当是2.5mlU/L。最近发表的CATS研究结果显示，对390 血清甲状腺功能指标（推荐级别B)。 例亚临床甲减或者低T,血症妊娠妇女，在平均12周3天时启 问题13：妊娠期临床甲减产后L-T,剂量如何调整？ 动L-T,(150ug/d)干预，测定她们出生后代3岁时的智商，与未 妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原 干预组(n=404)比较没有显著差别2)。阴性结果可能与2个 因所致。所以，产后LT,剂量应当相应减少，并于产后6周复查 原因有关：(1)妊娠12周启动干预时间过晚：(2)孕妇亚临床甲 母体血清TSH水平。 减程度较轻，TSH中位数平均3.8mlU/L(对照组为3.2 推荐2-9：临床甲减孕妇产后LT,剂量应降至孕前水平，并 mlU/L)。 需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T,剂量（推荐级别 问题17：妊娠期亚临床甲减应该治疗吗？ B)o 妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受LT,治疗。 三、亚临床甲状腺功能减退症 -项RCT研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳 问题14：如何诊断妊娠期亚临床甲减？ 性妇女给子L-T,干预，会减少不良妊娠结局1。另一项CT 妊娠期亚临床甲减(subclinical hypothyroidism,SCH)是指孕 研究表明对于36名甲状腺功能正常（定义TSH<4.2mlU/L)伴 妇血清TSH水平高于妊娠期特异的参考值上限，而T,水平在 TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T,干预，早产和流产减 妊娠期特异的参考值范围内 少。但是对亚临床甲减TPOAb阴性者可以不予治疗。 推荐3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊 亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减 娠期特异参考值的上限(97.5)，血清FT,在参考值范围之内 相同。L-T,的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH>妊 (2.5~97.5曲)（推荐级别A)。 娠特异参考值上限，L-T,的起始剂量50ug/d:TSH>8.0mU/L, 问题15：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害？ L-T4的起始剂量754g/d;TSH>10mlU/L,L-T.的起始剂量100 妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。Casey g/d。根据TSH的治疗目标调整L-T,的剂量。 回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局 推荐3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后 风险升高2-3倍。Benhadi等进行的病例对照研究分析了 代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足， 2497名荷兰孕妇的流产原因，发现高TS水平增加了流产的风 对于TPOA阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对， 险。Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇40O0 也不予推荐L-T治疗（推荐级别I)。 名，对TPOAb阳性和TSH>2.5mlU/L的孕妇给予L-T,干预，结 推荐3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给 果证实L-T,干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。Cleary- 予L-T治疗（推荐级别B)。 Goldman等对10990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性， 推荐34：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测