图6·3糖尿病丽症酸中毒的可能机制 均或蛋稚圣钙移阿 【一线粒体的 ⊙ 的做合丛华站A乙特希人珠化5 沔二指牌A 以成之攻平醚2酸 脂防娘 图6·4糖尿病时酮体生成增多的机制 肾脏排酸保碱功能障碍 不论肾小管上皮细自H排泌减少和碳酸氢盐生成减少还是骨小球滤过率严重下降，不论急性或慢性肾功能袁竭，均能引起青性代谢性酸中 毒。由于肾脏是机体酸碱平衡调节的最终保证，故肾意的酸中毒更为严重，也是不得不采取血液透析猎施的临床危重情况之一。 (1)肾功能衰竭：肾功能衰竭如果主要是由于肾小管功能障碍所引起时，则此时的代谢性酸中毒主要是因小管上皮细胞产H及排日减 少所致。正常肾小管上皮细胞内谷氨系酸及氨基酸由血液供应，在谷氨酰胺藤及氨基酸化裤的性化作用下不断生成NH,N弥散入管腔与 小管上皮细孢分诊的H+结合形成NH,,使尿液即H值升高，这就能使+不断分入管腔，完成排酸过程。原尿中的N被H+不断换回，与 HCO相伴而重新入血成为NaHCO,这就是肾小管的主要排酸保碱功能。当肾小管发生病变从而引起此功能产重障得时，即可发生酸中毒。 此类酸中毒因胃小球滤过功能无大变化，并无酸类的阴离子因滤过障碍而在体内潴留，其特点为G正常类高血性代谢性酸中毒，也就是说 HPO:、SO:等阴离子没有猪留，故AG不增加，而HCO:重吸收不足，则由另一种容易调节的阴离子C代智，从而血氧上升。 肾功能袁遇如果主要是肾小球病变而使滤过功能障碍，则一般当肾小球滤过率不足正常的20%时，血浆中未测定阴离子HP0二、S0,和 些有机酸均可因留而增多。这时的特点是AG增加类正常血性代谢性酸中毒。HP0,滤出减少，可以使可定酸排出减少，从而导致H在 体内离留。 锅面菜烟线粒体 防酸 甘油三卧 脂 乙酰萄形A 正 第能架漠散林 脂防酸 甘油三酯 6檐果病体 C0: 固6·3糖尿病酮症酸中毒的可能机制 (2)碳酸研酶抑制剂：如使用乙酰唑胺作为利尿时，由于该药物抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使C02+H20一H,C03一H ·+HC0,反应减，H*分泌减少，HC0重吸收减少，从而导致AG正常类高血氧性酸中毒。此时Na、KHC0,从尿中排出高于正常，可 起利尿作用，用药时间长要注意上述类型酸中毒。 (3)肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒(Renal Tubular Acidosis,.RTA)是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的AG正常类高血氯性代谢性 酸中毒。目前按其发病机理可分四型，图6－3 糖尿病酮症酸中毒的可能机制 图6－4 糖尿病时酮体生成增多的机制 2.肾脏排酸保碱功能障碍 不论肾小管上皮细胞H＋排泌减少和碳酸氢盐生成减少还是肾小球滤过率严重下降，不论急性或慢性肾功能衰竭，均能引起肾性代谢性酸中 毒。由于肾脏是机体酸碱平衡调节的最终保证，故肾衰的酸中毒更为严重，也是不得不采取血液透析措施的临床危重情况之一。 （1）肾功能衰竭：肾功能衰竭如果主要是由于肾小管功能障碍所引起时，则此时的代谢性酸中毒主要是因小管上皮细胞产NH3及排H＋减 少所致。正常肾小管上皮细胞内谷氨酰胺及氨基酸由血液供应，在谷氨酰胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不断生成NH3，NH3弥散入管腔与肾 小管上皮细胞分泌的H＋结合形成NH4 +，使尿液pH值升高，这就能使H＋不断分泌入管腔，完成排酸过程。原尿中的Na+被NH4＋不断换回，与 HCO3 -相伴而重新入血成为NaHCO3。这就是肾小管的主要排酸保碱功能。当肾小管发生病变从而引起此功能严重障碍时，即可发生酸中毒。 此类酸中毒因肾小球滤过功能无大变化，并无酸类的阴离子因滤过障碍而在体内潴留，其特点为AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。也就是说 HPO4 =、SO4 =等阴离子没有潴留，故AG不增加，而HCO3 -重吸收不足，则由另一种容易调节的阴离子Cl -代替，从而血氯上升。 肾功能衰竭如果主要是肾小球病变而使滤过功能障碍，则一般当肾小球滤过率不足正常的20％时，血浆中未测定阴离子HPO3 =、SO4 =和一 些有机酸均可因潴留而增多。这时的特点是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。HPO4 =滤出减少，可以使可滴定酸排出减少，从而导致H＋在 体内潴留。 图6－3 糖尿病酮症酸中毒的可能机制 （2）碳酸酐酶抑制剂：例如使用乙酰唑胺作为利尿时，由于该药物抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使CO2＋H2O→H2CO3→H ＋＋HCO3 -反应减弱，H +分泌减少，HCO3 -重吸收减少，从而导致AG正常类高血氯性酸中毒。此时Na+、K +、HCO3 -从尿中排出高于正常，可 起利尿作用，用药时间长要注意上述类型酸中毒。 （3）肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA）是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的AG正常类高血氯性代谢性 酸中毒。目前按其发病机理可分四型