5.联合作用由上述两种以上因素同时作用于胸部而引起闭合性心脏损伤。 非穿透性心脏损伤的常见类型 心脏震荡系由于胸部受钝器作用时,迷走神经反射引起的一过性心功能障碍,伤者通常只 有迅速而短暂的血液循环障碍,一般瞬间可恢复正常:但重度心脏震荡时可由于重度传导阻滞或反 射性心跳骤停而即时死亡。心脏震荡主要是心功能障碍,形态学变化轻微,诊断要点:①明确胸前 部钝器打击病史;②伤后很快出现心前区疼痛、心律不齐等;③解剖可见心外膜下出血点,心肌无 明显出血:④能排除器质性心脏病如冠心病、风心病、心肌病等。 2.心脏挫伤其早期病理改变为心外膜出血及广泛性心肌间质出血、心肌纤维撕裂和细胞碎 裂、心肌间质水肿。24小时内即可出现心肌细胞原浆肿胀和颗粒变性,胞核及肌纤维横纹消失,细 胞坏死,并逐渐发生中性粒细胞浸润,继而有肉芽组织形成。晚期瘢痕化,常见夹杂在正常心肌间 的片状纤维瘢痕。心脏挫伤可造成心律失常。挫伤后遗留的心肌纤维癜痕如较广泛会使心肌储备功 能减低,在应激及需氧量增加时,不能相应地增加心排出量,从而更激发心律失常 3.心脏破裂心室破裂常见,左右心室的发生率大致相等。钝性暴力能否导致心脏破裂,不仅取 决于心脏接受传导力的大小,而且与心脏所处心动周期的状态有关。在心室收缩期,尤其在等容收 缩期,各瓣膜处于关闭状态,心室呈封闭腔,此时受钝性暴力作用,心肌强烈收缩,室内压急剧升 高,血液既不能出,又不能压缩,较容易发生心脏破裂。另外,如果伤者原来心脏有病变(如脂肪 心、陈旧性心肌梗死等),在外力作用后更易于发生心脏破裂。心脏破裂可引起心脏压塞而迅速死 亡 4.室间隔破裂常迅速致死。破裂原因有:心脏处于舒张末期或收缩早期,心室腔充满血液及瓣 膜闭锁,增高的心室张力尚未缓解,此时,心脏突然遭受外力打击,可使室间隔发生线状裂伤;室 间隔挫伤后,继以变性坏死,可引起迟发性穿孔。房间隔亦可因相似的机制发生破裂。 5.冠状动脉损伤损伤的种类有冠状动脉内膜断裂,管壁破裂及心脏压塞 四、大血管损伤 大血管的损伤指大血管正常组织受到破坏,胸部损伤有时可伴有大血管的损伤。按损伤的部 位,常分为主动脉损伤、无名动脉损伤、肺动脉损伤。 主动脉破裂分为闭合性主动脉破裂和开放性主动脉破裂。 闭合性主动脉破裂常见于交通事故损伤,高坠及挤压等原因。由于降主动脉固定在胸壁而心脏 与主动脉弓活动度较大,当暴力作用使心脏与主动脉弓剧烈移动时可致固定段与可活动段之间的连 接处撕裂,故主动脉破裂好发于左锁骨下动脉起始远端的主动脉峡部降段。主动脉破裂有时合并心 脏破裂。绝大多数受伤者因大出血休克死亡。一般裂口与主动脉轴垂直,可累及血管内膜、中层和 外层。若血管壁完全断裂,由于主动脉弹性较大,其断端收缩,可使两断端哆开(彩图30(同第三版 彩图26)) 开放性主动脉破裂:刺切、枪弹穿透及爆炸伤等原因均可造成主动脉破裂,可即时或在短时间内 死亡。破口在心包内,若破口小,出血缓慢时,可延缓一段时间才因心脏压塞而死 主动脉损伤后幸存者,可逐渐自愈而缓慢地发展成为外伤性主动脉瘤。增大的主动脉瘤压迫邻近 器官可引起呼吸困难,吞咽困难及声音嘶哑。一旦破裂即可迅速死亡。法医学鉴定死因时,要査明 外伤史及旁证,并注意检查动脉瘤的组织学改变 2.无名动脉损伤无名动脉破裂也是一种严重的致命性损伤,多因直接外力作用,车祸及高坠的 减速运动所致;也可因挥鞭样损伤使颈椎过度后伸致无名动脉自主动脉弓处撕裂,短时间内死于出 血性休克 3.肺动脉损伤此类损伤较少见。在胸部遭受钝器(如汽车方向盘)猛烈撞击或在其他类似的撞击 致胸廓受损时可发生肺动脉裂伤。同样,肺门撕裂、贯通创时亦可伤及肺动脉 第三节腹部损伤5．联合作用 由上述两种以上因素同时作用于胸部而引起闭合性心脏损伤。 非穿透性心脏损伤的常见类型： 1．心脏震荡 系由于胸部受钝器作用时，迷走神经反射引起的一过性心功能障碍，伤者通常只 有迅速而短暂的血液循环障碍，一般瞬间可恢复正常；但重度心脏震荡时可由于重度传导阻滞或反 射性心跳骤停而即时死亡。心脏震荡主要是心功能障碍，形态学变化轻微，诊断要点：① 明确胸前 部钝器打击病史；②伤后很快出现心前区疼痛、心律不齐等；③解剖可见心外膜下出血点，心肌无 明显出血；④能排除器质性心脏病如冠心病、风心病、心肌病等。 2．心脏挫伤 其早期病理改变为心外膜出血及广泛性心肌间质出血、心肌纤维撕裂和细胞碎 裂、心肌间质水肿。24小时内即可出现心肌细胞原浆肿胀和颗粒变性，胞核及肌纤维横纹消失，细 胞坏死，并逐渐发生中性粒细胞浸润，继而有肉芽组织形成。晚期瘢痕化，常见夹杂在正常心肌间 的片状纤维瘢痕。心脏挫伤可造成心律失常。挫伤后遗留的心肌纤维瘢痕如较广泛会使心肌储备功 能减低，在应激及需氧量增加时，不能相应地增加心排出量，从而更激发心律失常。 3．心脏破裂 心室破裂常见，左右心室的发生率大致相等。钝性暴力能否导致心脏破裂，不仅取 决于心脏接受传导力的大小，而且与心脏所处心动周期的状态有关。在心室收缩期，尤其在等容收 缩期，各瓣膜处于关闭状态，心室呈封闭腔，此时受钝性暴力作用，心肌强烈收缩，室内压急剧升 高，血液既不能出，又不能压缩，较容易发生心脏破裂。另外，如果伤者原来心脏有病变（如脂肪 心、陈旧性心肌梗死等），在外力作用后更易于发生心脏破裂。心脏破裂可引起心脏压塞而迅速死 亡。 4．室间隔破裂 常迅速致死。破裂原因有：心脏处于舒张末期或收缩早期，心室腔充满血液及瓣 膜闭锁，增高的心室张力尚未缓解，此时，心脏突然遭受外力打击，可使室间隔发生线状裂伤；室 间隔挫伤后，继以变性坏死，可引起迟发性穿孔。房间隔亦可因相似的机制发生破裂。 5．冠状动脉损伤 损伤的种类有冠状动脉内膜断裂，管壁破裂及心脏压塞。 四、大血管损伤 大血管的损伤指大血管正常组织受到破坏，胸部损伤有时可伴有大血管的损伤。按损伤的部 位，常分为主动脉损伤、无名动脉损伤、肺动脉损伤。 1．主动脉破裂 分为闭合性主动脉破裂和开放性主动脉破裂。 闭合性主动脉破裂 常见于交通事故损伤，高坠及挤压等原因。由于降主动脉固定在胸壁而心脏 与主动脉弓活动度较大，当暴力作用使心脏与主动脉弓剧烈移动时可致固定段与可活动段之间的连 接处撕裂，故主动脉破裂好发于左锁骨下动脉起始远端的主动脉峡部降段。主动脉破裂有时合并心 脏破裂。绝大多数受伤者因大出血休克死亡。一般裂口与主动脉轴垂直，可累及血管内膜、中层和 外层。若血管壁完全断裂，由于主动脉弹性较大，其断端收缩，可使两断端哆开（彩图30 (同第三版 彩图26) ）。 开放性主动脉破裂 ： 刺切、枪弹穿透及爆炸伤等原因均可造成主动脉破裂，可即时或在短时间内 死亡。破口在心包内，若破口小，出血缓慢时，可延缓一段时间才因心脏压塞而死。 主动脉损伤后幸存者，可逐渐自愈而缓慢地发展成为外伤性主动脉瘤。增大的主动脉瘤压迫邻近 器官可引起呼吸困难，吞咽困难及声音嘶哑。一旦破裂即可迅速死亡。法医学鉴定死因时，要查明 外伤史及旁证，并注意检查动脉瘤的组织学改变。 2．无名动脉损伤 无名动脉破裂也是一种严重的致命性损伤，多因直接外力作用，车祸及高坠的 减速运动所致；也可因挥鞭样损伤使颈椎过度后伸致无名动脉自主动脉弓处撕裂，短时间内死于出 血性休克。 3．肺动脉损伤 此类损伤较少见。在胸部遭受钝器(如汽车方向盘)猛烈撞击或在其他类似的撞击 致胸廓受损时可发生肺动脉裂伤。同样，肺门撕裂、贯通创时亦可伤及肺动脉。 第三节腹部损伤