3讨论 肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导 致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛，活动障碍山。 肩峰下撞击综合征的诊断主要依靠病史及体检。主要症状包括疼痛和活动受 限，4。疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。在肩前屈上举 时加重，部分患者有夜间痛。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正 常。本组患者均有肩部疼痛，夜间痛5例。肩关节主动活动受限11例。诊断试 验中阳性率较高的有Neer撞击征14,5)、痛弧征14,5)及肩峰前外缘压痛4,5。前两 项试验阳性说明肩峰下组织与喙肩弓存在撞击，并引起疼痛，对诊断有重要意义。 肩峰前外缘压痛提示肩峰下滑囊炎。本组Nr撞击征阳性9例(75%)，肩峰 前外缘压痛10例(83%)，痛弧征阳性6例(50%)。为了鉴别疼痛是否源于 肩峰下间谊，N©r提出肩峰下间隙封闭试哈[]，该试险对本病的诊断有重要意 义。本组中Neer撞击征阳性患者该试验均为阳性。 Bigliani2]将肩峰分为三型：I型平直形肩峰，Ⅱ型弧型肩峰，Ⅲ型钩状肩峰， 并认为Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出现肩峰下撞击。本组均为Ⅱ、Ⅲ型肩峰，说明肩峰形 状与肩峰下撞击综合征的发生有一定关系。但有学者认为随着年龄的增加，与三 角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下 降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击，肩峰前下缘骨 赘形成，出现Ⅱ、Ⅲ型肩蜂6。 对于肩袖撕裂，特别是全层撕裂，文献报道B超和MRA的准确性均很高刀。 本组中7例行B超检查，5例诊断正确。10例行MRI或MRA检查，7例诊断正 确。 绝大多数患者经保守治疗效果满意，包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛 药物、肩峰下封闭和肩袖肌力训练等。经正规保守治疗3~6个月无效者应手术 治疗。Neer研究发现，撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下 部，并提出前肩峰成形术。该手术成为治疗肩峰下撞击综合征的标准手术，疗效 满意。但此术式存在损伤大、恢复慢、术后三角肌无力等缺点。近20年来，由 于关节镜技术的提高、镜下器械的改进，镜下手术己替代了开放手术，成为治疗 肩峰下撞击综合征的首选方法。 ASD可采用侧卧牵引和半坐卧位两种体位。笔者认为半坐卧位可以为镜下操 作提供足够空间，肩袖缝合也可以在此体位完成，从而避免了应用牵引可能造成 的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术 如何有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关罐之一】 笔者采取如下措施：(1)全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在95~100mmHg。 (2)关节灌注液中加入肾上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵， 但压力不宜过高，以防液体过多渗入皮下组织。 对千肩轴撕裂，Cordasco等8]认为下术情况应予缝合：第一，可修复的全 层撕裂：第二，滑囊侧部分撕裂：第三，关节侧部分撕裂，撕裂厚度超过50%。8 3 讨论 肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导 致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛，活动障碍[1]。 肩峰下撞击综合征的诊断主要依靠病史及体检。主要症状包括疼痛和活动受 限[1,4,5]。疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。在肩前屈上举 时加重，部分患者有夜间痛。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正 常。本组患者均有肩部疼痛，夜间痛 5 例。肩关节主动活动受限 11 例。诊断试 验中阳性率较高的有 Neer 撞击征[1,4,5]、痛弧征[1,4,5]及肩峰前外缘压痛[4,5]。前两 项试验阳性说明肩峰下组织与喙肩弓存在撞击，并引起疼痛，对诊断有重要意义。 肩峰前外缘压痛提示肩峰下滑囊炎。本组 Neer 撞击征阳性 9 例（75%），肩峰 前外缘压痛 10 例（83%），痛弧征阳性 6 例（50%）。为了鉴别疼痛是否源于 肩峰下间隙，Neer 提出肩峰下间隙封闭试验[1]，该试验对本病的诊断有重要意 义。本组中 Neer 撞击征阳性患者该试验均为阳性。 Bigliani[2]将肩峰分为三型：Ⅰ型平直形肩峰，Ⅱ型弧型肩峰，Ⅲ型钩状肩峰。 并认为Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出现肩峰下撞击。本组均为Ⅱ、Ⅲ型肩峰，说明肩峰形 状与肩峰下撞击综合征的发生有一定关系。但有学者认为随着年龄的增加，与三 角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下 降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击，肩峰前下缘骨 赘形成，出现Ⅱ、Ⅲ型肩峰[6]。 对于肩袖撕裂，特别是全层撕裂，文献报道 B 超和 MRA 的准确性均很高[7]。 本组中 7 例行 B 超检查，5 例诊断正确。10 例行 MRI 或 MRA 检查，7 例诊断正 确。 绝大多数患者经保守治疗效果满意，包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛 药物、肩峰下封闭和肩袖肌力训练等。经正规保守治疗 3~6 个月无效者应手术 治疗。Neer[1]研究发现，撞击主要发生在肩峰前 1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下 部，并提出前肩峰成形术。该手术成为治疗肩峰下撞击综合征的标准手术，疗效 满意。但此术式存在损伤大、恢复慢、术后三角肌无力等缺点。近 20 年来，由 于关节镜技术的提高、镜下器械的改进，镜下手术已替代了开放手术，成为治疗 肩峰下撞击综合征的首选方法。 ASD 可采用侧卧牵引和半坐卧位两种体位。笔者认为半坐卧位可以为镜下操 作提供足够空间，肩袖缝合也可以在此体位完成，从而避免了应用牵引可能造成 的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术。 如何有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。 笔者采取如下措施：(1)全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在 95~100mmHg。 (2)关节灌注液中加入肾上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵， 但压力不宜过高，以防液体过多渗入皮下组织。 对于肩袖撕裂，Cordasco 等[8]认为下述情况应予缝合：第一，可修复的全 层撕裂；第二，滑囊侧部分撕裂；第三，关节侧部分撕裂，撕裂厚度超过 50%