中华疾病控制杂志2020年4月第24卷第4期 Chin j Dis Control Prev2020Apr;24(4) 375 施效果。Chen等{明整合肿瘤登记与流行病学调查wHO)推荐的疾病筛查原则∞,开展人群筛查项目 数据,从行为、饮食、代谢、环境和感染5个方面分析需要考虑筛查技术易行性和准确性、目标疾病的早 了23种癌症可控危险因素对癌症死亡的人群归因期病例有较好临床干预手段且预后较好、筛查获益 危险度( population attributable fraction,PAF),结果明显超过筛查带来的危害和成本负担等因素。因 显示中国层面所有癌症死亡PAF达45.2%(95%此,对于常见高发肿瘤,研究3-表明肺癌、结直肠 Cl:4.0%~46.4%),其中吸烟是最主要的危险因癌、女性乳腺癌和宫颈癌的人群筛查是经济有效的 素。Kia等开展的宫颈癌防控策略模型硏究显示具备人群推广价值。对于其他高发癌症,如肝癌、上 人乳头瘤病毒( human papilloma virus,HPV)疫苗接消化道癌等,尽管已有筛査和早诊早治的相关项目, 种和筛査联合可有效预防宫颈癌,并推测中国在但人群长期筛查效益尚不明确。 2070年初可实现消除宫颈癌的目标。 目前各国的权威学术团体已经发布了一系列癌 分子生物学技术的发展及各种新兴组学检测技症筛查适宜技术和方案。肺癌的主要筛查技术为低 术的相继涌现,为恶性肿瘤新型危险因素的探索硏剂量螺旋CT,研究[表明接受低剂量螺旋CT筛查 究提供更多方法选择。Da等{21基于全基因组关联者与未筛查者相比,肺癌的10年累计死亡率下降了 研究( genome- wide association study,GwAS)发现了24%;结直肠癌的主要筛查技术为内镜技术(结肠 19个我国人群肺癌遗传易感性位点,并构建肺癌多镜、软式乙状结肠镜)和粪便隐血试验,研究表 基因遗传风险评分指标用于人群肺癌风险管理。明内镜和粪便隐血试验筛査分别可降低40% Lin等2在中国汉族人群开展的一项自然杀伤T细60%、9%-22%的结直肠癌死亡率;女性乳腺癌的主 胞淋巴瘤的全基因组关联硏究,成功筛选出两个新要筛查技术为乳腺X线和乳腺超声,研究4表明乳 的遗传易感性位点,有助于寻找潜在的治疗靶点。腺X线筛查可降低50岁以上女性14%~3%乳腺 国际上微生物组学研究如火如荼,相继有研究报道癌死亡率;女性宫颈癌的主要筛查技术为HPV检测 微生物菌群与多个部位恶性肿瘤发生发展具有相关和细胞学涂片,研究表明HPV筛查可降低48% 性,如肠道菌群失调与结直肠癌{、肠道菌群与乳宫颈癌死亡率。除现有的成熟技术外,研究者也广 腺癌{21、口腔和消化道菌群与胰腺癌等,然而目泛探索了新型技术在癌症筛查领域的应用,比如血 前中国国内人群仅有部分消化道肿瘤的小样本探索液循环肿瘤DNA( circulating tumor dNa, ctdNA)、血 性研究,仍需更多大规模前瞻性干预研究予以验液DNA甲基化等4-4,但这些新技术的人群转化 应用仍需要更深入的验证和评价。 中国陆续开展了针对癌症危险因素的干预性试 为了有效降低癌症负担,许多国家针对本国居 验硏究,其长期效果证据相继发布。L等{以报道山民髙发癌种推出癌症筛查项目,例如美国的肺癌筛 东省临朐县胃癌干预试验22年随访结果,发现幽门查、英国等欧洲国家和澳大利亚的结直肠癌筛查、日 螺杆菌治疗、维生素补充和大蒜补充可分别降低本和韩国的胃癌筛查等4。中国的癌症筛查工 38%、52%和34%的胃癌死亡率,同时幽门螺杆菌治作起步于20世纪70年代针对高发现场的筛查工 疗和维生素补充剂可分别降低52%和36%的胃癌作,如林县的食管癌筛查、嘉善县的结直肠癌筛查和 发病率。Wang等3系统汇总了河北林县营养干预临朐县的胃癌筛查等。十几年来,随着中国重大公 试验长期效果数据,发现普通人群补充维生素B2共卫生服务项目的逐步推进,主要癌症筛查及早诊 和B3可降低8%的食管癌发病风险,补充硒、β-胡早治工作在全国范围内得到广泛开展,包括农村癌 萝卜素和∝-生育酚可降低17%的食管癌发病风险,症早诊早治项目、城市癌症早诊早治项目1、淮 未发现补充维生素剂可降低食管不典型增生人群最河流域地区癌症早诊早治项目{21和农村妇女“两 终死亡风险。Qiao等∞报告了国产HPⅤ二价疫苗癌”筛查项目③等。尽管现有的人群筛查项目已产 期临床试验的期中分析结果,证实受试疫苗对生生了较好的社会效益,中国的肿瘤筛查工作仍存在 殖器官高级别病变和HPV16型和/或18型持续性群众预防意识薄弱、筛查参与率低、个体化和精准化 感染的保护率分别为100.0%和97.8%。 筛查方案缺乏等问题。近些年,依托于国家和地方 3肿瘤筛查和早期发现 政府的公共卫生服务项目、科技部国家重点研发计 划等项目,已有一系列癌症筛查和早诊早治的大样 筛查和早诊早治是肿瘤二级预防的有效途径。本人群研究逐渐开展[1,s。Chen等汇总分析 根据世界卫生组织( World health Organization,了“城市癌症早诊早治项目”2012-2015年结直肠施效果ꎮ Ｃｈｅｎ 等[１９]整合肿瘤登记与流行病学调查 数据ꎬ从行为、饮食、代谢、环境和感染 ５ 个方面分析 了 ２３ 种癌症可控危险因素对癌症死亡的人群归因 危险度( ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ａｔｔｒｉｂｕｔａｂｌｅ ｆｒａｃｔｉｏｎꎬＰＡＦ)ꎬ结果 显示中国层面所有癌症死亡 ＰＡＦ 达 ４５􀆰 ２％ ( ９５％ ＣＩ:４４􀆰 ０％ ~ ４６􀆰 ４％)ꎬ其中吸烟是最主要的危险因 素ꎮ Ｘｉａ 等[２０]开展的宫颈癌防控策略模型研究显示 人乳头瘤病毒(ｈｕｍａｎ ｐａｐｉｌｌｏｍａ ｖｉｒｕｓꎬＨＰＶ)疫苗接 种和筛查联合可有效预防宫颈癌ꎬ并推测中国在 ２０７０ 年初可实现消除宫颈癌的目标ꎮ 分子生物学技术的发展及各种新兴组学检测技 术的相继涌现ꎬ为恶性肿瘤新型危险因素的探索研 究提供更多方法选择ꎮ Ｄａｉ 等[２１]基于全基因组关联 研究(ｇｅｎｏｍｅ－ｗｉｄｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｓｔｕｄｙꎬＧＷＡＳ)发现了 １９ 个我国人群肺癌遗传易感性位点ꎬ并构建肺癌多 基因遗传风险评分指标用于人群肺癌风险管理ꎮ Ｌｉｎ 等[２２]在中国汉族人群开展的一项自然杀伤 Ｔ 细 胞淋巴瘤的全基因组关联研究ꎬ成功筛选出两个新 的遗传易感性位点ꎬ有助于寻找潜在的治疗靶点ꎮ 国际上微生物组学研究如火如荼ꎬ相继有研究报道 微生物菌群与多个部位恶性肿瘤发生发展具有相关 性ꎬ如肠道菌群失调与结直肠癌[２３] 、肠道菌群与乳 腺癌[２４] 、口腔和消化道菌群与胰腺癌[２５] 等ꎬ然而目 前中国国内人群仅有部分消化道肿瘤的小样本探索 性研究[２６] ꎬ仍需更多大规模前瞻性干预研究予以验 证ꎮ 中国陆续开展了针对癌症危险因素的干预性试 验研究ꎬ其长期效果证据相继发布ꎮ Ｌｉ 等[２７]报道山 东省临朐县胃癌干预试验 ２２ 年随访结果ꎬ发现幽门 螺杆菌治疗、维生素补充和大蒜补充可分别降低 ３８％、５２％和 ３４％的胃癌死亡率ꎬ同时幽门螺杆菌治 疗和维生素补充剂可分别降低 ５２％和 ３６％的胃癌 发病率ꎮ Ｗａｎｇ 等[２８]系统汇总了河北林县营养干预 试验长期效果数据ꎬ发现普通人群补充维生素 Ｂ２ 和 Ｂ３ 可降低 ８％的食管癌发病风险ꎬ补充硒、β－胡 萝卜素和 α－生育酚可降低 １７％的食管癌发病风险ꎬ 未发现补充维生素剂可降低食管不典型增生人群最 终死亡风险ꎮ Ｑｉａｏ 等[２９]报告了国产 ＨＰＶ 二价疫苗 三期临床试验的期中分析结果ꎬ证实受试疫苗对生 殖器官高级别病变和 ＨＰＶ １６ 型和/ 或 １８ 型持续性 感染的保护率分别为 １００􀆰 ０％和 ９７􀆰 ８％ꎮ ３ 肿瘤筛查和早期发现 筛查和早诊早治是肿瘤二级预防的有效途径ꎮ 根据 世 界 卫 生 组 织 ( Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ ＷＨＯ)推荐的疾病筛查原则[３０] ꎬ开展人群筛查项目 需要考虑筛查技术易行性和准确性、目标疾病的早 期病例有较好临床干预手段且预后较好、筛查获益 明显超过筛查带来的危害和成本负担等因素ꎮ 因 此ꎬ对于常见高发肿瘤ꎬ研究[３１－３４] 表明肺癌、结直肠 癌、女性乳腺癌和宫颈癌的人群筛查是经济有效的ꎬ 具备人群推广价值ꎮ 对于其他高发癌症ꎬ如肝癌、上 消化道癌等ꎬ尽管已有筛查和早诊早治的相关项目ꎬ 但人群长期筛查效益尚不明确ꎮ 目前各国的权威学术团体已经发布了一系列癌 症筛查适宜技术和方案ꎮ 肺癌的主要筛查技术为低 剂量螺旋 ＣＴꎬ研究[３５]表明接受低剂量螺旋 ＣＴ 筛查 者与未筛查者相比ꎬ肺癌的 １０ 年累计死亡率下降了 ２４％ꎻ结直肠癌的主要筛查技术为内镜技术(结肠 镜、软式乙状结肠镜)和粪便隐血试验ꎬ研究[３６－４０]表 明内镜和粪便隐血试验筛查分别可降低 ４０％ ~ ６０％、９％ ~２２％的结直肠癌死亡率ꎻ女性乳腺癌的主 要筛查技术为乳腺 Ｘ 线和乳腺超声ꎬ研究[４１]表明乳 腺 Ｘ 线筛查可降低 ５０ 岁以上女性 １４％ ~ ３３％乳腺 癌死亡率ꎻ女性宫颈癌的主要筛查技术为 ＨＰＶ 检测 和细胞学涂片ꎬ研究[４２] 表明 ＨＰＶ 筛查可降低 ４８％ 宫颈癌死亡率ꎮ 除现有的成熟技术外ꎬ研究者也广 泛探索了新型技术在癌症筛查领域的应用ꎬ比如血 液循环肿瘤 ＤＮＡ(ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ ｔｕｍｏｒ ＤＮＡꎬｃｔＤＮＡ)、血 液 ＤＮＡ 甲基化等[４３－４４] ꎬ但这些新技术的人群转化 应用仍需要更深入的验证和评价ꎮ 为了有效降低癌症负担ꎬ许多国家针对本国居 民高发癌种推出癌症筛查项目ꎬ例如美国的肺癌筛 查、英国等欧洲国家和澳大利亚的结直肠癌筛查、日 本和韩国的胃癌筛查等[４５－４９] ꎮ 中国的癌症筛查工 作起步于 ２０ 世纪 ７０ 年代针对高发现场的筛查工 作ꎬ如林县的食管癌筛查、嘉善县的结直肠癌筛查和 临朐县的胃癌筛查等ꎮ 十几年来ꎬ随着中国重大公 共卫生服务项目的逐步推进ꎬ主要癌症筛查及早诊 早治工作在全国范围内得到广泛开展ꎬ包括农村癌 症早诊早治项目[５０] 、城市癌症早诊早治项目[５１] 、淮 河流域地区癌症早诊早治项目[５２] 和农村妇女“两 癌”筛查项目[５３]等ꎮ 尽管现有的人群筛查项目已产 生了较好的社会效益ꎬ中国的肿瘤筛查工作仍存在 群众预防意识薄弱、筛查参与率低、个体化和精准化 筛查方案缺乏等问题ꎮ 近些年ꎬ依托于国家和地方 政府的公共卫生服务项目、科技部国家重点研发计 划等项目ꎬ已有一系列癌症筛查和早诊早治的大样 本人群研究逐渐开展[１７ꎬ５４－５８] ꎮ Ｃｈｅｎ 等[５６] 汇总分析 了“城市癌症早诊早治项目”２０１２ ― ２０１５ 年结直肠 中华疾病控制杂志 ２０２０ 年 ４ 月第 ２４ 卷第 ４ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｄｉｓ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｐｒｅｖ ２０２０ Ａｐｒꎻ ２４(４) 􀅰３７５􀅰