832 中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med,oct.2019,Vdl38,N10 疗法叫、硬化剂注射叫吲、三硝酸甘油酯则可减轻毛细依据跟腱及跟腱止点的情况、术中剥离的程度、手术方 血管通透率,减轻疼痛。抑肽酶可抑制胰蛋白酶、溶式以及病人对手术的反应选择合适的康复方法。对于 血酶、激肽释放酶以及MMPs的生成,减轻基质降解,术后的制动时间,目前仍无统一观点。早期活动的优 改善肌腱质量。富含血小板血浆( platelet-- rich plas-点在于减轻肌肉萎缩减少血栓形成的风险,刺激成纤 ma,PRP)中含有丰富的生长因子和细胞因子,可促进维细胞增生,并促进胶原重塑。但是过早的过度 组织愈合。但是,目前仍需要I级的随机对照临运动也会导致血肿形成、切口愈合不良甚至止点撕脱 床实验来证实PRP注射治疗跟腱止点性腱病的有效性等不良反应。 叫。离心性锻炼是一种经济有效而且安全的治疗方 总之,本专家共识聚焦于跟腱止点性腱病的临床 式,可抑制新生血管再生、促进胶原重塑、改善肌腱质诊疗方案,有助于临床医生开展跟腱相关疾病的规范 量彐。离心性锻炼结合牵拉训练或结合按摩治疗可化诊断和治疗。 以提高治疗效果,但不如对非止点性腱病的效果好。 冲击波治疗目前应用越来越多临床上也证实其有效5参考文献 性,其机制可能是减轻细胞外基质的破坏,促进跟腱 组织愈合凹。与PRP一样,目前仍然缺少高质量的临 Sobhani s, ekker R, Postema K,eta. Epidemiology 床Ⅰ级的随机对照实验来证实冲击波治疗的有效性。 of ankle and foot overuse injuries in sports: A systemat- 目前认为,非甾体类抗炎药( nonsteroidal antin- ic review[J]. Scand J Med Sci Sports, 2013, 23(6): 669- 686 lammatory drugs, NSAIDs)除了起到镇痛作用外,并无2 Maffulli N, Khan KM, Puddy g. Overuse tendon condi- 其他治疗作用叫。有研究甚至发现 NSAIDs类药物有 tions: time to change a confusing erminology!J). Arthros- 糖皮质激素局部注射虽然在短期内可减轻疼痛和9,199.14(8)840-843 可能抑制腱细胞的迁移和增生,从而抑制肌腱愈合 Irwin TA. Current concepts review: insertion tendinopathy[J]. Foot Ankle Int, 2010, 31(10): 933-939 肿胀,但最终可导致肌腱萎缩叫、断裂回强度降低4 Mansur NSB, Baumfeld T, Villalon F,etal.shk 冽。目前糖皮质激素已被列为跟腱止点性腱病的外源 wave therapy associated with eccentric strengthening for 性病因之一。 Achilles insertional tendinopathy: a prospective studylJI 手术治疗的目的是彻底切除病变组织,包括退变 Foot Ankle Spec,2019,1938640019826673 及损伤的跟腱组织、钙化或骨化结构、增生的跟骨后滑5 hinese Society of Sports Medicine,xuH,l,e 囊以及突起的 Haglund畸形,并通过细微创伤的方法来 thy[J]. Orthop Sports Med, 2019. 7 (10) 刺激跟腱组织愈合。应当注意的是,手术治疗存在 2325967119879052. 定的风险。一项针对432例患者的大样本临床研究发6 van Dijk PAD, Murawski cd, Hunt KJ, et al. Post- 现,总体并发症的发生率为11%,再手术率为3%,伤口 treatment Follow-up, Imaging, and Outcome Scores: Pro- 坏死的比例为3%,浅表感染的比例为25%,浅表神经 ceedings of the International Consensus Meeting on Carti lage Repair of the Ankle[J Foot Ankle Int, 2018, 39 损伤的比例为1%甽。充分的暴露和病灶彻底的切除术 (1_supl):68-73s 是获得较高临床满意率的基础。生物力学和临床研究[7] Longo ug, Ronga m, Maffulli m. Achilles Tendinopathy 均证实,如果清理的病变组织不超过跟腱组织的50%, J]. Sports Med Arthrose Rev, 2018, 26(1): 16-30 则不会影响跟腱的强度和再断裂率,当清理后残留跟81 Magnan B, Bondi m, Pierantoni s,etl. The pathogen 腱组织不足50%,则需要考虑增强修复甚至肌腱转位 esis of Achilles tendinopathy: a systematic review[JI Foot Ankle Surg, 2014, 20(3): 154-159 或重建术。随着关节镜技术的逐渐开展,其在踝91ptTM, Moore B. Jarit P.eta. Sustained aco 关节的应用也越来越广泛。关节镜技术可以有效用于 medicine: wearable, long duration ultrasonic therapy 切除 Haglund畸形,在正确的操作下,手术创伤更小,恢 he treatment of tendinopathy. Phys Sportsmed, 2015 复更快,并发症更少,有利于改善手术疗效3;关节 43(4):366-374 镜技术还可以用于清理跟腱变性组织、跟腱增强修补 [101 Xavier M, de Souza RA, Pires VA, et al. Low-level 跟腱重建及腓肠肌松解艹。现有的硏究显示关节镜 light-emitting diode therapy increases mRNA expressions I and Ill collagens on Achilles tendi- 技术可以在以上应用中获得良好的疗效,但由于研究 nitis in rats[J). Lasers Med Sci, 2014, 29(1): 85-0 数量较少,同时跟腱病变的镜下判断标准和处理难度1 Tsai WC Jw, Chen JL. et al. Low-level laser 较大,仍需要更多高证据级别的研究来明确这些应用 irradiation stimulates tenocyte proliferation in association 的有效性。 with increased NO synthesis and upregulation of PCNA 术后康复应该强调个性化的重要性,因人而异,要 and cyclins [J]. Lasers Med Sci, 2014, 29(4): 1377-1384中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med，Oct. 2019，Vol.38，No.10 疗法[14] 、硬化剂注射[15] 、三硝酸甘油酯 [16] 则可减轻毛细 血管通透率，减轻疼痛。抑肽酶[17] 可抑制胰蛋白酶、溶 血酶、激肽释放酶以及 MMPs 的生成，减轻基质降解， 改善肌腱质量。富含血小板血浆（platelet-rich plas⁃ ma，PRP）中含有丰富的生长因子和细胞因子，可促进 组织愈合[18，19] 。但是，目前仍需要Ⅰ级的随机对照临 床实验来证实PRP注射治疗跟腱止点性腱病的有效性 [20] 。离心性锻炼是一种经济有效而且安全的治疗方 式，可抑制新生血管再生、促进胶原重塑、改善肌腱质 量[21，22] 。离心性锻炼结合牵拉训练或结合按摩治疗可 以提高治疗效果，但不如对非止点性腱病的效果好。 冲击波治疗目前应用越来越多，临床上也证实其有效 性[23] ，其机制可能是减轻细胞外基质的破坏，促进跟腱 组织愈合[24] 。与 PRP 一样，目前仍然缺少高质量的临 床Ⅰ级的随机对照实验来证实冲击波治疗的有效性。 目前认为，非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiin⁃ flammatory drugs，NSAIDs）除了起到镇痛作用外，并无 其他治疗作用[20] 。有研究甚至发现 NSAIDs 类药物有 可能抑制腱细胞的迁移和增生，从而抑制肌腱愈合 [25] 。糖皮质激素局部注射虽然在短期内可减轻疼痛和 肿胀，但最终可导致肌腱萎缩[26] 、断裂[27] 、强度降低[28， 29] 。目前糖皮质激素已被列为跟腱止点性腱病的外源 性病因之一[8] 。 手术治疗的目的是彻底切除病变组织，包括退变 及损伤的跟腱组织、钙化或骨化结构、增生的跟骨后滑 囊以及突起的Haglund畸形，并通过细微创伤的方法来 刺激跟腱组织愈合。应当注意的是，手术治疗存在一 定的风险。一项针对432例患者的大样本临床研究发 现，总体并发症的发生率为11%，再手术率为3%，伤口 坏死的比例为3%，浅表感染的比例为2.5%，浅表神经 损伤的比例为1%[30] 。充分的暴露和病灶彻底的切除术 是获得较高临床满意率的基础。生物力学和临床研究 均证实，如果清理的病变组织不超过跟腱组织的50%， 则不会影响跟腱的强度和再断裂率，当清理后残留跟 腱组织不足50%，则需要考虑增强修复甚至肌腱转位 或重建术[20，31] 。随着关节镜技术的逐渐开展，其在踝 关节的应用也越来越广泛。关节镜技术可以有效用于 切除Haglund畸形，在正确的操作下，手术创伤更小，恢 复更快，并发症更少，有利于改善手术疗效[32，33] ；关节 镜技术还可以用于清理跟腱变性组织、跟腱增强修补、 跟腱重建及腓肠肌松解[34-36] 。现有的研究显示关节镜 技术可以在以上应用中获得良好的疗效，但由于研究 数量较少，同时跟腱病变的镜下判断标准和处理难度 较大，仍需要更多高证据级别的研究来明确这些应用 的有效性。 术后康复应该强调个性化的重要性，因人而异，要 依据跟腱及跟腱止点的情况、术中剥离的程度、手术方 式以及病人对手术的反应选择合适的康复方法。对于 术后的制动时间，目前仍无统一观点。早期活动的优 点在于减轻肌肉萎缩、减少血栓形成的风险，刺激成纤 维细胞增生，并促进胶原重塑[37，38] 。但是过早的过度 运动也会导致血肿形成、切口愈合不良甚至止点撕脱 等不良反应。 总之，本专家共识聚焦于跟腱止点性腱病的临床 诊疗方案，有助于临床医生开展跟腱相关疾病的规范 化诊断和治疗。 5 参考文献 [1] Sobhani S，Dekker R，Postema K，et al. Epidemiology of ankle and foot overuse injuries in sports: A systemat⁃ ic review[J]. Scand J Med Sci Sports，2013，23（6）:669- 686. [2] Maffulli N，Khan KM，Puddu G. Overuse tendon condi⁃ tions: time to change a confusing erminology[J]. Arthros⁃ copy，1998，14（8）:840-843. [3] Irwin TA. Current concepts review: insertional achilles tendinopathy[J]. Foot Ankle Int，2010，31（10）:933-939. [4] Mansur NSB， Baumfeld T， Villalon F， et al. Shock⁃ wave therapy associated with eccentric strengthening for Achilles insertional tendinopathy: a prospective study[J]. Foot Ankle Spec，2019，1938640019826673. [5] Chinese Society of Sports Medicine， Xu H， Li H， et al. Chinese Consensus on Insertional Achilles Tendinopa⁃ thy[J]. Orthop J Sports Med， 2019， 7 （10）: 2325967119879052. [6] van Dijk PAD， Murawski CD， Hunt KJ， et al. Post￾treatment Follow-up，Imaging，and Outcome Scores: Pro⁃ ceedings of the International Consensus Meeting on Carti⁃ lage Repair of the Ankle[J]. Foot Ankle Int， 2018，39 （1_suppl）:68S-73S. [7] Longo UG，Ronga M，Maffulli N. Achilles Tendinopathy [J]. Sports Med Arthrosc Rev，2018，26（1）:16-30. [8] Magnan B，Bondi M，Pierantoni S，et al. The pathogen⁃ esis of Achilles tendinopathy: a systematic review[J]. Foot Ankle Surg，2014，20（3）:154-159. [9] Best TM， Moore B， Jarit P， et al. Sustained acoustic medicine: wearable， long duration ultrasonic therapy for the treatment of tendinopathy[J]. Phys Sportsmed，2015， 43（4）:366-374. [10] Xavier M， de Souza RA， Pires VA， et al. Low- level light-emitting diode therapy increases mRNA expressions of IL-10 and type I and III collagens on Achilles tendi⁃ nitis in rats[J]. Lasers Med Sci，2014，29（1）:85-90. [11] Tsai WC，Cheng JW，Chen JL，et al. Low-level laser irradiation stimulates tenocyte proliferation in association with increased NO synthesis and upregulation of PCNA and cyclins [J]. Lasers Med Sci，2014，29（4）:1377-1384. · 832 ·