3.2影像学检查多种影像学检查可为肝门部胆管癌的明确诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范围及拟定 治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几种检查： 3.2.1B超B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法。其优点是：①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚： ②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，并可发现中等或低回声的团块影：③可以明确肿瘤的部位及浸润范围，肿 瘤与肝动脉和门静脉的关系，以及门静脉有无癌栓：④同时尚可了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。B超的 不足之处是可受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身的素质等因素影响 3.22CTCT扫描的图像比较清斯，不受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素母影响。增强扫描可使组织结构更 为清楚，故其诊断性更高。CT能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系：显示肝叶的形态改变（肥 大或菱缩， 肿瘤与尾状叶的关系 扩张的 右肝管间连续性中断 能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征 象。螺旋CT可以获得人体解剖结构无间断的信息图像，将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合，用 多种图像处理方法显示血管影像，产生CT血管造影。因此，螺旋CT可以代替血管班影显示门静脉系统结构，了解 门静脉系统的受累情况： 3.2.3经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)PTC能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿掐的部位、肿瘤累及 肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查，有引起出血、胆漏、胆道感染和气胸的可能，其 并发症发生率为1一7%。同时TC只能显示梗阻上方扩张的胆管，对V型肝门部胆管癌必须分别行肝左右叶实束刺 造影，方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位。 3.2.4经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)ERCP能显示肿痛的下界及梗阻以下的胆管情况，如同时行PTC和ERCP 则可以相互补充，完整地显示肿上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。 3.2.5磁共振成像(RI)及磁共根胆胰管成像RCP)RI能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，并能在 不同方位显示血管受累情况：但不能提供比CT更为清晰的图像。MRCP是一项无创伤性，不需要使用造影剂的胰胆 管影像学诊断技术。其优点是无创伤、安全、操作荷便，不用造影剂即可三维显示胰胆管系统。RCP能获得不亚于 TC的清晰图像，清楚显示正常胆管系统，在肝门部胆管时能显示肿瘤部位 大小及浸润范围，能同时显示梗阻 上、下两端胆道情况。由于MRCP的诊断符合率高，方法简便，无创伤，不需要造影剂，能三准显像，因此具有广周 的临床应用前景。 3.2.6血管造影选择性动脉造影及经皮、经肝门静脉造影可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系。 肝门部胆管癌是一种低血管性肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围作出诊断，但能了解有无肝内转移情 况，显示肝门处血管是否受到侵犯 3.3实验室检查肿瘤相关抗原检，对胆管癌诊断价值较高的有以下几种：①胆管癌相关抗原(CCRA),是 新近从人胆管癌组织中提纯出来的，其血清检测敏感性为77.78%，特异性为72.5%91.0%。与其他消化道 肿痛具有显著的鉴别诊断价值，对鉴别胆道良恶性疾病亦有重要意义。②CEA,在胆管癌病人的胆汁、血清中均存 在，胆汁中CEA10g/L有诊断意义。③CA1929,血清中CA1929在梗阻性黄疸时亦可升高，但解除梗阻后则降至 正常。而胆管癌病人则居高不下 其阳性率可达72%。 3.4阳汁脱落细胞、刷取细胞检查和绀取组织活检胆汁脱落细胞检查方法简便，特异性高，但敏感性太低。 刷取细胞和钳取组织活检虽可提高阳性率，但在临床上需通过PTCD 或ERCP途径获得标本，不仅操作困难，而且易 发生出血、胆漏、胆管炎、癌肿播散等并发症，用于术前定性诊断，应用价值不高。 4治疗 4.1手术前评估肝门部阳管癌一经确诊，手术应作为首洗的治疗方法。在手术前需讲行详细的术前评估，以 确定根治性手术切除的可行性和手术切除的范围。因为只有彻底的手术切除，才能给病人提供唯一的可能治愈的机 十分复杂、创伤大且极具风险的手术，特别是病人有重度高胆红素血症时，手术前评 手术前评估的内容应包括以下几方面： 3. 2 影像学检查 多种影像学检查可为肝门部胆管癌的明确诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范围及拟定 治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几种检查： 3.2.1 B超 B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法。其优点是：①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚； ②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，并可发现中等或低回声的团块影； ③可以明确肿瘤的部位及浸润范围，肿 瘤与肝动脉和门静脉的关系，以及门静脉有无癌栓；④同时尚可了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。B超的 不足之处是可受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身的素质等因素影响。 3.2.2 CT CT 扫描的图像比较清晰，不受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素影响。增强扫描可使组织结构更 为清楚，故其诊断性更高。CT 能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；显示肝叶的形态改变(肥 大或萎缩) ，肿瘤与尾状叶的关系；扩张的左、右肝管间连续性中断，能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征 象。螺旋CT 可以获得人体解剖结构无间断的信息图像，将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合，用 多种图像处理方法显示血管影像，产生CT 血管造影。因此，螺旋CT 可以代替血管造影显示门静脉系统结构，了解 门静脉系统的受累情况。 3.2.3 经皮经肝穿刺胆道造影( PTC) PTC 能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位、肿瘤累及 肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查，有引起出血、胆漏、胆道感染和气胸的可能，其 并发症发生率为1 %～7 %。同时PTC 只能显示梗阻上方扩张的胆管，对Ⅳ型肝门部胆管癌必须分别行肝左右叶穿刺 造影，方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位。 3.2.4 经内镜逆行胰胆管造影( ERCP) ERCP能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆管情况，如同时行PTC 和ERCP， 则可以相互补充，完整地显示肿上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。 3.2.5 磁共振成像(MRI) 及磁共振胆胰管成像(MRCP) MRI 能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，并能在 不同方位显示血管受累情况；但不能提供比CT更为清晰的图像。MRCP 是一项无创伤性，不需要使用造影剂的胰胆 管影像学诊断技术。其优点是无创伤、安全、操作简便，不用造影剂即可三维显示胰胆管系统。MRCP能获得不亚于 PTC的清晰图像，清楚显示正常胆管系统，在肝门部胆管癌时能显示肿瘤部位、大小及浸润范围，能同时显示梗阻 上、下两端胆道情况。由于MRCP的诊断符合率高，方法简便，无创伤，不需要造影剂，能三维显像，因此具有广阔 的临床应用前景。 3.2.6 血管造影 选择性动脉造影及经皮、经肝门静脉造影可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系。 肝门部胆管癌是一种低血管性肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围作出诊断，但能了解有无肝内转移情 况，显示肝门处血管是否受到侵犯。 3. 3 实验室检查 肿瘤相关抗原检测，对胆管癌诊断价值较高的有以下几种： ①胆管癌相关抗原(CCRA) ，是 新近从人胆管癌组织中提纯出来的，其血清检测敏感性为77. 78 % ，特异性为72. 5 %～91. 0 %。与其他消化道 肿瘤具有显著的鉴别诊断价值，对鉴别胆道良恶性疾病亦有重要意义。②CEA ，在胆管癌病人的胆汁、血清中均存 在，胆汁中CEA10μg/ L 有诊断意义。③CA1929 ，血清中CA1929在梗阻性黄疸时亦可升高，但解除梗阻后则降至 正常。而胆管癌病人则居高不下， 其阳性率可达72 %。 3. 4 胆汁脱落细胞、刷取细胞检查和钳取组织活检胆汁脱落细胞检查方法简便，特异性高，但敏感性太低。 刷取细胞和钳取组织活检虽可提高阳性率，但在临床上需通过PTCD 或ERCP 途径获得标本，不仅操作困难，而且易 发生出血、胆漏、胆管炎、癌肿播散等并发症，用于术前定性诊断，应用价值不高。 4 治疗 4. 1 手术前评估 肝门部胆管癌一经确诊，手术应作为首选的治疗方法。在手术前需进行详细的术前评估，以 确定根治性手术切除的可行性和手术切除的范围。因为只有彻底的手术切除，才能给病人提供唯一的可能治愈的机 会。然而根治性手术又是一十分复杂、创伤大且极具风险的手术，特别是病人有重度高胆红素血症时，手术前评估 甚为重要。 手术前评估的内容应包括以下几方面：