ICS0308001 MZ 中华人民共和国民政行业标准 MZ/T039-2013 老年人能力评估 Ability assessment for older adult 2013-08-29发布 2013-10-01实施 中华人民共和国民政部发布
ICS 03 080 01 MZ 中 华 人 民 共 和 国 民 政 行 业 标 准 MZ/T 039—2013 老年人能力评估 Ability assessment for older adults 2013 - 08 - 29 发布 2013 - 10 - 01 实施 中华人民共和国民政部 发 布
MZ/T039-2013 目次 前言 引言. 1范用.1 2术语和定义.1 3评估指标.1 4评估实施.2 5评估结果.3 附录A(规范性附录)老年人能力评估基本信息表.5 附录B(规范性附录)老年人能力评估表.7 附录C(规范性附录)老年人能力评估报告. .13 附录D(资料性附录)老年人能力评估结果判定卡.14 参考文献.15
MZ/T 039—2013 I 目 次 前言 . II 引言 . III 1 范围 . 1 2 术语和定义 . 1 3 评估指标 . 1 4 评估实施 . 2 5 评估结果 . 3 附录 A （规范性附录） 老年人能力评估基本信息表. 5 附录 B （规范性附录） 老年人能力评估表. 7 附录 C （规范性附录） 老年人能力评估报告. 13 附录 D （资料性附录） 老年人能力评估结果判定卡. 14 参考文献 . 15
MZ/T039-2013 前 言 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准由全国社会福利服务标准化技术委员会(SAC/TC315)提出并归口。 本标准起草单位：中国社会福利协会、北京大学护理学院、中国女医师协会、北京市第一社会福利 院、北京市质量技术监督局、北京市民政局、北京市石景山社会福利院。 本标准主要起草人：王素英、冯晓丽、刘有学、王辉、谢红、王志稳、彭嘉琳、雷洋、赵衍捷、于 冬、田玲、任娜
MZ/T 039—2013 II 前 言 本标准按照 GB/T1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由全国社会福利服务标准化技术委员会（SAC/TC315）提出并归口。 本标准起草单位：中国社会福利协会、北京大学护理学院、中国女医师协会、北京市第一社会福利 院、北京市质量技术监督局、北京市民政局、北京市石景山社会福利院。 本标准主要起草人：王素英、冯晓丽、刘有学、王辉、谢红、王志稳、彭嘉琳、雷洋、赵衍捷、于 冬、田玲、任娜
MZ/T039-2013 引言 随着我国人口老龄化程度日趋严重，为了满足老年人养老服务的需求，在参考美国、日本、澳大利 亚、英国等国家及我国香港和台湾地区老年人能力评估工具的基础上编制了本标准。标准的制订为老年 人能力评估提供统一、规范和可操作的评估工具，科学划分老年人能力等级，作为政府制定养老政策， 以及为老年人提供适宜养老服务的依据。 m
MZ/T 039—2013 III 引 言 随着我国人口老龄化程度日趋严重，为了满足老年人养老服务的需求，在参考美国、日本、澳大利 亚、英国等国家及我国香港和台湾地区老年人能力评估工具的基础上编制了本标准。标准的制订为老年 人能力评估提供统一、规范和可操作的评估工具，科学划分老年人能力等级，作为政府制定养老政策， 以及为老年人提供适宜养老服务的依据
MZ/T039-2013 老年人能力评估 1范围 本标准规定了老年人能力评估的主要指标、实施要求以及评估结果。 本标准适用于需要接受养老服务的老年人。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 能力ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 22 日常生活活动activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗 澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的能力。 2.3 精神状态montal status 个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。 2.4 感知觉与沟通sensory and communication 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。 25 社会参与social involvement 个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定 向、社会交往能力。 3评估指标 3.1一级指标共4个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与
MZ/T 039—2013 1 老年人能力评估 1 范围 本标准规定了老年人能力评估的主要指标、实施要求以及评估结果。 本标准适用于需要接受养老服务的老年人。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 2.2 日常生活活动 activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗 澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的能力。 2.3 精神状态 mental status 个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。 2.4 感知觉与沟通 sensory and communication 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。 2.5 社会参与 social involvement 个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定 向、社会交往能力。 3 评估指标 3.1 一级指标共 4 个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与
MZ/T039-2013 3.2二级指标共22个，见表1。日常生活活动包括10个二级指标，精神状态包括3个二级指标，感 知觉与沟通包括4个二级指标，社会参与包括5个二级指标。各项指标的评分标准参见附录B“老年人 能力评估表”。 表1老年人能力评估指标 一级指标 二级指标 日常生活活动 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走 上下楼梯 精神状态 认知功能、攻击行为、抑郁症状 感知觉与沟通 意识水平、视力、听力、沟通交流 社会参与 生活能力、工作能力、时何/空间定向、人物定向、社会交往能力 4评估实施 4.1评估环境 4.1.1评估环境应安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜 4.1.2至少有3把椅子和1张诊桌、4~5个台阶，以供评估使用。台阶的踏步宽度不小于0.30m,踏 步高度0.13-0.15m,台阶有效宽度不应小于0.9(GB/T50340-2003)。 4.2评估提供方 4,2.1评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，至少应有5名评估员。 4.2.2评估员应具有医学或护理学学历背景，或获得社会工作者资格证书，或获得高级养老护理员资 格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证。 4.3评估方法 4.3.1每次评估由2名评估员同时进行。 4.3.2评估员通过询问被评估者或照顾者，填写附录A“老年人能力评估基本信总表”。 4.3.3评估员按照附录B“老年人能力评估表”进行逐项评估，填写每个项目的评分，并确定各一级 指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。 4.3.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录D“老年人能力评估结果判定卡”，最终确定老年 人能力等级，填写在附录C“老年人能力评估报告”中，经2名评估员进行确认，并签名。同时，请信 息提供者签名。 4,3.5老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估：接受养老服务后，若无特殊 变化，每6个月定期评估一次：出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估
MZ/T 039—2013 2 3.2 二级指标共 22 个，见表 1。日常生活活动包括 10 个二级指标，精神状态包括 3 个二级指标，感 知觉与沟通包括 4 个二级指标，社会参与包括 5 个二级指标。各项指标的评分标准参见附录 B“老年人 能力评估表”。 表1 老年人能力评估指标 一级指标 二级指标 日常生活活动 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯 精神状态 认知功能、攻击行为、抑郁症状 感知觉与沟通 意识水平、视力、听力、沟通交流 社会参与 生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力 4 评估实施 4.1 评估环境 4.1.1 评估环境应安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜。 4.1.2 至少有 3 把椅子和 1 张诊桌、4~5 个台阶，以供评估使用。台阶的踏步宽度不小于 0.30m，踏 步高度 0.13-0.15m，台阶有效宽度不应小于 0.9m (GB/T50340-2003)。 4.2 评估提供方 4.2.1 评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，至少应有 5 名评估员。 4.2.2 评估员应具有医学或护理学学历背景，或获得社会工作者资格证书，或获得高级养老护理员资 格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证。 4.3 评估方法 4.3.1 每次评估由 2 名评估员同时进行。 4.3.2 评估员通过询问被评估者或照顾者，填写附录 A“老年人能力评估基本信息表”。 4.3.3 评估员按照附录 B“老年人能力评估表”进行逐项评估，填写每个项目的评分，并确定各一级 指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。 4.3.4 评估员根据 4 个一级指标的分级，使用附录 D“老年人能力评估结果判定卡”，最终确定老年 人能力等级，填写在附录 C“老年人能力评估报告”中，经 2 名评估员进行确认，并签名。同时，请信 息提供者签名。 4.3.5 老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；接受养老服务后，若无特殊 变化，每 6 个月定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估
MZ/T039-2013 5评估结果 5.1一级指标的分级 5.1.1日常生活活动通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表2。 表2日常生活活动等级划分 分级分级名称分级标准 0 能力完好总分为100分 轻度受损 总分为65-95分 2 中度受损总分为45-60分 3 重度受损 总分为≤40分 5.1.2精神状态通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3。 表3精神状态等级划分 分级 分级名称分级标准 0 能力完好总分为0分 轻度受损总分为1分 2 中度受损总分为2-3分 3 重度受损总分为4-6分 5.1.3感知觉与沟通通过对4个二级指标的评定，等级划分见表4。 表4感知觉与沟通等级划分 分级 分级名称 分级标准 、0 能力完好 意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为0 1 轻度受损意识为洁程，但提力或听力中而少一重评定为2，或为通评定为 中度受损 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2： 或意识为嗜睡，祝力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 重度受损 意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4，或沟通评定为3： 或意识为昏睡或昏迷 5.1.4社会参与通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表5。 表5社会参与等级划分 分级分级名称分级标准 0 能力完好 总分为0-2分 1 轻度受损总分为3-7分 2 中度受损总分为8-13分
MZ/T 039—2013 3 5 评估结果 5.1 一级指标的分级 5.1.1 日常生活活动通过对 10 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 2。 表2 日常生活活动等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为 100 分 1 轻度受损 总分为 65-95 分 2 中度受损 总分为 45-60 分 3 重度受损 总分为≤40 分 5.1.2 精神状态通过对 3 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 3。 表3 精神状态等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为 0 分 1 轻度受损 总分为 1 分 2 中度受损 总分为 2-3 分 3 重度受损 总分为 4-6 分 5.1.3 感知觉与沟通通过对 4 个二级指标的评定，等级划分见表 4。 表4 感知觉与沟通等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 意识为清醒，视力和听力评定为 0 或 1，沟通评定为 0 1 轻度受损 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为 2，或沟通评定为 1 2 中度受损 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为 3，或沟通评定为 2； 或意识为嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下 3 重度受损 意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为 4，或沟通评定为 3； 或意识为昏睡或昏迷 5.1.4 社会参与通过对 5 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 5。 表5 社会参与等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为 0-2 分 1 轻度受损 总分为 3-7 分 2 中度受损 总分为 8-13 分
MZ/T039_2013 3重度受损总分为1420分 5.2老年人能力等级划分 5.2.1综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，将老年人能 力划分为4个等级，能力等级划分标准见表6。评估员可参照附录D提供的“老年人能力评估结果判定 卡”对老年人能力等级做出判定。 表6老年人能力等级划分 能力等级等级名称等级标准 0 能力完好 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0，社会参与的分级为0或1 1 轻度失能 日常生活活动的分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分级为1及以 上，或社会参与的分级为2： 或日常生活话动的分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的 分级为0或1 中度失能 日常生活活动的分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2，或 有一项的分级为3： 或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的 分级为1或2 重度失能 日常生活活动的分级为3： 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2 或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项 的分级为3 注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒。需重新进行评估： 注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①确诊为认知障碍/痴呆：②确诊为精神疾病： ③近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失） 5,2.2老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时， 宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估。 4
MZ/T 039—2013 4 3 重度受损 总分为 14-20 分 5.2 老年人能力等级划分 5.2.1 综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这 4 个一级指标的分级，将老年人能 力划分为 4 个等级，能力等级划分标准见表 6。评估员可参照附录 D 提供的“老年人能力评估结果判定 卡”对老年人能力等级做出判定。 表6 老年人能力等级划分 能力等级 等级名称 等级标准 0 能力完好 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为 0，社会参与的分级为 0 或 1 1 轻度失能 日常生活活动的分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分级为 1 及以 上，或社会参与的分级为 2； 或日常生活活动的分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的 分级为 0 或 1 2 中度失能 日常生活活动的分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为 2，或 有一项的分级为 3； 或日常生活活动的分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的 分级为 1 或 2 3 重度失能 日常生活活动的分级为 3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为 2； 或日常生活活动的分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项 的分级为 3 注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估； 注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①确诊为认知障碍/痴呆；②确诊为精神疾病； ③近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失） 5.2.2 老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时， 宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估
MZ/T039-2013 附录A (规范性附录) 老年人能力评估基本信息表 A1评估基本信息表 A.1.1评估编号 00000000 A.1.2评估基准日期 口口口0年口0月口口日 1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估 A.1.3评估原因 4因评估结果有疑问进行的复评 A.2被评估者的基本信息表 A2.1姓名 A.2.2性别 1男2女 A.2.3出生日期 A.2.4身份证号 000000000000000000 A.2.5社保卡号 000000000 A.2.6民族 1汉族2少数民族 A.2.7文化程度 1文言2小学3初中4高中/技校/仲专5大学专科及以上6不详口 A.2.8宗教信仰 0无1有 A2.9婚姻状况 1未婚2己婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住 A.2.10居住情况 6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构 口 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 A.2.11医疗费用支 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他】 付方式 0/0/0/0 A2.12经济来源 1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴 0/0/0/▣ A.2.13A.2.13.1 0无1轻度2中度3重度 疾病诊痴呆 A.2.13.20无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
MZ/T 039—2013 5 AA 附 录 A （规范性附录） 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1 评估编号 □□□□□□□□ A.1.2 评估基准日期 □□□□年 □□月 □□日 A.1.3 评估原因 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者的基本信息表 A.2.1 姓名 A.2.2 性别 1 男 2 女 □ A.2.3 出生日期 □□□□年 □□月 □□日 A.2.4 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5 社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6 民族 1 汉族 2 少数民族_ □ A.2.7 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ A.2.8 宗教信仰 0 无 1 有_ □ A.2.9 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ A.2.10 居住情况 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 □ A.2.11 医疗费用支 付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/□/□/□ A.2.12 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴_ □/□/□/□ A.2.13 疾病诊 断 A.2.13.1 痴呆 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 □ A.2.13.2 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍
M2/T039-2013 精神疾病 5癫痫所致精神障碍6精神发有迟滞伴发精神障碍 A.2.13.3 慢性疾病 A.2.14.1 0无 1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 跌倒 ◇ A.2.14.2 0无 1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 A2.14走失 近30 A.2.14.3 0无 1发生过1次2发生过2次 3发生过3次及以上 天内意噎食 外事件A2.14.4 0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 ◇ 自杀 A.2.14.5 其他 A.3信息提供者及联系人信息表 A.3.1信息提供者的 姓名 A.3.2信息提供者与 1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他 老人的关系 A.3.3联系人姓名 A.3.4联系人电话 6
MZ/T 039—2013 6 精神疾病 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 □ A.2.13.3 慢性疾病 A.2.14 近 30 天内意 外事件 A.2.14.1 跌倒 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ A.2.14.2 走失 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ A.2.14.3 噎食 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ A.2.14.4 自杀 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ A.2.14.5 其他 A.3 信息提供者及联系人信息表 A.3.1 信息提供者的 姓名 A.3.2 信息提供者与 老人的关系 1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣照顾者 5 其他_ □ A.3.3 联系人姓名 A.3.4 联系人电话