患者因“左颈痛性肿物一个月”入院,入院喉常规检査未见明显异常,左侧颈部肿物大小约 3×3cm,轻压痛,于10月10日在手术室健明+局麻下行“左侧颈部肿物切除术”,术程顺 利,术后用予以消炎和换药处理,现一般情况好,病理结果回复为“颈淋巴结结核,干酪坏 死型”。予以今天出院,10月17日回院拆线,嘱出院后到结核病院继续治疗,并上报结核 病疫情卡 陈观贵 病历3 入院记录 住院号:195132 姓名:黄永性别:南年龄53岁民族:汉籍贯:广州 住址:广州市槟江路逸民里17号701电话:34290 入院日期:2002年7月16日病历申述者:病者病理可靠度:可靠 主诉:误咽鱼骨后颈前疼痛10+小时 现病史:患者于昨天晚饭时不深误咽鱼头骨后颈前疼痛,吞咽受阻,即来我院急诊检查,经 食管吞钡透视视为“食管上段异物”即表麻下行食管镜检查取异物,检查时取出钡绵,但未 见异物,术后病人症状未明显改善,予以抗炎、禁食处理,今上午复査食管吞钡透视十点片 示异物存在,即收住院进一步治疗,目前患者仍颈前疼痛,误发热、出血及其他不适,未进 食,二便正常 过去史:发现血压偏高两年,低压在90mmHg,间服药治疗,否认有心脏病、肾病及结核 病史,有HAA阳性,否认有肝功能异常。无外伤手术史,否认有食物、药物过敏史及输 个人史:出生成长于广州,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史 家族史:家族中,否认有精神病、遗传病、出血性疾病及传染病家族史 体格检査:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BPl6/1Kpa,神情,营养中等,发育良好,自动 体位,检査合作。皮肤、巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及。头颅大小适中,双瞳孔等圆 等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下 气肿。表温度不高。双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次 分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音 正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射。 耳鼻咽喉科检査:双耳廓无畸形。双耳耳道洁,鼓膜完整,无充血、无穿孔,乳突无压痛 外鼻无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体Ⅱ度大,咽部粘 膜轻淤斑。鼻咽光滑,未见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽、喉部 粘膜光滑,未见新生物及异物。 2002-7-16X线报告:食管上段约T1水平见一长条高密影,其左侧旁见一小团状密影, 吞钡后,平片所见密影未见移动,外形予前片大致相同,造影剂有分流,部分少量溢入其旁 小团状密影内,余段食管未见异常。意见:食管上段异物并小瘘管形成。 初步诊断:食管上段异物(鱼骨)并食管上段小瘘管形成 医生签名严小玲 2002年7月16日 首次病程记录 2002-7-16 患者黄永,男53岁因“误咽鱼骨10+小时,颈前疼痛”以食管上段异物收入院处理。患者因“左颈痛性肿物一个月”入院，入院喉常规检查未见明显异常，左侧颈部肿物大小约 3×3cm，轻压痛，于 10 月 10 日在手术室健明＋局麻下行“左侧颈部肿物切除术”，术程顺 利，术后用予以消炎和换药处理，现一般情况好，病理结果回复为“颈淋巴结结核，干酪坏 死型”。予以今天出院，10 月 17 日回院拆线，嘱出院后到结核病院继续治疗，并上报结核 病疫情卡。 陈观贵 病历 3 入院记录 住院号：195132 姓名：黄永 性别： 南 年龄 53 岁 民族： 汉 籍贯：广州 住址：广州市槟江路逸民里 17 号 701 电话：34290125 入院日期：2002 年 7 月 16 日 病历申述者：病者 病理可靠度：可靠 主诉：误咽鱼骨后颈前疼痛 10＋小时 现病史：患者于昨天晚饭时不深误咽鱼头骨后颈前疼痛，吞咽受阻，即来我院急诊检查，经 食管吞钡透视视为“食管上段异物”即表麻下行食管镜检查取异物，检查时取出钡绵，但未 见异物，术后病人症状未明显改善，予以抗炎、禁食处理，今上午复查食管吞钡透视＋点片， 示异物存在，即收住院进一步治疗，目前患者仍颈前疼痛，误发热、出血及其他不适，未进 食，二便正常。 过去史：发现血压偏高两年，低压在 90mmHg，间服药治疗，否认有心脏病、肾病及结核 病史，有 HAA 阳性，否认有肝功能异常。无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史及输 血史。 个人史：出生成长于广州，无烟酒及其他不良嗜好，无疫水接触史。 家族史：家族中，否认有精神病、遗传病、出血性疾病及传染病家族史。 体格检查：37.2℃，P80 次/分，R20 次/分，BP16/12Kpa, 神情，营养中等，发育良好，自动 体位，检查合作。皮肤、巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及。头颅大小适中，双瞳孔等圆 等大，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈前部无明显肿胀和压痛，无皮下 气肿。表温度不高。双肺呼吸音清未闻干湿罗音，心前区无隆起，无心音亢进，心率 85 次/ 分，律整，各瓣膜区未闻杂音，腹平软，无压痛和反跳痛，未及包块，肝脾未触及，肠鸣音 正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。 耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形。双耳耳道洁，鼓膜完整，无充血、无穿孔，乳突无压痛。 外鼻无畸形，鼻粘膜稍红，双鼻道干净，未见分泌物，咽无充血，扁桃体 II 度大，咽部粘 膜轻淤斑。鼻咽光滑，未见新生物，会厌不肿，声带洁白，光滑，活动闭合好，下咽、喉部 粘膜光滑，未见新生物及异物。 2002－7－16X 线报告：食管上段约 T1 水平见一长条高密影，其左侧旁见一小团状密影， 吞钡后，平片所见密影未见移动，外形予前片大致相同，造影剂有分流，部分少量溢入其旁 小团状密影内，余段食管未见异常。意见：食管上段异物并小瘘管形成。 初步诊断：食管上段异物（鱼骨）并食管上段小瘘管形成。 医生签名严小玲 2002 年 7 月 16 日 首次病程记录 2002－7－16 患者黄永，男 53 岁 因“误咽鱼骨 10＋小时，颈前疼痛”以食管上段异物收入院处理