物（例如某一激素）就会抑制残存单位肾小管对该溶质的重吸收，从而使该溶质随尿排出不致减少而在血求中的水平也不致升高。可见，这 种适应性反应有稳定内环境的作用。随着肾单位和GFR的进一步减少，该溶质的滤过也进一步减少，此时，尽管血浆中抑制物仍起抑制作用 但因残存肾单位过少，故不能维持该溶质的排出，结果是溶质在血浆中的浓度升高，即内环境发生素乱。该溶质浓度的升高又可使血浆中的料 制物也随之增多，而此时抑制物的增多，非但不能促进溶质的排泄而有助于机体内环境恒定性的维持，反而可以作用于其他器管而起不良影 响，从而使内环境的素乱进一步加。 下文在论述慢性肾功能衰竭者钙、磷代谢障碍时，将对矫任失衡假说作具体的解释。 二、慢性肾功能衰竭时机体的机能及代谢变化 (一)氨质血症 当血液中非蛋白氨(NPN)浓度水平超过正常时称为氨质血症，正常人血中NPN为25-30mg%;其中尿素氯为10-15mg%,尿酸为3 5mg%.肌酐为0.9-1.8mg%,慢性号功能衰姆时，由于GFR减少，上迷NPN浓度均有不同程度升高。 I.血浆尿素氨(b1 ood urea nitrogen,.BUN)浓度的变化尿素是由肝脏合成的蛋白质分解代谢的产物，主要由肾脏排泄。慢性肾功能衰竭 患者，BUN的浓度与GFR的变化有密切关系。如图14·3所示. GFR正常的% 图14·3BUN和GFR的关系 在肾功能衰竭的早期，当GFR减少到正常值的40%以前，BUN浓度虽有缓慢地升高，但仍在正常范围内.当GFR进一步减少时，BUN浓度 就明显上升，当GFR减少到正常值的20%以下时，血中BUN可高达100mg%以上，由此可见，BUN浓度的变化并不是反映肾功能改变的敏感指 标：而且BUN值还与外源性（与重白压摄入量有关）及内源性（与感染、肾上腺皮质激素的应用。胃肠道出血等有关）尿素负荷的大小有关， 因此根据BUN值判断青功能变化时，应考虑这些尿素负荷的影响。 2.血浆肌研浓度的变化血浆肌研浓度与蛋白质的摄入量无关，而主要与肌肉中磷酸肌酸自身分辉产生的肌研量及骨脏排泄肌研的功能有 关，因此血浆肌酐浓度的改变更能反映GFR的变化。但在GFR变化的早期，血中肌酐浓度的改变与BUN一样，也并不明显，因此，在临床上必 须同时测定血浆和尿液的肌含量，以计算肌酐清除率（肌酐清除率=UVP,U=尿中肌酐浓度，V=每分钟尿量，P=血浆肌研浓度）·肌厨 清除率与GFR的变化具有平行关系。但在严重肾功能袁姆并伴有食欲丧失和恶病质时，由于肌肉组织分解代谢明显增强，内生性肌研形成过 多，故血清肌酐浓度可迅速增高，此时肌酐洁除率降低，并不能确切地反映GFR的变化。 。血浆尿酸氨浓度的变化慢性肾功能竭衰时，血清尿酸氢浓度金有一定程度的升高但较尿素肌研为轻，这主要与肾脏远曲小管分论尿酸 增多和肠道尿酸分解增强有关， 性肾功能者NN的增高还包括有中分子量肽类，氨基酸肌类等蛋白质分解产物的增多，这些物体对机体有吉性作用」 ,如不及时补充足够的 少，故容易发生厂 引起肺水种和脑才 )传民：正成人每日民量华 为 白天尿量约 总尿量的2，夜间尿量只 慢性肾功能衰竭者，早期即有夜间排尿增 多的状 相 尿量，这种情况称为 其形成机制尚不清 肾盂号炎导致慢性肾功能衰竭时，常有肾小管上皮细跑对ADH的反应减弱：④慢性肾盂肾炎，慢性肾小球肾炎等患者髓拌主动重吸收Cr的功 能减弱时，髓质间质不能形成高渗环境，因而尿的浓缩功能降低。但是当肾单位大量破坏，肾血流量极度减少时，则可发现少尿。 (3)等渗尿：慢性肾功能衰竭时，由于肾脏浓缩和稀释功能障得，尿溶质接近于血清浓度，尿比重固定在1,008~1.012，称为等渗尿。由 于各种尿溶质的分子量不一致，故同样是克分子浓度和不同溶质，对尿比重所起的影响却各不相同。因此最好用冰点降低法测定尿的渗透压 来反陕尿中溶压的浓度，等渗尿的浚透压为250一400m0sm/儿 2。钠代谢障碍慢性肾功能衰提时，由于大量肾单位被破坏，因此残存胃单位维持钠平衡的功能大为降低，如图14·4所示 物（例如某一激素）就会抑制残存肾单位肾小管对该溶质的重吸收，从而使该溶质随尿排出不致减少而在血浆中的水平也不致升高。可见，这 种适应性反应有稳定内环境的作用。随着肾单位和GFR的进一步减少，该溶质的滤过也进一步减少。此时，尽管血浆中抑制物仍起抑制作用， 但因残存肾单位过少，故不能维持该溶质的排出，结果是溶质在血浆中的浓度升高，即内环境发生紊乱。该溶质浓度的升高又可使血浆中的抑 制物也随之增多，而此时抑制物的增多，非但不能促进溶质的排泄而有助于机体内环境恒定性的维持，反而可以作用于其他器管而起不良影 响，从而使内环境的紊乱进一步加剧。 下文在论述慢性肾功能衰竭者钙、磷代谢障碍时，将对矫枉失衡假说作具体的解释。 二、慢性肾功能衰竭时机体的机能及代谢变化 （一）氮质血症 当血液中非蛋白氮（NPN）浓度水平超过正常时称为氮质血症。正常人血中NPN为25～30mg%；其中尿素氮为10～15mg%,尿酸为3～ 5mg%,肌酐为0.9～1.8mg%。慢性肾功能衰竭时，由于GFR减少，上述NPN浓度均有不同程度升高。 1．血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）浓度的变化尿素是由肝脏合成的蛋白质分解代谢的产物，主要由肾脏排泄。慢性肾功能衰竭 患者，BUN的浓度与GFR的变化有密切关系。如图14－3所示。 图14－3 BUN和GFR的关系 在肾功能衰竭的早期，当GFR减少到正常值的40％以前，BUN浓度虽有缓慢地升高，但仍在正常范围内。当GFR进一步减少时，BUN浓度 就明显上升,当GFR减少到正常值的20％以下时，血中BUN可高达100mg％以上。由此可见，BUN浓度的变化并不是反映肾功能改变的敏感指 标；而且BUN值还与外源性（与蛋白质摄入量有关）及内源性（与感染、肾上腺皮质激素的应用、胃肠道出血等有关）尿素负荷的大小有关， 因此根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑这些尿素负荷的影响。 2．血浆肌酐浓度的变化血浆肌酐浓度与蛋白质的摄入量无关，而主要与肌肉中磷酸肌酸自身分解产生的肌酐量及肾脏排泄肌酐的功能有 关，因此血浆肌酐浓度的改变更能反映GFR的变化。但在GFR变化的早期，血中肌酐浓度的改变与BUN一样，也并不明显。因此，在临床上必 须同时测定血浆和尿液的肌酐含量，以计算肌酐清除率（肌酐清除率＝UV/P，U＝尿中肌酐浓度，V＝每分钟尿量，P＝血浆肌酐浓度）。肌酐 清除率与GFR的变化具有平行关系。但在严重肾功能衰竭并伴有食欲丧失和恶病质时，由于肌肉组织分解代谢明显增强，内生性肌酐形成过 多，故血清肌酐浓度可迅速增高，此时肌酐清除率降低，并不能确切地反映GFR的变化。 3．血浆尿酸氮浓度的变化慢性肾功能竭衰时，血清尿酸氮浓度虽有一定程度的升高但较尿素、肌酐为轻，这主要与肾脏远曲小管分泌尿酸 增多和肠道尿酸分解增强有关。 慢性肾功能衰竭患者NPN的增高还包括有中分子量肽类、氨基酸、胍类等蛋白质分解产物的增多，这些物体对机体具有毒性作用。 （二）电解质及酸碱平衡紊乱 1．对多尿的患者，特别是在伴在呕吐、腹泻时，如不及时补充足够的水分，则因肾脏浓缩功能减退，尿量不能相应的减少，故容易发生严 重脱水从而使酸中毒、高钾血症、高磷血症、氮质血症加重，病情恶化。反之，当静脉输血过多时，又易发生水潴留，甚至引起肺水肿和脑水 肿。当慢性肾功能衰竭引起GFR过度减少时，则会出现少尿和水肿。 （1）夜尿：正常成人每日尿量约为1，500ml，白天尿量约占总尿量的2/3，夜间尿量只占1/3。慢性肾功能衰竭患者，早期即有夜间排尿增 多的症状，夜间尿量和白天尿量相近，甚至超过白天尿量，这种情况称为夜尿。其形成机制尚不清楚。 （2）多尿：多尿是慢性肾功能衰竭较常见的泌尿功能变化，但尿量很少超过每天3，000ml。其形成机制可能为：①大量肾单位被破坏 后，残存肾单位血流量增多，其肾小球滤过率增大，原尿形成增多。由于原尿流速较快和溶质含量较多，因而产生了渗透性利尿效应；②慢性 肾盂肾炎导致慢性肾功能衰竭时，常有肾小管上皮细胞对ADH的反应减弱；③慢性肾盂肾炎，慢性肾小球肾炎等患者髓袢主动重吸收Cl -的功 能减弱时，髓质间质不能形成高渗环境，因而尿的浓缩功能降低。但是当肾单位大量破坏，肾血流量极度减少时，则可发现少尿。 （3）等渗尿：慢性肾功能衰竭时，由于肾脏浓缩和稀释功能障碍，尿溶质接近于血清浓度，尿比重固定在1.008～1.012，称为等渗尿。由 于各种尿溶质的分子量不一致，故同样是1克分子浓度和不同溶质，对尿比重所起的影响却各不相同。因此最好用冰点降低法测定尿的渗透压 来反映尿中溶质的浓度。等渗尿的渗透压为250～400mOsm/L。 2．钠代谢障碍慢性肾功能衰竭时，由于大量肾单位被破坏，因此残存肾单位维持钠平衡的功能大为降低，如图14－4所示