296 第三端循环系统疾病 展，可出现阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸乃至急性肺水肿。 2.心绞痛对于重度主动脉瓣狭窄病人来说，心绞痛是最早出现也是最常见的症状。常由运动 诱发，休息及含服硝酸甘油可缓解，反映了心肌需氧和供氧之间的不平衡。产生心绞痛的原因有四 点：①左心客名壁增厚、心客收缩压升高和射血时间延长，增加肌年氧量：②左心室肥厚，导致心肌手 细血管密度相对诚少；③舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉，导致心肌灌注不足；④左心 室舒张末压升高致舒张期主动脉左心室压差降低，诚少冠状动脉灌注压。 3.晕厥见于15%~30%有症状的病人，部分仅表现为黑朦，可为首发症状。晕厥多与劳累有 关，发生于劳力当时，少数在休息时发生。机制可能为：①劳力时，外周血管扩张而心排出量不能相应 增加.同时心肌缺血加重，心肌收缩力减强引起心排出量的讲一步减少：（②劳力停止后回心血量减少 左心室充盈量及心排出量下降；③休息时晕厭多由于心律失常（如房额、房室传导阻滞或室颠等）导 致心排出量骤减所致。 (一)休征 1,心界正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期拾举样搏动。收缩压降低、脉压诚小、脉搏 细弱。在严重的主动脉瓣狭窄病人，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。 2.心音第一心音正常。如主动脉瓣严重狭窄或钙化，左心室射血时间明显延长，则主动脉 第二心音成分减弱或消失。由于左心室射血时间延长，第二心音中主动脉瓣成分延迟，严重狭窄者可 呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。如瓣叶活动度正常，可在胸骨右、左缘和 心尖区听到主动脉瓣射流音，如瓣叶钙化僵硬则射流音消失。 3.心脏杂音典型杂音为：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，呈递增递减型，向颈部传导 在胸骨右缘1~2肋间听诊最清楚。一般来说，杂音愈响，持续时间愈长，高峰出现愈晚，提示狭窄程 度愈重。左心室衰竭或心排出量减少时，杂音消失或减弱。长舒张期之后，如期前收缩后的长代偿间 期之后或房颤的长心动周期时，心搏量增加，杂音增强。 【实验室和其他检查】 1.X线检查心影一般不大，形状可略有变化，即左心缘下1/3处稍向外膨出；左心房可轻度增 大，75%~85%的病人可呈现升主动脉扩张。在侧位透视下有时可见主动脉瓣膜钙化。 2.心电图轻者心电图正常，中度狭窄者可出现QS波群电压增高伴轻度ST-T改变，严重者可 出现左心室肥厚伴劳损和左心房增大的表现。 3.超声心动图 二维超声心动图可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣膜钙化，瓣叶收缩期 开放幅度减小（常<15mm),开放速度减慢。左心室后壁及室间隔对称性肥厚，左心房可增大，主动脉 根部独窄后扩张等可发现一叶三叶主动脉壁踏形。影色多普勒帮声心动图上贝血流干瓣口下方 加速形成五彩镶嵌的射流，连续多普物可测定心胜及血管内的血流速度。通过测定主动脉瓣口的最 大血流速度，可计算最大跨瓣压力阶差（左心室主动脉收缩期峰压差）及瓣口面积，从而评估其狭窄 程度，见表3-8-7。 表3-8-7主动脉瓣狭窄程度评估 狭有程度 射流速度(m/s】 平均压力阶差(mmHg)】 口面积(cm) 轻度 3 <25 >1.5 中度 34 25-40 1.0-1.5 重度 >4 >40 <1.0 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断 典型主动脉瓣区射流样收缩期杂音，较易诊新主动脉瓣狭窄，确诊有赖于超声心动图。合并关闭 不全和二尖瓣病变者多为风湿性心脏瓣膜病；65岁以下、单纯主动脉瓣病变者多为先天畸形；超过65