课程名称外科学（神经外科）授课年级及专业体有专业班级体有专业 课程类型必修课公共课（)；基础或专业基础课()：专业课(*) 选修课限选课()；任选课() 学生层次研究生()本科生()专科生(*)成教生（本科(）专科()) 授课方式理论课(*)：实践课()考核方式理论%：实践% 课程教学 总学时数4学时学分数 学时分配课堂讲授4学时：实践课学时 教材名称外科学（第六版）作者吴在德 吴肇汉出版社及 出版时间人民卫生出版社 2005年42版 参考资料 神经外科学参考书籍 1.《局部解剖学》教材第四、五版 2.《外科学》第五、六版吴在德主编 3.《神经外科学》第一版王忠诚主编 4.《神经外科基础与临床》第一版张天锡主编 授课时间 注：1、表中()选项内请打“*”：2、教案按授课次数填写，每次授课均应填写一份：空格大小可根据内 容自行调整：重复班授课可不另填写教案：此教案填写并打印后须教研室主任审查、签字：3、教案首页只填写一 次，其他内容须按课堂教学次数填写。 课程名称外科学授课专业体育专业 周次第2周，第6次课2009年4月24日 章节名称第十九章颅脑损伤 授课方式课堂讲授(*)；实践课()教学时数2学时 教学目的及要求 1、掌握颅骨骨折典型临床表现及诊断要点 2、掌握脑震荡、脑挫裂伤的临床表现与诊断 3、掌握颅内血肿的临床表现与诊断
课程名称 外科学（神经外科） 授课年级及专业 体育专业 班级 体育专业 课程类型 必修课 公共课（ ）；基础或专业基础课（ ）；专业课（*） 选修课 限选课（ ）；任选课（ ） 学生层次 研究生（ ） 本科生（ ） 专科生（*） 成教生（本科（ ） 专科（ ）） 授课方式 理论课（*）；实践课（ ） 考核方式 理论 %；实践 % 课程教学 总学时数 4学时 学 分 数 学时分配 课堂讲授 4 学时； 实践课 学时 教材名称 外科学（第六版） 作 者 吴在德 吴肇汉 出版社及 出版时间 人民卫生出版社 2005年42版 参考资料 神经外科学参考书籍： 1.《局部解剖学》教材 第四、五版 2.《外科学》第五、六版 吴在德主编 3.《神经外科学》第一版 王忠诚主编 4.《神经外科基础与临床》第一版 张天锡主编 授课时间 注：1、表中（ ）选项内请打“*”； 2、教案按授课次数填写，每次授课均应填写一份；空格大小可根据内 容自行调整；重复班授课可不另填写教案；此教案填写并打印后须教研室主任审查、签字；3、教案首页只填写一 次，其他内容须按课堂教学次数填写。 课程名称 外科学 授课专业 体育专业 周 次 第 2 周， 第 6 次课 2009年4月2 4日 章节名称 第十九章 颅脑损伤 授课方式 课堂讲授（*）；实践课（ ） 教学时数 2学时 教学目的及要求 1、掌握颅骨骨折典型临床表现及诊断要点 2、掌握脑震荡、脑挫裂伤的临床表现与诊断 3、掌握颅内血肿的临床表现与诊断
4、掌握脑水肿的治疗方法 5、熟悉头皮损伤类型及临床特点 6、熟悉脑损伤病人病情观察内容 7、了解闭合性脑损伤的机制 8、了解原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别 9、了解脑损伤的分级 10、了解脑损伤的手术指征及常用的手术方式 教学重点和难点 重点： 1、颅底骨折的临床特点 2、脑震荡、脑挫裂伤的临床表现与诊断 3、颅内血肿的临床表现与诊断 4、脑损伤病人的病情观察 难点： 1、闭合性脑损伤的机制 2、原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别 3、脑损伤的分级 辅助手段 第-节头皮损伤(Craniocerebal injury)：l0min 一、头皮解剖复习 头皮分层：皮肤层 皮下层 帽状腱膜层 帽状避膜下层 颅骨外膜 二、头皮裂伤： 1、原因：锐器伤，钝器伤 2、特点： 血管丰富，损伤血管受纤维互相牵拉，不易收缩闭合。 3、治疗：
4、掌握脑水肿的治疗方法 5、熟悉头皮损伤类型及临床特点 6、熟悉脑损伤病人病情观察内容 7、了解闭合性脑损伤的机制 8、了解原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别 9、了解脑损伤的分级 10、了解脑损伤的手术指征及常用的手术方式 教学重点和难点 重点： 1、颅底骨折的临床特点 2、脑震荡、脑挫裂伤的临床表现与诊断 3、颅内血肿的临床表现与诊断 4、脑损伤病人的病情观察 难点： 1、闭合性脑损伤的机制 2、原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别 3、脑损伤的分级 辅助手段 第一节 头皮损伤（Craniocerebal injury）： 10min 一、头皮解剖复习 头皮分层：皮肤层 皮下层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 颅骨外膜 二、头皮裂伤： 1、原因：锐器伤，钝器伤 2、特点： 血管丰富，损伤血管受纤维互相牵拉，不易收缩闭合。 3、治疗：
调现场急救：保持伤口干净，干净物压迫。清创缝合：争取24小时内缝合，无感染伤口，72小时内仍可缝合. 头皮缺损：减张缝合，皮办转移，植皮。 三、头皮血肿： 1、皮下血肿：血肿小，不易扩散，血肿 周围肿胀，与凹陷颅骨骨折鉴别。 2、帽状腱膜下血肿： 血肿大，易扩散，可波及整层。 3、骨膜下血肿：血肿局限于相应颅骨范 围内，多因颅骨骨折或变形所致。 4、治疗 (1)伤后冷敷，使血管收缩，减少出血， 减少组织液渗出。 (2)4小时后热敷，促进血肿吸收。 (3)较大血肿抽吸并加压包扎或切开止血 (4)有感染应切开引流。 (5)骨膜下血肿，注意有无骨折并颅内血肿 四、头皮撕脱伤： 1、原因：女工头发卷进机器中所致。 2、特点： 可大片或整层撕脱，出血多，易休克。 3、治疗： (1)保护好伤口、头皮，一并送医院。 (2)止血，止痛，抗休克。 (3)清创植皮，吻合大血管。 颅骨外露者，先颅骨钻孔，肉芽生长后植皮。 第二节颅骨骨折(Fracture of the skull):20mir 一、颅盖骨折： 1、线状骨折： 局部肿胀，压痛，可有头皮损伤 (1)诊断：X-gay摄片须与正常颅缝鉴别
调现场急救：保持伤口干净，干净物压迫。清创缝合：争取24小时内缝合，无感染伤口，72小时内仍可缝合. 头皮缺损：减张缝合，皮办转移，植皮。 三、头皮血肿： 1、皮下血肿：血肿小，不易扩散，血肿 周围肿胀，与凹陷颅骨骨折鉴别。 2、帽状腱膜下血肿： 血肿大，易扩散，可波及整层。 3、骨膜下血肿：血肿局限于相应颅骨范 围内，多因颅骨骨折或变形所致。 4、治疗： （1）伤后冷敷，使血管收缩，减少出血， 减少组织液渗出。 （2）4小时后热敷，促进血肿吸收。 （3）较大血肿抽吸并加压包扎或切开止血 （4）有感染应切开引流。 （5）骨膜下血肿，注意有无骨折并颅内血肿 四、头皮撕脱伤： 1、原因：女工头发卷进机器中所致。 2、特点： 可大片或整层撕脱，出血多，易休克。 3、治疗： （1）保护好伤口、头皮，一并送医院。 （2）止血，止痛，抗休克。 （3）清创植皮，吻合大血管。 颅骨外露者，先颅骨钻孔，肉芽生长后植皮。 第二节 颅骨骨折（Fracture of the skull）：20min 一、颅盖骨折： 1、线状骨折： 局部肿胀，压痛，可有头皮损伤 （1）诊断：X-gay摄片须与正常颅缝鉴别
(2)特点：骨折线横过大血管区时，易并发硬脑膜外血肿。 (3)治疗：无并发症无需处理，横过大血管区留院观察。 辅助手段 2、凹陷性骨折： (1)特点：骨折片可部分或全部陷入颅腔内。 (2)诊断：部分可触诊，大部分需X-gy拍片诊断，注意加切线位摄。 (3)并发症：损伤硬脑膜，脑组织，形成颅内血肿。 (4)治疗： 手术指征： 骨折片陷入颅内>1©m,有阳性神经症状体征，骨折片面积大， 以致颅腔缩小产生颅内高压。 方法：碎骨片取除，大骨折片复位，修补硬脑膜。 (5)注意事项：位于大血管区或功能区，无症状时不手术。 二、颅底骨折： 1、特征性表现 (1)能猫眼：前颅凹，中颅凹骨折出血进入眼眶，产主眼眶周围青 紫瘀血，似熊猫眼。 (2)CSF鼻漏：前烦凹及螺骨，颗骨骨折，撕破硬脑膜时产生脑脊液鼻漏 (3)CSF耳漏：岩部骨折，脑脊液经过损伤鼓膜从外耳道流出。 (4)其它：迟发性头皮瘀血斑，Batt1e,s征：2-3天后乳突下皮下瘀血。 (5)相应颅神经损伤： 前颅凹：嗅神经视神经。 中颅凹：视神经，动眼神经，滑车神经，三又神经，外展神经， 面神经，听神经。 后颅凹：面神经，听神经，吞咽神经，迷走神经，舌下神经， 副神经。 2、治疗： (1)无症状者无需特殊治疗。 (2)CSF耳漏，鼻漏时：保持鼻腔、耳道清洁，不冲洗、不堵塞、不腰穿，以免颅内感染，>1月不愈手术修
（2）特点：骨折线横过大血管区时，易并发硬脑膜外血肿。 （3）治疗：无并发症无需处理，横过大血管区留院观察。 辅助手段 2、凹陷性骨折： （1）特点：骨折片可部分或全部陷入颅腔内。 （2）诊断：部分可触诊，大部分需X-gay拍片诊断，注意加切线位摄。 （3）并发症：损伤硬脑膜，脑组织，形成颅内血肿。 （4）治疗： 手术指征： 骨折片陷入颅内>1cm，有阳性神经症状体征，骨折片面积大， 以致颅腔缩小产生颅内高压。 方法：碎骨片取除，大骨折片复位，修补硬脑膜。 （5）注意事项：位于大血管区或功能区，无症状时不手术。 二、颅底骨折： 1、特征性表现： （1）能猫眼：前颅凹，中颅凹骨折出血进入眼眶，产主眼眶周围青 紫瘀血，似熊猫眼。 （2）CSF鼻漏：前颅凹及蝶骨，颞骨骨折，撕破硬脑膜时产生脑脊液鼻漏。 （3）CSF耳漏：岩部骨折，脑脊液经过损伤鼓膜从外耳道流出。 （4）其它：迟发性头皮瘀血斑，Batt1e，s 征： 2-3天后乳突下皮下瘀血。 （5）相应颅神经损伤： 前颅凹：嗅神经视神经。 中颅凹：视神经，动眼神经，滑车神经，三又神经，外展神经， 面神经，听神经。 后颅凹：面神经，听神经，吞咽神经，迷走神经，舌下神经， 副神经。 2、治疗： （1）无症状者无需特殊治疗。 （2）CSF耳漏，鼻漏时：保持鼻腔、耳道清洁，不冲洗、不堵塞、不腰穿，以免颅内感染，>1月不愈手术修 补
(3)CSF漏者联合使用抗菌素。 (4)有并发症及颅内损伤时注意对症处理。 第三节脑损伤(Injury of the brain):30min 一、分类： 1、直接损伤：加速伤：静止头部受硬物撞击 减速伤：运动头部碰撞于静止硬物 挤压伤：头部两侧受挤压 2、间接损伤：传递伤：外力沿脊柱传递到头部 甩鞭伤：头部及躯干运动不协调或相反 胸部挤压伤：胸部高压沿颈内静脉传到脑 二、脑震荡(concussion of the brain): 1.伤后立即昏迷，时间小于30分钟。 2.逆行性遗忘：清醒后对伤前情况无法记忆。 3.昏迷期间生命征改变，瞳孔改变，反射做变，清醒后恢复。 辅助手段 4.清醒后头昏、头痛、恶心、呕吐。 5.体检正常。 6。脑脊液检查正常。 治疗： 1.卧床休总1一2周。 2.对症处理：镇静，止痛，止吐，降颅压，脑营养药筹 3.注意：止痛镇静忌用吗啡，杜冷丁类，易抑制呼吸及影响病情观察。 三、脑挫裂伤(contusion and laceration of the brain) 1.一般症状 轻型：与脑震荡相似，但症状重，恢复侵。 重型：昏迷时间长，大于30分钟。 特重型：持续性昏迷，进行性加深，去脑干强直，休克，合并其它脏器伤 2.定位体征： 脑干损伤：持续昏迷，高热，瞳孔无规律变化，时大时小，生 命征改变，去脑干强直或双侧锥体束征阳性，交叉
（3）CSF漏者联合使用抗菌素。 （4）有并发症及颅内损伤时注意对症处理。 第三节 脑损伤（Injury of the brain）：30min 一、分类： 1、 直接损伤：加速伤：静止头部受硬物撞击 减速伤：运动头部碰撞于静止硬物 挤压伤：头部两侧受挤压 2、间接损伤： 传递伤：外力沿脊柱传递到头部 甩鞭伤：头部及躯干运动不协调或相反 胸部挤压伤：胸部高压沿颈内静脉传到脑 二、脑震荡（concussion of the brain）： 1. 伤后立即昏迷，时间小于30分钟。 2. 逆行性遗忘：清醒后对伤前情况无法记忆。 3. 昏迷期间生命征改变，瞳孔改变，反射改变，清醒后恢复。 辅助手段 4. 清醒后头昏、头痛、恶心、呕吐。 5.体检正常。 6.脑脊液检查正常。 治疗： 1. 卧床休息1—2周。 2 .对症处理：镇静，止痛，止吐，降颅压，脑营养药筹。 3. 注意：止痛镇静忌用吗啡，杜冷丁类，易抑制呼吸及影响病情观察。 三、脑挫裂伤（contusion and laceration of the brain ） 1. 一般症状： 轻 型：与脑震荡相似，但症状重，恢复慢。 重 型：昏迷时间长，大于30分钟。 特重型：持续性昏迷，进行性加深，去脑 干强直，休克，合并其它脏器伤。 2. 定位体征： 脑干损伤：持续昏迷，高热，瞳孔无规律变化，时大时小，生 命征改变，去脑干强直或双侧锥体束征阳性，交叉
摊等。 下丘脑损伤：持续昏迷，高热或体温不升，呼吸脉搏不规则， 尿崩，无汗，障孔无规律变化等。 延脑损伤：吞咽困难，呼吸抑制一一慢，不规则一一呼吸停止。 额叶损伤：近期记忆力障碍，性格改变—一淡漠，行为异常， 运动性失语，无先兆癫病等。 颞叶损伤：同向视野缺损或偏盲，感觉性失语，有先兆的廉痫， 幻觉，偏瘫，脑疝等。 顶叶损伤：痛觉，位置觉，分辨觉，触觉，图形觉障碍，失语， 失用症，局灶性癫痫等。 枕叶损伤：对侧视野缺损，弱视，癫痫（头偏对侧，有不成形 性幻觉先兆)，失认，视物变形等。 蛛网膜下腔出血：头痛，颈项强直，克氏征(+)布氏征（十）， 烦躁躁动。 颅神经损伤：视神经一失明，外展神经一复视，面神经一面 瘫，动限神经一瞳孔散大，听神经一听力下降。 3.继发性：脑水肿，脑血肿的临床表现伤后早期症状全面加重。 生命征改变：头刷痛，呕吐，昏迷加深，呼吸慢，脉搏慢，血 压高等，严重者呼吸抑制，脑疝，死亡。脑性挫裂 伤患者死亡原因：继发血肿或水肿——引起颅内高 压 4、辅助检查： 腰穿：血性脑脊液，压力高。 CT:可发现血肿，水肿，可定位，定性。 B超：必要时去骨瓣后做，有CT效果 治疗： 1、抢救：保持呼吸道通畅，必要早期气管插管或切开。伤口止血， 抗休克，术前准备。 辅助手段 2、一般处理：体位：低半卧位，头高20一30度
瘫等。 下丘脑损伤：持续昏迷，高热或体温不升，呼吸脉搏不规则， 尿崩，无汗，瞳孔无规律变化等。 延脑损伤：吞咽困难，呼吸抑制——慢，不规则——呼吸停止。 额叶损伤：近期记忆力障碍，性格改变——淡漠，行为异常， 运动性失语，无先兆癫痫等。 颞叶损伤：同向视野缺损或偏盲，感觉性失语，有先兆的癫痫， 幻觉，偏瘫，脑疝等。 顶叶损伤：痛觉，位置觉，分辨觉，触觉，图形觉障碍，失语， 失用症，局灶性癫痫等。 枕叶损伤：对侧视野缺损，弱视，癫痫（头偏对侧，有不成形 性幻觉先兆），失认，视物变形等。 蛛网膜下腔出血： 头痛，颈项强直，克氏征（+）布氏征（＋）， 烦躁躁动。 颅神经损伤： 视神经—失明，外展神经—复视，面神经—面 瘫，动眼神经—瞳孔散大，听神经—听力下降。 3. 继发性：脑水肿，脑血肿的临床表现伤后早期症状全面加重。 生命征改变：头剧痛，呕吐，昏迷加深，呼吸慢，脉搏慢，血 压高等，严重者呼吸抑制，脑疝， 死亡。脑性挫裂 伤患者死亡原因：继发血肿或水肿——引起颅内高 压。 4、辅助检查： 腰穿：血性脑脊液，压力高。 CT：可发现血肿，水肿，可定位，定性。 B超：必要时去骨瓣后做，有CT效果 治疗： 1、抢救：保持呼吸道通畅，必要早期气管插管或切开。伤口止血， 抗休克，术前准备。 辅助手段 2、一般处理：体 位： 低半卧位，头高20一30度
生命征监测：T、R、P、B即。 病情观察：神志、瞳孔、运动、语言。 输液：成人一般1500一2000m1,高渗液为主。 对症：镇静，导尿，镇痛（忌用吗啡类）。 3、防治脑水肿：降脑压：甘露醇脱水，速尿利尿，注意水电解质平衡。给02，过度换气，冰敷，使用激素 等。 4、冬眠低温：诊断明确的严重脑性裂伤，原发性脑干伤，中枢性高热，术后脑水肿严重患者 5%G5250m1 Dolandin 0.1givdrip Phenegan 50mg Winternin 50mg 5、止血、预防感染 6、腰穿：放出血性脑脊液，减轻脑膜刺激，降颅压 7、手术：清除血肿减压：内减压、外减压。 8、神经营养药物：克脑迷、氯酯醒，脑活素，胞二磷胆硷，能量合 剂、神经生长因子等。 9、防治并发症：预防肺部感染，尿路感染，消化道出血，肾衰，辉 疮，癫痫等。 第四节外伤性颅内血肿(Traumatic intracranial hematoma)：l0min 一、分类： 1、按部位分：硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 脑室血肿 2、按时间分： 急性血肿：72小时内出现 亚急性血肿：3天一一3周内出现。 慢性血肿：大于3周出现。 3、按特殊性分： 部位：后颅凹血肿，颅底血肿
生命征监测：T、R、P、BP。 病情观察： 神志、瞳孔、 运动、语言。 输 液： 成人一般1500一2000ml，高渗液为主。 对 症： 镇静，导尿，镇痛（忌用吗啡类）。 3、防治脑水肿：降脑压：甘露醇脱水，速尿利尿，注意水电解质平衡。给02，过度换气，冰敷，使用激素 等。 4、冬眠低温：诊断明确的严重脑性裂伤，原发性脑干伤，中枢性高热，术后脑水肿严重患者。 5％GS 250m1 Dolandin 0.1givdrip Phenegan 50mg Winternin 50mg 5、止血、 预防感染 6、腰穿： 放出血性脑脊液，减轻脑膜刺激，降颅压 7、手术： 清除血肿 减压：内减压、外减压。 8、神经营养药物：克脑迷、氯酯醒，脑活素，胞二磷胆硷，能量合 剂、神经生长因子等。 9、防治并发症：预防肺部感染，尿路感染，消化道出血，肾衰，褥 疮，癫痫等。 第四节 外伤性颅内血肿（Traumatic intracranial hematoma）：10 min 一、分类： 1、按部位分：硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 脑室血肿 2、按时间分： 急性血肿： 72小时内出现 亚急性血肿： 3天——3周内出现。 慢性血肿： 大于3周出现。 3、按特殊性分： 部 位：后颅凹血肿，颅底血肿
特殊性：双侧性血肿，多发性血肿，对冲性血肿。 二、硬脑膜外血肿：(extradural her国atoma) 硬脑膜外血肿可发生于任何部位，但以颜部最多见，占74%， 以颗部为例。 1、症状，体征： (1)有与脑震荡相似病史 (2)意识障碍： 典型：昏迷一一清醒一一再昏迷 不典型：清醒一一昏迷 昏迷一一进行性加深 辅助手段 原发性脑损伤：伤后立即意识障碍， 继发性脑损伤：清醒后再次昏迷，是脑血肿、水肿及脑疝形成所致，清醒期间有一般急性颅内高压症状 (3)局灶体征： 对侧肢体轻瘫，病理征(+)，失语，局灶性演痫等。 (4)脑疝征： 昏迷，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫。Cushing's反应：R下降，P下降，BP升高。 (5)辅助检查： X摄片：有骨折线横过动脉、静脉窦。 CT:伤处或对侧梭形高密度影，脑室受压，中线移位。 2、治疗：手术清除血肿。术后处理同脑挫裂伤。 三、硬脑膜下血肿：(subdural hematom) 硬脑膜下血肿继发于脑挫裂伤，参考脑挫裂伤一节。 慢性硬脑膜下血肿特点： 1,多发生于老年人：脑菱缩血管质量差凝血功能差， 2外伤史不明显：外伤轻时间长伤时有昏迷史， 第五节开放性颅脑损伤(Open cramiocetebral injury) 1、原因：锐器或利器造成颅腔与外界相通的损伤，如燥炸伤，枪弹伤，刀伤。 2、特点： (1)伤口大，脑脊液，血液，脑组织外溢。(2)无颅内高压，多无昏迷
特殊性：双侧性血肿，多发性血肿，对冲性血肿。 二、硬脑膜外血肿：（extradural hematoma） 硬脑膜外血肿可发生于任何部位，但以颞部最多见，占74%， 以颞部为例。 1、症状，体征： （1）有与脑震荡相似病史 （2）意识障碍： 典 型： 昏迷——清醒——再昏迷 不典型： 清醒——昏迷 昏迷——进行性加深 辅助手段 原发性脑损伤：伤后立即意识障碍， 继发性脑损伤；清醒后再次昏迷，是脑血肿、水肿及脑疝形成所致，清醒期间有一般急性颅内高压症状。 （3）局灶体征： 对侧肢体轻瘫，病理征（+），失语，局灶性癫痫等。 （4）脑疝征： 昏迷，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫。Cushing’s反应：R下降 ，P下降 ，BP升高。 （5）辅助检查： X摄片：有骨折线横过动脉、静脉窦。 C T： 伤处或对侧梭形高密度影，脑室受压，中线移位。 2、治疗： 手术清除血肿。术后处理同脑挫裂伤。 三、硬脑膜下血肿：（subdural hematom） 硬脑膜下血肿继发于脑挫裂伤，参考脑挫裂伤一节。 慢性硬脑膜下血肿特点： 1.多发生于老年人；脑萎缩 血管质量差 凝血功能差， 2.外伤史不明显 ：外伤轻 时间长 伤时有昏迷史， 第五节 开放性颅脑损伤（Open cramiocetebral injury） 1、原因： 锐器或利器造成颅腔与外界相通的损伤，如爆炸伤，枪弹伤，刀伤。 2、特点： （1）伤口大，脑脊液，血液，脑组织外溢。 （2）无颅内高压， 多无昏迷
(3)易休克 (4)多有异物存留，易产生颅内感染。 (5)多有神经系统定状 3、治疗： (1)伤口清创缝合，变开放性为闭合性。 (2)联合使用抗南素，预防颅内感染。 (3)其它处理同脑挫裂伤」 第五节、脑损伤的处理 需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现 和处 以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理 了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的打 理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危舌。 (一)病情观察动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段，目的是为了早期发现脑疝，也为 了判断疗效和及时改变治疗方法。轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止迟发性颅内血肿的漏诊.均应进 行一段时间的观察与追踪。在众多的观察项目中，以意识观察员为重要。 1.意识在脑损伤中，意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重：意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区 别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 辅助手段 传统的方法：分为五个阶段或级别 意识清楚：为最轻或员早出现的意识障碍，对外界反应能力降低，语言与合作能力减低 意识模糊：重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。 浅昏迷（半昏迷）：指对语言己完全无反应、对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如压迫眶上神经）时，能用 手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉 昏迷：指痛觉反应己甚迟钝、随意动作己完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反 应与角膜反射尚存在。 深昏迷：对痛刺激的反应完全丧失，双暗散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。 G1 asgow昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标 准，以三者的积分表示意识降碍程度，以资比较。最高为15分，表示意识清楚：8分以下为昏迷，最低为3分（表19 -1)。 2。瞳孔瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑于等部位的损伤引起，应用某些药物或剧痛、惊骇时也会影响 瞳孔。小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大变化，是最常引起关注的（参阅硬脑膜外血肿的临床表现）。瞳孔变化出现的 迟早、有无继续加剧以及有无意识障碍同时加剧等，可将脑疝区别于因颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤。有无 间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损伤。 3.神经系体征原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征，在受伤当时已经出现，且不再继续加重：继发性脑损伤 如颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤后逐渐出现.若同时还有意识障碍进行性加重表现，则应考虑为小脑幕切迹 疝
（3）易休克. （4）多有异物存留，易产生颅内感染。 （5）多有 神经系统症状。 3、治疗： （1）伤口清创缝合，变开放性为闭合性。 （2）联合使用抗菌素，预防颅内感染。 （3）其它处理同脑挫裂伤。 第五节、脑损伤的处理 需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现 和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护 理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。 （一）病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段，目的是为了早期发现脑疝，也为 了判断疗效和及时改变治疗方法。轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止迟发性颅内血肿的漏诊．均应进 行一段时间的观察与追踪。在众多的观察项目中，以意识观察员为重要。 1．意识 在脑损伤中，意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区 别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 辅助手段 传统的方法：分为五个阶段或级别 意识清楚：为最轻或员早出现的意识障碍，对外界反应能力降低，语言与合作能力减低 意识模糊：重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。 浅昏迷(半昏迷)：指对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感的意识障碍阶段．痛刺激(如压迫眶上神经)时，能用 手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉 昏迷： 指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反 应与角膜反射尚存在。 深昏迷： 对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。 Glasgow昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标 准，以三者的积分表示意识降碍程度，以资比较。最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分(表19 —1)。 2．瞳孔 瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑于等部位的损伤引起，应用某些药物或剧痛、惊骇时也会影响 瞳孔。小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大变化，是最常引起关注的(参阅硬脑膜外血肿的临床表现)。瞳孔变化出现的 迟早、有无继续加剧以及有无意识障碍同时加剧等，可将脑疝区别于因颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤。有无 间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损伤。 3．神经系体征 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征，在受伤当时已经出现，且不再继续加重；继发性脑损伤 如颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤后逐渐出现．若同时还有意识障碍进行性加重表现，则应考虑为小脑幕切迹 疝
4.生命体征生命体征秦乱为脑干受损征象。受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致：伤 后，与意识障碍和喷孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为小脑幕切迹府所致：枕骨大孔疝可未经明显 的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。开放性脑损伤的早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变。脑损 伤时可因颅内压增高等原因而引起某些心电图异常改变。如实性心动过缓、早搏、室性心动过速及T波低平等。 辅助手段 5.其他观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝预兆：原为意识清楚的病人发生睡 眠中遗尿，应现为己有意识障碍：病人躁动时.脉率未见相应增快，可能已有胞疝存在：意识障碍的病人由能够自 行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，为病情加重表现。 (二)特殊监测 1、CT检查用于脑损伤病人的监测，有以下目的：①伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除坝内血 肿可能，多次CT复查有利于早期发现迟发性血肿：②早期CT检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意 识障碍加重，多次CT复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情 况，有利于及时处理：③有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水时 的消散以及后期有无脑积水、脑菱缩等改变发生 2.顿内压监测用于一部分重度脑损伤有意识障碍的伤员，有以下目的：①对脑挫裂伤合并脑水肿，可较早发 现颅内压增高，②作为手术指征的参考：颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗：③判断预 后。 3。脑诱发电位可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况。对确定受损部位、判断病情严重程度 相预后等有帮助 5.其他观察期间出现刷烈头痛或烦躁不安症状，可能为烦内压增高或脑疝预兆：原为意识清楚的病人发生睡 眠中遗尿，应现为已有意识障碍：病人躁动时。脉率未见相应增快，可能己有胞疝存在：意识障碍的病人由能够自 行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，为病情加重表现。 (一)持殊监测 1、CT检查用于脑损伤病人的监测，有以下目的：①伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血 肿可能，多次CT复查有利于早期发现迟发性血肿：②早期CT检查己发现脑挫裂伤或倾内较小血肿，患者尚无明显意 识障碍加重，多次©T复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情 况，有利于及时处理：③有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水 的清散以及后期有无脑积水、脑菱缩等改变发生。 2.颅内压监测用子 部分重度脑损伤有意识障碍的伤员，有以下目的：①对脑挫裂伤合并脑水肿，可较早发 现颅内压增高.及时采取指施，将颅内压控制在一定程度以内。据统计颅内压在5.冰Pa(530mm20)以下时，压力 高低与治疗结果无明显相关性，若达到或超过此一压力时，则死亡率显著升高：②作为手术指征的参考：颅内压呈 进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗：颅内压稳定在2.7kPa(270mml20)以下时，提示无需手术治 疗：③判断预后，经各种积极治疗颅内压仍持续在 5.3kPa(530mmH20)或更高，提示顿后极差。 3。脑诱发电位可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况。对确定受损部位、判断病情严重程度 相预后等有帮助。 脑损伤的分级 分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后，并对 伤情进行鉴定
4．生命体征 生命体征紊乱为脑干受损征象。受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致；伤 后．与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为小脑幕切迹疝所致；枕骨大孔疝可未经明显 的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。开放性脑损伤的早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变。脑损 伤时可因颅内压增高等原因而引起某些心电图异常改变。如窦性心动过缓、早搏、室性心动过速及T波低平等。 辅助手段 5．其他 观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝预兆；原为意识清楚的病人发生睡 眠中遗尿，应现为已有意识障碍；病人躁动时．脉率未见相应增快，可能已有胞疝存在；意识障碍的病人由能够自 行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，为病情加重表现。 (二)特殊监测 1、CT检查 用于脑损伤病人的监测，有以下目的：①伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血 肿可能，多次CT复查有利于早期发现迟发性血肿；②早期CT检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意 识障碍加重，多次CT复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情 况，有利于及时处理；③有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水肿 的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等改变发生。 2．颅内压监测 用于一部分重度脑损伤有意识障碍的伤员，有以下目的：①对脑挫裂伤合并脑水肿，可较早发 现颅内压增高．②作为手术指征的参考：颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗：③判断预 后。 3．脑诱发电位 可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况．对确定受损部位、判断病情严重程度 相预后等有帮助。 5．其他 观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝预兆；原为意识清楚的病人发生睡 眠中遗尿，应现为已有意识障碍；病人躁动时．脉率未见相应增快，可能已有胞疝存在；意识障碍的病人由能够自 行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，为病情加重表现。 (二)特殊监测 1、CT检查 用于脑损伤病人的监测，有以下目的：①伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血 肿可能，多次CT复查有利于早期发现迟发性血肿；②早期CT检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意 识障碍加重，多次CT复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情 况，有利于及时处理；③有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水肿 的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等改变发生。 2．颅内压监测 用于一部分重度脑损伤有意识障碍的伤员，有以下目的：①对脑挫裂伤合并脑水肿，可较早发 现颅内压增高．及时采取措施，将颅内压控制在一定程度以内。据统计颅内压在5．3kPa(530mmH2O)以下时，压力 高低与治疗结果无明显相关性，若达到或超过此一压力时，则死亡率显著升高；②作为手术指征的参考：颅内压呈 进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗：颅内压稳定在2．7kPa(270mmH2O)以下时，提示无需手术治 疗：③判断预后，经各种积极治疗颅内压仍持续在 5．3kPa(530mmH2O)或更高，提示顿后极差。 3．脑诱发电位 可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况．对确定受损部位、判断病情严重程度 相预后等有帮助。 脑损伤的分级 分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后，并对 伤情进行鉴定