M2/T039-2013 精神疾病 5癫痫所致精神障碍6精神发有迟滞伴发精神障碍 A.2.13.3 慢性疾病 A.2.14.1 0无 1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 跌倒 ◇ A.2.14.2 0无 1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 A2.14走失 近30 A.2.14.3 0无 1发生过1次2发生过2次 3发生过3次及以上 天内意噎食 外事件A2.14.4 0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 ◇ 自杀 A.2.14.5 其他 A.3信息提供者及联系人信息表 A.3.1信息提供者的 姓名 A.3.2信息提供者与 1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他 老人的关系 A.3.3联系人姓名 A.3.4联系人电话 6MZ/T 039—2013 6 精神疾病 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 □ A.2.13.3 慢性疾病 A.2.14 近 30 天内意 外事件 A.2.14.1 跌倒 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ A.2.14.2 走失 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ A.2.14.3 噎食 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ A.2.14.4 自杀 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ A.2.14.5 其他 A.3 信息提供者及联系人信息表 A.3.1 信息提供者的 姓名 A.3.2 信息提供者与 老人的关系 1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣照顾者 5 其他_ □ A.3.3 联系人姓名 A.3.4 联系人电话