30 可每周监测24次空腹或餐后2h血糖：4使用胰 能力每日使用和操作仪器者；有能力接近每日使用 岛茶治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖 的成人1型糖尿病患者：非重症监护室使用胰岛茶 监测：使用基胰岛素的电者应监测空腹血糖，根 治疗的住院2型糖尿病患者：围手术期2型糖尿 据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛 病患者等。 素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整 中国20-69岁人群CGM正常参考值范围 晚餐前密岛素剂量，根据晚餐前血糖固整早餐前肺 见表6利。同时.24h平均葡萄糖24hIG值 岛素剂景，空腹血糖大标后，注音监训餐后血辅以优 与HA.具有良好的相关性，可进行相互转化 化治疗方案：特殊人群（围手术期您者、低血 24hMG=l.198×Hh -0.582 其中 为6.09 高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、GD 6.5%及7.0%时.对应的CGM的24hMG分别为6.6 等)的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行 7.2和7.8mmol/L0。此外，推荐采用“三步法”标准 个体化的监测方案。 分析模式解读CGM图谱及数据，对于3d的监测结 6.2HAHhA在临床上已作为评估长期血糖 果，建议第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖 控制状祝的金标准，也是临床决定是否需要调够治 第三步看餐后血糖：每个北摩先观察低血糖后看 疗的重要依据。标准的H山A,检测方法的正常参 高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案。 值为4%6%，在治疗之初建议每3个月检测 次 对于 14d的监测结果，建议第 步看达标时间，第 一且达到治疗目标可每6个月检查一次。对于惠有 二步看血糖被动，第三步看低血糖风险 贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HhA,的检结 表6中国成年人持续萄萄铺测的正常参考值（以24计算 果是不可靠的 ,HbA测定所采用的方法应可以溯 米 源到DCCT实验中曾使用过的HhA检测方法 平均萄萄水平 63CACA能后快糖尿病电者检前23周的 17g4h 平均血糖水平，其正常参考值为11%-179%1。G ≤39mL的比例及时间 <121 对短期内血糖变化比HA.敏感，是评价患者短斯 萄糖波动 萄水平标准若SD c1.4 糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病思 72型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 者治疗方案调整后的疗效评价。此外，GA可用干糖 尿病筛查，并辅助鉴别急性应激如外伤、感染等 要点提示 所导致的应激性高血糖。对于患有肾病综合征、肝 对大多数非妊娘成年2型糖尿病患者 硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的检 合理的HbA控制目标为<7%(A):血 结里县不可党的 5130/80 mmHe:IDI-Cs2 6mmol/I 6 CGM CGM是指通过葡萄糖传感器监测皮 (未合并动脉粥样硬化性心血管疾病) 组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全 <1.8mmol/L(合并动球粥样硬化性心 面的血糖信息，了解血糖波动的特点，为糖尿病个体 血管疾病)：BM1<24.0 化治疗提供依据。 回顾性CGM系统的适应证为 ·更严格的HA,控制月标如<65%.其或 (1)1型糖尿病：2)需要胰岛素强化治疗的2型糖尿 尽可能接近正常)适合于病程较短、预期 病患者：3)在SMBG指导下使用降轴治疗的2型 寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 糖尿病患者，仍出现下列情况之 :①无法解释的 2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他 严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低 不良反应(B) 血糖：②无状解释的高血糖，特别是空腹高血糖 ·相对完松的HbA.目标（如<8.0%更适合 3血糖被动大：④出干对低血插的烈根，刻意保持 于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著 高血糖状态的患者：4)GDM或糖尿病合并妊娠 的微血管或大血管并发症B) 患者教育。在合适的情况下，回顾性CGM还可用于 。生活方式千是2型檐尿病的基础治疗 评估临床研究结果4可。实时CGN系统的适应订 施，应貫穿于糖尿病治疗的始终。单纯生 为：HbA.<7%的儿童和青少年1型糖尿病患者 活方式不能使血糖控制达标时，应开始药 HA≥7%的儿童和青少年1型糖尿病患者中，有 物治疗(A) C)1994-2019 China Academic Joural Electronic Publishing Hous All rights reserved. http://www.cnki.net 300 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 可每周监测 2~4 次空腹或餐后 2 h 血糖 ；(4) 使用胰 岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖 监测 ：使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根 据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 ；使用预混胰岛 素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整 晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰 岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优 化治疗方案 ；(5) 特殊人群 ( 围手术期患者、低血糖 高危人群、危重症患者、老年患者、1 型糖尿病、GDM 等 ) 的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行 个体化的监测方案。 6.2 HbA1c HbA1c 在临床上已作为评估长期血糖 控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治 疗的重要依据。标准的 HbA1c 检测方法的正常参考 值为 4%~6%，在治疗之初建议每 3 个月检测 1 次， 一旦达到治疗目标可每 6 个月检查一次。对于患有 贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c 的检测结 果是不可靠的。HbA1c 测定所采用的方法应可以溯 源到 DCCT 实验中曾使用过的 HbA1c 检测方法。 6.3 GA GA 能反映糖尿病患者检测前 2~3 周的 平均血糖水平，其正常参考值为 11%~17%[61-62]。GA 对短期内血糖变化比 HbA1c 敏感，是评价患者短期 糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病患 者治疗方案调整后的疗效评价。此外，GA 可用于糖 尿病筛查 [63]，并辅助鉴别急性应激如外伤、感染等 所导致的应激性高血糖。对于患有肾病综合征、肝 硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者，GA 的检 测结果是不可靠的。 6.4 CGM CGM 是指通过葡萄糖传感器监测皮下 组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全 面的血糖信息，了解血糖波动的特点，为糖尿病个体 化治疗提供依据。回顾性 CGM 系统的适应证为 ： (1)1 型糖尿病 ；(2) 需要胰岛素强化治疗的 2 型糖尿 病患者 ；(3) 在 SMBG 指导下使用降糖治疗的 2 型 糖尿病患者，仍出现下列情况之一 ：①无法解释的 严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低 血糖 ；②无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖 ； ③血糖波动大 ；④出于对低血糖的恐惧，刻意保持 高血糖状态的患者 ；(4)GDM 或糖尿病合并妊娠 ；(5) 患者教育。在合适的情况下，回顾性 CGM 还可用于 评估临床研究结果 [64-67]。实时 CGM 系统的适应证 为 ：HbA1c<7% 的儿童和青少年 1 型糖尿病患者 ； HbA1c ≥ 7% 的儿童和青少年 1 型糖尿病患者中，有 能力每日使用和操作仪器者 ；有能力接近每日使用 的成人 1 型糖尿病患者 ；非重症监护室使用胰岛素 治疗的住院 2 型糖尿病患者 [68] ；围手术期 2 型糖尿 病患者等。 中 国 20~69 岁 人 群 CGM 正常参考值范围 见表6[69-70]。 同 时，24 h 平 均 葡 萄 糖 (24 hMG) 值 与 HbA1c 具有良好的相关性，可进行相互转化， 24 hMG=1.198×HbA1c-0.582。其中 HbA1c 为 6.0%、 6.5% 及 7.0% 时，对应的 CGM 的 24 hMG 分别为 6.6、 7.2 和 7.8 mmol/L[71]。此外，推荐采用“三步法”标准 分析模式解读 CGM 图谱及数据，对于 3 d 的监测结 果，建议第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖， 第三步看餐后血糖 ；每个步骤先观察低血糖、后看 高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案。 对于 14 d 的监测结果，建议第一步看达标时间，第 二步看血糖波动，第三步看低血糖风险。 7 2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 表 6  中国成年人持续葡萄糖监测的正常参考值 (以 24 h计算 ) 参数类型 参数名称 正常参考值 葡萄糖水平 平均葡萄糖水平 < 6.6 mmol/L ≥ 7.8 mmol/L的比例及时间 < 17% (4 h) ≤ 3.9 mmol/L的比例及时间 < 12% (3 h) 葡萄糖波动 葡萄糖水平标准差(SD) < 1.4 mmol/L 要点提示 ● 对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者， 合 理 的 HbA1c 控 制 目 标 为 <7% (A) ；血 压 <130/80 mmHg ；LDL-C<2.6 mmol/L ( 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 )， 或 <1.8 mmol/L( 合并动脉粥样硬化性心 血管疾病 ) ；BMI<24.0 ● 更严格的 HbA1c 控制目标 ( 如 <6.5%，甚或 尽可能接近正常 ) 适合于病程较短、预期 寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他 不良反应 (B) ● 相对宽松的 HbA1c 目标 ( 如 <8.0%) 更适合 于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著 的微血管或大血管并发症 (B) ● 生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措 施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生 活方式不能使血糖控制达标时，应开始药 物治疗 (A)