外科教研室 临床讲座资料 遵义医学院外科教研室制作 2009年4月 目录 1、股骨头缺血坏死骨一科3 2、肠套叠刘远梅小儿外科6 3、肝门部胆管癌的诊治兑丹华胆胆外科11 4、Bryan.人工颈椎间盘廖文波骨二科16 5、输尿管损伤的诊治进展罗旭泌尿外科20 6、乳房缩小整形美容术王达利整形科24 7、高血压脑出血任光阳脑外科32 8、乳房肿块的诊断和鉴别诊断杨伟明普外科37 9、缺血后处理与心肌保护梁贵友胸外科42 股骨头缺血坏死 主讲：张天宏教授骨科 一、股骨头缺血坏死的病因： 1.股骨颈骨折：破坏了股骨头的血液供应，尤其是头下型。 2.激素性股骨头缺血性坏死：长期或间断使用激素引起股骨头缺血性坏死，已受到人们广泛的重视，卢氏报告 为52.77%，用药剂量越大，时间越长，骨细胞坏死几率越高。 3.酒精中毒：特别是慢性酒精中毒，与骨坏死发生有明显关系，卢氏统计42%饮酒史超过10年，且日饮量>250 m1/日。 4.骨发有不良：先天髋脱位复位后：髋白及骺软骨发有不，先天性小股骨头等均可发生股骨头坏死。 5其它因素： ①结缔组织病：系统性红斑狼疮病人发生骨坏死的大部分为双侧，坏死病因为红斑狼疮所致，还是由于使用激 素而引起的医源性骨坏死，尚不能定论：风湿病人骨坏死的发生率比较高，卢氏统计为34%，这可能与局灶性血管 周围炎有关。 ②吸烟：吸烟对心血管疾病有明显的毒害作用己被公认，卢氏统计有37.79%，每日吸烟超过20支，同时也注 意到在股骨头缺血性坏死疼痛期，吸烟会使疼痛更加剧烈。 ③易感家族：临床见到，一个家庭中有多人患股骨头坏死，如夫妇、兄弟、姐妹、父子先后发病，目前尚未见 遗传因素报告，考虑能否与共同的生活方式、活动规律、饮食结构等因素有关
外 科 教 研 室 临床讲座资料 遵义医学院外科教研室 制作 2009年4月 目 录 1、股骨头缺血坏死 骨 一科 3 2、肠 套 叠 刘远梅 小儿外科 6 3、肝门部胆管癌的诊治 兑丹华 胆胆外科 11 4、Bryan人工颈椎间盘 廖文波 骨 二科 16 5、输尿管损伤的诊治进展 罗 旭 泌尿外科 20 6、乳房缩小整形美容术 王达利 整形科 24 7、高血压脑出血 任光阳 脑外科 32 8、乳房肿块的诊断和鉴别诊断 杨伟明 普外科 37 9、缺血后处理与心肌保护 梁贵友 胸外科 42 股骨头缺血坏死 主 讲：张天宏 教授 骨科 一、股骨头缺血坏死的病因： 1.股骨颈骨折：破坏了股骨头的血液供应，尤其是头下型。 2.激素性股骨头缺血性坏死：长期或间断使用激素引起股骨头缺血性坏死，已受到人们广泛的重视，卢氏报告 为52.77%，用药剂量越大，时间越长，骨细胞坏死几率越高。 3.酒精中毒：特别是慢性酒精中毒，与骨坏死发生有明显关系，卢氏统计42%饮酒史超过10年，且日饮量>250 ｍｌ/日。 4.骨发育不良：先天髋脱位复位后：髋臼及骺软骨发育不，先天性小股骨头等均可发生股骨头坏死。 5其它因素： ①结缔组织病：系统性红斑狼疮病人发生骨坏死的大部分为双侧，坏死病因为红斑狼疮所致，还是由于使用激 素而引起的医源性骨坏死，尚不能定论；风湿病人骨坏死的发生率比较高，卢氏统计为34%，这可能与局灶性血管 周围炎有关。 ②吸烟：吸烟对心血管疾病有明显的毒害作用已被公认，卢氏统计有37.79 %，每日吸烟超过20支，同时也注 意到在股骨头缺血性坏死疼痛期，吸烟会使疼痛更加剧烈。 ③易感家族：临床见到，一个家庭中有多人患股骨头坏死，如夫妇、兄弟、姐妹、父子先后发病，目前尚未见 遗传因素报告，考虑能否与共同的生活方式、活动规律、饮食结构等因素有关
④腹压增高：近年来我们曾见数例怀孕后期发生髋、膝、大腿内侧疼痛不适病例，产后摄X线片证实为股骨头 坏死早期，估计与腹压大，活动量减少，股动脉有效循环血量减少有关。 ⑤原因不明：在临床亦可见到查不出明显诱因的股骨头缺血坏死病例，环境污染对骨缺血坏死的影响也越来越 引起专家们注意。 二股骨头缺血性坏死的临床表现 瞬间跋行在行走中突发似闪电样的髋锐痛，使患肢出现解间疼痛性玻行，有时与地面不平、抬脚过高、下落 时脚掌者地较重，震动病髋有关，但大多无明显诱因，本症状发生机理可能与以下因素有关： A、股骨头关节面不平，软骨坏死修复不全，神经末梢裸露，当其与髋白中某一点碰撞时发生剧痛。 B、股骨头变形，新压应力点初步形成，但承重能力脆弱，或新压应力点又发生轻微变移。 C、由于股骨头变形脱位，髋关节失去原解剖形态，关节周围软组织的位置关系也会发生一些相应变化，变化 后新位置还不适应酸关节活动状态。 髋弹响一般在病变修复期出现，病人运动时，髋关节活动到一定方位时发出一种“咔、咔”的响声，常见于 屈曲稍外展位置，一般不疼痛亦无明显不适感，但会给病人带来心理上的压力，这种髋弹响可能与股骨头和髋白变 形、关节软骨及滑膜变移有关，是形成骨性关节炎的一种临床表现，大约持续数月乃至年余，通过股骨头病变的修 复改建会逐渐消失。 起步痛及起步跛行：治疗后期或停药早期，临床症状已经基本消失，但在由坐位或卧位改变姿势准备起步时及 迈出的第1一10步内发生一过性疼痛及破行。由于股骨头变形及不全脱位，使髋关节正常位置关系发生变移，同 时股骨头新关节面凸凹不平，与酸臼在短时间内不能完全吻合，在这些因素影响下，髋关节由一个比较固定位置变 化时，不能马上适应新姿态，这种短时间不适应，就产生了起步痛和起步跛行。 疲劳性酸软痛：是指治疗后期或停药后，病人在行走及活动量大时自感患肢酸软疼痛无力，可伴有腰骶部酸胀 痛感，休息后缓解消失，是康复过程中一种必然状志，志肢活动开始增强时，已经菱缩、营养不良的肌细胞不能完 全满足运动量增加所需要能量，更主要是肌无力适成的严重供血不足，酸性代谢产物大量堆积，而产生上述酸软服 痛症状。 三几种常见股骨头坏死的X线类型 全头骨坏死：股骨头从关节边缘起全坏死，见于头下型股骨颈骨折所引起者，头外形可保持相对密度增高，而 逐渐被吸收，骨折断端形成替代的关节面。 股骨头锥型（楔型）骨坏死：最多见，又称负重区骨坏死。 早期：仅见股骨头负重区相对骨密度增高，骨小梁相对较粗，外周骨小梁相对变细，此种改变如无随诊X线对 照，很难从单片上观测清楚。 中期：在大块死骨周围形成漏斗型或槽型疏松带，外周可见无骨纹结构的新生骨硬化带，疏松带逐渐向死骨区 伸入而扩大，死骨缩小。 晚期：头顶塌陷，疏松带可见骨折线怀抱死骨呈均匀一致下陷，关节面断端被裸露，当疏松带的肉芽组织被 维组织替代后，一般不再塌陷，死骨逐渐被吸收，股骨头骨化固缩。 股骨头半月型骨坏死：骨坏死发生在股骨头的前方，髋关节蛙式外展位时显露比较清楚，坏死区呈“雪帽”状 改变，随死骨吸收疏松带逐渐增宽，外周为新生骨硬化带，股骨头塌陷较轻。 股骨头灶性或中心骨坏死：初期在股骨头内有区域性粗骨小梁，混杂有细骨小梁，随后粗的骨小梁被吸收，形 成囊样变，中间有小的死骨，单发或多发，呈灶性改变，如在股骨头中心发现大的死骨，吸收后形成大囊变， 一般 不塌陷或轻微塌陷，囊变可长时间保留
④腹压增高：近年来我们曾见数例怀孕后期发生髋、膝、大腿内侧疼痛不适病例，产后摄Ｘ线片证实为股骨头 坏死早期，估计与腹压大，活动量减少，股动脉有效循环血量减少有关。 ⑤原因不明：在临床亦可见到查不出明显诱因的股骨头缺血坏死病例，环境污染对骨缺血坏死的影响也越来越 引起专家们注意。 二 股骨头缺血性坏死的临床表现 瞬间跛行 在行走中突发似闪电样的髋锐痛，使患肢出现瞬间疼痛性跛行，有时与地面不平、抬脚过高、下落 时脚掌着地较重，震动病髋有关，但大多无明显诱因，本症状发生机理可能与以下因素有关： Ａ、股骨头关节面不平，软骨坏死修复不全，神经末梢裸露，当其与髋臼中某一点碰撞时发生剧痛。 Ｂ、股骨头变形，新压应力点初步形成，但承重能力脆弱，或新压应力点又发生轻微变移。 Ｃ、由于股骨头变形脱位，髋关节失去原解剖形态，关节周围软组织的位置关系也会发生一些相应变化，变化 后新位置还不适应髋关节活动状态。 髋弹响 一般在病变修复期出现，病人运动时，髋关节活动到一定方位时发出一种“咔、咔”的响声，常见于 屈曲稍外展位置，一般不疼痛亦无明显不适感，但会给病人带来心理上的压力，这种髋弹响可能与股骨头和髋臼变 形、关节软骨及滑膜变移有关，是形成骨性关节炎的一种临床表现，大约持续数月乃至年余，通过股骨头病变的修 复改建会逐渐消失。 起步痛及起步跛行：治疗后期或停药早期，临床症状已经基本消失，但在由坐位或卧位改变姿势准备起步时及 迈出的第 1～ 10步内发生一过性疼痛及跛行。由于股骨头变形及不全脱位，使髋关节正常位置关系发生变移，同 时股骨头新关节面凸凹不平，与髋臼在短时间内不能完全吻合，在这些因素影响下，髋关节由一个比较固定位置变 化时，不能马上适应新姿态，这种短时间不适应，就产生了起步痛和起步跛行。 疲劳性酸软痛：是指治疗后期或停药后，病人在行走及活动量大时自感患肢酸软疼痛无力，可伴有腰骶部酸胀 痛感，休息后缓解消失，是康复过程中一种必然状态，患肢活动开始增强时，已经萎缩、营养不良的肌细胞不能完 全满足运动量增加所需要能量，更主要是肌无力造成的严重供血不足，酸性代谢产物大量堆积，而产生上述酸软胀 痛症状。 三 几种常见股骨头坏死的Ｘ线类型 全头骨坏死：股骨头从关节边缘起全坏死，见于头下型股骨颈骨折所引起者，头外形可保持相对密度增高，而 逐渐被吸收，骨折断端形成替代的关节面。 股骨头锥型 (楔型 )骨坏死：最多见，又称负重区骨坏死。 早期：仅见股骨头负重区相对骨密度增高，骨小梁相对较粗，外周骨小梁相对变细，此种改变如无随诊Ｘ线对 照，很难从单片上观测清楚。 中期：在大块死骨周围形成漏斗型或槽型疏松带，外周可见无骨纹结构的新生骨硬化带，疏松带逐渐向死骨区 伸入而扩大，死骨缩小。 晚期：头顶塌陷，疏松带可见骨折线怀抱死骨呈均匀一致下陷，关节面断端被裸露，当疏松带的肉芽组织被纤 维组织替代后，一般不再塌陷，死骨逐渐被吸收，股骨头骨化固缩。 股骨头半月型骨坏死：骨坏死发生在股骨头的前方，髋关节蛙式外展位时显露比较清楚，坏死区呈“雪帽”状 改变，随死骨吸收疏松带逐渐增宽，外周为新生骨硬化带，股骨头塌陷较轻。 股骨头灶性或中心骨坏死：初期在股骨头内有区域性粗骨小梁，混杂有细骨小梁，随后粗的骨小梁被吸收，形 成囊样变，中间有小的死骨，单发或多发，呈灶性改变，如在股骨头中心发现大的死骨，吸收后形成大囊变，一般 不塌陷或轻微塌陷，囊变可长时间保留
股骨头虫噬样坏死：主要见于股骨头负重区骨坏死后期，疏松带后骨硬化带形成迟缓，股骨头塌陷区失去与原 髋白的应力关系，得不到正常应力刺激，病变区骨细胞进一步菱缩坏死，而原应力点残存部分，由于所受力增大易 形成新的骨坏死，X线表现多条吸收带或囊变区，关节面被大部破坏，大块死骨裂解吸收，导致股骨头残缺，凸凹 不平，骨化不匀，股骨头关节面如被蚕食过的桑叶样，严重时可累及股骨颈及髋白。 四股骨头坏死的治疗 目前，国内外股骨头坏死的治疗方法大致有三类： (1)手术疗法，常用髓蕊减压术(a),血管束移植术(b),带血管蒂或肌蒂骨瓣移植术(c)，人工关节置 换术()，旋转截骨术(e)。(a)术虽能减低股骨头内压力，但难治愈该病：(b)(c)术植入血管或骨可以 复活，但信于恢复股骨头小梁的特殊结构：()术因为手术后并发症和排斥反应及使用寿命等原因，只适用于全 身情况良好的老龄和晚期患者，因为一旦手术失败再无补救措施：()术对股骨头力线和负重点等作了改变，但 很难控制坏死的发展。 (2)介入疗法：介入疗法的初衷是将一些具有溶栓扩张血管，营养作用的药物通过导管注入对股骨头血运有 超选择性的血管之中，进而改善缺血状态，而事实上，它改善血运的作用比较知暂难于彻底解决骨坏死修复问题 (3)保守疗法：支具、理疗、针灸、按摩、中药等保守疗法。各地应用方法不尽相同，疗效差异较大。 肠套叠 主讲：刘远梅教授小儿外科 [临床表现] 小儿肠套叠的临床症状随年龄而有所不同。可分为儿肠套叠和儿童肠套叠两类： 1穆儿肠套福 (1)腹痛（哭闹）：腹痛为肠套叠出现最早且最主要的症状，而哭闹则为婴儿腹痛特有的表现，以突发、剧 烈、节律性的哭闹为特征。原本很健康的婴儿忽然哭闹不安，面色苍白，紧握双拳，屈膝缩胞，手足乱动，据食据 奶，发作持续35分钟而后自行缓解。间隔1020分钟，重新发作。这种阵发性哭闹是由于肠蠕动将套入肠段向前 进，肠系膜被牵拉没，肠套精部产生强烈收缩而引起的剧烈腹痛，当蠕动波过后，病儿即转为安静。随若缓解期逐 渐缩短，患儿渐渐地精神菱靡，嗜睡，随后进入休克状态，而哭闹、腹痛反不明显。 2)呕吐：肠套叠早期症状之一， 腹痛发作后不久就发生呕吐，初为乳汁乳块或食物残渣，以后带有胆汁， 晚期则由肠梗阻引起。 (3)便血：便血为肠套叠特征表现，便血多发生于疾病开始的812小时，典型的血便是红果酱样粘液便，也 可有鲜血便或脓血便，几小时后又可以重复排几次。纵使家长忽视了婴儿的哭闲和呕吐，但在发生血便时一定会来 医院求治。一部分患儿来医院就诊时尚未排便，肛门指诊时可发现指套上染有果酱色粘液。出血是由于肠套叠时， 肠系膜被牵入崁闭于套入部的肠壁间，发生血液循环障碍而引起粘膜渗血，与肠粘液、粪便混合面形成暗红色胶冻 样液体。 (4)腹部肿物：腹部触及肿物是有意义的诊断。肿物多位于右上腹或中上腹，实性、光滑、稍可移动，并有 压痛。随病情进展，肿物变长，沿结肠框分布，呈腊肠状。多数病儿由于回肠末端系盲肠套入结肠内，右下腹比较 松软而有空虚感。严重者套入部达直肠，肛门指诊可触及子宫颈样物，偶见肿物从肛门脱出，一旦肠管有坏死倾 向，腹胀加重，腹肌紧张，肿物常触诊不清 (5)全身情况：病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，仅表现为面色苍白，精神欠佳。晚期精神菱靡、 表情呆钝、嗜睡、脱水、发热，甚至有休克、腹膜炎征象。 2儿童肠套叠多为继发性，病程较缓慢，呈亚急性不全性肠梗阻。可有反复发作的病史，发生肠套叠后也可 自行复位。主要表现为腹痛，偶有呕吐，少有血便，腹壁薄者可触及腹部肿物
股骨头虫噬样坏死：主要见于股骨头负重区骨坏死后期，疏松带后骨硬化带形成迟缓，股骨头塌陷区失去与原 髋臼的应力关系，得不到正常应力刺激，病变区骨细胞进一步萎缩坏死，而原应力点残存部分，由于所受力增大易 形成新的骨坏死，Ｘ线表现多条吸收带或囊变区，关节面被大部破坏，大块死骨裂解吸收，导致股骨头残缺，凸凹 不平，骨化不匀，股骨头关节面如被蚕食过的桑叶样，严重时可累及股骨颈及髋臼。 四 股骨头坏死的治疗 目前，国内外股骨头坏死的治疗方法大致有三类： （1）手术疗法，常用髓蕊减压术（a），血管束移植术（b），带血管蒂或肌蒂骨瓣移植术（c），人工关节置 换术（d），旋转截骨术（e）。（a）术虽能减低股骨头内压力，但难治愈该病；（b）（c）术植入血管或骨可以 复活，但信于恢复股骨头小梁的特殊结构；（d）术因为手术后并发症和排斥反应及使用寿命等原因，只适用于全 身情况良好的老龄和晚期患者，因为一旦手术失败再无补救措施；（e）术对股骨头力线和负重点等作了改变，但 很难控制坏死的发展。 （2）介入疗法：介入疗法的初衷是将一些具有溶栓扩张血管，营养作用的药物通过导管注入对股骨头血运有 超选择性的血管之中，进而改善缺血状态，而事实上，它改善血运的作用比较知暂难于彻底解决骨坏死修复问题。 （3）保守疗法：支具、理疗、针灸、按摩、中药等保守疗法。各地应用方法不尽相同，疗效差异较大。 肠 套 叠 主 讲：刘远梅 教授 小儿外科 [临床表现] 小儿肠套叠的临床症状随年龄而有所不同。可分为婴儿肠套叠和儿童肠套叠两类： 1 婴儿肠套叠 （1）腹痛（哭闹）：腹痛为肠套叠出现最早且最主要的症状，而哭闹则为婴儿腹痛特有的表现，以突发、剧 烈、节律性的哭闹为特征。原本很健康的婴儿忽然哭闹不安，面色苍白，紧握双拳，屈膝缩腹，手足乱动，据食据 奶，发作持续3~5分钟而后自行缓解。间隔10~20分钟，重新发作。这种阵发性哭闹是由于肠蠕动将套入肠段向前推 进，肠系膜被牵拉没，肠套鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈腹痛，当蠕动波过后，病儿即转为安静。随着缓解期逐 渐缩短，患儿渐渐地精神萎靡，嗜睡，随后进入休克状态，而哭闹、腹痛反不明显。 （2）呕吐：肠套叠早期症状之一，腹痛发作后不久就发生呕吐，初为乳汁乳块或食物残渣，以后带有胆汁， 晚期则由肠梗阻引起。 （3）便血：便血为肠套叠特征表现，便血多发生于疾病开始的8~12小时，典型的血便是红果酱样粘液便，也 可有鲜血便或脓血便，几小时后又可以重复排几次。纵使家长忽视了婴儿的哭闹和呕吐，但在发生血便时一定会来 医院求治。一部分患儿来医院就诊时尚未排便，肛门指诊时可发现指套上染有果酱色粘液。出血是由于肠套叠时， 肠系膜被牵入崁闭于套入部的肠壁间，发生血液循环障碍而引起粘膜渗血，与肠粘液、粪便混合面形成暗红色胶冻 样液体。 （4）腹部肿物：腹部触及肿物是有意义的诊断。肿物多位于右上腹或中上腹，实性、光滑、稍可移动，并有 压痛。随病情进展，肿物变长，沿结肠框分布，呈腊肠状。多数病儿由于回肠末端系盲肠套入结肠内，右下腹比较 松软而有空虚感。严重者套入部达直肠，肛门指诊可触及子宫颈样物，偶见肿物从肛门脱出，一旦肠管有坏死倾 向，腹胀加重，腹肌紧张，肿物常触诊不清。 （5）全身情况：病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，仅表现为面色苍白，精神欠佳。晚期精神萎靡、 表情呆钝、嗜睡、脱水、发热，甚至有休克、腹膜炎征象。 2 儿童肠套叠 多为继发性，病程较缓慢，呈亚急性不全性肠梗阻。可有反复发作的病史，发生肠套叠后也可 自行复位。主要表现为腹痛，偶有呕吐，少有血便，腹壁薄者可触及腹部肿物
【[诊断及鉴别诊断] 1诊断 (1)临床诊新：典型肠套叠的四联症为阵发性哭闲、呕吐、血便和腹部肿块。当患儿出现几个小时以上的无 原因剧烈哭闹，时哭时停，伴有呕吐，随即排出血便，诊断并不困难。不典型肠套叠包括无痛性频繁呕吐型，无 性便血型、精神菱靡尚未便血的体克型，这些类型的肠套叠是以单一症状为主征，缺乏典型的临床表现，很容易漏 诊、误诊。依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静状态下仔细检查腹部是否触及肿 块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。 (2)X线检查 1)腹部平片：肠套叠时，腹平片可无异常征象，也可呈现肠淤张，结肠内均匀致密的肿物阴影，腹立位片见 小肠扩张，拥有张力性气液面，先是肠梗阻征象。腹平片诊断肠套叠虽无特异征象，但可提示肠梗阻的诊新。 2)钡灌肠检查：在X线透视下，由肛门缓缓注入25%硫酸钡审理盐水溶液，水平压力为5.98.8可KPa(6090村 民20)透视下可见到钡剂在结肠的套入部受阻，成杯状或钳状阴影。 3)空气灌肠 :在X线透视下，经肛门注气，压力为8.OkPa(6 OmHg),套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形 向充气的结肠内突出，气柱前端形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。 (3)B超检查：B超对肠套叠具有较高的确诊案。超声扫描显示肠套叠的横断面早“同心圆”征或“靶环”征 或“假肾”征。 2鉴别诊断鉴别诊断应以发病年龄为主要思考线索，以主要症状为鉴别要点，与具有腹痛、便血、腹块的婴 幼儿其他疾病相鉴别 ()细菌性痢疾：肠套叠血便不典型且伴有腹泻者可误诊为细菌性痢疾。菌痢多见于夏季，起病急骤，体温升 高较快，在早期即可达39度，大便次数频繁，含有大量粘液及脓血，粪便检查见到脓细胞及红细胞没，细菌培养阳 性即可确诊。 (2)过敏性紫藏：腹型紫藏患儿有阵发性腹痛和呕吐，有腹泻和便血，粪便为暗红色没，由于肠管有水肿、 出血而增厚，有时在右下腹部能触及肿块，易于肠套叠混淆。过敏性紫藏的特点为双下肢有出血性皮疹，膝关节和 踝关节肿痛，部分病例还有血尿 这些临床表现有助于与肠套叠鉴别需注意的是此病由于肠功能秦乱和肠壁血 肿，可诱发肠套叠。故当腹部症状加重、腹部体征明显时，需做腹部超检查或低压气灌肠协助诊断 (3)梅克尔憩室：梅克尔憩室并消化道出血时，应于肠套叠鉴别。梅克尔憩室出血起病急骤，无前驱症状 出血量大，为暗红色或鲜红色血便，少有腹痛、呕吐等症状，腹部触诊无腹块、无压痛。腹部T扫描可明确诊断 需注意的是梅克尔憩室内翻可继发肠套叠，患儿可出现肠套叠的相应症状及体征。 (4)蛔虫性肠梗阻：此病多米自于农村地区的儿童，近年来发病率明显下降。蝈虫团块堵塞肠脑 ,可出现 痛、呕吐，晚期肠坏死则表现为全身中毒症状、便血，与肠套叠极其相似。但蛔虫肠梗阻很少发生在婴儿，早期没 有便血，腹内肿块多位于脐下，肿块粗而长，X线平片可见蛔虫影。 《5)肠梗阻肠坏死：婴幼儿其他原因引起的肠梗阻，晚期出现肠血运障碍导致肠坏死，可出现腹痛、呕吐、 便血、休克等症状，可与肠套叠混涌。此类病儿缺乏典型的阵发性哭闹史，便血出现晚且件随休克及全身中毒症 状，腹部检查出现腹膜刺激征，腹穿为血性液体，腹部B超检查未发现肠套叠影像，可作为鉴别点。 (6)直肠脱垂：少数晚期肠套叠，其套入部可以通过全部结肠而由肛门脱出，不婴误认为是直肠脱垂。直肠 脱垂时，可以清楚的看到肠黏膜一直延续到肛门周围的皮肤，而肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟， 可以通过此沟将手指伸入直肠内，而且直肠脱垂并无急腹症症状。 [治疗与方案及原则] 肠套叠治疗分手术治疗和非手术治疗。小儿肠套叠多为原发，以非手术治疗为主
[诊断及鉴别诊断] 1 诊断 （1）临床诊断：典型肠套叠的四联症为阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部肿块。当患儿出现几个小时以上的无 原因剧烈哭闹，时哭时停，伴有呕吐，随即排出血便，诊断并不困难。不典型肠套叠包括无痛性频繁呕吐型，无痛 性便血型、精神萎靡尚未便血的休克型，这些类型的肠套叠是以单一症状为主征，缺乏典型的临床表现，很容易漏 诊、误诊。依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静状态下仔细检查腹部是否触及肿 块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。 （2）X线检查 1）腹部平片：肠套叠时，腹平片可无异常征象，也可呈现肠淤张，结肠内均匀致密的肿物阴影，腹立位片见 小肠扩张，拥有张力性气液面，先是肠梗阻征象。腹平片诊断肠套叠虽无特异征象，但可提示肠梗阻的诊断。 2）钡灌肠检查：在X线透视下，由肛门缓缓注入25%硫酸钡审理盐水溶液，水平压力为5.9~8.8可KPa（60~90村 民H2O）透视下可见到钡剂在结肠的套入部受阻，成杯 状 或钳状阴影。 3）空气灌肠：在X线透视下，经肛门注气，压力为8.0kPa（60mmHg），套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形， 向充气的结肠内突出，气柱前端形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。 （3）B超检查：B超对肠套叠具有较高的确诊率。超声扫描显示肠套叠的横断面呈“同心圆”征或“靶环”征 或“假肾”征。 2 鉴别诊断 鉴别诊断应以发病年龄为主要思考线索，以主要症状为鉴别要点，与具有腹痛、便血、腹块的婴 幼儿其他疾病相鉴别。 (1)细菌性痢疾：肠套叠血便不典型且伴有腹泻者可误诊为细菌性痢疾。菌痢多见于夏季，起病急骤，体温升 高较快，在早期即可达39度，大便次数频繁，含有大量粘液及脓血，粪便检查见到脓细胞及红细胞没，细菌培养阳 性即可确诊。 （2）过敏性紫癜：腹型紫癜患儿有阵发性腹痛和呕吐，有腹泻和便血，粪便为暗红色没，由于肠管有水肿、 出血而增厚，有时在右下腹部能触及肿块，易于肠套叠混淆。过敏性紫癜的特点为双下肢有出血性皮疹，膝关节和 踝关节肿痛，部分病例还有血尿，这些临床表现有助于与肠套叠鉴别。需注意的是此病由于肠功能紊乱和肠壁血 肿，可诱发肠套叠。故当腹部症状加重、腹部体征明显时，需做腹部B超检查或低压气灌肠协助诊断。 （3）梅克尔憩室：梅克尔憩室并消化道出血时，应于肠套叠鉴别。梅克尔憩室出血起病急骤，无前驱症状， 出血量大，为暗红色或鲜红色血便，少有腹痛、呕吐等症状，腹部触诊无腹块、无压痛。腹部Tc扫描可明确诊断。 需注意的是梅克尔憩室内翻可继发肠套叠，患儿可出现肠套叠的相应症状及体征。 （4）蛔虫性肠梗阻：此病多来自于农村地区的儿童，近年来发病率明显下降。蛔虫团块堵塞肠腔，可出现腹 痛、呕吐，晚期肠坏死则表现为全身中毒症状、便血，与肠套叠极其相似。但蛔虫肠梗阻很少发生在婴儿，早期没 有便血，腹内肿块多位于脐下，肿块粗而长，X线平片可见蛔虫影。 （5）肠梗阻肠坏死：婴幼儿其他原因引起的肠梗阻，晚期出现肠血运障碍导致肠坏死，可出现腹痛、呕吐、 便血、休克等症状，可与肠套叠混淆。此类病儿缺乏典型的阵发性哭闹史，便血出现晚且伴随休克及全身中毒症 状，腹部检查出现腹膜刺激征，腹穿为血性液体，腹部B超检查未发现肠套叠影像，可作为鉴别点。 （6）直肠脱垂：少数晚期肠套叠，其套入部可以通过全部结肠而由肛门脱出，不要误认为是直肠脱垂。直肠 脱垂时，可以清楚的看到肠黏膜一直延续到肛门周围的皮肤，而肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟， 可以通过此沟将手指伸入直肠内，而且直肠脱垂并无急腹症症状。 [治疗与方案及原则] 肠套叠治疗分手术治疗和非手术治疗。小儿肠套叠多为原发，以非手术治疗为主
1非手术治疗半个世纪以来，非手术治疗儿童肠套叠已成为公认的首选方法，其中气灌肠整复肠套叠是40年来 我国最成功且应用最广泛的治疗方法。目前在我国，不论是在城市中心儿科还是在县医院儿科气灌肠整复率多达 90%左右。 (1)话应症： 1),病程不超过48小时，便血不超过24小时： 2).全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者： 3).腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象。 禁忌症 1).病程超过48小时，便血超过24小时： 2).全身情况不良，有高热、脱水、精神萎靡及休克等中毒症状者： 3).腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者： 4).立位平片显示完全性肠梗阻者 治疗方法 1).气体灌肠复位法：气体采用空气或氧气均可，观察方法有透视及非透视下进行两种，将气囊肛管置入直肠 内，采用自动控制压力仪，肛门注气后即见套叠影逆行推进，直至完全消失，大量气体进入回肠，提示复位成功。 A.气灌肠前准备：①解痉镇静：肌注阿托品、苯巴比妥钠，必要时在麻醉状态下进行。②脱水明显者，应予以 输液纠正，改善全身情况。③麻醉下灌肠复位，保证禁食6小时，禁水4小时，必要时插胃管吸出胃内容物。③X线 透视室内应备有吸引器、氧气、注射器等抢救设施。 B.气灌肠压力：①诊新性气体灌肠压力为5060mmlg(6.68kP)。②复位治疗压力为90100mmHg(1213.3 kPa)，不超过120mHg(16kPa)。 C.气灌肠复位征象：①X线透视下见肿块逐渐变小消失，气体突然进入回肠，继之中腹部小肠迅速充气。②拔 出气囊肛管，大量气体和暗红色黏液血便排出。③患儿安然入睡，不再哭闹，腹胀减轻，肿块消失。④碳剂试验： 口服1g活性碳，约6小时后由肛门排出黑色碳末。 D.气体灌肠中止指征：①注气后见肿物巨大，套入部呈分叶状，提示复套存在，复位可能性较小。②注气过程 中见鞘部扩张而套入部退缩不明显或见套入部退而复进，表示套叠颈部过紧，复位困难。③注气后肿物逐次后退， 通过回自藏后，肿物清失，但小肠迟迟不进气，提示仍存在小肠套叠，复位困难。④复位过程中，肿物消失，但荧 光屏上突然有闪光改变，旋即见膈下游离气体，表明发生肠穿孔，即刻停止注气。 2).钡剂灌肠复位法：在欧美国家较为流行。钡剂浓度为20%25%，钡柱高度不超过病儿水平体位90m,维持液 体静压在5分钟之内，套叠影逆行推进，变小，渐至消失，钡剂进入回肠，提示复位成功。 3).B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为50^90mg (6.6512kPa),注水量在300700ml左右。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影象回盲部收缩，逐渐 变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。 2.手术疗法 (1)手术指征 1)有灌肠禁忌症者
1非手术治疗 半个世纪以来，非手术治疗儿童肠套叠已成为公认的首选方法，其中气灌肠整复肠套叠是40年来 我国最成功且应用最广泛的治疗方法。目前在我国，不论是在城市中心儿科还是在县医院儿科气灌肠整复率多达 90%左右。 ⑴适应症： 1）.病程不超过48小时，便血不超过24小时； 2).全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者； 3).腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象。 禁忌症 1).病程超过48小时，便血超过24小时； 2).全身情况不良，有高热、脱水、精神萎靡及休克等中毒症状者； 3).腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者； 4).立位平片显示完全性肠梗阻者。 治疗方法 1).气体灌肠复位法：气体采用空气或氧气均可，观察方法有透视及非透视下进行两种，将气囊肛管置入直肠 内，采用自动控制压力仪，肛门注气后即见套叠影逆行推进，直至完全消失，大量气体进入回肠，提示复位成功。 A.气灌肠前准备：①解痉镇静：肌注阿托品、苯巴比妥钠，必要时在麻醉状态下进行。②脱水明显者，应予以 输液纠正，改善全身情况。③麻醉下灌肠复位，保证禁食6小时，禁水4小时，必要时插胃管吸出胃内容物。③X线 透视室内应备有吸引器、氧气、注射器等抢救设施。 B.气灌肠压力：①诊断性气体灌肠压力为50~60mmHg（6.6~8kPa）。②复位治疗压力为90~100mmHg（12~13.3 kPa），不超过120 mmHg（16 kPa）。 C.气灌肠复位征象：①X线透视下见肿块逐渐变小消失，气体突然进入回肠，继之中腹部小肠迅速充气。②拔 出气囊肛管，大量气体和暗红色黏液血便排出。③患儿安然入睡，不再哭闹，腹胀减轻，肿块消失。④碳剂试验： 口服1g活性碳，约6小时后由肛门排出黑色碳末。 D.气体灌肠中止指征：①注气后见肿物巨大，套入部呈分叶状，提示复套存在，复位可能性较小。②注气过程 中见鞘部扩张而套入部退缩不明显或见套入部退而复进，表示套叠颈部过紧，复位困难。③注气后肿物逐次后退， 通过回盲瓣后，肿物消失，但小肠迟迟不进气，提示仍存在小肠套叠，复位困难。④复位过程中，肿物消失，但荧 光屏上突然有闪光改变，旋即见膈下游离气体，表明发生肠穿孔，即刻停止注气。 2).钡剂灌肠复位法：在欧美国家较为流行。钡剂浓度为20%~25%，钡柱高度不超过病儿水平体位90cm，维持液 体静压在5分钟之内，套叠影逆行推进，变小，渐至消失，钡剂进入回肠，提示复位成功。 3).B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为50~90mmHg （6.65~12kPa），注水量在300~700ml左右。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影象回盲部收缩，逐渐 变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。 2.手术疗法 （1）手术指征 1）有灌肠禁忌症者；
2)灌肠复位失败者： 3)肠套叠复发达3次以上，疑有器质性病变者： 4)疑为小肠套叠者。 (2)手术方式 1)手法复位术：右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复，切忌强行牵拉套叠近端肠 段。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对原发复发性肠套叠手术的患儿，手 法复位后如未发现病理起点，存在游动官肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现 水肿和淤血时，可将其切除。 2)肠切除肠吻合术：术中见踏部己有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，争取做肠切除一期吻合 术。必要时也可延迟2448小时再吻合。 3)肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时：或肠套叠手法复位后局部血液供给情况判断有困难 时：可将肠样两断端或可疑肠拌外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面覆盖油纱保护，24~48小时后，待休克纠 正，病情平稳，再行二期肠吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除肠吻合。如肠切除后患 儿全身或局部循环不满意 ,无法行肠吻合时，可行肠造口术 肝门部胆管癌的诊治 主讲：兑丹华教授胆胆外科 肝门部胆管癌又称高位胆管癌，是指位于胆囊管开口以上的胆管癌。1954年由Boms行第 一例手术，Kla skin于1965年首次全面总结了该病的临床、病理特点，故又称Klatskin瘤。其占肝外胆管癌的50%~75%。由于 肝门的解剖特殊性，肝门部胆管癌临床表现有其特殊之处，诊断和治疗较为困难，预后差。但近年来对其诊断和治 疗的研究有了较大的进展。 1临床分型及分期 1分型目前，国际上通常采用的是Bismuth【~V分型法。【型：肿瘤位于肝总管分叉以下，占16.3 %。Ⅱ型：肿瘤位于肝管分叉部，占2.4%。Ⅲa型：肿瘤位于肝总管侵犯右侧一级肝管分支，并同侧二级分支 阻塞，占20.4%。b型：肿瘤位于肝总管侵犯左侧一级肝管分支，并同侧二级分支阻塞，占34.7%。V型：肿 瘤位于肝总管同时侵犯左右双侧肝管，占6.1%。 1.2分期肝门部胆管癌根据侵犯的程度分为5期。1期：肿瘤仅限于胆管壁内：Ⅱ期：肿瘤己浸润胆管壁： Ⅲ期：肿瘤已侵出胆管壁，并有局部淋巴结转移：V期：肿瘤己浸润肝动脉或门静脉：V期：肿瘤在肝脏或远处 转移。 2病理组织学分型及肿瘤生物学特点 90%以上的肝门部胆管癌为腺癌，可分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌。大体分为3型，即 乳头型、硬化型和结节型。在肿瘤发展上可有以下特点：①肿瘤体积很小，但可以引起胆道梗阻，沿胆管侵犯：② 局部呈浸润性生长，早期侵犯淋巴管、肝动脉：③早期侵犯肝实质：④生长缓慢，甚少远处转移：⑤易沿神经周 用侵犯。 3诊图 3.1临床表现肝门部胆管癌典型的临床表现是：进行性加重的无痛性黄疸，肝脏肿大，触不到胆囊。黄疸 般进展很快，很深，而不波动。病程较长的病人可有胆汁性肝硬化及门静脉高压的临床表现，以及持续的胸背部疼 痛，恶心，呕吐，腹水等症状和体征
2）灌肠复位失败者； 3）肠套叠复发达3次以上，疑有器质性病变者； 4）疑为小肠套叠者。 （2）手术方式 1）手法复位术：右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复，切忌强行牵拉套叠近端肠 段。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对原发复发性肠套叠手术的患儿，手 法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现 水肿和淤血时，可将其切除。 2）肠切除肠吻合术：术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，争取做肠切除一期吻合 术。必要时也可延迟24~48小时再吻合。 3）肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时；或肠套叠手法复位后局部血液供给情况判断有困难 时；可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面覆盖油纱保护，24~48小时后，待休克纠 正，病情平稳，再行二期肠吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除肠吻合。如肠切除后患 儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。 肝门部胆管癌的诊治 主 讲：兑丹华 教授 胆胆外科 肝门部胆管癌又称高位胆管癌，是指位于胆囊管开口以上的胆管癌。1954 年由Browns 行第一例手术，Klat skin于1965 年首次全面总结了该病的临床、病理特点，故又称Klatskin 瘤。其占肝外胆管癌的50 %～75 %。由于 肝门的解剖特殊性，肝门部胆管癌临床表现有其特殊之处，诊断和治疗较为困难，预后差。但近年来对其诊断和治 疗的研究有了较大的进展。 1 临床分型及分期 1. 1 分型 目前，国际上通常采用的是Bismuth Ⅰ～ Ⅳ分型法。Ⅰ型：肿瘤位于肝总管分叉以下，占16. 3 %。Ⅱ型： 肿瘤位于肝管分叉部，占22. 4 %。Ⅲa 型：肿瘤位于肝总管侵犯右侧一级肝管分支，并同侧二级分支 阻塞，占20. 4 %。Ⅲb 型：肿瘤位于肝总管侵犯左侧一级肝管分支，并同侧二级分支阻塞，占34. 7 %。Ⅳ型：肿 瘤位于肝总管同时侵犯左右双侧肝管，占6. 1 %。 1. 2 分期 肝门部胆管癌根据侵犯的程度分为5期。Ⅰ期：肿瘤仅限于胆管壁内； Ⅱ期：肿瘤已浸润胆管壁； Ⅲ期：肿瘤已侵出胆管壁，并有局部淋巴结转移； Ⅳ期：肿瘤已浸润肝动脉或门静脉； Ⅴ期：肿瘤在肝脏或远处 转移。 2 病理组织学分型及肿瘤生物学特点 90 %以上的肝门部胆管癌为腺癌，可分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌。大体分为3型，即 乳头型、硬化型和结节型。在肿瘤发展上可有以下特点：①肿瘤体积很小，但可以引起胆道梗阻，沿胆管侵犯；② 局部呈浸润性生长，早期侵犯淋巴管、肝动脉； ③早期侵犯肝实质； ④生长缓慢，甚少远处转移；⑤易沿神经周 围侵犯。 3 诊断 3. 1 临床表现 肝门部胆管癌典型的临床表现是：进行性加重的无痛性黄疸，肝脏肿大，触不到胆囊。黄疸一 般进展很快，很深，而不波动。病程较长的病人可有胆汁性肝硬化及门静脉高压的临床表现，以及持续的胸背部疼 痛，恶心，呕吐，腹水等症状和体征
3.2影像学检查多种影像学检查可为肝门部胆管癌的明确诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范围及拟定 治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几种检查： 3.2.1B超B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法。其优点是：①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚： ②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，并可发现中等或低回声的团块影：③可以明确肿瘤的部位及浸润范围，肿 瘤与肝动脉和门静脉的关系，以及门静脉有无癌栓：④同时尚可了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。B超的 不足之处是可受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身的素质等因素影响 3.22CTCT扫描的图像比较清斯，不受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素母影响。增强扫描可使组织结构更 为清楚，故其诊断性更高。CT能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系：显示肝叶的形态改变（肥 大或菱缩， 肿瘤与尾状叶的关系 扩张的 右肝管间连续性中断 能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征 象。螺旋CT可以获得人体解剖结构无间断的信息图像，将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合，用 多种图像处理方法显示血管影像，产生CT血管造影。因此，螺旋CT可以代替血管班影显示门静脉系统结构，了解 门静脉系统的受累情况： 3.2.3经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)PTC能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿掐的部位、肿瘤累及 肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查，有引起出血、胆漏、胆道感染和气胸的可能，其 并发症发生率为1一7%。同时TC只能显示梗阻上方扩张的胆管，对V型肝门部胆管癌必须分别行肝左右叶实束刺 造影，方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位。 3.2.4经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)ERCP能显示肿痛的下界及梗阻以下的胆管情况，如同时行PTC和ERCP 则可以相互补充，完整地显示肿上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。 3.2.5磁共振成像(RI)及磁共根胆胰管成像RCP)RI能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，并能在 不同方位显示血管受累情况：但不能提供比CT更为清晰的图像。MRCP是一项无创伤性，不需要使用造影剂的胰胆 管影像学诊断技术。其优点是无创伤、安全、操作荷便，不用造影剂即可三维显示胰胆管系统。RCP能获得不亚于 TC的清晰图像，清楚显示正常胆管系统，在肝门部胆管时能显示肿瘤部位 大小及浸润范围，能同时显示梗阻 上、下两端胆道情况。由于MRCP的诊断符合率高，方法简便，无创伤，不需要造影剂，能三准显像，因此具有广周 的临床应用前景。 3.2.6血管造影选择性动脉造影及经皮、经肝门静脉造影可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系。 肝门部胆管癌是一种低血管性肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围作出诊断，但能了解有无肝内转移情 况，显示肝门处血管是否受到侵犯 3.3实验室检查肿瘤相关抗原检，对胆管癌诊断价值较高的有以下几种：①胆管癌相关抗原(CCRA),是 新近从人胆管癌组织中提纯出来的，其血清检测敏感性为77.78%，特异性为72.5%91.0%。与其他消化道 肿痛具有显著的鉴别诊断价值，对鉴别胆道良恶性疾病亦有重要意义。②CEA,在胆管癌病人的胆汁、血清中均存 在，胆汁中CEA10g/L有诊断意义。③CA1929,血清中CA1929在梗阻性黄疸时亦可升高，但解除梗阻后则降至 正常。而胆管癌病人则居高不下 其阳性率可达72%。 3.4阳汁脱落细胞、刷取细胞检查和绀取组织活检胆汁脱落细胞检查方法简便，特异性高，但敏感性太低。 刷取细胞和钳取组织活检虽可提高阳性率，但在临床上需通过PTCD 或ERCP途径获得标本，不仅操作困难，而且易 发生出血、胆漏、胆管炎、癌肿播散等并发症，用于术前定性诊断，应用价值不高。 4治疗 4.1手术前评估肝门部阳管癌一经确诊，手术应作为首洗的治疗方法。在手术前需讲行详细的术前评估，以 确定根治性手术切除的可行性和手术切除的范围。因为只有彻底的手术切除，才能给病人提供唯一的可能治愈的机 十分复杂、创伤大且极具风险的手术，特别是病人有重度高胆红素血症时，手术前评 手术前评估的内容应包括以下几方面：
3. 2 影像学检查 多种影像学检查可为肝门部胆管癌的明确诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范围及拟定 治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几种检查： 3.2.1 B超 B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法。其优点是：①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚； ②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，并可发现中等或低回声的团块影； ③可以明确肿瘤的部位及浸润范围，肿 瘤与肝动脉和门静脉的关系，以及门静脉有无癌栓；④同时尚可了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。B超的 不足之处是可受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身的素质等因素影响。 3.2.2 CT CT 扫描的图像比较清晰，不受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素影响。增强扫描可使组织结构更 为清楚，故其诊断性更高。CT 能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；显示肝叶的形态改变(肥 大或萎缩) ，肿瘤与尾状叶的关系；扩张的左、右肝管间连续性中断，能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征 象。螺旋CT 可以获得人体解剖结构无间断的信息图像，将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合，用 多种图像处理方法显示血管影像，产生CT 血管造影。因此，螺旋CT 可以代替血管造影显示门静脉系统结构，了解 门静脉系统的受累情况。 3.2.3 经皮经肝穿刺胆道造影( PTC) PTC 能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位、肿瘤累及 肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查，有引起出血、胆漏、胆道感染和气胸的可能，其 并发症发生率为1 %～7 %。同时PTC 只能显示梗阻上方扩张的胆管，对Ⅳ型肝门部胆管癌必须分别行肝左右叶穿刺 造影，方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位。 3.2.4 经内镜逆行胰胆管造影( ERCP) ERCP能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆管情况，如同时行PTC 和ERCP， 则可以相互补充，完整地显示肿上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。 3.2.5 磁共振成像(MRI) 及磁共振胆胰管成像(MRCP) MRI 能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，并能在 不同方位显示血管受累情况；但不能提供比CT更为清晰的图像。MRCP 是一项无创伤性，不需要使用造影剂的胰胆 管影像学诊断技术。其优点是无创伤、安全、操作简便，不用造影剂即可三维显示胰胆管系统。MRCP能获得不亚于 PTC的清晰图像，清楚显示正常胆管系统，在肝门部胆管癌时能显示肿瘤部位、大小及浸润范围，能同时显示梗阻 上、下两端胆道情况。由于MRCP的诊断符合率高，方法简便，无创伤，不需要造影剂，能三维显像，因此具有广阔 的临床应用前景。 3.2.6 血管造影 选择性动脉造影及经皮、经肝门静脉造影可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系。 肝门部胆管癌是一种低血管性肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围作出诊断，但能了解有无肝内转移情 况，显示肝门处血管是否受到侵犯。 3. 3 实验室检查 肿瘤相关抗原检测，对胆管癌诊断价值较高的有以下几种： ①胆管癌相关抗原(CCRA) ，是 新近从人胆管癌组织中提纯出来的，其血清检测敏感性为77. 78 % ，特异性为72. 5 %～91. 0 %。与其他消化道 肿瘤具有显著的鉴别诊断价值，对鉴别胆道良恶性疾病亦有重要意义。②CEA ，在胆管癌病人的胆汁、血清中均存 在，胆汁中CEA10μg/ L 有诊断意义。③CA1929 ，血清中CA1929在梗阻性黄疸时亦可升高，但解除梗阻后则降至 正常。而胆管癌病人则居高不下， 其阳性率可达72 %。 3. 4 胆汁脱落细胞、刷取细胞检查和钳取组织活检胆汁脱落细胞检查方法简便，特异性高，但敏感性太低。 刷取细胞和钳取组织活检虽可提高阳性率，但在临床上需通过PTCD 或ERCP 途径获得标本，不仅操作困难，而且易 发生出血、胆漏、胆管炎、癌肿播散等并发症，用于术前定性诊断，应用价值不高。 4 治疗 4. 1 手术前评估 肝门部胆管癌一经确诊，手术应作为首选的治疗方法。在手术前需进行详细的术前评估，以 确定根治性手术切除的可行性和手术切除的范围。因为只有彻底的手术切除，才能给病人提供唯一的可能治愈的机 会。然而根治性手术又是一十分复杂、创伤大且极具风险的手术，特别是病人有重度高胆红素血症时，手术前评估 甚为重要。 手术前评估的内容应包括以下几方面：
①明确肝内阳管侵犯的范围：明确肝内胆管得犯的部位、范围及上限是决定肝门部胆管偏能否施行根治性毛术 以及施行何种手术方式的重要依据，CT和MRCP检查一般能提供判断，但不排除需要时使用PTC检查。 ②肿瘤与肝门部血管的关系：门静脉侵犯常是肝门部胆管癌不能切除的主要原因，彩色多谱勒超声检查可以了 解肿瘤与血管间的关系，且属于无创性检查，故较为常用。螺旋CT的血管成像造影，可以显示门静脉系统结构， 是目前了解门静脉系统受累情况的一种较好的检查手段。选择性肝动脉造影和门静脉造影属于侵入性检查，故较少 使用。 ③了解胆管癌的下限：术前多依靠B超、CT及RCP检查，但因胆管癌可在粘膜下浸润，故准确判断（包括使 用ERCP)仍有困难，重要的是手术中将胆管残端送病理检查。 ④术前是否行胆管引流：术前引流胆管以减轻黄疸自然对手术经过有利，但重要的是要衡量侵入性处理(PTD) 时可能引起的并发症以及引流的效果。然而，肝门部胆管癌根治性切除手术，常需要做广泛的和联合的肝叶切除， 故术前PTCD的作用比 一般的壶腹部癌手术有者更重要的意义。如何确定术前减黄的指征，仍是肝门部胆管癌治 的一个重要课题 。2根治性切除术肝门部胆管癌根治性切除手术经过近20年来的发展，当前己基本趋于定型。根治性切除 的术式决定于肝门部胆管癌的临床分型、侵犯的范围、病变大小和有无血管侵犯。 基本术式包括： ①肝门部胆管癌单纯骨路化切除： ②在骨骼化单纯切除的基础上联合肝叶切除 ③联合门静脉和肝动脉部分切除： ④联合胰头十二指肠切除 ⑤全肝切除肝移植术等。 肝门部阳管绵根治手术的成功与否的关辩在于是否能讲行理想的肝门解别。肝门解剖要求显露左右肝管而不损 伤左右肝动脉、门静脉。根据肝门胆管显露的难易程度 可按以下三种手术方式进行。①肝门板分离：肝门板实质 上是在肝门处的增厚的肝包膜，是由肝门处的G1isso鞘与肝方叶的包膜融合而成。分离肝门板时，首先以弧型拉 钩将肝方叶向上拉起，显露肝门的前缘，即肝方叶与肝十二指肠韧带的交界处。在交界处平行切开肝方叶的包膜3 一5cm,将肝实质从肝包膜的深面纯性或悦性分离，分离时，如果不进入肝实质，则不会发生大的出血。沿此易 次一直解剖到肝门顶部，可自然显露左右肝管及其汇合处，左肝管可显露约2一4m长，右肝管可显露约1cm 长。如此显露肝门后，对【、Ⅱ型肝门部胆管癌即可施行根治性切除以及重建肝胆管与空肠吻合。②肝正中裂切 开：切开肝正中裂显露肝门，可较「广泛地显露左右肝管及其汇合处和Ⅱ级肝胆管的起始处，这样就能有较充分的手 术空间作病变胆管的切除和重建。在解剖上，肝正中裂是左右肝叶的分界线，在该切面的肝实质内，除肝中静脉 外，没有其他重要血管经过，因此，在此处切开肝实质直达肝门是安全的。但在实际操作中，为避免损伤肝中静 脉，肝正中裂切开应在肝正中裂（胆囊窝 中点与下脑静脉左终连线左侧1~一15Cm平面讲行，直至左右肝管汇合处。为了达到显露肝门部阳管的目的」 并不需要将肝正中裂全部切开，切开范围达肝前面三分之二即可满足显露要求。③肝方叶切除：最广泛显露肝门的 肝方叶切险 是在上述方法 不能完成肝门胆管癌手术时最后采取的显露肝门胆道的方法。肝方叶切除后，将彻底。 开肝门的前壁，因而使手术部位得到良好显露，以利于肿瘤完全切除和细致的胆管修复。 ?姑息性手术肝门部阳管麻当出现以下情识时将难以达到根治性切除 ①肿南局部范围广泛、多发远处 转移：②肝十 指肠韧带以外的淋巴结转移： 双侧肝转移 ④双侧 二级以上肝管受累 血管造影显示双侧月 动脉或主干受累，或双侧门静脉分支或主干受累。对这样的病人则只能行姑总性手术。姑息性手术的主要目的是减 黄引流，以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响，从而提高病人的生存质量和提供接受其他辅 助治疗的机会。常用的减黄引流方式有：肝内胆管空肠吻合术：由于肝门部胆管癌梗阻平面高，行胆肠内引流术比 较困难，临床上较少使用。置管外引流术： 一般在术中探查证实肿箱难以切除，常在直视下找到梗阻近端胆管，切
①明确肝内胆管侵犯的范围：明确肝内胆管侵犯的部位、范围及上限是决定肝门部胆管癌能否施行根治性手术 以及施行何种手术方式的重要依据，CT 和MRCP 检查一般能提供判断，但不排除需要时使用PTC 检查。 ②肿瘤与肝门部血管的关系：门静脉侵犯常是肝门部胆管癌不能切除的主要原因，彩色多谱勒超声检查可以了 解肿瘤与血管间的关系，且属于无创性检查，故较为常用。螺旋CT 的血管成像造影，可以显示门静脉系统结构， 是目前了解门静脉系统受累情况的一种较好的检查手段。选择性肝动脉造影和门静脉造影属于侵入性检查，故较少 使用。 ③了解胆管癌的下限：术前多依靠B 超、CT 及MRCP 检查，但因胆管癌可在粘膜下浸润，故准确判断(包括使 用ERCP) 仍有困难，重要的是手术中将胆管残端送病理检查。 ④术前是否行胆管引流：术前引流胆管以减轻黄疸自然对手术经过有利，但重要的是要衡量侵入性处理(PTCD) 时可能引起的并发症以及引流的效果。然而，肝门部胆管癌根治性切除手术，常需要做广泛的和联合的肝叶切除， 故术前PTCD 的作用比一般的壶腹部癌手术有着更重要的意义。如何确定术前减黄的指征，仍是肝门部胆管癌治疗 的一个重要课题。 4. 2 根治性切除术 肝门部胆管癌根治性切除手术经过近20 年来的发展，当前已基本趋于定型。根治性切除 的术式决定于肝门部胆管癌的临床分型、侵犯的范围、病变大小和有无血管侵犯。 基本术式包括： ①肝门部胆管癌单纯骨骼化切除； ②在骨骼化单纯切除的基础上联合肝叶切除； ③联合门静脉和肝动脉部分切除； ④联合胰头十二指肠切除； ⑤全肝切除肝移植术等。 肝门部胆管癌根治手术的成功与否的关键在于是否能进行理想的肝门解剖。肝门解剖要求显露左右肝管而不损 伤左右肝动脉、门静脉。根据肝门胆管显露的难易程度，可按以下三种手术方式进行。①肝门板分离：肝门板实质 上是在肝门处的增厚的肝包膜，是由肝门处的Glisson 鞘与肝方叶的包膜融合而成。分离肝门板时，首先以弧型拉 钩将肝方叶向上拉起，显露肝门的前缘，即肝方叶与肝十二指肠韧带的交界处。在交界处平行切开肝方叶的包膜3 ～5 cm ，将肝实质从肝包膜的深面钝性或锐性分离，分离时，如果不进入肝实质，则不会发生大的出血。沿此层 次一直解剖到肝门顶部，可自然显露左右肝管及其汇合处，左肝管可显露约2～4 cm 长，右肝管可显露约1 cm 长。如此显露肝门后，对Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌即可施行根治性切除以及重建肝胆管与空肠吻合。②肝正中裂切 开：切开肝正中裂显露肝门，可较广泛地显露左右肝管及其汇合处和Ⅱ级肝胆管的起始处，这样就能有较充分的手 术空间作病变胆管的切除和重建。在解剖上，肝正中裂是左右肝叶的分界线，在该切面的肝实质内，除肝中静脉 外，没有其他重要血管经过，因此，在此处切开肝实质直达肝门是安全的。但在实际操作中，为避免损伤肝中静 脉，肝正中裂切开应在肝正中裂(胆囊窝 中点与下腔静脉左缘连线左侧1～1.5 cm 平面进行，直至左右肝管汇合处。为了达到显露肝门部胆管的目的， 并不需要将肝正中裂全部切开，切开范围达肝前面三分之二即可满足显露要求。③肝方叶切除：最广泛显露肝门的 肝方叶切除，是在上述方法不能完成肝门胆管癌手术时最后采取的显露肝门胆道的方法。肝方叶切除后，将彻底敞 开肝门的前壁，因而使手术部位得到良好显露，以利于肿瘤完全切除和细致的胆管修复。 4. 3 姑息性手术 肝门部胆管癌当出现以下情况时将难以达到根治性切除： ①肿瘤局部范围广泛、多发远处 转移； ②肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移；③双侧肝转移； ④双侧二级以上肝管受累；⑤血管造影显示双侧肝 动脉或主干受累，或双侧门静脉分支或主干受累。对这样的病人则只能行姑息性手术。姑息性手术的主要目的是减 黄引流，以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响，从而提高病人的生存质量和提供接受其他辅 助治疗的机会。常用的减黄引流方式有：肝内胆管空肠吻合术：由于肝门部胆管癌梗阻平面高，行胆肠内引流术比 较困难，临床上较少使用。置管外引流术：一般在术中探查证实肿瘤难以切除，常在直视下找到梗阻近端胆管，切
开放置引流管引出体外。一般认为，肝门部胆管癌单纯的外引流术后管理较胆肠内引流或导管支架内引流术容易， 病人发生胆管炎的机会少，但单纯外引流术常给病人造成生活不便和增加心理负担。经皮肝穿刺胆道外引流术( DTC):该术式用干病恋晚期。病人全身情况差，以及估计肿南推以切除和难以附受别腹餐杏者。单纯PTCD未能 明显延长病人生存时间和改善生活质量，而且引流管阻塞 易滑脱 亦不适用伴有脱水和严重凝血功能障碍 者。胆管支架内引流术：该方法是微创性治疗方法之一，是应用介入放射学技术，通过PTC或RCP将导丝送入肝内 胆管或胆总管，并使其通过肿瘤占据的狭窄部位，再沿导丝将胆道内支架输送器送至狭窄部位的远端，然后选择合 适可展性支架通过支架输送器置入胆道狭窄部位，置入后约两周，胆道粘膜逐渐覆盖支架，保持支架的稳定和持续 性张力，引流效果较好，胆汁不丢失，病人生活质量较外引流术者高。 4.4放射治疗①外放射治疗：主要使用于手术无法切除肿瘤的病例，可缓解病人症状，使肿瘤菱缩或抑制其 生长，照射剂量应根据病人情况和治疗目的而定，通常采用较小剂量。②手术中放射治疗：是在手术直视下，让肿 块充分暴露，对肿瘤行照射，而减少或消除对邻近器官的损害，从而达到肿瘤治疗的目的。③腔内放射治疗：是将 放射源经过人工通道置入胆道腔内病变处，放射源可经T管、ERCP或PTCD管置入。大多数认为腔内放射治疗是 种简便有效的治疗手段，该方法不仅为单纯引流的病人增加了可姑息性治疗方法，而且是一种切除后预防复发的有 效措施。 4.5化疗化疗作为一种治疗手段可用于不能切除的肝门部胆管癌和切除后肝门都胆管癌的辅助治疗，常用化 疗药物为52℉u、CF和丝裂霉素。肝门部胆管貔的治疗效果决定于诊断的早晚、是否行根治性切除以及肿瘤的临床 类型、切除断瑞有无残留癌细胞等。目前，治疗亦主张以手术切除为主的综合治疗方法。 Bryan人工颈椎间盘 主讲：廖文波教授骨科 输尿管损伤的诊治进展 主讲罗旭教授泌尿外科 输尿管损伤分为外伤性和医源性损伤两大类。由于输尿管位于腹膜后，具有一定活动度，且有肌肉、骨骼及 腹腔脏器保护，单纯外伤造成的输尿管损伤较为少见，而妇产科、腹部外科及泌尿外科手术造成的医源性损伤则相 对多见，其中以妇产科盆腔手术最常见。随者腹部及盆腔肿瘤手术的增多、腹腔镜在妇科及普外科的应用及腔内 泌尿外科的广泛开展，医源性输尿管损伤的发生率明显增高。现对输尿管损伤的病因及诊治进展进行讨论，以期引 起重视，减少医源性损伤，可能对输尿管损伤的早期诊断和治疗有所帮助， 一、病因 外伤性输尿管损伤较少见，大多数为枪伤，子弹不一定直接穿过输尿管引起损伤，只要弹道非常靠近输尿管 可能就会引起输尿管周围组织的破坏，进而引起输尿管坏死。另外，斗殴中的刀伤、交通事故伤引起的复合伤可合 并输尿管损伤，这种损伤近年有增加趋势，诊治中易忽略输尿管损伤造成漏诊。 临床上所见的输尿管损伤主要为医源性，且以妇产科手术引起者最多见。国外有学者统计妇产科手术中输尿管 损伤发生率为01.46%，平均0.16%，占医源性输尿管损伤的78%一82%，国内报道7组122份例输尿符手术损伤中， 妇科手术占82.0%，其中子宫切除术占65.T%。腹腔镜在妇科应用中输尿管损伤发生率，acCordick等[10们报道为 0.19%,Park等报道为0.38%，国内王红和方旭红报道为0.54 。其次为腹部外科手术 nn和Be dahl综合 组801例行直肠癌根治术患者，输尿管损伤发生率为0.7%一5.7%，单侧与双侧损伤的比例约6：1，损伤部位多位 输尿管下1/3。尿外科手术、输尿管镜检查与治疗也可以造成输尿管损伤。输尿管镜等腔内手术燥作后继发输尿 管损伤发生率为1.4%一2.3%，输尿管镜所致损伤多发生于壁薄的中上段输尿管，约占75%。 开放手术损伤多见于输尿管有移位、畸形，输尿管与病变部位广泛粘连，术野有出血、显露不良等情况，术中 解剖不清，有时误将输尿管当作子宫韧带或输卵管加以切断和（或）结扎，有时虽未直接损伤输尿管，但破坏了输 尿管血液供应，也会导致输尿管部分缺血、坏死及穿孔
开放置引流管引出体外。一般认为，肝门部胆管癌单纯的外引流术后管理较胆肠内引流或导管支架内引流术容易， 病人发生胆管炎的机会少，但单纯外引流术常给病人造成生活不便和增加心理负担。经皮肝穿刺胆道外引流术( PTCD) ： 该术式用于病变晚期，病人全身情况差，以及估计肿瘤难以切除和难以耐受剖腹探查者。单纯PTCD未能 明显延长病人生存时间和改善生活质量，而且引流管阻塞率高、易滑脱，亦不适用伴有脱水和严重凝血功能障碍 者。胆管支架内引流术：该方法是微创性治疗方法之一，是应用介入放射学技术，通过PTC 或ERCP将导丝送入肝内 胆管或胆总管，并使其通过肿瘤占据的狭窄部位，再沿导丝将胆道内支架输送器送至狭窄部位的远端，然后选择合 适可展性支架通过支架输送器置入胆道狭窄部位，置入后约两周，胆道粘膜逐渐覆盖支架，保持支架的稳定和持续 性张力，引流效果较好，胆汁不丢失，病人生活质量较外引流术者高。 4. 4 放射治疗 ①外放射治疗：主要使用于手术无法切除肿瘤的病例，可缓解病人症状，使肿瘤萎缩或抑制其 生长，照射剂量应根据病人情况和治疗目的而定，通常采用较小剂量。②手术中放射治疗：是在手术直视下，让肿 块充分暴露，对肿瘤行照射，而减少或消除对邻近器官的损害，从而达到肿瘤治疗的目的。③腔内放射治疗：是将 放射源经过人工通道置入胆道腔内病变处，放射源可经T 管、ERCP 或PTCD 管置入。大多数认为腔内放射治疗是一 种简便有效的治疗手段，该方法不仅为单纯引流的病人增加了可姑息性治疗方法，而且是一种切除后预防复发的有 效措施。 4. 5 化疗 化疗作为一种治疗手段可用于不能切除的肝门部胆管癌和切除后肝门部胆管癌的辅助治疗，常用化 疗药物为52Fu、CF 和丝裂霉素。肝门部胆管癌的治疗效果决定于诊断的早晚、是否行根治性切除以及肿瘤的临床 类型、切除断端有无残留癌细胞等。目前，治疗亦主张以手术切除为主的综合治疗方法。 Bryan 人 工 颈 椎 间 盘 主 讲：廖文波 教授 骨科 输尿管损伤的诊治进展 主讲 罗旭 教授 泌尿外科 输尿管损伤分为外伤性和医源性损伤两大类。由于输尿管位于腹膜后， 具有一定活动度，且有肌肉、骨骼及 腹腔脏器保护，单纯外伤造成的输尿管损伤较为少见，而妇产科、腹部外科及泌尿外科手术造成的医源性损伤则相 对多见， 其中以妇产科盆腔手术最常见。随着腹部及盆腔肿瘤手术的增多、腹腔镜在妇科及普外科的应用及腔内 泌尿外科的广泛开展，医源性输尿管损伤的发生率明显增高。现对输尿管损伤的病因及诊治进展进行讨论，以期引 起重视，减少医源性损伤，可能对输尿管损伤的早期诊断和治疗有所帮助。 一、病因 外伤性输尿管损伤较少见，大多数为枪伤，子弹不一定直接穿过输尿管引起损伤， 只要弹道非常靠近输尿管 可能就会引起输尿管周围组织的破坏，进而引起输尿管坏死。另外，斗殴中的刀伤、交通事故伤引起的复合伤可合 并输尿管损伤， 这种损伤近年有增加趋势，诊治中易忽略输尿管损伤造成漏诊。 临床上所见的输尿管损伤主要为医源性，且以妇产科手术引起者最多见。国外有学者统计妇产科手术中输尿管 损伤发生率为0 ～1.46%，平均0.16%， 占医源性输尿管损伤的78%～82%，国内报道7组122例输尿管手术损伤中， 妇科手术占82.0%，其中子宫切除术占65.7%。腹腔镜在妇科应用中输尿管损伤发生率，MacCordick 等[10]报道为 0.19%，Park等报道为0.38%，国内王红和方旭红报道为0.54%。其次为腹部外科手术， Andersson和Bergdahl综合7 组801 例行直肠癌根治术患者，输尿管损伤发生率为0.7%～5.7%，单侧与双侧损伤的比例约6∶1，损伤部位多位于 输尿管下1/3。泌尿外科手术、输尿管镜检查与治疗也可以造成输尿管损伤。输尿管镜等腔内手术操作后继发输尿 管损伤发生率为1.4%～2.3%，输尿管镜所致损伤多发生于壁薄的中上段输尿管，约占75%。 开放手术损伤多见于输尿管有移位、畸形，输尿管与病变部位广泛粘连，术野有出血、显露不良等情况，术中 解剖不清，有时误将输尿管当作子宫韧带或输卵管加以切断和(或)结扎，有时虽未直接损伤输尿管， 但破坏了输 尿管血液供应，也会导致输尿管部分缺血、坏死及穿孔
腔镜手术及操作的广泛开展，使输尿管损伤的发病率明显增高。膀胱镜下输尿管插管致输尿管穿孔：输尿管 镜操作及碎石过程中可发生输尿管黏膜挫伤、输尿管穿孔、输尿管口撕裂、输尿管黏膜撕脱、袖状剥离甚至输尿管 断裂，这种损伤与手术操作有密切关系，强行操作、盲目抽插导管、碎石器械操作不慎等容易造成输尿管损份 技术不熟练尤其容易发生。妇科及腹部外科的腹腔镜手术造成输尿管损伤，主要原因有：（①）输尿管受盆腔肿瘤 移变位、肿瘤浸润、子宫内膜异位症或炎症粘连导致解剖关系不清，尤其是内膜异位症患者往往合并输尿管子宫下 段中线移位，更易造成损伤。(2)宫颈肌瘤，子宫下段膨大其边缘接近输尿管，手术易损伤输尿管。(3)术中发生大 出血等意外时言日钳夹或缝扎止血时易损伤输尿管。(4)术中大段游离输尿管，损伤了输尿管的腾膜，引起输尿管 缺血坏死而形成痿管或手术剥离时损伤输尿管的神经。 使输尿管蠕动无力 管腔扩张 内压增大导致缺血而 尿痿。（⑤）热损伤：腹腔镜手术中常采用电凝、电切割方法处理血管及组织，为了防止电凝不彻底导致的切割出 血，术者常行电凝时间过长或采用功过大，热能传导可引起输尿管血供的损伤，导致输尿管痿。 放射性损伤见于盆腔脏器肿瘤高强度放射性物质照射后 二、分类 挫伤或钳夹伤：轻伤者无不良后果，重伤者易造成钳夹部位狭窄、肾积水，局部坏死后尿液漏出，最终可形 成输尿管瘘。结扎伤：单侧结扎，若对侧肾功能正常，约5%的忠者可无典型症状或仅轻度腰痛：双侧结扎则立即 出现无尿。 断裂或切开伤：见于外伤、开放手术或输尿管镜操作。如术中立即发现，可同时修补或吻合，处理得当，一 般无后遗症。如发生术后局部狭窄、梗阻，则可引起同侧肾积水、肾功能受损。如术中未及时发现，则后果严重， 尿液流入腹腔引起尿性腹膜炎， 尿液渗入腹膜后可导致蜂窝织炎、败血症：部分患者尿液可从切口漏出形成输尿管 皮肤痿，从阴道漏出形成输尿管阴道痿。 穿孔伤：多见于输尿管插管、输尿管镜检查、输尿管镜下碎石术中，尿液至腹膜后，可引起腹痛、腹胀，穿 孔较小者可自愈。 扭曲：结扎缝合输尿管附近组织时，可牵拉输尿管形成扭曲，或因输尿管周用组织的炎症反应及魔痕收缩 牵拉输尿管成角扭曲。因尿液引流不畅，可导致输尿管上端扩张，肾积水 缺血性坏死：术中过度游离输尿管，可使部分输尿管鞘膜及血液循环破坏，致使术后部分输尿管段缺血，蠕 动减弱而发生溃烂、穿孔、坏死等。 三、临床表现及诊断 输尿管损伤的主要临床表现有血尿、漏尿或尿痿、无尿、胀，痛、发热及腰部包块等。血尿的严重程度不 与损伤的程度呈正比，无血尿并不能排除输尿管损伤。漏尿可于术后或伤后即刻或数天内出现，也可发生于输尿管 损伤后2~3周，尿液积聚于腹脑或腹膜后形成肿块，如漏尿不能排出体外，可在腹膜后形成尿性囊肿。发热多由 感染引起。双侧输尿管同时被误扎，引起无尿。 外伤后或术后出现上述临床表现者，应高度怀疑输尿管损伤可能。辅助检查可进一步明确诊断。B超检查可发 现肾脏是否积水，输尿管上段是否扩张，肾周、腹膜后间隙、腹腔有无积液。CT检查可发现肾盂、输尿管是否扩 张积水，肾周、腹膜后有无尿外渗及尿性囊肿。逆行输尿管插管造影可发现输尿管穿孔处造影剂外溢或输尿 阻处造影剂不能通过。静脉肾盂造影或肾玉穿刺造 上的输尿管损伤均可经静脉肾玉造影确 输尿管 误扎者，可显示输尿管完全梗阻：完全梗阻者，病变上方输尿管肾盂扩张：输尿管断裂、穿孔、撕脱者，显示造 影剂外渗，创伤部位以上输尿管肾盂扩张，肾功能受损者静脉肾盂造影显影不良，可行肾盂穿刺造影以明确诊断。 放射性肾图检查，可发现患侧肾排泄延缓或梗阳曲线。磁共振水成像(R)检查，可较好地显示尿路的解剖结构， 无侵袭性且无需造影剂，目前己广泛应用于输尿管损伤的诊断。 四、治疗 输尿管损伤的治疗原则为恢复输尿管的连续性或完整性，减少局部发生狭窄的机会，保持尿液引流通畅，尽 切可能确保患侧肾功能
腔镜手术及操作的广泛开展，使输尿管损伤的发病率明显增高。膀胱镜下输尿管插管可致输尿管穿孔；输尿管 镜操作及碎石过程中可发生输尿管黏膜挫伤、输尿管穿孔、输尿管口撕裂、输尿管黏膜撕脱、袖状剥离甚至输尿管 断裂， 这种损伤与手术操作有密切关系，强行操作、盲目抽插导管、碎石器械操作不慎等容易造成输尿管损伤， 技术不熟练尤其容易发生。妇科及腹部外科的腹腔镜手术造成输尿管损伤，主要原因有：(1)输尿管受盆腔肿瘤推 移变位、肿瘤浸润、子宫内膜异位症或炎症粘连导致解剖关系不清，尤其是内膜异位症患者往往合并输尿管子宫下 段中线移位，更易造成损伤。(2)宫颈肌瘤，子宫下段膨大其边缘接近输尿管，手术易损伤输尿管。(3)术中发生大 出血等意外时盲目钳夹或缝扎止血时易损伤输尿管。(4)术中大段游离输尿管，损伤了输尿管的鞘膜，引起输尿管 缺血坏死而形成瘘管或手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力， 管腔扩张，内压增大导致缺血而形成 尿瘘。(5) 热损伤：腹腔镜手术中常采用电凝、电切割方法处理血管及组织，为了防止电凝不彻底导致的切割出 血，术者常行电凝时间过长或采用功过大，热能传导可引起输尿管血供的损伤，导致输尿管瘘。 放射性损伤见于盆腔脏器肿瘤高强度放射性物质照射后。 二、分类 挫伤或钳夹伤：轻伤者无不良后果，重伤者易造成钳夹部位狭窄、肾积水， 局部坏死后尿液漏出，最终可形 成输尿管瘘。结扎伤： 单侧结扎，若对侧肾功能正常，约5%的患者可无典型症状或仅轻度腰痛；双侧结扎则立即 出现无尿。 断裂或切开伤：见于外伤、开放手术或输尿管镜操作。如术中立即发现， 可同时修补或吻合，处理得当，一 般无后遗症。如发生术后局部狭窄、梗阻，则可引起同侧肾积水、肾功能受损。如术中未及时发现，则后果严重， 尿液流入腹腔引起尿性腹膜炎，尿液渗入腹膜后可导致蜂窝织炎、败血症；部分患者尿液可从切口漏出形成输尿管 皮肤瘘，从阴道漏出形成输尿管阴道瘘。 穿孔伤：多见于输尿管插管、输尿管镜检查、输尿管镜下碎石术中，尿液漏至腹膜后，可引起腹痛、腹胀，穿 孔较小者可自愈。 扭曲： 结扎缝合输尿管附近组织时，可牵拉输尿管形成扭曲，或因输尿管周围组织的炎症反应及瘢痕收缩， 牵拉输尿管成角扭曲。因尿液引流不畅，可导致输尿管上端扩张，肾积水。 缺血性坏死： 术中过度游离输尿管，可使部分输尿管鞘膜及血液循环破坏， 致使术后部分输尿管段缺血，蠕 动减弱而发生溃烂、穿孔、坏死等。 三、临床表现及诊断 输尿管损伤的主要临床表现有血尿、漏尿或尿瘘、无尿、腰胀、腰痛、发热及腰部包块等。血尿的严重程度不 与损伤的程度呈正比，无血尿并不能排除输尿管损伤。漏尿可于术后或伤后即刻或数天内出现，也可发生于输尿管 损伤后2～3 周，尿液积聚于腹腔或腹膜后形成肿块，如漏尿不能排出体外，可在腹膜后形成尿性囊肿。发热多由 感染引起。双侧输尿管同时被误扎，引起无尿。 外伤后或术后出现上述临床表现者， 应高度怀疑输尿管损伤可能。辅助检查可进一步明确诊断。B超检查可发 现肾脏是否积水， 输尿管上段是否扩张，肾周、腹膜后间隙、腹腔有无积液。CT检查可发现肾盂、输尿管是否扩 张积水， 肾周、腹膜后有无尿外渗及尿性囊肿。逆行输尿管插管造影可发现输尿管穿孔处造影剂外溢或输尿管梗 阻处造影剂不能通过。静脉肾盂造影或肾盂穿刺造影， 95% 以上的输尿管损伤均可经静脉肾盂造影确定，输尿管 误扎者，可显示输尿管完全梗阻；完全梗阻者，病变上方输尿管肾盂扩张； 输尿管断裂、穿孔、撕脱者， 显示造 影剂外渗，创伤部位以上输尿管肾盂扩张，肾功能受损者静脉肾盂造影显影不良，可行肾盂穿刺造影以明确诊断。 放射性肾图检查，可发现患侧肾排泄延缓或梗阻曲线。磁共振水成像(MRU) 检查，可较好地显示尿路的解剖结构， 无侵袭性且无需造影剂，目前已广泛应用于输尿管损伤的诊断。 四、治疗 输尿管损伤的治疗原则为恢复输尿管的连续性或完整性，减少局部发生狭窄的机会，保持尿液引流通畅，尽一 切可能确保患侧肾功能