第八章心脏接膜病 297 岁者以退行性老年钙化性病变多见。 (二）鉴别诊断 临床上主动脉瓣狭窄应与下列情况的主动脉瓣区收缩期杂音相鉴别，上述情况超声心动图可予 以鉴别 1.梗阻性肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶前移，致左心室流出道梗阻，可在胸骨左缘第4肋 间闻及中或晚期射流性收缩期杂音，不向颈部和锁骨下区传，有快速上升的重搏脉。超声心动图显示 左心室壁不对称肥厚，室间隔明显增厚，与左室后壁之比≥1.3。 2.其他先天性主动脉瓣上狭窄、先天性主动脉瓣下狭窄等均可闻及收缩期杂音，如杂音传导 至胸骨左下缘或心尖区时，应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室间隔缺损的全收缩期杂音 区别」 【#发症】 1.心律失常10%病人可发生房颤，可导致左心房压升高和心排出量明显减少，临床症状迅速 恶化，可致严重低血压、晕厥或肺水肿。主动脉瓣钙化累及传导系统可致房室传导阻滞，左心室肥厚、 心内膜下心肌缺血或冠状动脉栓塞可致室性心律失常。 2.心脏性猝死无症状者发生猝死少见，多发生于先前有症状者。 3.充血性心力衰竭发生左心衰竭后自然病程缩短，若不行手术治疗，50%的病人于2年内 死十 4.感染性心内膜炎不常见。 5.体循环栓塞少见，多见于钙化性主动脉瓣狭窄者】 6。胃肠道出血部分病人有胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。多见于老年的瓣膜钙化 病人，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血可停止。 【治疗】 (一)内科治疗 主动脉韆狭窄时内科主要的治疗是预防感染性心内膜炎。无症状者无需治疗，应定期随访。轻 度狭窄者每2年复查一次，体力活动不受限制；中度及重度狭窄者应避免刷烈体力活动，每6~12个 月复查一次。一旦出现症状，即需手术治疗。心力衰竭病人等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺 充血。出现房颤，应尽早电转复，否则可能导致急性左心衰竭。ACI及B受体拮抗剂不适用于主动 脉瓣狭窄病人 (二)手术治疗 凡出现临床症状者，均应考虑手术治疗。若不做主动脉瓣置换，3年死亡率可达75%。主动脉瓣 置换后，存活率接近正常。 1.人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，手术主要指征为重度狭窄伴心绞 痛、晕厥或心力衰竭症状的病人。无症状病人，若伴有进行性心脏增大和（或）左心室功能进行性减 退，活动时血压下降，也应考虑手术。手术死亡率≤5%，远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不 全的拖龍病人 2.直视下主动脉摆分离术适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄者，甚至 包括无症状者。 3.经皮主动脉糖球囊成形术经股动脉逆行将球囊导管推送至主动脉瓣，用生理盐水与造影剂 各半的混合液体充盈球囊，裂解钙化结节，伸展主动脉瓣环和瓣叶，解除瓣叶和分离融合交界处，减轻 狭窄和症状。其优点是无需开胸，创伤小、耗资低，近期疗效与直视下主动脉瓣分离术相仿，但不能降 低远期死亡率，且操作死亡率3%，1年死亡率45%。 与经皮球囊二尖瓣成形术不同，经皮球囊主动脉瓣成形术的临床应用范围局限，它主要的治疗对 象为高龄、有心力衰竭等手术高危病人，用于改善左心室功能和症状。其适应证包括：①由于严重主