①明确肝内阳管侵犯的范围：明确肝内胆管得犯的部位、范围及上限是决定肝门部胆管偏能否施行根治性毛术 以及施行何种手术方式的重要依据，CT和MRCP检查一般能提供判断，但不排除需要时使用PTC检查。 ②肿瘤与肝门部血管的关系：门静脉侵犯常是肝门部胆管癌不能切除的主要原因，彩色多谱勒超声检查可以了 解肿瘤与血管间的关系，且属于无创性检查，故较为常用。螺旋CT的血管成像造影，可以显示门静脉系统结构， 是目前了解门静脉系统受累情况的一种较好的检查手段。选择性肝动脉造影和门静脉造影属于侵入性检查，故较少 使用。 ③了解胆管癌的下限：术前多依靠B超、CT及RCP检查，但因胆管癌可在粘膜下浸润，故准确判断（包括使 用ERCP)仍有困难，重要的是手术中将胆管残端送病理检查。 ④术前是否行胆管引流：术前引流胆管以减轻黄疸自然对手术经过有利，但重要的是要衡量侵入性处理(PTD) 时可能引起的并发症以及引流的效果。然而，肝门部胆管癌根治性切除手术，常需要做广泛的和联合的肝叶切除， 故术前PTCD的作用比 一般的壶腹部癌手术有者更重要的意义。如何确定术前减黄的指征，仍是肝门部胆管癌治 的一个重要课题 。2根治性切除术肝门部胆管癌根治性切除手术经过近20年来的发展，当前己基本趋于定型。根治性切除 的术式决定于肝门部胆管癌的临床分型、侵犯的范围、病变大小和有无血管侵犯。 基本术式包括： ①肝门部胆管癌单纯骨路化切除： ②在骨骼化单纯切除的基础上联合肝叶切除 ③联合门静脉和肝动脉部分切除： ④联合胰头十二指肠切除 ⑤全肝切除肝移植术等。 肝门部阳管绵根治手术的成功与否的关辩在于是否能讲行理想的肝门解别。肝门解剖要求显露左右肝管而不损 伤左右肝动脉、门静脉。根据肝门胆管显露的难易程度 可按以下三种手术方式进行。①肝门板分离：肝门板实质 上是在肝门处的增厚的肝包膜，是由肝门处的G1isso鞘与肝方叶的包膜融合而成。分离肝门板时，首先以弧型拉 钩将肝方叶向上拉起，显露肝门的前缘，即肝方叶与肝十二指肠韧带的交界处。在交界处平行切开肝方叶的包膜3 一5cm,将肝实质从肝包膜的深面纯性或悦性分离，分离时，如果不进入肝实质，则不会发生大的出血。沿此易 次一直解剖到肝门顶部，可自然显露左右肝管及其汇合处，左肝管可显露约2一4m长，右肝管可显露约1cm 长。如此显露肝门后，对【、Ⅱ型肝门部胆管癌即可施行根治性切除以及重建肝胆管与空肠吻合。②肝正中裂切 开：切开肝正中裂显露肝门，可较「广泛地显露左右肝管及其汇合处和Ⅱ级肝胆管的起始处，这样就能有较充分的手 术空间作病变胆管的切除和重建。在解剖上，肝正中裂是左右肝叶的分界线，在该切面的肝实质内，除肝中静脉 外，没有其他重要血管经过，因此，在此处切开肝实质直达肝门是安全的。但在实际操作中，为避免损伤肝中静 脉，肝正中裂切开应在肝正中裂（胆囊窝 中点与下脑静脉左终连线左侧1~一15Cm平面讲行，直至左右肝管汇合处。为了达到显露肝门部阳管的目的」 并不需要将肝正中裂全部切开，切开范围达肝前面三分之二即可满足显露要求。③肝方叶切除：最广泛显露肝门的 肝方叶切险 是在上述方法 不能完成肝门胆管癌手术时最后采取的显露肝门胆道的方法。肝方叶切除后，将彻底。 开肝门的前壁，因而使手术部位得到良好显露，以利于肿瘤完全切除和细致的胆管修复。 ?姑息性手术肝门部阳管麻当出现以下情识时将难以达到根治性切除 ①肿南局部范围广泛、多发远处 转移：②肝十 指肠韧带以外的淋巴结转移： 双侧肝转移 ④双侧 二级以上肝管受累 血管造影显示双侧月 动脉或主干受累，或双侧门静脉分支或主干受累。对这样的病人则只能行姑总性手术。姑息性手术的主要目的是减 黄引流，以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响，从而提高病人的生存质量和提供接受其他辅 助治疗的机会。常用的减黄引流方式有：肝内胆管空肠吻合术：由于肝门部胆管癌梗阻平面高，行胆肠内引流术比 较困难，临床上较少使用。置管外引流术： 一般在术中探查证实肿箱难以切除，常在直视下找到梗阻近端胆管，切①明确肝内胆管侵犯的范围：明确肝内胆管侵犯的部位、范围及上限是决定肝门部胆管癌能否施行根治性手术 以及施行何种手术方式的重要依据，CT 和MRCP 检查一般能提供判断，但不排除需要时使用PTC 检查。 ②肿瘤与肝门部血管的关系：门静脉侵犯常是肝门部胆管癌不能切除的主要原因，彩色多谱勒超声检查可以了 解肿瘤与血管间的关系，且属于无创性检查，故较为常用。螺旋CT 的血管成像造影，可以显示门静脉系统结构， 是目前了解门静脉系统受累情况的一种较好的检查手段。选择性肝动脉造影和门静脉造影属于侵入性检查，故较少 使用。 ③了解胆管癌的下限：术前多依靠B 超、CT 及MRCP 检查，但因胆管癌可在粘膜下浸润，故准确判断(包括使 用ERCP) 仍有困难，重要的是手术中将胆管残端送病理检查。 ④术前是否行胆管引流：术前引流胆管以减轻黄疸自然对手术经过有利，但重要的是要衡量侵入性处理(PTCD) 时可能引起的并发症以及引流的效果。然而，肝门部胆管癌根治性切除手术，常需要做广泛的和联合的肝叶切除， 故术前PTCD 的作用比一般的壶腹部癌手术有着更重要的意义。如何确定术前减黄的指征，仍是肝门部胆管癌治疗 的一个重要课题。 4. 2 根治性切除术 肝门部胆管癌根治性切除手术经过近20 年来的发展，当前已基本趋于定型。根治性切除 的术式决定于肝门部胆管癌的临床分型、侵犯的范围、病变大小和有无血管侵犯。 基本术式包括： ①肝门部胆管癌单纯骨骼化切除； ②在骨骼化单纯切除的基础上联合肝叶切除； ③联合门静脉和肝动脉部分切除； ④联合胰头十二指肠切除； ⑤全肝切除肝移植术等。 肝门部胆管癌根治手术的成功与否的关键在于是否能进行理想的肝门解剖。肝门解剖要求显露左右肝管而不损 伤左右肝动脉、门静脉。根据肝门胆管显露的难易程度，可按以下三种手术方式进行。①肝门板分离：肝门板实质 上是在肝门处的增厚的肝包膜，是由肝门处的Glisson 鞘与肝方叶的包膜融合而成。分离肝门板时，首先以弧型拉 钩将肝方叶向上拉起，显露肝门的前缘，即肝方叶与肝十二指肠韧带的交界处。在交界处平行切开肝方叶的包膜3 ～5 cm ，将肝实质从肝包膜的深面钝性或锐性分离，分离时，如果不进入肝实质，则不会发生大的出血。沿此层 次一直解剖到肝门顶部，可自然显露左右肝管及其汇合处，左肝管可显露约2～4 cm 长，右肝管可显露约1 cm 长。如此显露肝门后，对Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌即可施行根治性切除以及重建肝胆管与空肠吻合。②肝正中裂切 开：切开肝正中裂显露肝门，可较广泛地显露左右肝管及其汇合处和Ⅱ级肝胆管的起始处，这样就能有较充分的手 术空间作病变胆管的切除和重建。在解剖上，肝正中裂是左右肝叶的分界线，在该切面的肝实质内，除肝中静脉 外，没有其他重要血管经过，因此，在此处切开肝实质直达肝门是安全的。但在实际操作中，为避免损伤肝中静 脉，肝正中裂切开应在肝正中裂(胆囊窝 中点与下腔静脉左缘连线左侧1～1.5 cm 平面进行，直至左右肝管汇合处。为了达到显露肝门部胆管的目的， 并不需要将肝正中裂全部切开，切开范围达肝前面三分之二即可满足显露要求。③肝方叶切除：最广泛显露肝门的 肝方叶切除，是在上述方法不能完成肝门胆管癌手术时最后采取的显露肝门胆道的方法。肝方叶切除后，将彻底敞 开肝门的前壁，因而使手术部位得到良好显露，以利于肿瘤完全切除和细致的胆管修复。 4. 3 姑息性手术 肝门部胆管癌当出现以下情况时将难以达到根治性切除： ①肿瘤局部范围广泛、多发远处 转移； ②肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移；③双侧肝转移； ④双侧二级以上肝管受累；⑤血管造影显示双侧肝 动脉或主干受累，或双侧门静脉分支或主干受累。对这样的病人则只能行姑息性手术。姑息性手术的主要目的是减 黄引流，以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响，从而提高病人的生存质量和提供接受其他辅 助治疗的机会。常用的减黄引流方式有：肝内胆管空肠吻合术：由于肝门部胆管癌梗阻平面高，行胆肠内引流术比 较困难，临床上较少使用。置管外引流术：一般在术中探查证实肿瘤难以切除，常在直视下找到梗阻近端胆管，切