April 2018 Vol.38 No.4 指南与共识 D01:10.19538.nk2018040108 中国2型糖尿病防治指南(2017年版) 中华医学会糖尿病学分会 分类号：R587.1文献标识码：A 究也取得了很大讲展获得了中多的糖尿病及此相 1前言 性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新 40年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变 据。为此，更新我国的糖尿病防治指南势在必行。 化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率 自2016年9月开始，CDS邀请了心血管内科 从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%。 相应 精神心理科、营养学、中医学、文献学等相关专家 与 地，科学技术的发展也带来我们对糖尿病的认识利 本学科专家共同成立指南编写委员会及工作小组 诊疗上的进步，血糖监测方面从只能在医院检测血 对4年来糖尿病相关领域新的临床证据进行梳理， 糖，发展到持续葡萄糖监测、甚至无创血糖监测，治 汇中外精华融百家智慧历时一年余精心、修订出议 疗方面从只有磺脲类 ,双弧类和人胰岛素等种类很 本新的2型糖尿病防治指南 少的降糖药，到目前拥有二肽基肽酶IV(DPP-4)抑 在新指南内容表述中，首次增加了要点提示和 制剂、胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、钠-葡 证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性 萄糖共转运蛋白2SGLT2)抑制剂、多种胰岛素类 等将证据级别分为AB,C三个等级。 这些证据级 物等种类丰富、且不良反应较少的药物，还有对于肥 别水平的推荐建议是在系统评价的基础上由多学科 胖2型糖尿病患者的代谢手术治疗等。 专家反复讨论形成的，具体定义已在2017年版中国 有鉴于此，自1991年中华医学会糖尿病学分会 2型糖尿病防治指南的编写说明中详细闸述。 CDS)成立后， 一直致力 于通过多种途径促进我 本版指南的修订还参考了世界卫生组织、中华 糖尿病学术交流以及提高学术水平。除了组织大型 医学会临床指南制定的标准流程以及借鉴了国际相 流行病学调查、召开全国糖尿病年会外，还积极制定 关指南如美国糖尿病指南制定标准。在指南修订过 或修订糖尿病相关指南和规范，以帮助各级医师开 程中产生的费用均由CDS负责，避免与厂家产生利 展糖尿病的早期发现、诊断及治了，减少糖尿病并发 症的危害，从而隆低糖尿病相美补会和经济负相。 在现代医学中，指南犹如打搭指明航行的方 从2003至2014年，CDS相继颁布了四版中国 向：指南又如桥梁，将科学证据与临床实践联通起 糖尿病防治指南。指南制定的宗旨是坚持防治结合 来。尤其对于年轻医师和基层工作者，指南及共识 的方针，立足中国人群循证医学证据，着眼于临床 起到规范职业行为及指明职业发展方向的作用。但 应用的活用性和实用价值，对于规范临床医疗实践 是，我们应该理解，指南并不能取代临床经验和技 改善中国糖尿病防控现状起到了重要的指导作用 能，在实践中常常会面临指南没有涉及，存在矛盾 2014年以来，国际上不新涌现出诊断和治疗糖尿君 其至难以实施的领域。同时，指南并非绝对真理，也 的新方法，新技术、新证据，我国在糖尿病领域的研 需要基于临床证据的发展而不断更新。临床医师要 努力理解并遵循指南，掌握扎实基本技能，同时在实 践中发现问题并寻找解决问题的方法，从而在临床 上游刃有余，从“必然王国”走向“自由王国”。 C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishing House All rights reserved. http://www.cnki.net
292 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 中国2型糖尿病防治指南(2017年版) 中华医学会糖尿病学分会 关键词 ：2 型糖尿病 ；指南 中图分类号：R587.1 文献标识码：A Guidelines for the prevention and control of type 2 diabetes in China (2017 Edition). Chinese Diabetes Society. Keywords: type 2 diabetes; guideline 指南与共识 DOI：10.19538/j.nk2018040108 通信作者：贾伟平，电子信箱：wpjia@sjtu.edu.cn 本文首次发表在《中华糖尿病杂志》2018,10(1): 4-67. 1 前言 40 年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变 化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率 从 1980 年的 0.67% 飙升至 2013 年的 10.4%。相应 地，科学技术的发展也带来我们对糖尿病的认识和 诊疗上的进步，血糖监测方面从只能在医院检测血 糖，发展到持续葡萄糖监测、甚至无创血糖监测，治 疗方面从只有磺脲类、双胍类和人胰岛素等种类很 少的降糖药，到目前拥有二肽基肽酶 IV(DPP-4) 抑 制剂、胰高糖素样肽 -1(GLP-1) 受体激动剂、钠 - 葡 萄糖共转运蛋白 2(SGLT2) 抑制剂、多种胰岛素类似 物等种类丰富、且不良反应较少的药物，还有对于肥 胖 2 型糖尿病患者的代谢手术治疗等。 有鉴于此，自 1991 年中华医学会糖尿病学分会 (CDS) 成立后，就一直致力于通过多种途径促进我国 糖尿病学术交流以及提高学术水平。除了组织大型 流行病学调查、召开全国糖尿病年会外，还积极制定 或修订糖尿病相关指南和规范，以帮助各级医师开 展糖尿病的早期发现、诊断及治疗，减少糖尿病并发 症的危害，从而降低糖尿病相关社会和经济负担。 从 2003 至 2014 年，CDS 相继颁布了四版中国 糖尿病防治指南。指南制定的宗旨是坚持防治结合 的方针，立足中国人群循证医学证据，着眼于临床 应用的适用性和实用价值，对于规范临床医疗实践、 改善中国糖尿病防控现状起到了重要的指导作用。 2014 年以来，国际上不断涌现出诊断和治疗糖尿病 的新方法、新技术、新证据，我国在糖尿病领域的研 究也取得了很大进展，获得了更多的糖尿病及其慢 性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证 据。为此，更新我国的糖尿病防治指南势在必行。 自 2016 年 9 月开始，CDS 邀请了心血管内科、 精神心理科、营养学、中医学、文献学等相关专家，与 本学科专家共同成立指南编写委员会及工作小组， 对 4 年来糖尿病相关领域新的临床证据进行梳理， 汇中外精华、融百家智慧，历时一年余精心修订出这 本新的 2 型糖尿病防治指南。 在新指南内容表述中，首次增加了要点提示和 证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性 等将证据级别分为 A、B、C 三个等级。这些证据级 别水平的推荐建议是在系统评价的基础上由多学科 专家反复讨论形成的，具体定义已在 2017 年版中国 2 型糖尿病防治指南的编写说明中详细阐述。 本版指南的修订还参考了世界卫生组织、中华 医学会临床指南制定的标准流程以及借鉴了国际相 关指南如美国糖尿病指南制定标准。在指南修订过 程中产生的费用均由 CDS 负责，避免与厂家产生利 益冲突。 在现代医学中，指南犹如灯塔，指明航行的方 向 ；指南又如桥梁，将科学证据与临床实践联通起 来。尤其对于年轻医师和基层工作者，指南及共识 起到规范职业行为及指明职业发展方向的作用。但 是，我们应该理解，指南并不能取代临床经验和技 能，在实践中常常会面临指南没有涉及、存在矛盾、 甚至难以实施的领域。同时，指南并非绝对真理，也 需要基于临床证据的发展而不断更新。临床医师要 努力理解并遵循指南，掌握扎实基本技能，同时在实 践中发现问题并寻找解决问题的方法，从而在临床 上游刃有余，从“必然王国”走向“自由王国
2018年4月第38第4物 中国实用内科杂 29 2中国2型糖尿病流行病学 满族15.0%、汉族14.79%、维吾尔族12.2%、壮族 12.0%、回族10.6%、藏族4.3%。 要点提示 (③)经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不 ·我国成人2型糖尿病患病率2013年)为 发达地区，城市高于农村(12.0%比8.9%) (4)未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调有 10.4%,各民族有较大差月 中，未诊断的糖尿病惠者占总数的63%。 ●肥胖人辉檐尿病患病率升高了2倍 ·未珍断糖乐病比例达63% (⑤)肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加 肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年按体 21我国2型糖尿病的流行病学演讲30多年来 质指数BD分层显示，BM15.5mml/1 活动明显减少，生活节奏的加快也使得人们长期处 作为缔选指标，高于此水平的人做口服葡萄糖耐量 于应激环境，这都与糖尿病的发生密切相关。 试验(OGT,结果显示在18岁以上的人群中，城式 (②老龄化：我国60岁以上老年人的比例逐年 人口的糖尿病患病率为45%，农村为1.8%周。200 增加.2000年为10%，到2006年增加到13%，2008 至2008年，CDS组织全国14个省市开展了糖尿病 2013年的调杏中60岁以上的老年人糖尿病电病率 流行病学调查，我国20岁及以上成年人的糖尿病 均在20%以上4。 病率为9.7%，2010年中国疾病预防控制中心(CDC (③)超重肥胖患病率增加：《中国居民营养与慢 和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁及以 性寅状识报共2015年)啊昆示全国18岩及以 上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为 成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年 9.79%，2013年我国慢性病及其危险因素监测显示 上升了7.3和4.8个百分点，6-17岁儿童青少年超 18岁及以上人群糖尿病患病率为10.49%（表1）。 重室为9.6%.肥罪室为6.4%.比2002牛上开5.1 22我国糖尿病流行特点(1)以2型糖尿病为主 和43个百分点。 1型糖尿病及其他类型糖尿病少见。 2013年全国 (④中国人的遗传易感性：2型糖尿病的遗传易 调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性 感性存在着种族差异。与高加索人比较，在调整性 (11.1%比9.6%) 别年龄和BL后，亚斋人糖尿病的风险增加6O% (②)各民族间的糖尿病患病率存在较大差异 在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著 表1我国7次全国性糖尿病流行病学调查情祝汇 调查年份（诊新标准） 调查人数万) 1T患病率( 蹄选方 1980兰州标准 全人 0.6 尿：馒头餐hG希迹高危人 WHO 198 头餐2h达高危人 4WH01985 2.12 馒头餐2h筛选高危人 16FG2.7 FPG选高危人群 7至2008(WH01999 22 2010WH0199 20川3(wH019 17 218 10.4 60 (C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishing House.All rights reserved.http://www.enkine
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 293 2 中国 2 型糖尿病流行病学 2.1 我国 2 型糖尿病的流行病学演进 30 多年来， 我国成人糖尿病患病率显著增加。1980 年全国 14 省市 30 万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率 为 0.67%[1]。1994 至 1995 年全国 19 省市 21 万人 的流行病学调查显示，25~64 岁的糖尿病患病率为 2.28%，糖耐量异常 (IGT) 患病率为 2.12%[2]。2002 年中国居民营养与健康状况调查同时进行了糖尿病 的流行情况调查，该调查利用空腹血糖 >5.5 mmol/L 作为筛选指标，高于此水平的人做口服葡萄糖耐量 试验 (OGTT)，结果显示在 18 岁以上的人群中，城市 人口的糖尿病患病率为 4.5%，农村为 1.8%[3]。2007 至 2008 年，CDS 组织全国 14 个省市开展了糖尿病 流行病学调查，我国 20 岁及以上成年人的糖尿病患 病率为 9.7%[4]。2010年中国疾病预防控制中心 (CDC) 和中华医学会内分泌学分会调查了中国 18 岁及以 上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为 9.7%[5]。2013 年我国慢性病及其危险因素监测显示， 18 岁及以上人群糖尿病患病率为 10.4%[6]( 表 1)。 2.2 我国糖尿病流行特点 (1) 以 2 型糖尿病为主， 1 型糖尿病及其他类型糖尿病少见。2013 年全国 调查中 2 型糖尿病患病率为 10.4%，男性高于女性 (11.1% 比 9.6%)。 (2) 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异 ： 满 族 15.0%、汉 族 14.7%、维 吾 尔 族 12.2%、壮 族 12.0%、回族 10.6%、藏族 4.3%。 (3) 经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不 发达地区，城市高于农村 (12.0% 比 8.9%)。 (4) 未诊断糖尿病比例较高。2013 年全国调查 中，未诊断的糖尿病患者占总数的 63%。 (5) 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加， 肥胖人群糖尿病患病率升高了 2 倍。2013 年按体 质指数 (BMI) 分层显示，BMI<25 者糖尿病患病率为 7.8%、25 ≤ BMI<30 者 患 病 率 为 15.4%，BMI ≥ 30 者患病率为 21.2%。 2.3 我国糖尿病流行的可能影响因素 (1) 城市化： 随着经济的发展，我国的城市化进程明显加快，城镇 人口占全国人口比例从 2000 年的 34% 上升到 2016 年的 57%[7]。城市化导致人们生活方式改变，体力 活动明显减少，生活节奏的加快也使得人们长期处 于应激环境，这都与糖尿病的发生密切相关。 (2) 老龄化 ：我国 60 岁以上老年人的比例逐年 增加，2000 年为 10%，到 2006 年增加到 13%，2008、 2013 年的调查中 60 岁以上的老年人糖尿病患病率 均在 20% 以上 [4]。 (3) 超重肥胖患病率增加 ：《中国居民营养与慢 性病状况报告 (2015 年 )》[8] 显示，全国 18 岁及以上 成人超重率为 30.1%，肥胖率为 11.9%，比 2002 年 上升了 7.3 和 4.8 个百分点，6~17 岁儿童青少年超 重率为 9.6%，肥胖率为 6.4%，比 2002 年上升了 5.1 和 4.3 个百分点。 (4) 中国人的遗传易感性 ：2 型糖尿病的遗传易 感性存在着种族差异。与高加索人比较，在调整性 别、年龄和 BMI 后，亚裔人糖尿病的风险增加 60%。 在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著 表 1 我国 7 次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 调查年份(诊断标准) 调查人数(万) 年龄(岁) 糖尿病患病率(%) IGT患病率(%) 筛选方法 19801)(兰州标准) 30 全人群 0.67 － 尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群 1986(WHO 1985) 10 25~64 1.04 0.68 馒头餐2hPG筛选高危人群 1994(WHO 1985) 21 25~64 2.28 2.12 馒头餐2hPG筛选高危人群 2002(WHO 1999) 10 ≥18 城市4.5，农村1.8 1.6(IFG 2.7) FPG筛选高危人群 2007至2008(WHO 1999) 4.6 ≥20 9.7 15.52) OGTT 2010(WHO 1999) 10 ≥18 9.7 － OGTT 2013(WHO 1999)3) 17 ≥18 10.4 － OGTT 注：WHO：世界卫生组织；OGTT：口服葡萄糖耐量试验；IGT：糖耐量异常；IFG：空腹血糖受损；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2 h 血糖；血糖1 mmol/L=18 mg/dL；1) 诊断标准为空腹血浆血糖≥130 mg/dL或(和)餐后2 h血糖≥200 mg/dL或(和)OGTT曲线上3点超过诊断标准 [0′125，30′190，60′180，120′140，180′125，其中0′、30′、60′、120′、180′为时间点(分)，30′或60′为1点；125、190、 180、140为血糖值(mg/dL)，血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100 g]；2) 糖尿病前期，包括IFG、IGT或二者兼有(IFG/IGT)；3) 2013年数据 除汉族以外，还包括其他少数民族人群；－：无数据 要点提示 ● 我国成人 2 型糖尿病患病率 (2013 年 ) 为 10.4%，各民族有较大差异 ●肥胖人群糖尿病患病率升高了 2 倍 ●未诊断糖尿病比例达 63%
294 April 2018 Vol.38 No.4 高于高加索人。目前全球已经定位超过100个2 表2糖代谢状态分类(WH01999 型糖尿病易感位点，其中仅30%在中国人群中得到 代谢分类 验证，另外在中国人中发现PAX4、NOS1AP等多个 空腹血 荷后2h血 2型糖尿病易感基因以，这些基因可增加中国人2 王常血 型糖尿病发生风险达5%25%。与中国人2型糖尿 1,<7.0 78.211 病昆著相关的40个易感位点构律的遗传评分模 可应用于预剩中国人2型铺尿病的发生，日主要上 注：FG和GT统称为调节受损。也称尿转前 胰岛B细胞功能衰退有关叫。 表3糖尿病的诊断标准 冷新标准 3糖尿病的诊断与分型 静脉直浆萄萄糖mm 要点提示 2111 ·空腹血枪、随机血糖或OGTT后2h血榄 ≥70 是城展病诊断的主要依据没有城尿病渔 x11.1 型临床症状时必须重复检测以确认珍断 ·按病因将糖尿病分为1型糖尿病2型糖尿 病、特殊奥型糖尿病和妊圾期糖尿病四个 表4糖尿病病因学分型(WH01999的分型体系) 主要来型 3.1糖尿病的诊断糖尿病的临床诊桥应依据静 脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。若无特 殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水 能遗传性陷：第12号染色体，肝细胞核因 a(H 平值。 目前国际通用的诊断标准和分类是WHO1999 年)标准。糖尿病诊断，糖代谢状态分类标准和糖 尿病的分型体系见表2-4-1。 空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖耐量试 (OGTT后的2h血浆葡萄糖值可单独用于流行积 学调查或人群筛查。如OGTT目的是用于明确糖 代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后2h血糖 我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较 高，理相的调杏是同时检杏空腹血糖及OGTT后 感染及其他 2h血糖值 。0GTT其他时间点血糖不作为诊断 综合任，岛 本 准。建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检 综合任， 查，以提高糖尿病的诊断率。 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂由 强性肌背养不良、 性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊 四、妊爆期俯尿 注：M0DY:青少年的成人起病型糖尿病 而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激清 除后复查，再确定糖代谢状态，检测糖化血红蛋白 红蛋白分析仪的行业标准，国家卫生和计划生育秀 (HbA,)有助于诊断 员会（卫计委）临床检验中心发布了《糖化血红蛋白 2011年WH0建议在条件具备的国家和地区采 实验室检测指南》，并实行了国家临床检验中心组线 用HhA诊断糖尿病，诊断切点为HbA,≥6.5% 的室间质量评价计划，我国的HA.检测标准化程 我国2010年开始进行“中国糖化血红蛋白教育计 度逐步提高，但各地区差别仍较大。因此，本指南推 划”，随后国家食品药品监督管理局发布了《糖化血 荐，对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的 C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishing House.All rights reserved.htp://www.cnki.net
294 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 高于高加索人 [6]。目前全球已经定位超过 100 个 2 型糖尿病易感位点，其中仅 30% 在中国人群中得到 验证，另外在中国人中发现 PAX4、NOS1AP 等多个 2 型糖尿病易感基因 [9-12]，这些基因可增加中国人 2 型糖尿病发生风险达 5%~25%。与中国人 2 型糖尿 病显著相关的 40 个易感位点构建的遗传评分模型 可应用于预测中国人 2 型糖尿病的发生，且主要与 胰岛 B 细胞功能衰退有关 [13]。 3 糖尿病的诊断与分型 3.1 糖尿病的诊断 糖尿病的临床诊断应依据静 脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。若无特 殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水 平值。 目前国际通用的诊断标准和分类是 WHO(1999 年 ) 标准。糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准和糖 尿病的分型体系见表 2~4[14-15]。 空腹血浆 葡 萄 糖 或 75 g 葡萄糖耐量试验 (OGTT) 后的 2 h 血浆葡萄糖值可单独用于流行病 学调查或人群筛查。如 OGTT 目的是用于明确糖 代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后 2 h 血糖。 我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较 高，理想的调查是同时检查空腹血糖及 OGTT 后 2 h 血糖值。OGTT 其他时间点血糖不作为诊断标 准。建议已达到糖调节受损的人群，应行 OGTT 检 查，以提高糖尿病的诊断率。 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时 性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断 而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消 除后复查，再确定糖代谢状态，检测糖化血红蛋白 (HbA1c) 有助于诊断。 2011 年 WHO 建议在条件具备的国家和地区采 用 HbA1c 诊断糖尿病，诊断切点为 HbA1c ≥ 6.5%[16]。 我国 2010 年开始进行“中国糖化血红蛋白教育计 划”，随后国家食品药品监督管理局发布了《糖化血 红蛋白分析仪》的行业标准，国家卫生和计划生育委 员会 ( 卫计委 ) 临床检验中心发布了《糖化血红蛋白 实验室检测指南》，并实行了国家临床检验中心组织 的室间质量评价计划，我国的 HbA1c 检测标准化程 度逐步提高，但各地区差别仍较大。因此，本指南推 荐，对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的 表 2 糖代谢状态分类 (WHO 1999) 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖(mmol/L) 空腹血糖 糖负荷后2 h血糖 正常血糖 <6.1 <7.8 空腹血糖受损(IFG) ≥6.1，<7.0 <7.8 糖耐量异常(IGT) <7.0 ≥7.8，<11.1 糖尿病 ≥7.0 ≥11.1 注：IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期 表 3 糖尿病的诊断标准 诊断标准 静脉血浆葡萄糖(mmol/L) (1) 典型糖尿病症状(烦渴多饮、多 尿、多食、不明原因的体重下 降)加上随机血糖或加上 ≥11.1 (2) 空腹血糖或加上 ≥7.0 (3) 葡萄糖负荷后2 h血糖无典型糖 尿病症状者，需改日复查确认 ≥11.1 注：空腹状态指至少8 h没有进食热量；随机血糖指不考虑上 次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异 常或糖耐量异常 表 4 糖尿病病因学分型 (WHO1999 的分型体系 ) 一、1型糖尿病 1. 免疫介导性 2. 特发性 二、2型糖尿病 三、特殊类型糖尿病 1. 胰岛B细胞功能遗传性缺陷：第12号染色体，肝细胞核因 子-1α(HNF-1α)基因突变(MODY3)；第7号染色体，葡萄 糖激酶(GCK)基因突变(MODY2)；第20号染色体，肝细胞 核因子-4α(HNF-4α)基因突变(MODY1)；线粒体DNA突 变；其他 2. 胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗；矮妖精貌综合 征(leprechaunism)；Rabson-Mendenhall 综合征；脂肪萎缩 性糖尿病；其他 3. 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿 瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 4. 内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜 铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及 其他 5. 药物或化学品所致的糖尿病：Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝 基苯尿素)、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、 二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英 钠、γ-干扰素及其他 6. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 7. 不常见的免疫介导性糖尿病：僵人(stiff-man)综合征、胰岛 素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体及其他 8.其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter 综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失 调、Hun-tington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、 强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他 四、妊娠期糖尿病 注：MODY：青少年的成人起病型糖尿病 要点提示 ●空腹血糖、随机血糖或 OGTT 后 2 h 血糖 是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典 型临床症状时必须重复检测以确认诊断 ●按病因将糖尿病分为 1 型糖尿病、2 型糖尿 病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四个 主要类型
2018年4月第38卷第4期 中国实用内科杂 295 医院，可以开展用HbA.作为糖尿病诊断及诊断标 展的亚型，即成人隐匿性自身免疫糖尿病LADA) 准的探索研究。国内一些研究结果显示，在中国成 在起病早期与2型糖尿病的临床表现类似，需要依 人中H山A.诊断糖尿病的最佳切点为6.2%6.4% 靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确 以6.3%的依据为多 诊断。 3.2糖尿病的分型本指南采用WH01999年)的 3.3.2胰岛B细跑功能遗传性缺陷所致特殊类型 糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病 糖尿病(1)线粒体DNA突变糖尿病：线粒体基 分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖 因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病 尿病和妊娠期糖尿病(GDM,表4)。 占中国成人糖尿病中的0.6%。绝大多数线粒体基 1型糖尿病2型糖尿病和GDM是临床常贝类 因突变糖尿病是由线体亮氨鞍转运RNA基因 型。1型糖尿病病因和发病机制尚不洁楚，其显著 tRNALeu(UUR)上的线粒体核苷酸序位3243上的 的病理学和病理生理学特征是胰岛B细胞数量显著 CA3243G)突变所 最为常见的临床表现为 减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失 母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其 2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显 是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：①在 著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力 家系内糖尿病的传递符合母系遗传。②起病早伴病 的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛B细胞功能缺陷 程中胰岛B细胞分泌功能明显进行性减低或尚件 导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。特殊类型 体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。 糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病 ③伴神经性耳聋的糖尿病者。④伴中枢神经系统 发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会 骨骼肌表现心肌病、视网膜色素变性，眼外肌麻 妍增加。 或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现 33各种类型糖尿病的特点 者。对疑似者首先应RNALeU(UUr)A3243G突变 3.311型和2型糖尿病的主要鉴别点 血糖水平 不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型 (2青少年的成人起病型糖尿病MODY) 糖尿病典型特征的镀尿病用症酸中毒D水A)在2刚 ODY是一种以微垫伍体昆性遗传方式在家系内 糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的 传递的早发但临床表现类似2型糖尿病的疾病。 确很困难。目前诊晰1型糖尿病主要根据临床特征 MODY 是临床诊断。目前通用的MODY诊断标 1型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常小于 是三点：①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病 30岁：三多一少症状明显：以酮症或酮症酸中南 患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。②家 起病：体型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽浓度明 系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或 显降低：出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体 以前。③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛 GADA)肺岛细胞抗体1CA).人韩岛细胎抗原2抗 素以控制血糖。目前.国际上已发现了14种MODY 体LA-2A、锌转运体8抗体（亿T8A)等。如果不确 类型，中国最常见的类型及特征见表5网。 定分类诊断，可先做 一个临时性分用于指导治疗 3.3.3GDM定义和诊断见糖尿病的特殊情况中 然后依据对治产的反应以及消访观察其临床表翼 型期糖尿病一节。 再重新评估、分型。在1型糖尿病中，有一种餐慢进 表5中国人常见的青少年的成人起病型糖尿病MODY MODY分型 基因 临床特征 肝细数棱子-4aNF-4) 2 葡萄随澈CCK 3 肝细胞核因子-1aHNF-1a 岛素分泌受损：肾阀下降：0GTT后2h血箭较空腹血结显著升 :对喷眼类敏 肝胞 因子-1BHNF-1B 保生殖道畸形：胰腺装缩：高尿血症；痛风 0 钾离子通道Ki62KC1 马素分对城类成 C)1994-2019China Academic Joural Electronic Publishing House.All rights reserved.http://www.enki.net
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 295 医院，可以开展用 HbA1c 作为糖尿病诊断及诊断标 准的探索研究。国内一些研究结果显示，在中国成 人中 HbA1c 诊断糖尿病的最佳切点为 6.2%~6.4%。 以 6.3% 的依据为多。 3.2 糖尿病的分型 本指南采用 WHO(1999 年 ) 的 糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病 分 4 大类，即 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖 尿病和妊娠期糖尿病 (GDM，表 4)。 1 型糖尿病、2 型糖尿病和 GDM 是临床常见类 型。1 型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著 的病理学和病理生理学特征是胰岛 B 细胞数量显著 减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。 2 型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显 著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力 的下降 ( 胰岛素抵抗 ) 伴随胰岛 B 细胞功能缺陷所 导致的胰岛素分泌减少 ( 或相对减少 )。特殊类型 糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病 发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐 渐增加。 3.3 各种类型糖尿病的特点 3.3.1 1 型和 2 型糖尿病的主要鉴别点 血糖水平 不能区分 1 型还是 2 型糖尿病。即使是被视为 1 型 糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 在 2 型 糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的 确很困难。目前诊断 1 型糖尿病主要根据临床特征。 1 型糖尿病具有以下特点 ：发病年龄通常小于 30 岁 ；三多一少症状明显 ；以酮症或酮症酸中毒 起病 ；体型非肥胖 ；空腹或餐后的血清 C 肽浓度明 显降低 ；出现自身免疫标记 ：如谷氨酸脱羧酶抗体 (GADA)、胰岛细胞抗体 (ICA)、人胰岛细胞抗原 2 抗 体 (IA-2A)、锌转运体 8 抗体 (ZnT8A) 等。如果不确 定分类诊断，可先做一个临时性分类用于指导治疗。 然后依据对治疗的反应以及随访观察其临床表现， 再重新评估、分型。在 1 型糖尿病中，有一种缓慢进 展的亚型，即成人隐匿性自身免疫糖尿病 (LADA)， 在起病早期与 2 型糖尿病的临床表现类似，需要依 靠 GADA 以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确 诊断。 3.3.2 胰岛 B 细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型 糖尿病 (1) 线粒体 DNA 突变糖尿病 ：线粒体基 因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病， 占中国成人糖尿病中的 0.6%。绝大多数线粒体基 因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运 RNA 基因 [tRNALeu(UUR)] 上的线粒体核苷酸序位 3243 上的 A → G(A3243G) 突变所致。最为常见的临床表现为 母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其 是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病 ：①在 家系内糖尿病的传递符合母系遗传。②起病早伴病 程中胰岛 B 细胞分泌功能明显进行性减低或尚伴 体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。 ③伴神经性耳聋的糖尿病者。④伴中枢神经系统、 骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹 或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现 者。对疑似者首先应 tRNALeu(UUR)A3243G 突变 检测。 (2) 青 少 年 的 成 人 起 病 型 糖 尿 病 (MODY) ： MODY 是一种以常染色体显性遗传方式在家系内 传递的早发但临床表现类似 2 型糖尿病的疾病。 MODY 是临床诊断。目前通用的 MODY 诊断标准 是三点 ：①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病 患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。②家 系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在 25 岁或 以前。③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛 素以控制血糖。目前，国际上已发现了 14 种 MODY 类型，中国最常见的类型及特征见表 5[17-29]。 3.3.3 GDM 定义和诊断见糖尿病的特殊情况中 孕期糖尿病一节。 表 5 中国人常见的青少年的成人起病型糖尿病 (MODY) MODY 分型 基因 临床特征 1 肝细胞核因子-4α(HNF-4α) 青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；高出生体重及新生儿暂时性低血糖；对磺脲类 敏感 2 葡萄糖激酶(GCK) 病情稳定，非进行性空腹血糖升高；通常无需药物治疗；微血管并发症罕见；OGTT后2 h血 糖较空腹血糖轻度升高( 5 肝细胞核因子-1β(HNF-1β) 血糖升高伴肾发育性疾病(肾囊肿)；泌尿生殖道畸形；胰腺萎缩；高尿酸血症；痛风 10 胰岛素(INS) 胰岛素分泌缺陷，通常需要胰岛素治疗 13 钾离子通道Kir6.2(KCNJ11) 胰岛素分泌缺陷，对磺脲类敏感
April 2018 Vol.38 No.4 42型糖尿病的三级预防 干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行 30min有氧运动和阻力锻炼，目标是体重城少5% 要点提示 脂肪摄入量25)减轻体重，增加日常活动量，每天进 压≥90mmHg.或正在接受降压治疗：(8)血脂异常 行至少20min的中等强度活动：生活方式千预 高密度脂蛋白胆固醇HDL-C)≤0.91mmo/L和（或 6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险T 三酰甘油(TG)≥2.22mmol,或正在接受调脂治 降43%。芬兰糖尿病预防研究(DS)的生活方式 疗：(9)动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)思者 C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishing House All rights reserved. http://www.cnki.ne
296 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 4 2 型糖尿病的三级预防 4.1 2 型糖尿病防治中的三级预防目标 一级预防 目标是控制 2 型糖尿病的危险因素，预防 2 型糖尿 病的发生 ；二级预防的目标是早发现、早诊断和早 治疗 2 型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿 病并发症的发生 ；三级预防的目标是延缓已发生的 糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善 患者的生存质量。 4.2 一级预防的策略 2 型糖尿病的一级预防指在 一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治 的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量 运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式， 提高社区人群的糖尿病防治意识。 多项随机对照研究显示，IGT 人群接受适当的 生活方式干预可延迟或预防 2 型糖尿病的发生。中 国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄 入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖 患者 (BMI>25) 减轻体重，增加日常活动量，每天进 行至少 20 min 的中等强度活动 [30] ；生活方式干预 6 年，可使以后 14 年的 2 型糖尿病累计发生风险下 降 43%[31]。芬兰糖尿病预防研究 (DPS) 的生活方式 干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行 30 min 有氧运动和阻力锻炼，目标是体重减少 5%， 脂肪摄入量 18 岁 ) 中，具有下列任何一个及以上的 糖尿病危险因素者 ：(1) 年龄≥ 40 岁 ；(2) 有糖尿 病 前 期 (IGT、IFG 或 两 者 同 时 存 在 ) 史 ；(3) 超 重 (BMI ≥ 24) 或肥胖 (BMI ≥ 28) 和 ( 或 ) 中心型肥 胖 ( 男性腰围≥ 90 cm，女性腰围≥ 85 cm) ；(4) 静 坐生活方式 ；(5) 一级亲属中有 2 型糖尿病家族史 ； (6) 有妊娠期糖尿病史的妇女 ；(7) 高血压 [ 收缩 压 ≥ 140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 和 ( 或 ) 舒 张 压≥ 90 mmHg]，或正在接受降压治疗；(8) 血脂异常 [ 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤ 0.91 mmol/L和(或) 三酰甘油 (TG) ≥ 2.22 mmol/L]，或正在接受调脂治 疗 ；(9) 动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 患者 ； 要点提示 ● 针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早 期发现糖尿病 (B) ● 如果空腹血糖≥ 6.1 mmol/L 或任意点血 糖≥ 7.8 mmol/L 时，建议进行 OGTT(A) ● 糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以 降低糖尿病的发生风险 (A) ● 血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年 轻、无并发症或合并症的 2 型糖尿病患者， 建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿 病并发症的发生风险 ；对于糖尿病病程较 长、老年、已经发生过心血管疾病的 2 型糖 尿病患者，要注意预防低血糖，并且充分评 估强化血糖控制的利弊得失 (A) ● 对于合并有其他心血管危险因素的 2 型糖 尿病患者中，建议采取降糖、降压、调脂及 应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预 防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生 (A) ● 对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐 至相关专科治疗
018年4月第38卷第4期 中国实用内科杂 29 (10,有一过性类固醇糖尿病病史者：)多囊卵巢 二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用 综合征PCOS患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临 的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则 末状太（如里转皮征等）：12长期接受抗精神病药 需要全面紫虑花费、不息反应耐妥性等因素。然而 1(或)抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的 由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期 者 效和卫生经济学益处，故国内外相关指南尚未广泛 在上术客而中糖尿标前期人群及中，心，利肥胖 推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。对于糖 是2型糖尿病最重要的高危人群，其中1GT人群每 尿病前期个体，只有在强化生活方式干预6个月效 年约有6所-10%的个体进展为2型糖尿病m 果不佳，且合并有其他危险因素者，方可考虑药物 43.12儿章和吉少年中糖尿病高危人群的定义 预，但必须充分评估效益风险比和效益费用比，并且 在儿童和吉少年（≤18岩）中招重B相应年 做好充分的医患沟通和随访。需要指出的是，目前 龄、性别的第85百分位)或肥胖(BM相应年 已经完成的药物预防糖尿病的临床研究并未采用生 性别的第95百分位)且合并下列任何 一个危险因 活方式干预失败的患者作为研究对象，因此对生活 素者：(1)一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史：2) 方式干预无效的糖尿病前期忠者是否对药物干预 存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征 感尚无临床证据。 高血压、血脂异常、PCOS、出生体重小于胎龄者)：3) 43.4 血糖控制 糖尿病控制与并发症试 母亲怀孕时有糖尿寅史或被诊断为GDM。 DCCT,英国前瞻性糖尿病研究UKPDS等严格控 4.3.2高危人群的糖尿病筛查高危人群的发现可 制血糖的临床研家结果据示在处干尿病期阶 以通过居民健康档案，基本公共卫生服务和机会性 段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微 蹄查（如在键康体检中或在进行其他疾病的诊疗时） 血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示 等渠道。糖尿病查有助于早期发现糖尿病，提高 早期严格血糖控制与长期随访中糖尿病微血管寅 糖尿病及其并发症的防治水平。因此 ,应针对高危 变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。这 人群进行糖尿病筛查四。 表明，对新诊断的2型糖尿病患者，早期进行严格 432】糖尿病篇杏的年龄和颊率对干成年人的 血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发 糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对 于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁于 本指南建议，对于新诊断、年轻、无并发症或合 始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首 并定的2型糖尿病患者，建议及早采用严格的血糖 饮筛查结果正常者，宜每3年至少重复筋查一次明 控制，以降低糖尿病并发症的发生风险」 4.32.2糖尿病筛查的方法 对于具有至少一项危 4.3.5 血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用 险因素的高危人群应进 一步进行空腹血糖或任意点 UKPDS研究显示，在新诊断的2型糖尿病患者中 血肺帝杏。比中空複血黄斋杏品简单易行的方法 强化血压控制不但以显芸降低铺尿病大血管病 宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。 如果 变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风 空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol 。高血压最佳治疗试验(O以及其他抗高 时，建议行OGTT空腹血糖和糖负荷后2h血糠) 血压治疗临床试哈的糖尿病亚组分析也显示，强化 也推荐采用中国糖尿病风险平分表.对20-74 血压控制可以隆低无明显血管并发症的糖尿安患 岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制定 者发生心血管病变的风险四。英国心脏保护研线 源自2007至2008年全国14省、自治区及直辖市 糖尿病亚组分析HPS-DM)、阿托伐他汀糖尿病协行 的糖尿病流行病学调查数据.评分值的范围为051 研究(CARDS)等大型临床研究显示，在没有明显血 分.总分≥25分者应进行0GTT 管并发症的糖尿病患者中，采用他汀类药物降低低 43.3 药物干预预防2型糖尿病在糖尿病前期人 密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的策略可以降低心血馆 群中进行药物干预的临床试验显示，隆轴药物二甲 事件的发生风险叫。在多个临床试验进行系统评 双、-糖抑制剂啡烷一酮类药物T 价的结果显示，具有血管疾寅高危因素的2型糖 GLP-1受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治新 尿病患者中，阿司匹林对心血管疾病具有 一定的保 可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中： 护作用 C)1994-201 China Academic Joumal Electronic Pub shing House.All rights reserved. http://www.cnki.ne
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 297 (10) 有一过性类固醇糖尿病病史者 ；(11) 多囊卵巢 综合征 (PCOS) 患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临 床状态 ( 如黑棘皮征等 ) ；(12) 长期接受抗精神病药 物和 ( 或 ) 抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患 者 [35-36]。 在上述各项中，糖尿病前期人群及中心型肥胖 是 2 型糖尿病最重要的高危人群，其中 IGT 人群每 年约有 6%~10% 的个体进展为 2 型糖尿病 [31,34,37]。 4.3.1.2 儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义 在儿童和青少年 ( ≤ 18 岁 ) 中，超重 (BMI> 相应年 龄、性别的第 85 百分位 ) 或肥胖 (BMI> 相应年龄、 性别的第 95 百分位 ) 且合并下列任何一个危险因 素者：(1)一级或二级亲属中有 2型糖尿病家族史；(2) 存在与胰岛素抵抗相关的临床状态 ( 如黑棘皮征、 高血压、血脂异常、PCOS、出生体重小于胎龄者 )；(3) 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为 GDM[35]。 4.3.2 高危人群的糖尿病筛查 高危人群的发现可 以通过居民健康档案、基本公共卫生服务和机会性 筛查 ( 如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时 ) 等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高 糖尿病及其并发症的防治水平。因此，应针对高危 人群进行糖尿病筛查 [35]。 4.3.2.1 糖尿病筛查的年龄和频率 对于成年人的 糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对 于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从 10 岁开 始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首 次筛查结果正常者，宜每 3 年至少重复筛查一次 [35]。 4.3.2.2 糖尿病筛查的方法 对于具有至少一项危 险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点 血糖筛查。其中空腹血糖筛查是简单易行的方法， 宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L 或任意点血糖≥ 7.8 mmol/L 时，建议行 OGTT( 空腹血糖和糖负荷后 2 h 血糖 )。 也推荐采用中国糖尿病风险评分表，对 20~74 岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制定 源自 2007 至 2008 年全国 14 省、自治区及直辖市 的糖尿病流行病学调查数据，评分值的范围为 0~51 分，总分≥ 25 分者应进行 OGTT[4,38]。 4.3.3 药物干预预防 2 型糖尿病 在糖尿病前期人 群中进行药物干预的临床试验显示，降糖药物二甲 双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物 (TZDs)、 GLP-1 受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治疗 可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中， 二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用 的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则 需要全面考虑花费、不良反应、耐受性等因素。然而， 由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗 效和卫生经济学益处，故国内外相关指南尚未广泛 推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。对于糖 尿病前期个体，只有在强化生活方式干预 6 个月效 果不佳，且合并有其他危险因素者，方可考虑药物干 预，但必须充分评估效益风险比和效益费用比，并且 做好充分的医患沟通和随访。需要指出的是，目前 已经完成的药物预防糖尿病的临床研究并未采用生 活方式干预失败的患者作为研究对象，因此对生活 方式干预无效的糖尿病前期患者是否对药物干预敏 感尚无临床证据。 4.3.4 血 糖 控 制 糖 尿 病 控 制 与 并 发 症 试 验 (DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 等严格控 制血糖的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期阶 段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微 血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示， 早期严格血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病 变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关 [39-40]。这 表明，对新诊断的 2 型糖尿病患者，早期进行严格 血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发 生。 本指南建议，对于新诊断、年轻、无并发症或合 并症的 2 型糖尿病患者，建议及早采用严格的血糖 控制，以降低糖尿病并发症的发生风险。 4.3.5 血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用 UKPDS 研究显示，在新诊断的 2 型糖尿病患者中， 强化血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病 变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风 险 [41]。高血压最佳治疗试验 (HOT) 以及其他抗高 血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，强化 血压控制可以降低无明显血管并发症的糖尿病患 者发生心血管病变的风险 [42]。英国心脏保护研究 - 糖尿病亚组分析 (HPS-DM)、阿托伐他汀糖尿病协作 研究 (CARDS) 等大型临床研究显示，在没有明显血 管并发症的糖尿病患者中，采用他汀类药物降低低 密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 的策略可以降低心血管 事件的发生风险 [43-44]。在多个临床试验进行系统评 价的结果显示，具有心血管疾病高危因素的 2 型糖 尿病患者中，阿司匹林对心血管疾病具有一定的保 护作用 [45]
April 2018 Vol.3No. 本指南建议，对于没有明显糖尿病血管并发症 糖尿病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和 但具有心血管危险因素的2型糖尿病患者，应采取 自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一，因此 降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C)及应用阿司 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管 匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变 理。糖尿病自我管理教育可促进患者不断掌握疾病 的发生。 管理所需的知识和技能，结合不同糖尿病患者的 442型糖尿病防治中二级而防的簧路 求目标和生活经哈，并受循证指导抑。接受链尿 441猴续血糖血压血脂控制福化血铺榜制可 病自我管理教育的患者，血糖控制优于未接受教育 以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变（如非 的趣者，同时，拥有更积极的态度、科学的糖尿病知 殖期视网膜病变、微量白蛋白尿等)进一步发展的 识和较好的糖尿病自我管理行为 风险网。但在糖尿病病程较长、年龄较大且具有 5.1基本原则糖尿病治疗的近期目标是通过接 多个心血管危险因素或已经发生过心血管疾病的人 制高血糖和代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出 群中，强化血糖控制对降低心血管事件和死亡发生 现急性代谢并发症，糖尿病治疗的远期日标是通卫 风险的效应较弱。相反，制辅尿病心，血管风险行 良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生 动(ACCORD)研家昆示在上人群中强化血糖 活质量和延长寿命的目的。为了达到这一目标，应 控制与全因死亡风险增加存在相关性。 已有分 建立完善的糖尿病教育和管理体系 主要推荐如 分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病 下P可 的2型糖尿病患者中，应采用降压、调脂或细司匹林 1)糖尿病患者在诊断后，应接受糖尿病自我 联合治疗，以降低2型糖尿病患者再次发生心血管 理教有 星相关知识和技能，并且不断学习 事件和死亡的风险网 糖尿病自我管理教育和支持应以患者为中心，尊 本指南建议，对于糖尿病病程较长、老年、已经 和响应患者的个人爱好、需求和价值观，以此指导临 发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，继续采取降 床决策。（③）糖尿病自我管理教育是患者的必修教 糖、降压，调脂（主要是降低LDL-C、应用阿司匹材 有课，该课程应包含延迟和预防2型糖尿病的内容 治疗等综合管理措施，以降低心血管疾病及微血管 并注重个体化。(4糖尿病自我管理教育和支持可 并发症反复发生和死亡的风险，但应依据分层管理 改善临床结局和减少花费。（⑤）当提供糖尿病自我 的原则。 管理教育和支持时，健康教有提供者应该考虑治 4.42对已出现重糖尿病慢性并发者.推荐至相 负担和患者自我管理的自我效能和社会与家庭支持 关专科治疗。 的程度。(6医护工作者应在最佳时机为糖尿病患 5糖尿病的教育和管理 者提供尽可能全面的糖尿病自我管理教有。（）在 规范化的专科糖尿病教育护士培养基础上，为患者 要点提示 提供糖尿病自我管理教育 ·糖尿病志者均应接受糖尿病自我管理教 52数有和管理的目标每位镇屁病串一日确 育，以掌摆自我管理所需的知识和技能⑧) 诊即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分 ·被尿病自我管理数育应以患者为中心，算 认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病 重和响应惑者的个人爱好、需求和价值观】 自我管理教育的总体目标是支持决策制定、自我管 并以此来指导临床决策 理行为、问题解决和与医疗团队积极合作，最终改善 ·糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结 临床结局、健康状况和生活质量网。 局和成少花费B 53数有和管理的形式链尿病自我管理数有可 ·医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者扬 以是集体数合，如大课堂式小组式也可以是个体 供尽可能个体化的糖尿病自我常理教育 教有。内容包括饮食运动血糖监测和自我管理倒 力的指导，小组式或个体化形式的针对性更强。糖 ·采用接受过规范化培训的糖尿病教育者为 尿病自我管理教有的方式包括个体教育、集体教育 患者提供糖尿病自我管理教育（⑧） 个体和集体教育相结合、远程教育网 集体教育：包括小组教育和大课堂教有。小组 C)1994-2019 China Academic Joural Electronic Publishing Hous All rights reserved. http://www.cnki.ne
298 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 本指南建议，对于没有明显糖尿病血管并发症 但具有心血管危险因素的 2 型糖尿病患者，应采取 降糖、降压、调脂 ( 主要是降低 LDL-C) 及应用阿司 匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变 的发生。 4.4 2 型糖尿病防治中三级预防的策略 4.4.1 继续血糖、血压、血脂控制 强化血糖控制可 以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变 ( 如非增 殖期视网膜病变、微量白蛋白尿等 ) 进一步发展的 风险 [39-40]。但在糖尿病病程较长、年龄较大且具有 多个心血管危险因素或已经发生过心血管疾病的人 群中，强化血糖控制对降低心血管事件和死亡发生 风险的效应较弱。相反，控制糖尿病心血管风险行 动 (ACCORD) 研究还显示，在上述人群中，强化血糖 控制与全因死亡风险增加存在相关性 [46-48]。已有充 分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病 的 2 型糖尿病患者中，应采用降压、调脂或阿司匹林 联合治疗，以降低 2 型糖尿病患者再次发生心血管 事件和死亡的风险 [49]。 本指南建议，对于糖尿病病程较长、老年、已经 发生过心血管疾病的 2 型糖尿病患者，继续采取降 糖、降压、调脂 ( 主要是降低 LDL-C)、应用阿司匹林 治疗等综合管理措施，以降低心血管疾病及微血管 并发症反复发生和死亡的风险，但应依据分层管理 的原则。 4.4.2 对已出现严重糖尿病慢性并发者，推荐至相 关专科治疗。 5 糖尿病的教育和管理 糖尿病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和 自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一，因此， 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管 理。糖尿病自我管理教育可促进患者不断掌握疾病 管理所需的知识和技能，结合不同糖尿病患者的需 求、目标和生活经验，并受循证指导 [50]。接受糖尿 病自我管理教育的患者，血糖控制优于未接受教育 的患者，同时，拥有更积极的态度、科学的糖尿病知 识和较好的糖尿病自我管理行为 [51-52]。 5.1 基本原则 糖尿病治疗的近期目标是通过控 制高血糖和代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出 现急性代谢并发症，糖尿病治疗的远期目标是通过 良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生 活质量和延长寿命的目的。为了达到这一目标，应 建立完善的糖尿病教育和管理体系，主要推荐如 下 [53-55]。 (1) 糖尿病患者在诊断后，应接受糖尿病自我管 理教育，掌握相关知识和技能，并且不断学习。(2) 糖尿病自我管理教育和支持应以患者为中心，尊重 和响应患者的个人爱好、需求和价值观，以此指导临 床决策。(3) 糖尿病自我管理教育是患者的必修教 育课，该课程应包含延迟和预防 2 型糖尿病的内容， 并注重个体化。(4) 糖尿病自我管理教育和支持可 改善临床结局和减少花费。(5) 当提供糖尿病自我 管理教育和支持时，健康教育提供者应该考虑治疗 负担和患者自我管理的自我效能和社会与家庭支持 的程度。(6) 医护工作者应在最佳时机为糖尿病患 者提供尽可能全面的糖尿病自我管理教育。(7) 在 规范化的专科糖尿病教育护士培养基础上，为患者 提供糖尿病自我管理教育。 5.2 教育和管理的目标 每位糖尿病患者一旦确 诊即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分 认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病 自我管理教育的总体目标是支持决策制定、自我管 理行为、问题解决和与医疗团队积极合作，最终改善 临床结局、健康状况和生活质量 [50]。 5.3 教育和管理的形式 糖尿病自我管理教育可 以是集体教育，如大课堂式、小组式，也可以是个体 教育。内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能 力的指导，小组式或个体化形式的针对性更强。糖 尿病自我管理教育的方式包括个体教育、集体教育、 个体和集体教育相结合、远程教育 [56]。 集体教育 ：包括小组教育和大课堂教育。小组 要点提示 ● 糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教 育，以掌握自我管理所需的知识和技能 (B) ● 糖尿病自我管理教育应以患者为中心，尊 重和响应患者的个人爱好、需求和价值观， 并以此来指导临床决策 (A) ● 糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结 局和减少花费 (B) ● 医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提 供尽可能个体化的糖尿病自我管理教育 (B) ● 采用接受过规范化培训的糖尿病教育者为 患者提供糖尿病自我管理教育 (B)
2018年4月第38卷第4期 中国实用内科杂志 29 教有指糖尿病教育者针对多个患者的共同问题同时 诊断时：(2)每年的教有营养和情感需求的评估时 与他们沟通并给予指导，每次教育时间1h左右，患 3)出现新间题（健康状况、身体缺路、情感因素或基 者人数1015人为佳。大课堂教有列指以课堂授 生活需要)，影响自我管理时：④需要过波护理 课的形式由医学专家或糖尿病专业护士为患者讲 时 糖尿病相关知识.每次课时1.5h左右.患者人数在 5.5.3自我管理教育和支持的有效评估逐步建立 50-200人不等，主要而向对糖尿病缺乏认识的患者 定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨 以及糖尿病高危人群 询并得到及时的正确指导 个体教有：指糖尿病教育者与患者进行一对 5.6 糖尿病教有的基本内容（）糖尿病的自然进 的沟通和指导，活合一此需要重复练习的技巧学习 程：2)糖尿病的临床表理：(3)轴尿病的危朱及如何 如自白我注射胰岛煮、自我血糖监测SBG。在触康 防治急慢性并发症：④个体化的治疗目标：⑤)个体 教育目标制定时重视患者的参与，在方案实施过君 化的生活方式干预措施和饮食计划：（⑥，规律运动 中，细化行为改变的目标，重视患者的回馈，以随时 运动处方：饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规 对方案做出调整 范的胰岛素注射技术：(8)SMBG和尿糖监测（当 远程教有：可通过手机或互联网传播糖尿病自 糖监测无法实施时)，血糖测定结果的意义和应采取 我管理健康教育相关资讯 的干预措施：(9)SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具 根据鬼者需求和不同的具体数有目标以及资 体操作技巧：10)口腔护理、足部护理，皮肤护理的 条件，可采取多种形式的教育。包括演讲、讨论、示 具体技巧：1)特殊情况应对指施（如疾病，低血糖 教与反示教，场景模拟、角色扮演，电话咨询、联谊 应激和手术)：(12)糖尿病妇女受孕必须做到有计 动、媒体宜传等 划，并全程监护：13)糖尿病患者的社会心理活应： 糖尿病的教育和指导应该是长期和及时的，特 14)糖尿病自我管理的重要性 别是当血糖控制较差，需调整治疗方案时，或因出现 并发症需进行胰岛素治疗时，必须给以具体的教有 6 血糖监测 和指导。而且教育应尽可能标准化和结构化，并结 要点提示 合各地条件做到“因地制宜” 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部 5.4 教育管理的流程和框架 应包含对教育对 分，其结果有助于评估塘尿病患者糖代谢 的基本评估，确定需解决的问题，制定有针对性的目 乱的程度，制定合理的降糖方，反映降 标及计划、实施的方案以及效果评价。1)评估：资 糖治疗的效果并指导治疗方案的调整( 料收集，包括病情、知识、行为、心理 ②发现向题 日前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进 我出者在知识和行为上主要存在的题：(3)制定 行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测(CG 目标：确定经教育后电者在知团识和行为上所能达到 HhA.和糖化白蛋白(GA的检测等。其中毛细血管 的目标；④列出计划：根据惠者情况（初诊，随诊） 血糖监测包括患者SMBG及在医院内进行的床边快 体现个体化和可行性：⑤)实施：采用具体教育方法 速血糖检测。 和技巧对患者讲行数有：(6效果评价：反倍频度 6.1毛细血管血糖监测SBCG是糖尿宾综合管理 内容制定下一步数有方案。 和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行 55 自我管理教有和支持的实能 SMBG SMBG的频率应根据患者病情的实际需 5.5.1自我管理教育和支持者，强调多学科团队 来决定，兼顾有效性和使利性。例如每天轮换进行 每个糖尿病管理单位应有一名受过专门培训的糖尿 餐前和餐后2h的配对血糖监测，能够改善患者的 病教育护士，设专职糖尿病教育者的岗位，以保证教 HA水平，且不影响生活质量。具体原则如 有的质量。最好的糖尿病管理模式是团队式管理 下：()因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者 糖尿病管理团队的基本成员应包括：执业医师「普 应每天监测4-7次血糖或根据治疗需要监测血糖； 通医师和（或）专科医师]、糖尿病教员（教有护士）、 2)采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需 营养师、运动康复师、患者及其家屈 要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血 5.5.2 自我管理教有和支持者的关键时间点（①） 糖的影响来调整饮食和运动：(3)使用口服降糖药者 C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publ shing House.All rights reserved,http:/www.cnki.ne
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 299 教育指糖尿病教育者针对多个患者的共同问题同时 与他们沟通并给予指导，每次教育时间 1 h 左右，患 者人数 10~15 人为佳。大课堂教育 [57] 指以课堂授 课的形式由医学专家或糖尿病专业护士为患者讲解 糖尿病相关知识，每次课时 1.5 h 左右，患者人数在 50~200 人不等，主要面向对糖尿病缺乏认识的患者 以及糖尿病高危人群。 个体教育 ：指糖尿病教育者与患者进行一对一 的沟通和指导，适合一些需要重复练习的技巧学习， 如自我注射胰岛素、自我血糖监测 (SMBG)。在健康 教育目标制定时重视患者的参与，在方案实施过程 中，细化行为改变的目标，重视患者的回馈，以随时 对方案做出调整 [57]。 远程教育 ：可通过手机或互联网传播糖尿病自 我管理健康教育相关资讯 [56,58]。 根据患者需求和不同的具体教育目标以及资源 条件，可采取多种形式的教育。包括演讲、讨论、示 教与反示教、场景模拟、角色扮演、电话咨询、联谊活 动、媒体宣传等 [57]。 糖尿病的教育和指导应该是长期和及时的，特 别是当血糖控制较差、需调整治疗方案时，或因出现 并发症需进行胰岛素治疗时，必须给以具体的教育 和指导。而且教育应尽可能标准化和结构化，并结 合各地条件做到“因地制宜”。 5.4 教育管理的流程和框架 应包含对教育对象 的基本评估，确定需解决的问题，制定有针对性的目 标及计划、实施的方案以及效果评价。(1) 评估 ：资 料收集，包括病情、知识、行为、心理 ；(2) 发现问题 ： 找出患者在知识和行为上主要存在的问题 ；(3) 制定 目标 ：确定经教育后患者在知识和行为上所能达到 的目标 ；(4) 列出计划 ：根据患者情况 ( 初诊、随诊 )， 体现个体化和可行性 ；(5) 实施 ：采用具体教育方法 和技巧对患者进行教育 ；(6) 效果评价 ：反馈频度、 内容，制定下一步教育方案 [57]。 5.5 自我管理教育和支持的实施 5.5.1 自我管理教育和支持者，强调多学科团队 每个糖尿病管理单位应有一名受过专门培训的糖尿 病教育护士，设专职糖尿病教育者的岗位，以保证教 育的质量。最好的糖尿病管理模式是团队式管理。 糖尿病管理团队的基本成员应包括 ：执业医师 [ 普 通医师和 ( 或 ) 专科医师 ]、糖尿病教员 ( 教育护士 )、 营养师、运动康复师、患者及其家属。 5.5.2 自我管理教育和支持者的关键时间点 (1) 诊断时；(2) 每年的教育、营养和情感需求的评估时； (3) 出现新问题 ( 健康状况、身体缺陷、情感因素或基 本生活需要 )，影响自我管理时 ；(4) 需要过渡护理 时 [52]。 5.5.3 自我管理教育和支持的有效评估 逐步建立 定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨 询并得到及时的正确指导。 5.6 糖尿病教育的基本内容 (1) 糖尿病的自然进 程 ；(2) 糖尿病的临床表现 ；(3) 糖尿病的危害及如何 防治急慢性并发症 ；(4) 个体化的治疗目标 ；(5) 个体 化的生活方式干预措施和饮食计划 ；(6) 规律运动和 运动处方 ；(7) 饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规 范的胰岛素注射技术 ；(8)SMBG 和尿糖监测 ( 当血 糖监测无法实施时 )，血糖测定结果的意义和应采取 的干预措施 ；(9)SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具 体操作技巧 ；(10) 口腔护理、足部护理、皮肤护理的 具体技巧；(11) 特殊情况应对措施 ( 如疾病、低血糖、 应激和手术 ) ；(12) 糖尿病妇女受孕必须做到有计 划，并全程监护 ；(13) 糖尿病患者的社会心理适应 ； (14) 糖尿病自我管理的重要性。 6 血糖监测 目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进 行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测 (CGM)、 HbA1c 和糖化白蛋白 (GA) 的检测等。其中毛细血管 血糖监测包括患者 SMBG 及在医院内进行的床边快 速血糖检测。 6.1 毛细血管血糖监测 SMBG 是糖尿病综合管理 和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行 SMBG。SMBG 的频率应根据患者病情的实际需要 来决定，兼顾有效性和便利性。例如每天轮换进行 餐前和餐后 2 h 的配对血糖监测，能够改善患者的 HbA1c 水平，且不影响生活质量 [59-60]。具体原则如 下 ：(1) 因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者 应每天监测 4~7 次血糖或根据治疗需要监测血糖 ； (2) 采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需 要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血 糖的影响来调整饮食和运动 ；(3) 使用口服降糖药者 要点提示 ● 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部 分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢 紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降 糖治疗的效果并指导治疗方案的调整 (A)
30 可每周监测24次空腹或餐后2h血糖：4使用胰 能力每日使用和操作仪器者；有能力接近每日使用 岛茶治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖 的成人1型糖尿病患者：非重症监护室使用胰岛茶 监测：使用基胰岛素的电者应监测空腹血糖，根 治疗的住院2型糖尿病患者：围手术期2型糖尿 据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛 病患者等。 素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整 中国20-69岁人群CGM正常参考值范围 晚餐前密岛素剂量，根据晚餐前血糖固整早餐前肺 见表6利。同时.24h平均葡萄糖24hIG值 岛素剂景，空腹血糖大标后，注音监训餐后血辅以优 与HA.具有良好的相关性，可进行相互转化 化治疗方案：特殊人群（围手术期您者、低血 24hMG=l.198×Hh -0.582 其中 为6.09 高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、GD 6.5%及7.0%时.对应的CGM的24hMG分别为6.6 等)的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行 7.2和7.8mmol/L0。此外，推荐采用“三步法”标准 个体化的监测方案。 分析模式解读CGM图谱及数据，对于3d的监测结 6.2HAHhA在临床上已作为评估长期血糖 果，建议第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖 控制状祝的金标准，也是临床决定是否需要调够治 第三步看餐后血糖：每个北摩先观察低血糖后看 疗的重要依据。标准的H山A,检测方法的正常参 高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案。 值为4%6%，在治疗之初建议每3个月检测 次 对于 14d的监测结果，建议第 步看达标时间，第 一且达到治疗目标可每6个月检查一次。对于惠有 二步看血糖被动，第三步看低血糖风险 贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HhA,的检结 表6中国成年人持续萄萄铺测的正常参考值（以24计算 果是不可靠的 ,HbA测定所采用的方法应可以溯 米 源到DCCT实验中曾使用过的HhA检测方法 平均萄萄水平 63CACA能后快糖尿病电者检前23周的 17g4h 平均血糖水平，其正常参考值为11%-179%1。G ≤39mL的比例及时间 <121 对短期内血糖变化比HA.敏感，是评价患者短斯 萄糖波动 萄水平标准若SD c1.4 糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病思 72型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 者治疗方案调整后的疗效评价。此外，GA可用干糖 尿病筛查，并辅助鉴别急性应激如外伤、感染等 要点提示 所导致的应激性高血糖。对于患有肾病综合征、肝 对大多数非妊娘成年2型糖尿病患者 硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的检 合理的HbA控制目标为<7%(A):血 结里县不可党的 5130/80 mmHe:IDI-Cs2 6mmol/I 6 CGM CGM是指通过葡萄糖传感器监测皮 (未合并动脉粥样硬化性心血管疾病) 组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全 <1.8mmol/L(合并动球粥样硬化性心 面的血糖信息，了解血糖波动的特点，为糖尿病个体 血管疾病)：BM1<24.0 化治疗提供依据。 回顾性CGM系统的适应证为 ·更严格的HA,控制月标如<65%.其或 (1)1型糖尿病：2)需要胰岛素强化治疗的2型糖尿 尽可能接近正常)适合于病程较短、预期 病患者：3)在SMBG指导下使用降轴治疗的2型 寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 糖尿病患者，仍出现下列情况之 :①无法解释的 2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他 严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低 不良反应(B) 血糖：②无状解释的高血糖，特别是空腹高血糖 ·相对完松的HbA.目标（如<8.0%更适合 3血糖被动大：④出干对低血插的烈根，刻意保持 于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著 高血糖状态的患者：4)GDM或糖尿病合并妊娠 的微血管或大血管并发症B) 患者教育。在合适的情况下，回顾性CGM还可用于 。生活方式千是2型檐尿病的基础治疗 评估临床研究结果4可。实时CGN系统的适应订 施，应貫穿于糖尿病治疗的始终。单纯生 为：HbA.<7%的儿童和青少年1型糖尿病患者 活方式不能使血糖控制达标时，应开始药 HA≥7%的儿童和青少年1型糖尿病患者中，有 物治疗(A) C)1994-2019 China Academic Joural Electronic Publishing Hous All rights reserved. http://www.cnki.net
300 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 可每周监测 2~4 次空腹或餐后 2 h 血糖 ；(4) 使用胰 岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖 监测 ：使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根 据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 ；使用预混胰岛 素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整 晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰 岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优 化治疗方案 ；(5) 特殊人群 ( 围手术期患者、低血糖 高危人群、危重症患者、老年患者、1 型糖尿病、GDM 等 ) 的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行 个体化的监测方案。 6.2 HbA1c HbA1c 在临床上已作为评估长期血糖 控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治 疗的重要依据。标准的 HbA1c 检测方法的正常参考 值为 4%~6%，在治疗之初建议每 3 个月检测 1 次， 一旦达到治疗目标可每 6 个月检查一次。对于患有 贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c 的检测结 果是不可靠的。HbA1c 测定所采用的方法应可以溯 源到 DCCT 实验中曾使用过的 HbA1c 检测方法。 6.3 GA GA 能反映糖尿病患者检测前 2~3 周的 平均血糖水平，其正常参考值为 11%~17%[61-62]。GA 对短期内血糖变化比 HbA1c 敏感，是评价患者短期 糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病患 者治疗方案调整后的疗效评价。此外，GA 可用于糖 尿病筛查 [63]，并辅助鉴别急性应激如外伤、感染等 所导致的应激性高血糖。对于患有肾病综合征、肝 硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者，GA 的检 测结果是不可靠的。 6.4 CGM CGM 是指通过葡萄糖传感器监测皮下 组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全 面的血糖信息，了解血糖波动的特点，为糖尿病个体 化治疗提供依据。回顾性 CGM 系统的适应证为 ： (1)1 型糖尿病 ；(2) 需要胰岛素强化治疗的 2 型糖尿 病患者 ；(3) 在 SMBG 指导下使用降糖治疗的 2 型 糖尿病患者，仍出现下列情况之一 ：①无法解释的 严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低 血糖 ；②无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖 ； ③血糖波动大 ；④出于对低血糖的恐惧，刻意保持 高血糖状态的患者 ；(4)GDM 或糖尿病合并妊娠 ；(5) 患者教育。在合适的情况下，回顾性 CGM 还可用于 评估临床研究结果 [64-67]。实时 CGM 系统的适应证 为 ：HbA1c<7% 的儿童和青少年 1 型糖尿病患者 ； HbA1c ≥ 7% 的儿童和青少年 1 型糖尿病患者中，有 能力每日使用和操作仪器者 ；有能力接近每日使用 的成人 1 型糖尿病患者 ；非重症监护室使用胰岛素 治疗的住院 2 型糖尿病患者 [68] ；围手术期 2 型糖尿 病患者等。 中 国 20~69 岁 人 群 CGM 正常参考值范围 见表6[69-70]。 同 时，24 h 平 均 葡 萄 糖 (24 hMG) 值 与 HbA1c 具有良好的相关性，可进行相互转化， 24 hMG=1.198×HbA1c-0.582。其中 HbA1c 为 6.0%、 6.5% 及 7.0% 时，对应的 CGM 的 24 hMG 分别为 6.6、 7.2 和 7.8 mmol/L[71]。此外，推荐采用“三步法”标准 分析模式解读 CGM 图谱及数据，对于 3 d 的监测结 果，建议第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖， 第三步看餐后血糖 ；每个步骤先观察低血糖、后看 高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案。 对于 14 d 的监测结果，建议第一步看达标时间，第 二步看血糖波动，第三步看低血糖风险。 7 2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 表 6 中国成年人持续葡萄糖监测的正常参考值 (以 24 h计算 ) 参数类型 参数名称 正常参考值 葡萄糖水平 平均葡萄糖水平 < 6.6 mmol/L ≥ 7.8 mmol/L的比例及时间 < 17% (4 h) ≤ 3.9 mmol/L的比例及时间 < 12% (3 h) 葡萄糖波动 葡萄糖水平标准差(SD) < 1.4 mmol/L 要点提示 ● 对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者， 合 理 的 HbA1c 控 制 目 标 为 <7% (A) ；血 压 <130/80 mmHg ；LDL-C<2.6 mmol/L ( 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 )， 或 <1.8 mmol/L( 合并动脉粥样硬化性心 血管疾病 ) ；BMI<24.0 ● 更严格的 HbA1c 控制目标 ( 如 <6.5%，甚或 尽可能接近正常 ) 适合于病程较短、预期 寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他 不良反应 (B) ● 相对宽松的 HbA1c 目标 ( 如 <8.0%) 更适合 于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著 的微血管或大血管并发症 (B) ● 生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措 施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生 活方式不能使血糖控制达标时，应开始药 物治疗 (A)
2018年4月第38卷第4期 中国实用内科杂 ·2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双航 表7中国2型糖尿病综合控制目标 若无忌证，二甲双那应一直保留在赫尿 指 控制目标 病的治疗方案中A) moV/L) 口服药治疗而血糖仍不达标者，采用 4470 空 二种，甚至三种不同作用机制的黄物联合 10 个组分的临床表现，如高血压，血脂异常，肥胖症等 伴随着血糖、血压、血脂等水平的升高及体重的增 17 加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危 密度脂蛋白胆固 害等将显著增加。因而，对2型糖尿病基于循证医 开列味样使化性心直管疾病 学证据的科学、合理的治疗策路应该是综合性的，包 不质指刻 24.0 括降血糖隆血压调节血脂，抗血小板按制体重和 注：Img0.13k:)毛血管血鹅 改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括控制饮食 合理运动、血糖监测、糖尿病教有和应用降糖药物等 综合性治疗措施9,2-调。 7.12型糖尿病的综合控制目标-，2型糖尿 病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发 症等不同而异（表刀。治疗未能达标不应视为治 失败，控制指标的任何改善对电者都将有瓷，将会路 101115 低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA 水平 的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减 图1糖化血红蛋白(A)与并发症危险性关系 少密切相关（图1，H山A.从10%降至9%对减低并 发症发生风险的影响要大于其从7%降至6%) 高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中 制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则 可将HA.≥7%作为2型糖尿病启动临床治疗或 是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发 需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根 症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。 据SMBG的结果以及HA.水平综合判断。表8列 HbA ,是反映长期血糖控制水平的主要指标之 HhA浓度与平均血糖水平之间的关系 糖尿病合并高血压的情况临床常见。较年轻和 对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合 病程较短的电者，可能不需要过多治疗就可以实现 理的hA,控制目标为<7%。更亚格的HhA,控 目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病形 将血压降至130/80mmHg以下。老年患者血压目 较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病 标值可适当放宽至150/90 nmHge 的2型糖尿病电者，其前提是无低血：或其他不良 表8糖化血红蛋白(A小与平均血糖关系对照表阿 反应。相对宽极的H山A,目标（如c8.0可能 HbA) 平均血浆葡有糖水平mmo几amg】 适合于有严重低血糖史、预期寿命较短 有显著的 6 7.0(1260 8.6154 血管或大血管并发症，或有亚重合并症、糖尿病病程 8 102183 很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、活当的血制 11.M212 监测，接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治 10 13.4240 疗，仍很难达到常规治疗目标的患者。儿童、孕妇 11 14.9%269 住院和病情危重患者等特殊人群的控制标准参见相 12 16.5298 关章节。应该避免因过度放宽控制标准而出现急性 (C)1994-201 China Academie Joumal Electronic Publishing House.All rights reserved. http://www.cnki.ne
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 301 高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中， 可将 HbA1c ≥ 7% 作为 2 型糖尿病启动临床治疗或 需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根 据 SMBG 的结果以及 HbA1c 水平综合判断。表 8 列 举了 HbA1c 浓度与平均血糖水平之间的关系。 糖尿病合并高血压的情况临床常见。较年轻和 病程较短的患者，可能不需要过多治疗就可以实现 将血压降至 130/80 mmHg 以下。老年患者血压目 标值可适当放宽至 150/90 mmHg。 表 7 中国 2 型糖尿病综合控制目标 指标 控制目标 血糖(mmol/L)1) 空腹 4.4~7.0 非空腹 1.0 女性 >1.3 三酰甘油(mmol/L) <1.7 低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 <2.6 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 <1.8 体质指数 <24.0 注：1 mmHg=0.133 kPa；1) 毛细血管血糖 图 1 糖化血红蛋白 (HbA1c) 与并发症危险性关系 2 型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多 个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。 伴随着血糖、血压、血脂等水平的升高及体重的增 加，2 型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危 害等将显著增加。因而，对 2 型糖尿病基于循证医 学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包 括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和 改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括控制饮食、 合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等 综合性治疗措施 [49,72-74]。 7.1 2 型糖尿病的综合控制目标 [72-73,75] 2 型糖尿 病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发 症等不同而异 ( 表 7)。治疗未能达标不应视为治疗 失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降 低相关危险因素引发并发症的风险，如 HbA1c 水平 的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减 少密切相关 ( 图 1，HbA1c 从 10% 降至 9% 对减低并 发症发生风险的影响要大于其从 7% 降至 6%)。 制定 2 型糖尿病患者综合调控目标的首要原则 是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发 症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。 HbA1c 是反映长期血糖控制水平的主要指标之 一。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合 理的 HbA1c 控制目标为 <7%。更严格的 HbA1c 控制 目标 ( 如 <6.5%，甚或尽可能接近正常 ) 适合于病程 较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病 的 2 型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良 反应。相对宽松的 HbA1c 目标 ( 如 <8.0%) 可能更 适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微 血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程 很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖 监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治 疗，仍很难达到常规治疗目标的患者。儿童、孕妇、 住院和病情危重患者等特殊人群的控制标准参见相 关章节。应该避免因过度放宽控制标准而出现急性 ● 2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。 若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿 病的治疗方案中 (A) ● 一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用 二种，甚至三种不同作用机制的药物联合 治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案 调整为多次胰岛素治疗 (A) 表 8 糖化血红蛋白 (HbA1c) 与平均血糖关系对照表 [57] HbA1c(%) 平均血浆葡萄糖水平[mmol/L(mg/dL)] 6 7.0(126) 7 8.6(154) 8 10.2(183) 9 11.8(212) 10 13.4(240) 11 14.9(269) 12 16.5(298)