关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂 [摘要]目的：探讨关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂的手术方法和临床效 果。方法：2002年12月至2005年10月对27例肩袖撕裂患者行关节镜下肩袖 缝合术，25例获得1年以上随访，其中男12例，女13例；年龄3567岁，平 均年龄54.3岁。左肩6例，右肩19例，涉及优势侧19例。10例滑囊侧部分 裂，1例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂，14例全层撕裂。术前均拍摄肩关节正 位和上肌出口位X线片，21例行B超铝检查，23例行MRI或MRA检查。全部 病例行肩峰下滑囊切除及前肩峰成形术。肩袖修复方式：1例直接行断端缝合， 15例应用缝合锚钉行肩袖止点重建，9例联合应用断端缝合及缝合锚钉技术。 分别在术前和最终随访时采用UCA肩关节评分标准进行评价。结果：随访时间 1~3年，平均23个月。术后平均UCLA评分为323±2.3分。手术前后疼痛评分 平均为2.6±0.9对8.6±1.4(P=0.000),功能评分平均为5.0±1.8对 9.1±1.0(P-0.000),肩关节主动前屈评分平均为3.6±1.5对4.9±0.3(P-0.000), 前屈肌力评分平均为4.0±0.6对4.7±0.5(A0.000),差异均有统计学意义。优8 例，良17例。所有患者均对手术效果表示满意。结论：关节镜下肩袖缝合术是 治疗肩袖撕裂的有效方法。术中应有效地控制出血，适度进行肩峰成形，正确识 别撕裂的形状，充分松解粘连并采用恰当的缝合方式。手术创伤小，恢复快。其 疗效可达到切开手术水平。 [关键词]肩关节，回旋套，撕裂，关节镜 肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近年来，随着肩关节镜技术的不断发展， 许多作者开始应用关节镜下肩袖缝合治疗肩袖撕裂，效果不错16。我们所自2002年12月 至2005年10月共治疗27例，25例获得随访，现报道如下。 资料与方法 一般资料 本组25例，男12例，女13例：年龄35~67岁，平均54.3岁。左肩6例，右肩19 例。病程15天~20年，平均27.6个月。14例有外伤史，其中3例手支撑伤，5例肩着地 伤，6例肩外展、外旋扭伤。所有病例均有肩部疼痛，其中夜间痛18例。肩关节活动受限 16例. 患肩主动前屈及外展角度见表1，前屈及外展肌力见表2。Ne©r撞击征阳性24例， 肩峰前外缘压痛24例，60°~120°痛弧征阳性17例，冈上肌试验(0 obe test)阳性18例，肩 峰下间隙弹响5例。 术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片。根据Bigliani肩峰分型标准，Ⅱ型19 例，Ⅲ型6例。21例行B超检查：2例无撕裂，6例肩袖部分撕裂，13例全层撕裂。23例 行MRI或MRA检查：9例滑囊侧部分撕裂，14例全层撕裂。 21例讲行了最短1个月的保守治疗，包括休总，冰敷，物理治疗，口服消炎止痛药物 和增强肌力训练等
1 关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂 [摘要] 目的:探讨关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂的手术方法和临床效 果。方法：2002 年 12 月至 2005 年 10 月对 27 例肩袖撕裂患者行关节镜下肩袖 缝合术，25 例获得 1 年以上随访，其中男 12 例，女 13 例；年龄 35~67 岁，平 均年龄 54.3 岁。左肩 6 例，右肩 19 例，涉及优势侧 19 例。10 例滑囊侧部分撕 裂，1 例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂，14 例全层撕裂。术前均拍摄肩关节正 位和冈上肌出口位 X 线片,21 例行 B 超检查，23 例行 MRI 或 MRA 检查。全部 病例行肩峰下滑囊切除及前肩峰成形术。肩袖修复方式：1 例直接行断端缝合， 15 例应用缝合锚钉行肩袖止点重建，9 例联合应用断端缝合及缝合锚钉技术。 分别在术前和最终随访时采用 UCLA 肩关节评分标准进行评价。结果：随访时间 1~3 年，平均 23 个月。术后平均 UCLA 评分为 32.3± 2.3 分。手术前后疼痛评分 平均为 2.6± 0.9 对 8.6± 1.4(P=0.000)，功能评分平均为 5.0± 1.8 对 9.1± 1.0(P=0.000)，肩关节主动前屈评分平均为 3.6± 1.5 对 4.9± 0.3(P=0.000)， 前屈肌力评分平均为 4.0± 0.6 对 4.7± 0.5(P=0.000)，差异均有统计学意义。优 8 例，良 17 例。所有患者均对手术效果表示满意。结论：关节镜下肩袖缝合术是 治疗肩袖撕裂的有效方法。术中应有效地控制出血，适度进行肩峰成形，正确识 别撕裂的形状，充分松解粘连并采用恰当的缝合方式。手术创伤小，恢复快。其 疗效可达到切开手术水平。 [关键词]肩关节，回旋套，撕裂，关节镜 肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近年来，随着肩关节镜技术的不断发展， 许多作者开始应用关节镜下肩袖缝合治疗肩袖撕裂，效果不错[1-6]。我们所自 2002 年 12 月 至 2005 年 10 月共治疗 27 例，25 例获得随访，现报道如下。 资料与方法 一、一般资料 本组 25 例，男 12 例，女 13 例；年龄 35~67 岁，平均 54.3 岁。左肩 6 例，右肩 19 例。病程 15 天~20 年，平均 27.6 个月。14 例有外伤史，其中 3 例手支撑伤，5 例肩着地 伤，6 例肩外展、外旋扭伤。所有病例均有肩部疼痛，其中夜间痛 18 例。肩关节活动受限 16 例。 患肩主动前屈及外展角度见表 1，前屈及外展肌力见表 2。Neer 撞击征[7]阳性 24 例， 肩峰前外缘压痛 24 例，60°~120°痛弧征阳性 17 例，冈上肌试验(Jobe test)阳性 18 例，肩 峰下间隙弹响 5 例。 术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位 X 线片。根据 Bigliani 肩峰分型标准[8]，Ⅱ型 19 例，Ⅲ型 6 例。21 例行 B 超检查：2 例无撕裂，6 例肩袖部分撕裂，13 例全层撕裂。23 例 行 MRI 或 MRA 检查：9 例滑囊侧部分撕裂，14 例全层撕裂。 21 例进行了最短 1 个月的保守治疗，包括休息，冰敷，物理治疗，口服消炎止痛药物 和增强肌力训练等
二、手术方法 25例均采用全身麻醉，均采用半坐卧位(bead小char)。麻醉后检查，25例均无盂肱 关节不稳。关节灌注液为等渗盐水，每3000ml加入1gL肾上腺素1mg。采取控制性降压 将收缩压控制在95~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。常规后入路（肩峰后外角下方2cm, 内侧1am)行孟肱关节检查，并建立前方入路（肩峰前外角前方2dm),处理合并损伤，检查 启袖关节侧。 经后入路镜入肩峰下间隙，建立肩峰外侧入路（肩峰外缘外侧3a)。25例均行肩峰 下间隙减压术：刨刀切除肩峰下滑囊，应用磨钻和射频行前肩峰成形（图1,2）。分别从 后侧及外侧入路观察肩袖斯裂的形状、肌腱回缩的程度。充分松解肌避上、下表面的粘连。 用侧刀侧削肌腱断端，去除肉芽组织。然后准备大结节部骨床：磨钻磨去薄层骨皮质至出现 均匀的渗血。 9例先将肌腱断端缝合1至3针，之后将缝合锚钉拧入骨床，将缝线穿过肌避断端，打 结固定（图3,4）。15例患者直接应用错钉行肩袖止点重建。1例断端缝合3针。 术后即以三角巾悬吊忠肢，1一2d拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增加角度，3 周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练。康复训练的进度和强度视撕裂的大小和 修复的张力而定。 三、疗效评价 采用UQA肩评分标准o。UQA评分总分35分，其中疼痛评分10分，功能评分10 分，关节前屈角度评分5分，前屈肌力评分5分，患者满意度5分。34~35分为优，28~ 33分为良，21~27分为可，0~20分为差 行手术前后配对t检验，应用SPSS11.5软件进行统计学分析 结果 一、术中所见 关节镜检查示25例均存在"撞击表现"即肩峰和喙肩韧带下表面磨损现象（图5）。10 例肩袖滑毫侧部分撕裂：1例滑毒侧及关节恻均有部分撕裂：14例全层撕裂。14例全层批 裂根据撕裂长度分为：小型撕裂(5cm)2例：根据撕裂形状分为：新月形4例，L形6例，U形4例。 合并损伤包括17例上孟唇前后(superior labrum anterior and posterior,SLAP)I度损 伤，给予清理。14例肱二头肌胖长头脚随炎，6例肢二头肌肺长头膝部分断裂，2例启朋 下肌腱部分断裂，给子修整。1例肱二头肌腱长头腱及肩胛下肌腱断裂，给子镜下缝合。1 例合并肩袖关节侧部分撕裂，深度约2mm,给予修整。2例合并肩锁关节骨关节病，给予 镜下骨赞切除。 一、疗效 随访时间1一3年，平均23个月。术后平分28一35分，（32.3±2.3)分。优8例，良 17例，优良率100%。各项评分详见表3。 11例无疼痛，10例偶感轻微疼痛或不适，4例制烈运动或特殊动作疼痛。14例完全 正常活动，11例可从事肩以上水平工作。 术后主动前屈及外展角度：23例大于150°，2例90°一120°之间
2 二、手术方法 25 例均采用全身麻醉，均采用半坐卧位（beach chair）。麻醉后检查，25 例均无盂肱 关节不稳。关节灌注液为等渗盐水，每 3000ml 加入 1g/L 肾上腺素 1mg。采取控制性降压， 将收缩压控制在 95~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。常规后入路（肩峰后外角下方 2cm， 内侧 1cm）行盂肱关节检查，并建立前方入路(肩峰前外角前方 2cm)，处理合并损伤，检查 肩袖关节侧。 经后入路镜入肩峰下间隙，建立肩峰外侧入路（肩峰外缘外侧 3cm）。25 例均行肩峰 下间隙减压术[9]：刨刀切除肩峰下滑囊，应用磨钻和射频行前肩峰成形（图 1,2）。分别从 后侧及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度。充分松解肌腱上、下表面的粘连。 用刨刀刨削肌腱断端，去除肉芽组织。然后准备大结节部骨床：磨钻磨去薄层骨皮质至出现 均匀的渗血。 9 例先将肌腱断端缝合 1 至 3 针，之后将缝合锚钉拧入骨床，将缝线穿过肌腱断端，打 结固定（图 3,4）。15 例患者直接应用锚钉行肩袖止点重建。1 例断端缝合 3 针。 术后即以三角巾悬吊患肢，1～2d 拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增加角度，3 周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练。康复训练的进度和强度视撕裂的大小和 修复的张力而定。 三、疗效评价 采用 UCLA 肩评分标准[10]。UCLA 评分总分 35 分，其中疼痛评分 10 分，功能评分 10 分，关节前屈角度评分 5 分，前屈肌力评分 5 分，患者满意度 5 分。34～35 分为优，28～ 33 分为良，21～27 分为可，0～20 分为差。 行手术前后配对 t 检验，应用 SPSS11.5 软件进行统计学分析。 结果 一、术中所见 关节镜检查示 25 例均存在“撞击表现”即肩峰和喙肩韧带下表面磨损现象（图 5）。10 例肩袖滑囊侧部分撕裂；1 例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂；14 例全层撕裂。14 例全层撕 裂根据撕裂长度分为：小型撕裂(<1cm)1 例，中型撕裂（1~3cm）10 例，大型撕裂（3~5cm） 1 例，巨大撕裂（﹥5cm）2 例；根据撕裂形状分为：新月形 4 例，L 形 6 例，U 形 4 例。 合并损伤包括 17 例上盂唇前后（superior labrum anterior and posterior,SLAP）Ⅰ度损 伤，给予清理。14 例肱二头肌腱长头腱腱鞘炎，6 例肱二头肌腱长头腱部分断裂，2 例肩胛 下肌腱部分断裂，给予修整。1 例肱二头肌腱长头腱及肩胛下肌腱断裂，给予镜下缝合。1 例合并肩袖关节侧部分撕裂，深度约 2mm，给予修整。2 例合并肩锁关节骨关节病，给予 镜下骨赘切除。 二、疗效 随访时间 1～3 年，平均 23 个月。术后评分 28～35 分，（32.3± 2.3）分。优 8 例，良 17 例，优良率 100%。各项评分详见表 3。 11 例无疼痛，10 例偶感轻微疼痛或不适， 4 例剧烈运动或特殊动作疼痛。14 例完全 正常活动，11 例可从事肩以上水平工作。 术后主动前屈及外展角度：23 例大于 150°，2 例 90°～120°之间
术后前屈及外展肌力：5级17例，4级8例 讨论 手术方式选择 手术治疗肩袖撕裂已有近100年的历史，历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜 下修复三个阶段。镜下手术分为两类：单纯清理和肩袖缝合。目前认为，单纯清理适用于 些年龄较大、对肩关节功能要求不高的人，术后疼痛可明显缓解，近期效果较好，但远期效 果并不理想山。 镜下修复启袖的指征与切开手术相同，因关节疼痛、功能障碍等因素影向工作或日常生 活，经保守治疗效果欠佳者即可采用镜下缝合术。过去，人们认为镜下缝合适用于小型或中 型撕裂，大型及巨大撕裂应采用切开修复。近年来，随着关节镜技术的提高和镜下器械的 发展，大型甚至巨大撕裂都可以在镜下给予修复，Joes等镜下修复50例大型及巨大撕 裂，术后平均随访32个月，UCLA评分由171分增至32.4分，优良率88%，疼痛程度、 肌力、活动范围均明显改善。Ide等6研究表明，对于大型及巨大撕裂，镜下与切开缝合效 果相当。我们认为，决定能否进行镜下缝合的关键并不是撕裂的大小，而是肌腱断端回缩、 粘连的程度以及肌肉脂肪变性的程度。因此，有条件者术前应常规行M检查，对上述因素 进行评估。 对于部分撕裂，一些学者认为单纯清理不能促进肌腱的愈合，随着时间的延长，部分撕 裂可能发展为全层撕裂1，。Weber1以为Ⅲ度损伤必须缝合。Cordascol2以为与关节侧 组织相比，滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织，若仅行肩蜂成形而不缝合肩袖，术后 疼痛往往不缓解。他认为滑囊侧部分撕裂和撕裂厚度超过50%的关节侧部分撕裂应予缝合 我们认为对于滑囊侧部分撕裂，应积极予以缝合。 二、手术体位与手术技巧 镜下肩袖缝合手术可采用2种体位，侧卧牵引和半坐卧位(beach chair),我们认为采用 半坐卧位可以在术中自由活动志肢，充分显露撕裂部位。该体位更符合解制位置，使得辨认 关节内结构更为容易。另外可以为关节镜操作提供足够空间，从而避免了应用牵引可能造成 的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术 有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。我们采取如下措 施：(1)全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在95~100mmHg。(2)关节灌注液中加入肾 上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵，但压力一般不超过60mHa,以防 液体过多渗入皮下组织。 缝合肩袖之前须行肩峰下间隙减压。为避免肩峰骨质切除过多或过少，术前应仔细评估 冈上肌出口位X线片：术中交替使用后侧入路及外侧入路进行观察和操作。 要完成镜下缝合，首先要正确识别撕裂的形状，才能决定相应的缝合方式。术中应使用 组织夹持钳，观察断端前后不同部位的移动程度，确定撕裂的形状。对于新月形撕裂，由于 肌腱回缩不多，可直接应用锚钉行止点重建：而U形撕裂和L形撕裂，须先行肌腱端端缝 合，再应用错钉。为增加错钉的抗拔出应力，术中错钉拧入角度应与肩袖肌避平面成45°， 拧入后应适度牵拉钉尾缝线，测试锚钉能否拔出。已有文献报道应用双排错钉技术，促进肌 建与骨之间的愈合： 3
3 术后前屈及外展肌力：5 级 17 例，4 级 8 例。 讨论 一、手术方式选择 手术治疗肩袖撕裂已有近 100 年的历史，历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜 下修复三个阶段。镜下手术分为两类：单纯清理和肩袖缝合。目前认为，单纯清理适用于一 些年龄较大、对肩关节功能要求不高的人，术后疼痛可明显缓解，近期效果较好，但远期效 果并不理想[11]。 镜下修复肩袖的指征与切开手术相同，因关节疼痛、功能障碍等因素影响工作或日常生 活，经保守治疗效果欠佳者即可采用镜下缝合术。过去，人们认为镜下缝合适用于小型或中 型撕裂，大型及巨大撕裂应采用切开修复[4]。近年来，随着关节镜技术的提高和镜下器械的 发展，大型甚至巨大撕裂都可以在镜下给予修复，Jones 等[4]镜下修复 50 例大型及巨大撕 裂，术后平均随访 32 个月，UCLA 评分由 17.1 分增至 32.4 分，优良率 88%，疼痛程度、 肌力、活动范围均明显改善。Ide 等[6]研究表明，对于大型及巨大撕裂，镜下与切开缝合效 果相当。我们认为，决定能否进行镜下缝合的关键并不是撕裂的大小，而是肌腱断端回缩、 粘连的程度以及肌肉脂肪变性的程度。因此，有条件者术前应常规行 MR 检查，对上述因素 进行评估。 对于部分撕裂，一些学者认为单纯清理不能促进肌腱的愈合，随着时间的延长，部分撕 裂可能发展为全层撕裂[11,12]。Weber[11]认为Ⅲ度损伤必须缝合。Cordasco[12]认为与关节侧 组织相比，滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织，若仅行肩峰成形而不缝合肩袖，术后 疼痛往往不缓解。他认为滑囊侧部分撕裂和撕裂厚度超过 50%的关节侧部分撕裂应予缝合。 我们认为对于滑囊侧部分撕裂，应积极予以缝合。 二、手术体位与手术技巧 镜下肩袖缝合手术可采用 2 种体位，侧卧牵引和半坐卧位(beach chair)，我们认为采用 半坐卧位可以在术中自由活动患肢，充分显露撕裂部位。该体位更符合解剖位置，使得辨认 关节内结构更为容易。另外可以为关节镜操作提供足够空间，从而避免了应用牵引可能造成 的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术。 有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。我们采取如下措 施：(1)全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在 95~100mmHg。(2)关节灌注液中加入肾 上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵，但压力一般不超过 60 mmHg，以防 液体过多渗入皮下组织。 缝合肩袖之前须行肩峰下间隙减压。为避免肩峰骨质切除过多或过少，术前应仔细评估 冈上肌出口位 X 线片；术中交替使用后侧入路及外侧入路进行观察和操作。 要完成镜下缝合，首先要正确识别撕裂的形状，才能决定相应的缝合方式。术中应使用 组织夹持钳，观察断端前后不同部位的移动程度，确定撕裂的形状。对于新月形撕裂，由于 肌腱回缩不多，可直接应用锚钉行止点重建；而 U 形撕裂和 L 形撕裂，须先行肌腱端端缝 合，再应用锚钉。为增加锚钉的抗拔出应力，术中锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成 45°， 拧入后应适度牵拉钉尾缝线，测试锚钉能否拔出。已有文献报道应用双排锚钉技术，促进肌 腱与骨之间的愈合；
少数撕裂，断端明显回缩，粘连严重。为了降低肩袖缝合时的张力，应正确使用篮钳 创刀等充分松解粘连。松解关节囊侧粘连时，注意不要损伤二头肌腱和盂唇：松解滑囊侧粘 连时，应同时松解喙肱韧带。然后通过肌腱端端缝合，使得肩袖组织可以在肩关节外展零度 位时牵拉至大结节，将缝线打结固定。注意不可在肩外展位将缝线打结固定，以免肩关节内 收时断端张力过大，缝合失败。 三、手术结果分析与对比 文献报道镜下缝合肩袖撕裂效果可靠1~。Murray等对48例中型及大型志者进行了 平均39个月随访，UCA评分由17.2分增至33.7分，优良率98%。Wof等P对95例进 行了平均75个月随访，术后UCLA评分为32分，优良率达94%。Ide等将镜下缝合与小 切口切开修复进行对比研究，认为两种方法效果相当，镜下缝合使术后关节粘连的发生率明 显下降。 我们对25例进行了平均2B个月的随访，结果与以往文献报告相近。术后UCA评分平 均为323分。患者疼痛明显减轻，患肢功能明显改善。25例均对手术效果表示满意，并表 示若健侧肩志有同样疾病，愿意接受同样的手术 我们认为，关节镜下肩袖缝合术有许多优点：(1)可以发现并处理关节内其他病变。(2) 三角肌损伤轻微，术后早期即可开始功能锻炼，恢复快。()手术创伤小，术后疼痛较轻。 参者文献 1 Murray TF,Lajtai G,Miles RM,et al.Arthroscopic repair of medium to large full-thickness rotator cufftears:outcome at 2-to6-year follow-up.Shouker Ebow Surg,11:19-24. 2 Millstein ES,Snyder SJ.Arthroscopic evaluation and management of rotator auff tears.Orthop Cin NAm.2003.34.507-520 3 Wolf EM,Pennington WT,AgrawalV.Arthroscopic rotator cuffrepair:4-to 10-yea results.Arthroscopy,4,0:5-12. 4 Jones CK,Savoie FH.Arthroscopic Repair of large and massive rotator cufftears.Arthroscopy. 2003,19:564-571. 5 Gartsman GM.Arthroscopic rotator cuff repair.Clin Orthop Relat Res,2001,(390):95-106. 6Ide,MaedaS,TakagiK.open rotator cuff repair.Arthroscopy 2005,21:1090-1098 7Neers 2nd.inthop Relat Res,198(173):78 8Bigliani LU,Morrison DS.The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. 0 rthop Tran5,1986,10:216228. 9肖健，崔国庆，王健全，等.关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩蜂下撞击综合征.中华创伤杂志，2006,22： 171-174. 10 Ellman H,Hanker G,Bayer M.Repair of the rotator cuff:end-result study of factors influending reconstruction.]Bone Joint Surg(Am)9,68:1136-1144. 11 Weber SC Arthroscooic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment partial-thicknessotat r cuff tears.Arthroscopy,1999,15:126-131
4 少数撕裂，断端明显回缩，粘连严重。为了降低肩袖缝合时的张力，应正确使用篮钳、 刨刀等充分松解粘连。松解关节囊侧粘连时，注意不要损伤二头肌腱和盂唇；松解滑囊侧粘 连时，应同时松解喙肱韧带。然后通过肌腱端端缝合，使得肩袖组织可以在肩关节外展零度 位时牵拉至大结节，将缝线打结固定。注意不可在肩外展位将缝线打结固定，以免肩关节内 收时断端张力过大，缝合失败。 三、手术结果分析与对比 文献报道镜下缝合肩袖撕裂效果可靠[1~6]。Murray 等[1]对 48 例中型及大型患者进行了 平均 39 个月随访，UCLA 评分由 17.2 分增至 33.7 分，优良率 98%。Wolf 等[2]对 95 例进 行了平均 75 个月随访，术后 UCLA 评分为 32 分，优良率达 94%。Ide 等[6]将镜下缝合与小 切口切开修复进行对比研究，认为两种方法效果相当，镜下缝合使术后关节粘连的发生率明 显下降。 我们对 25 例进行了平均 23 个月的随访，结果与以往文献报告相近。术后 UCLA 评分平 均为 32.3 分。患者疼痛明显减轻，患肢功能明显改善。25 例均对手术效果表示满意，并表 示若健侧肩患有同样疾病，愿意接受同样的手术。 我们认为，关节镜下肩袖缝合术有许多优点：(1)可以发现并处理关节内其他病变。(2) 三角肌损伤轻微，术后早期即可开始功能锻炼，恢复快。(3)手术创伤小，术后疼痛较轻。 参考文献 1 Murray TF, Lajtai G, Miles RM, et al. Arthroscopic repair of medium to large full-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg, 2002, 11: 19-24. 2 Millstein ES, Snyder SJ. Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tears. Orthop Clin N Am, 2003,34：507-520. 3 Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year results. Arthroscopy, 2004,20：5-12. 4 Jones CK, Savoie FH. Arthroscopic Repair of large and massive rotator cuff tears. Arthroscopy, 2003,19：564-571. 5 Gartsman GM. Arthroscopic rotator cuff repair. Clin Orthop Relat Res,2001,(390)：95-106. 6 Ide J, Maeda S, Takagi K. A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair. Arthroscopy, 2005,21：1090-1098. 7 Neer CS 2nd. Impingment lesions. Clin Orthop Relat Res, 1983,(173)：70-78. 8 Bigliani LU, Morrison DS. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans, 1986,10：216-228. 9 肖健，崔国庆，王健全，等. 关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征.中华创伤杂志,2006,22： 171－174. 10 Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff：end-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg(Am), 1986,68：1136-1144. 11 Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy, 1999,15：126-131
12 Cordasco FA Backer M,Craig EV,et al.The partial-thicknessrotator cuff tear:is acromioplasty without repair sufficient?Am J Sports Med.2002.30:257-260. 关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征 发表者：当健（防问人次：1862） [摘要]目的探讨关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征的方法和 临床效果。方法回顾研究1998w2003年12刚启峰下格击综合征患者，N 分度I度1例，Ⅱ度5例，Ⅲ度6例。术前常规拍摄肩关节正位和冈上肌出口 位X线片。7酬行B超检杳，10例行MRI或MRA检查。应用关节镜肩峰下间 隙减压术，12例均行前肩峰成形术，6例同时行关节镜下肩袖缝合术。采用UCLA 肩评分进行评价。结果随访时间1~6年，平均26个月，UCLA评分术前平均 (16.9±4.0)分，术后平均32.5±1.4)分，两者差异有统计学意义(t仁-14.027，P <0.01)。优2例，良10例。所有患者均对手术效果表示满意。结论关节镜肩 峰下间隙减压术是治疗肩峰下撞击综合征的有效方法，创伤小，同时可处理关节 内其他病变，术后恢复快。 [关键词]肩关节；肩撞击综合征：关节镜检查 Arthroscopic subacromial decompression for the treatment of suba acromial impingement syndrome.XIAO Jian,CUI Guo-qing,WANG Jian-quan,YU Jia-kuo.Institute of sports medicine,the third hospital of Peking University,Beijing 100083,China [Abstract]Objective To study the methods and dinical results of arthroscopic subacromial decompression for the treatment of subacromial impingement syndrome.Methods 12 cases with subacromial impingement syndrome from 1998 to 2003 were studied.1 case was classified as degree one, 5 as two and 6 as three according to Neer dassification.All patients were treated with arthroscopic subacromial decompression.12 cases underwent
5 12 Cordasco FA, Backer M, Craig EV, et al. The partial-thickness rotator cuff tear：is acromioplasty without repair sufficient？Am J Sports Med, 2002, 30：257-260. 关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征 发表者：肖健 (访问人次：1862) [摘要]目的探讨关节镜肩峰下间隙减压术治疗肩峰下撞击综合征的方法和 临床效果。方法回顾研究 1998~2003 年 12 例肩峰下撞击综合征患者。Neer 分度Ⅰ度 1 例，Ⅱ度 5 例，Ⅲ度 6 例。术前常规拍摄肩关节正位和冈上肌出口 位 X 线片。7 例行 B 超检查，10 例行 MRI 或 MRA 检查。应用关节镜肩峰下间 隙减压术，12 例均行前肩峰成形术，6 例同时行关节镜下肩袖缝合术。采用 UCLA 肩评分进行评价。结果 随访时间 1~6 年，平均 26 个月，UCLA 评分术前平均 (16.9± 4.0)分，术后平均(32.5± 1.4)分，两者差异有统计学意义(t=-14.027，P ﹤0.01)。优 2 例，良 10 例。所有患者均对手术效果表示满意。结论 关节镜肩 峰下间隙减压术是治疗肩峰下撞击综合征的有效方法，创伤小，同时可处理关节 内其他病变，术后恢复快。 [关键词] 肩关节；肩撞击综合征；关节镜检查 Arthroscopic subacromial decompression for the treatment of subacromial impingement syndrome．XIAO Jian, CUI Guo-qing, WANG Jian-quan, YU Jia-kuo. Institute of sports medicine, the third hospital of Peking University, Beijing 100083, China [Abstract] Objective To study the methods and clinical results of arthroscopic subacromial decompression for the treatment of subacromial impingement syndrome．Methods 12 cases with subacromial impingement syndrome from 1998 to 2003 were studied. 1 case was classified as degree one, 5 as two and 6 as three according to Neer classification. All patients were treated with arthroscopic subacromial decompression. 12 cases underwent
arthroscopic acromioplasty,6 patients underwent arthroscopic suture of the rotator cuff.Results 12 cases were followed-up from 1 year to 6 years with an average of 26 months.According to the UCLA scoring system,the average score was 16.9+4.0 and 32.5+1.4 pre-and post-operation respectively,the difference was of statistical significance.The results were 2 excellent,10 good. All the patients were satisfied with the operation.Conclusions Arthroscopic subacromial decompression has the advantages of minimal trauma and rapid recovery,the results are satisfactory [Key words]Shoulder joint:Shoulder impingement syndrome: Arthroscopy 肩峰下撞击综合征是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近20年来，随着关 节镜技术的不断提高，关节镜肩峰下间隙减压术(arthroscopic subacromial decompression,ASD)逐渐成为治疗该病的标准技术。笔者自1998年10月至 2003年11月共治疗13例此种病例，其中失访1例，现报告如下。 1临床资料与方法 1.1一般资料 本组男9例，女3例：年龄21~59岁，平均47.1岁。左肩4例，右肩8 例。根据Neer分度)，I度1例，Ⅱ度5例，II度6例。 1.2临床特点 术前病程4个月~7年，平均23个月。4例患者有外伤史，包括2例肩着地 伤，1例手撑地伤，1例肩外展、外旋扭伤。所有患者均有肩部疼痛，夜间痛5 例。肩关节活动受限11例。体检：Neer撞击征(impingement sign)阳性9例， 肩峰前外缘压痛10例，60°~120°痛弧征阳性6例。9例Neer撞击征阳性者均 行肩峰下间隙封闭试验(impingement test)[,肩峰下间隙注射l0g/L利多卡因 10ml,疼痛均消失或明显减轻。术前均进行了最短3个月的保守治疗，包括休 息、冰敷、物理治疗、口服消炎止痛药物和增强肌力训练等。 1.3影像学检查 术前常规拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片。根据Bigliani肩峰分型标 准2，Ⅱ型肩峰8例，Ⅲ型肩峰4例。7例行B超检查，2例肩袖钙化，1 例滑囊侧部分撕裂，4例全层撕裂（图1）。10例行MRI或MRA检查，1例无异 常，2例肩袖信号不均匀，1例肩袖组织钙化，4例滑囊侧部分撕裂，2例全层 斯裂（图2） 1.4手术方法 臂丛麻醉1例，全身麻醉11例。4例侧卧位，肩关节外展30°、前屈15° 牵引重量3~7k水g。8例半坐卧位(beach chair)。关节灌注液为等渗盐水 每3000ml加入10g/L肾上腺素1~1.5mg。全麻时采取控制性降压，将收缩压控 制在95~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉后检查12例均无盂肱关节不稳。 6
6 arthroscopic acromioplasty, 6 patients underwent arthroscopic suture of the rotator cuff. Results 12 cases were followed-up from 1 year to 6 years with an average of 26 months. According to the UCLA scoring system, the average score was 16.9± 4.0 and 32.5± 1.4 pre- and post- operation respectively, the difference was of statistical significance. The results were 2 excellent, 10 good. All the patients were satisfied with the operation. Conclusions Arthroscopic subacromial decompression has the advantages of minimal trauma and rapid recovery, the results are satisfactory. [Key words] Shoulder joint；Shoulder impingement syndrome； Arthroscopy 肩峰下撞击综合征是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近 20 年来，随着关 节镜技术的不断提高，关节镜肩峰下间隙减压术（arthroscopic subacromial decompression，ASD）逐渐成为治疗该病的标准技术。笔者自 1998 年 10 月至 2003 年 11 月共治疗 13 例此种病例，其中失访 1 例，现报告如下。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组男 9 例，女 3 例；年龄 21~59 岁，平均 47.1 岁。左肩 4 例，右肩 8 例。根据 Neer 分度[1]，Ⅰ度 1 例，Ⅱ度 5 例，Ⅲ度 6 例。 1.2 临床特点 术前病程 4 个月~7 年，平均 23 个月。4 例患者有外伤史，包括 2 例肩着地 伤，1 例手撑地伤，1 例肩外展、外旋扭伤。所有患者均有肩部疼痛，夜间痛 5 例。肩关节活动受限 11 例。体检：Neer 撞击征(impingement sign)[1]阳性 9 例， 肩峰前外缘压痛 10 例，60°~120°痛弧征阳性 6 例。9 例 Neer 撞击征阳性者均 行肩峰下间隙封闭试验(impingement test) [1]，肩峰下间隙注射 10g/L 利多卡因 10ml，疼痛均消失或明显减轻。术前均进行了最短 3 个月的保守治疗，包括休 息、冰敷、物理治疗、口服消炎止痛药物和增强肌力训练等。 1.3 影像学检查 术前常规拍摄肩关节正位和冈上肌出口位 X 线片。根据 Bigliani 肩峰分型标 准[2]，Ⅱ型肩峰 8 例，Ⅲ型肩峰 4 例。7 例行 B 超检查，2 例肩袖钙化，1 例滑囊侧部分撕裂，4 例全层撕裂(图 1)。10 例行 MRI 或 MRA 检查，1 例无异 常，2 例肩袖信号不均匀，1 例肩袖组织钙化，4 例滑囊侧部分撕裂，2 例全层 撕裂(图 2)。 1.4 手术方法 臂丛麻醉 1 例，全身麻醉 11 例。4 例侧卧位，肩关节外展 30°、前屈 15°， 牵引重量 3~7kg。8 例半坐卧位（beach chair）。关节灌注液为等渗盐水， 每 3000ml 加入 10g/L 肾上腺素 1~1.5mg。全麻时采取控制性降压，将收缩压控 制在 95~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉后检查 12 例均无盂肱关节不稳
关节腔注入等渗盐水40~60ml,常规后入路行盂肱关节检查，5例患者发现上盂 唇(superior labrum anterior and posterior,SAP)I度损伤，给予清理。然后 经后入路镜入肩峰下间隙，发现肩峰下滑囊均有增生，囊壁增厚。肩袖损伤程度 1例正常，5例滑囊侧表面毛腊，3例滑囊侧部分撕裂，3例全层斯裂。 ASD手术步骤：(1)经后入路镜入肩峰下间隙，肩峰外侧入路入刨刀及射频 切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面（图3），明确肩 峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂。(2)射频切断或部分切断喙肩韧带 (3)肩峰外侧入路入磨钻，磨平肩峰前缘（图4、5）。(4)肩峰外侧入路入关节镜， 后入路入磨钻，将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。（⑤）3例肩袖全层撕裂、3 例滑囊侧部分撕裂，使用1枚锚钉行镜下缝合。 1.5术后康复 术后即以三角巾悬吊患肢，12d拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增 加角度，2周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练，通常1~2个月 活动范围达到正常，3~4个月基本恢复正常生活。 1.6疗效评价及分析 采用UCLA肩评分标准3)。UCLA评分总分35分，其中疼痛评分10分，功 能评分10分，关节前屈角度评分5分，前屈肌力评分5分，患者满意度5分。 34~35分为优，28~33分为良，21~27分为可，0~20分为差。低于28分者 为不满意。 行手术前后配对t检验，应用SPSS100软件讲行统计学分析 2结果 随访时间1~6年，平均26个月。术前评分8~24分，平均(16.9±4.0)分 术后31~35分，平均(32.5±1.4)分，与术前比较，差异有统计学意义（仁-14.027， P<0.01)。优2例，良10例，满意率100%。各项评分见表1。 表112例手术前后UCA评分比较（均数±标准差） 总分 疼痛 功能 前屈角度前屈肌力 术前16.9±4.03.3±1.35.2±2.04.0±1.54.4±0.7 术后 32.5±1.4 8.5±1.2 9.2±1.0 4.9±0.3 4.9±0.3 t值 -14.027 8.983 5.745 -2.303 -2.569 P值 c0.01 <0.01 c0.01 c0.05 0.05 4例无疼痛，7例偶感轻微疼痛或不适，1例剧烈运动时疼痛。7例完全正 常活动，5例可从事肩以上水平工作。 术后主动前屈及外展角度：11例超过150°，1例90°120°之间。 术后前屈及外展肌力：5级11例，4级1例。 所有病人均恢复日常生活及运动，对手术效果表示满意
7 关节腔注入等渗盐水 40~60ml，常规后入路行盂肱关节检查，5 例患者发现上盂 唇（superior labrum anterior and posterior, SLAP）Ⅰ度损伤，给予清理。然后 经后入路镜入肩峰下间隙，发现肩峰下滑囊均有增生，囊壁增厚。肩袖损伤程度： 1 例正常，5 例滑囊侧表面毛糙，3 例滑囊侧部分撕裂，3 例全层撕裂。 ASD 手术步骤：(1)经后入路镜入肩峰下间隙，肩峰外侧入路入刨刀及射频， 切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面(图 3)，明确肩 峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂。(2)射频切断或部分切断喙肩韧带。 (3)肩峰外侧入路入磨钻，磨平肩峰前缘(图 4、5)。(4)肩峰外侧入路入关节镜， 后入路入磨钻，将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。(5)3 例肩袖全层撕裂、3 例滑囊侧部分撕裂，使用 1 枚锚钉行镜下缝合。 1.5 术后康复 术后即以三角巾悬吊患肢，1~2d 拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增 加角度，2 周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练，通常 1~2 个月 活动范围达到正常，3~4 个月基本恢复正常生活。 1.6 疗效评价及分析 采用 UCLA 肩评分标准[3]。UCLA 评分总分 35 分，其中疼痛评分 10 分，功 能评分 10 分，关节前屈角度评分 5 分，前屈肌力评分 5 分，患者满意度 5 分。 34～35 分为优，28～33 分为良，21～27 分为可，0～20 分为差。低于 28 分者 为不满意。 行手术前后配对 t 检验，应用 SPSS10.0 软件进行统计学分析。 2 结果 随访时间 1~6 年，平均 26 个月。术前评分 8~24 分，平均(16.9± 4.0)分。 术后 31~35 分，平均(32.5± 1.4)分，与术前比较，差异有统计学意义（t=-14.027， P﹤0.01）。优 2 例，良 10 例，满意率 100%。各项评分见表 1。 表 1 12 例手术前后 UCLA 评分比较（均数± 标准差） 总 分 疼 痛 功 能 前屈角度 前屈肌力 术前 16.9± 4.0 3.3± 1.3 5.2± 2.0 4.0± 1.5 4.4± 0.7 术后 32.5± 1.4 8.5± 1.2 9.2± 1.0 4.9± 0.3 4.9± 0.3 t 值 -14.027 -8.983 -5.745 -2.303 -2.569 P 值 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.05 ﹤ 0.05 4 例无疼痛，7 例偶感轻微疼痛或不适，1 例剧烈运动时疼痛。7 例完全正 常活动，5 例可从事肩以上水平工作。 术后主动前屈及外展角度：11 例超过 150°，1 例 90°~120°之间。 术后前屈及外展肌力：5 级 11 例，4 级 1 例。 所有病人均恢复日常生活及运动，对手术效果表示满意
3讨论 肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导 致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛，活动障碍山。 肩峰下撞击综合征的诊断主要依靠病史及体检。主要症状包括疼痛和活动受 限，4。疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。在肩前屈上举 时加重，部分患者有夜间痛。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正 常。本组患者均有肩部疼痛，夜间痛5例。肩关节主动活动受限11例。诊断试 验中阳性率较高的有Neer撞击征14,5)、痛弧征14,5)及肩峰前外缘压痛4,5。前两 项试验阳性说明肩峰下组织与喙肩弓存在撞击，并引起疼痛，对诊断有重要意义。 肩峰前外缘压痛提示肩峰下滑囊炎。本组Nr撞击征阳性9例(75%)，肩峰 前外缘压痛10例(83%)，痛弧征阳性6例(50%)。为了鉴别疼痛是否源于 肩峰下间谊，N©r提出肩峰下间隙封闭试哈[]，该试险对本病的诊断有重要意 义。本组中Neer撞击征阳性患者该试验均为阳性。 Bigliani2]将肩峰分为三型：I型平直形肩峰，Ⅱ型弧型肩峰，Ⅲ型钩状肩峰， 并认为Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出现肩峰下撞击。本组均为Ⅱ、Ⅲ型肩峰，说明肩峰形 状与肩峰下撞击综合征的发生有一定关系。但有学者认为随着年龄的增加，与三 角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下 降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击，肩峰前下缘骨 赘形成，出现Ⅱ、Ⅲ型肩蜂6。 对于肩袖撕裂，特别是全层撕裂，文献报道B超和MRA的准确性均很高刀。 本组中7例行B超检查，5例诊断正确。10例行MRI或MRA检查，7例诊断正 确。 绝大多数患者经保守治疗效果满意，包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛 药物、肩峰下封闭和肩袖肌力训练等。经正规保守治疗3~6个月无效者应手术 治疗。Neer研究发现，撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下 部，并提出前肩峰成形术。该手术成为治疗肩峰下撞击综合征的标准手术，疗效 满意。但此术式存在损伤大、恢复慢、术后三角肌无力等缺点。近20年来，由 于关节镜技术的提高、镜下器械的改进，镜下手术己替代了开放手术，成为治疗 肩峰下撞击综合征的首选方法。 ASD可采用侧卧牵引和半坐卧位两种体位。笔者认为半坐卧位可以为镜下操 作提供足够空间，肩袖缝合也可以在此体位完成，从而避免了应用牵引可能造成 的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术 如何有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关罐之一】 笔者采取如下措施：(1)全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在95~100mmHg。 (2)关节灌注液中加入肾上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵， 但压力不宜过高，以防液体过多渗入皮下组织。 对千肩轴撕裂，Cordasco等8]认为下术情况应予缝合：第一，可修复的全 层撕裂：第二，滑囊侧部分撕裂：第三，关节侧部分撕裂，撕裂厚度超过50%
8 3 讨论 肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导 致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛，活动障碍[1]。 肩峰下撞击综合征的诊断主要依靠病史及体检。主要症状包括疼痛和活动受 限[1,4,5]。疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。在肩前屈上举 时加重，部分患者有夜间痛。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正 常。本组患者均有肩部疼痛，夜间痛 5 例。肩关节主动活动受限 11 例。诊断试 验中阳性率较高的有 Neer 撞击征[1,4,5]、痛弧征[1,4,5]及肩峰前外缘压痛[4,5]。前两 项试验阳性说明肩峰下组织与喙肩弓存在撞击，并引起疼痛，对诊断有重要意义。 肩峰前外缘压痛提示肩峰下滑囊炎。本组 Neer 撞击征阳性 9 例（75%），肩峰 前外缘压痛 10 例（83%），痛弧征阳性 6 例（50%）。为了鉴别疼痛是否源于 肩峰下间隙，Neer 提出肩峰下间隙封闭试验[1]，该试验对本病的诊断有重要意 义。本组中 Neer 撞击征阳性患者该试验均为阳性。 Bigliani[2]将肩峰分为三型：Ⅰ型平直形肩峰，Ⅱ型弧型肩峰，Ⅲ型钩状肩峰。 并认为Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出现肩峰下撞击。本组均为Ⅱ、Ⅲ型肩峰，说明肩峰形 状与肩峰下撞击综合征的发生有一定关系。但有学者认为随着年龄的增加，与三 角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下 降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击，肩峰前下缘骨 赘形成，出现Ⅱ、Ⅲ型肩峰[6]。 对于肩袖撕裂，特别是全层撕裂，文献报道 B 超和 MRA 的准确性均很高[7]。 本组中 7 例行 B 超检查，5 例诊断正确。10 例行 MRI 或 MRA 检查，7 例诊断正 确。 绝大多数患者经保守治疗效果满意，包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛 药物、肩峰下封闭和肩袖肌力训练等。经正规保守治疗 3~6 个月无效者应手术 治疗。Neer[1]研究发现，撞击主要发生在肩峰前 1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下 部，并提出前肩峰成形术。该手术成为治疗肩峰下撞击综合征的标准手术，疗效 满意。但此术式存在损伤大、恢复慢、术后三角肌无力等缺点。近 20 年来，由 于关节镜技术的提高、镜下器械的改进，镜下手术已替代了开放手术，成为治疗 肩峰下撞击综合征的首选方法。 ASD 可采用侧卧牵引和半坐卧位两种体位。笔者认为半坐卧位可以为镜下操 作提供足够空间，肩袖缝合也可以在此体位完成，从而避免了应用牵引可能造成 的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术。 如何有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。 笔者采取如下措施：(1)全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在 95~100mmHg。 (2)关节灌注液中加入肾上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵， 但压力不宜过高，以防液体过多渗入皮下组织。 对于肩袖撕裂，Cordasco 等[8]认为下述情况应予缝合：第一，可修复的全 层撕裂；第二，滑囊侧部分撕裂；第三，关节侧部分撕裂，撕裂厚度超过 50%
Nuttor9将ASD术后效果不佳归因于未发现的肩袖部分撕裂。本组3例全层撕 裂，3例滑囊侧部分撕裂，均在镜下予以缝合。 诊断和手术操作错误是导致疗效不佳的主要原因。常见的诊断错误是将关节 不稳引起的继发性撞击误诊为原发性撞击，该病常见于从事肩部训练的运动 员，这类患者误行ASD而不纠正关节不稳，疗效不佳。同时应排除由其他疾病 引起的肩部疼痛，如肩关节或肩锁关节骨性关节炎、肩周炎等。手术操作的错误 主要是肩峰骨质切除过多或过少。要避免这种情况，应采取以下措施：(1)获得 标准的冈上肌出口位X线片，仔细评估应该切除的厚度（图6、7）。(2)术中全 范围活动患肩时观察肩峰下间隙。（③）交替使用后入路及外侧入路进行观察和操 作。 研究表明，ASD疗效可靠，优良率超过80%6,91。有学者将其与切开手术比 较，证明两者效果相当[10。本组患者满意率100%，均对手术效果表示满意，恢 复日常生活及运动。与切开手术比较，ASD具有很多优点：(1)手术创伤小，术 后疼痛轻，恢复快。(2)可同时检查盂肱关节，发现关节内合并损伤，并给予相 应治疗。(3)可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度。(4)三角肌损伤轻微。 4参若文献 1 Neer CS 2nd.Impingment lesions.Clin Orthop,1983,(173):70-78 2 Bigliani LU,Morrison DS.The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears.Orthop Trans,1986,10:216-228 3 Ellman H,Hanker G,Bayer M.Repair of the rotator cuff:end-result study of factors influencing reconstruction.Bone Joint Surg(Am),1986,68: 1136-1144 4崔国庆，敖英芳，于长隆，等。肩峰下撞击综合征38例临床症状体征分 析。 中华骨科杂志，2000,20：467-469。 5施培华，虞和君，黄悦，等。关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征 中华骨科杂志，2004,24：170-173。 6Morrison DS,Greenbaum BS,Einhorn A.Shouder impingement.Orthop Clin North Am,2000,31:285-293. 7 Teefey SA.Rubin DA,Middleton WD,et al.Detection and Quantification rotator cuff trars.J Bone Joint Surg(Am),2004,86:708-716 8 Cordasco FA,Backer M,Craig EV,et al.The partial-thickness rotator cuff tear:is acromioplasty without repair sufficient?Am J Sports Med,2002,30: 257.260. 9 Nutton RW,McBirnie JM,PhillipsC.Treatment of chronic rotator cuff impingment by arthroscopic subacromial decompression.J Bone Joint Surg(Br) 1997,79:73-76
9 Nutton[9]将 ASD 术后效果不佳归因于未发现的肩袖部分撕裂。本组 3 例全层撕 裂，3 例滑囊侧部分撕裂，均在镜下予以缝合。 诊断和手术操作错误是导致疗效不佳的主要原因。常见的诊断错误是将关节 不稳引起的继发性撞击误诊为原发性撞击[6]，该病常见于从事肩部训练的运动 员，这类患者误行 ASD 而不纠正关节不稳，疗效不佳。同时应排除由其他疾病 引起的肩部疼痛，如肩关节或肩锁关节骨性关节炎、肩周炎等。手术操作的错误 主要是肩峰骨质切除过多或过少。要避免这种情况，应采取以下措施：(1) 获得 标准的冈上肌出口位 X 线片，仔细评估应该切除的厚度(图 6、7 )。(2) 术中全 范围活动患肩时观察肩峰下间隙。(3) 交替使用后入路及外侧入路进行观察和操 作。 研究表明，ASD 疗效可靠，优良率超过 80%[6,9]。有学者将其与切开手术比 较，证明两者效果相当[10]。本组患者满意率 100%，均对手术效果表示满意，恢 复日常生活及运动。与切开手术比较，ASD 具有很多优点：(1)手术创伤小，术 后疼痛轻，恢复快。(2)可同时检查盂肱关节，发现关节内合并损伤，并给予相 应治疗。(3)可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度。(4)三角肌损伤轻微。 4 参考文献 1 Neer CS 2nd. Impingment lesions. Clin Orthop, 1983,(173)：70-78 2 Bigliani LU, Morrison DS. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans, 1986,10：216-228 3 Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff：end-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg(Am), 1986,68： 1136-1144. 4 崔国庆，敖英芳，于长隆，等。肩峰下撞击综合征 38 例临床症状体征分 析。 中华骨科杂志，2000，20：467-469。 5 施培华，虞和君，黄悦，等。关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征。 中华骨科杂志，2004，24：170-173。 6 Morrison DS, Greenbaum BS, Einhorn A. Shoulder impingement. Orthop Clin North Am, 2000,31：285-293. 7 Teefey SA，Rubin DA，Middleton WD，et al. Detection and Quantification of rotator cuff trars. J Bone Joint Surg(Am), 2004,86：708-716. 8 Cordasco FA, Backer M, Craig EV, et al. The partial-thickness rotator cuff tear：is acromioplasty without repair sufficient？Am J Sports Med,2002,30： 257-260. 9 Nutton RW，McBirnie JM，Phillips C. Treatment of chronic rotator cuff impingment by arthroscopic subacromial decompression. J Bone Joint Surg(Br), 1997,79：73-76
10 Lindh M,Norlin R.Arthroscopicsubacromial decompression versus open acromioplasty:a two-year follow-up study.Clin Orthop,1993,(290): 174-176. Arthroscopic subacromial decompression for the treatment of subacromial impingement syndrome.XIAO Jian,CUI Guo-qing,WANG Jian-quan,YU Jia-kuo.Institute of sports medicine,the third hospital of Peking University,Beijing 100083,China TAbstractl obiective To study the methods and dinical results of arthroscopic subacromial decompression for the treatment of subacromial impingement syndrome.Methods 12 cases with subacromial impingement syndrome from 1998 to 2003 were studied.1 case was classified as degree one 5 as two and 6 as three according to Neer classification.All patients were treated with arthroscopic subacromial decompression.12 cases underwent arthroscopic acromioplasty,6 patients underwent arthroscopic suture of the rotator cuff.Results 12 cases were followed-up from 1 year to 6 years with an average of 26 months.According to the UCLA scoring system,the average score was 16.9+4.0 and 32.5+1.4 pre-and post-operation respectively,the difference was of statistical significance.The results were 2 excellent,10 good. All the patients were satisfied with the operation.Conclusions Arthroscopic subacromial decompression has the advantages of minimal trauma and rapid recovery,the results are satisfactory. [Key words]Shoulder joint:Shoulder impingement syndrome: Arthroscopy 肩峰下撞击综合征是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近20年来，随着关 节镜技术的不断提高，关节镜肩峰下间隙减压术(arthroscopic subacromial decompression,ASD)逐渐成为治疗该病的标准技术。笔者自1998年10月至 2003年11月共治疗13例此种病例，其中失访1例，现报告如下。 1临床资料与方法 1.1一般资料 本组男9例，女3例：年龄21~59岁，平均47.1岁。左肩4例，右肩8 例。根据Neer分度l,I度1例，Ⅱ度5例，Ⅲ度6例。 1.2临床特点 术前病程4个月7年，平均23个月。4例患者有外伤史，句括2例肩若地 伤，1例手撑地伤，1例肩外展、外旋扭伤。所有患者均有肩部疼痛，夜间痛5 例。肩关节活动受限l1例。体检：Neer撞击征(impingement sign)阳性9例， 肩峰前外缘压痛10例，60°~120°痛弧征阳性6例。9例Neer撞击征阳性者均
10 10 Lindh M, Norlin R. Arthroscopic subacromial decompression versus open acromioplasty：a two-year follow-up study. Clin Orthop, 1993,(290)： 174-176. Arthroscopic subacromial decompression for the treatment of subacromial impingement syndrome．XIAO Jian, CUI Guo-qing, WANG Jian-quan, YU Jia-kuo. Institute of sports medicine, the third hospital of Peking University, Beijing 100083, China [Abstract] Objective To study the methods and clinical results of arthroscopic subacromial decompression for the treatment of subacromial impingement syndrome．Methods 12 cases with subacromial impingement syndrome from 1998 to 2003 were studied. 1 case was classified as degree one, 5 as two and 6 as three according to Neer classification. All patients were treated with arthroscopic subacromial decompression. 12 cases underwent arthroscopic acromioplasty, 6 patients underwent arthroscopic suture of the rotator cuff. Results 12 cases were followed-up from 1 year to 6 years with an average of 26 months. According to the UCLA scoring system, the average score was 16.9± 4.0 and 32.5± 1.4 pre- and post- operation respectively, the difference was of statistical significance. The results were 2 excellent, 10 good. All the patients were satisfied with the operation. Conclusions Arthroscopic subacromial decompression has the advantages of minimal trauma and rapid recovery, the results are satisfactory. [Key words] Shoulder joint；Shoulder impingement syndrome； Arthroscopy 肩峰下撞击综合征是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近 20 年来，随着关 节镜技术的不断提高，关节镜肩峰下间隙减压术（arthroscopic subacromial decompression，ASD）逐渐成为治疗该病的标准技术。笔者自 1998 年 10 月至 2003 年 11 月共治疗 13 例此种病例，其中失访 1 例，现报告如下。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组男 9 例，女 3 例；年龄 21~59 岁，平均 47.1 岁。左肩 4 例，右肩 8 例。根据 Neer 分度[1]，Ⅰ度 1 例，Ⅱ度 5 例，Ⅲ度 6 例。 1.2 临床特点 术前病程 4 个月~7 年，平均 23 个月。4 例患者有外伤史，包括 2 例肩着地 伤，1 例手撑地伤，1 例肩外展、外旋扭伤。所有患者均有肩部疼痛，夜间痛 5 例。肩关节活动受限 11 例。体检：Neer 撞击征(impingement sign)[1]阳性 9 例， 肩峰前外缘压痛 10 例，60°~120°痛弧征阳性 6 例。9 例 Neer 撞击征阳性者均