MZ/T039-2013 附录A (规范性附录) 老年人能力评估基本信息表 A1评估基本信息表 A.1.1评估编号 00000000 A.1.2评估基准日期 口口口0年口0月口口日 1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估 A.1.3评估原因 4因评估结果有疑问进行的复评 A.2被评估者的基本信息表 A2.1姓名 A.2.2性别 1男2女 A.2.3出生日期 A.2.4身份证号 000000000000000000 A.2.5社保卡号 000000000 A.2.6民族 1汉族2少数民族 A.2.7文化程度 1文言2小学3初中4高中/技校/仲专5大学专科及以上6不详口 A.2.8宗教信仰 0无1有 A2.9婚姻状况 1未婚2己婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住 A.2.10居住情况 6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构 口 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 A.2.11医疗费用支 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他】 付方式 0/0/0/0 A2.12经济来源 1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴 0/0/0/▣ A.2.13A.2.13.1 0无1轻度2中度3重度 疾病诊痴呆 A.2.13.20无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍 MZ/T 039—2013 5 AA 附 录 A （规范性附录） 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1 评估编号 □□□□□□□□ A.1.2 评估基准日期 □□□□年 □□月 □□日 A.1.3 评估原因 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者的基本信息表 A.2.1 姓名 A.2.2 性别 1 男 2 女 □ A.2.3 出生日期 □□□□年 □□月 □□日 A.2.4 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5 社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6 民族 1 汉族 2 少数民族_ □ A.2.7 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ A.2.8 宗教信仰 0 无 1 有_ □ A.2.9 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ A.2.10 居住情况 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 □ A.2.11 医疗费用支 付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/□/□/□ A.2.12 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴_ □/□/□/□ A.2.13 疾病诊 断 A.2.13.1 痴呆 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 □ A.2.13.2 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍