中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med,Ot.2019,Vol.38,N10 跟腱止点性腱病临床治疗专家共识 中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会、李宏云(执笔)、徐翰林(执笔)、白露丶常非3陈世益'、 陈万、方真华、桂鉴超‘郭秦炜冫、胡跃林、华英汇、黄海晶、焦晨、李棋ν、李文翠θ梁晓军、芦浩、鹿 亮υ、苗旭东艹、曲家富、宋卫东、唐康来、陶旭王志坚η、王雪松υ、魏民以、魏世隽》、相大勇η、徐海林 1、杨茂伟”、詹俊锋3、张奉琪“、赵峰’、朱永展(除执笔人外,其他作者按姓氏拼音首字母排序) 1复旦大学附属华山医院;2北京大学深圳医院;3吉林大学第二医院;4陆军军医大学西南医院; 5武汉市第四医院;6南京医科大学附属南京第一医院;7北京大学第三医院;8天津市天津医院;9四 川大学附属华西医院;10深圳市第二人民医院;11西安红会医院;12北京大学人民医院;13中国科学 技术大学附属第一医院;14浙江大学医学院附属第二医院;15唐山市第二医院;16中山大学孙逸仙纪 念医院);17大连市第三人民医院;18北京积水潭医院;19中国人民解放军总医院;20中国人民解放军 中部战区总医院;21南方医科大学南方医院;22中国医科大学附属第一医院;23安徽医科大学第二附 属医院;24河北医科大学第三医院;25佛山市中医院 摘要背景:跟腱止点性腱病是临床常见的跟腱损伤。目前临床上无论在损伤机制与病理,还是损伤 的诊断、治疗及康复方面均尚无统一观点。因此,中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会组织在足踝 及肌腱疾病领域内有代表性的专家共同编写了跟腱止点性腱病的专家共识。方法:34位运动医学及足踝 外科领域专家共同参与本共识的编写。共识形成方式参照德尔菲法( Delphi method)进行。首先由34名 专家分别组成10个小组,对跟腱止点性腱病的十个相关临床问题进行文献检索、归纳,并对所检索文献 进行等级评定,之后形成草案。在之后召开的专家共识会议上对10个问题分别进行陈述,对其中存在的 疑问进行讨论以及无记名投票。投票同意超过50%则共识得以通过。专家共识的推荐强度按投票同意 的百分比进行区分:51%~74%,意见一致;75%~99%,强一致;100%,完全赞同。结果:在所有10条跟腱 止点性腱病的临床诊疗专家共识条目中,8条达到了强一致(75%~99%),2条达到了完全赞同(100%)。 结论:本专家共识聚焦于跟腱止点性腱病的概念、病因、病理和临床诊疗方案,有助于临床医生开展相关 疾病的规范化诊断和治疗 关键词跟腱;止点性腱病;诊疗;专家共识 1前言 点,这也给临床工作的开展带来了诸多不便,临床第 跟腱腱病是临床上最为常见的足踝部过度使用性 线医生在面对这一病损时往往没有可供参考的标准用 损伤之一叫,常见的临床症状包括跟腱区域的疼痛、肿于诊断和治疗。鉴于上述原因,中华医学会运动医疗分 胀以及功能受限。以往曾有多个专业名词来描述这 会足踝工作委员会组织全国运动医学及足踝外科领域 疾病,包括跟腱炎、跟腱变性,以及腱围炎等。但是,组的专家编写了中英文版本的专家共识,对止点性跟腱腱 织病理学研究却未在跟腱腱病组织中发现炎症细胞,病的诊断、治疗等十个关键问题提供指导性意见鬥。 取而代之的是发现跟腱组织损伤后的修复失败,发生2方法 退行性改变。因此,在1998年, Maffulli等首次将这类 疾病称之为“腱病”叫。随后这一疾病的名称被大部分 34位运动医学及足踝外科领域专家共同参与本共 医生接受,一直沿用至今。根据损伤部位,又分为非止识的编写。这34位专家均在相关领域具备丰富的专 点性腱病(发生在离止点2~6cm范围内)和止点性腱业知识和临床经验。共识形成方式参照德尔菲法(Del- 病(发生在离止点2cm范围内)两种。 phi metho)进行。首先由34名专家分别组成10个小 虽然跟腱腱病这一损伤的名称已基本确定,但是组,对跟腱止点性腱病的十个相关临床问题进行文献 其病因、病理、诊断、治疗和康复方面至今尚无统一观检索、归纳,并对所检索文献进行等级评定,之后形成 收稿日期:20190726 通信作者:李宏云, Email: leadon@126com
中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med，Oct. 2019，Vol.38，No.10 收稿日期：2019.07.26 通信作者：李宏云，Email: lieaoon@126.com 跟腱止点性腱病临床治疗专家共识 中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会、李宏云（1 执笔）、徐翰林（1 执笔）、白露2 、常非3 、陈世益1 、 陈万4 、方真华5 、桂鉴超6 、郭秦炜7 、胡跃林7 、华英汇1 、黄海晶8 、焦晨7 、李棋9 、李文翠10、梁晓军11、芦浩12、鹿 亮13、苗旭东14、曲家富15、宋卫东16、唐康来4 、陶旭4 、王志坚17、王雪松18、魏民19、魏世隽20、相大勇21、徐海林 12、杨茂伟22、詹俊锋23、张奉琪24、赵峰7 、朱永展25（除执笔人外，其他作者按姓氏拼音首字母排序） 1 复旦大学附属华山医院；2 北京大学深圳医院；3 吉林大学第二医院；4 陆军军医大学西南医院； 5 武汉市第四医院；6 南京医科大学附属南京第一医院；7 北京大学第三医院；8 天津市天津医院；9 四 川大学附属华西医院；10 深圳市第二人民医院；11 西安红会医院；12 北京大学人民医院；13 中国科学 技术大学附属第一医院；14 浙江大学医学院附属第二医院；15 唐山市第二医院；16 中山大学孙逸仙纪 念医院）；17 大连市第三人民医院；18 北京积水潭医院；19 中国人民解放军总医院；20 中国人民解放军 中部战区总医院；21 南方医科大学南方医院；22 中国医科大学附属第一医院；23 安徽医科大学第二附 属医院；24 河北医科大学第三医院；25 佛山市中医院 摘要 背景：跟腱止点性腱病是临床常见的跟腱损伤。目前临床上无论在损伤机制与病理，还是损伤 的诊断、治疗及康复方面均尚无统一观点。因此，中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会组织在足踝 及肌腱疾病领域内有代表性的专家共同编写了跟腱止点性腱病的专家共识。方法：34位运动医学及足踝 外科领域专家共同参与本共识的编写。共识形成方式参照德尔菲法（Delphi method）进行。首先由34名 专家分别组成10个小组，对跟腱止点性腱病的十个相关临床问题进行文献检索、归纳，并对所检索文献 进行等级评定，之后形成草案。在之后召开的专家共识会议上对10个问题分别进行陈述，对其中存在的 疑问进行讨论以及无记名投票。投票同意超过50%则共识得以通过。专家共识的推荐强度按投票同意 的百分比进行区分：51%～74%，意见一致；75%～99%，强一致；100%，完全赞同。结果：在所有10条跟腱 止点性腱病的临床诊疗专家共识条目中，8条达到了强一致（75%～99%），2条达到了完全赞同（100%）。 结论：本专家共识聚焦于跟腱止点性腱病的概念、病因、病理和临床诊疗方案，有助于临床医生开展相关 疾病的规范化诊断和治疗。 关键词 跟腱；止点性腱病；诊疗；专家共识 1 前言 跟腱腱病是临床上最为常见的足踝部过度使用性 损伤之一[1] ，常见的临床症状包括跟腱区域的疼痛、肿 胀以及功能受限。以往曾有多个专业名词来描述这一 疾病，包括跟腱炎、跟腱变性，以及腱围炎等。但是，组 织病理学研究却未在跟腱腱病组织中发现炎症细胞， 取而代之的是发现跟腱组织损伤后的修复失败，发生 退行性改变。因此，在1998年，Maffulli 等首次将这类 疾病称之为“腱病”[2] 。随后这一疾病的名称被大部分 医生接受，一直沿用至今。根据损伤部位，又分为非止 点性腱病（发生在离止点2～6 cm范围内）和止点性腱 病（发生在离止点2 cm范围内）两种[3，4] 。 虽然跟腱腱病这一损伤的名称已基本确定，但是 其病因、病理、诊断、治疗和康复方面至今尚无统一观 点，这也给临床工作的开展带来了诸多不便，临床第一 线医生在面对这一病损时往往没有可供参考的标准用 于诊断和治疗。鉴于上述原因，中华医学会运动医疗分 会足踝工作委员会组织全国运动医学及足踝外科领域 的专家编写了中英文版本的专家共识，对止点性跟腱腱 病的诊断、治疗等十个关键问题提供指导性意见[5] 。 2 方法 34位运动医学及足踝外科领域专家共同参与本共 识的编写。这 34 位专家均在相关领域具备丰富的专 业知识和临床经验。共识形成方式参照德尔菲法（Del⁃ phi method）进行。首先由34名专家分别组成10个小 组，对跟腱止点性腱病的十个相关临床问题进行文献 检索、归纳，并对所检索文献进行等级评定，之后形成 · 829 ·
830 中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med,oct.2019,Vdl38,N10 草案。这些问题均为临床医生较为关心且目前尚无明3结果 确结论的问题,包括:①跟腱止点性腱病的定义、病因 查诊断与鉴别诊断③跟腱止点性腱病的辅助检查X形式进行发目均获得了投票通过可以专家共识 以及病理改变;②跟腱止点性腱病的临床表现、体格检 所有10个 线片、CT、B超和MRI的应用;④跟腱止点性腱病保守条目1跟腱止点性腱病的定义、病因及病理改变 治疗及手术治疗的适应症;⑤跟腱止点性腱病的康复 定义:跟腱止点性腱病是发生在跟腱距跟腱止点 训练(牵拉训练、深部按摩、肌力训练等)对跟腱止点性2cm内的退行性变和慢性损伤,常由过度使用引起, 腱病的治疗效果;⑥物理治疗(超声、低能量激光、体外常见症状包括疼痛、肿胀和功能受限。 冲击波、冰敷、针灸等)对跟腱止点性腱病的治疗机制 病因:引起跟腱止点性腱病的病因包括内源性和 及效果;⑦跟腱止点性腱病手术:切开清理与再修复;外源性。外源性的过度使用性损伤在跟腱止点性腱病 ⑧跟腱止点性腱病手术:关节镜技术;⑨跟腱止点性腱的发生发展中起到主要作用。内外源性因素往往共同 病手术:切开重建;⑩跟腱止点性腱病术后的康复。 作用,加速病情的进展。 每个专家小组设置一名联系人,负责该小组与共 病理:腱病组织的肉眼改变包括肌腱直径增粗、表 识编写小组的联络工作,并负责起草该小组所负责条面不光滑、颜色变黄、质地变硬、弹性下降、退变性撕 目的编写,同时也在最终的共识讨论会上陈述此条目,裂。跟腱腱病的微观表现为平行胶原结构丧失、纤维 并回答各专家提出的问题。 完整性丧失、脂肪浸润、钙化或骨化和毛细血管增生。 在之后召开的专家共识会议上对这10个问题分 投票同意率:100%(完全赞同 别进行陈述,对其中存在的疑问进行讨论以及无记名 证据等级:E 投票。每一个条目的陈述均分为两部分:第一部分,陈 述人首先陈述条目,如果有其他专家对其中内容存在条目2跟腱止点性腱病的临床表现体格检查、鉴别诊 不一致意见,需要进行修改,即可发起修改动议,此时断与诊断 如果同时有其他两名专家同时支持修改动议,即启动 临床表现:患者主诉跟腱止点部位的疼痛不适,运 无记名的修改动议投票如果投票同意的比例达到或动时加剧疼痛渐进性病程,后期逐渐表现为任何活动 超过67%,则修改条目内容,低于67%则条目内容不予都可引发疼痛。 修改;第二部分,待所有与会专家不再提出修改意见 体检:跟骨结节后方肿胀、压痛;踝关节主动背伸 则再次进行无记名投票,如投票同意的比例大于50%,受限和提踵力量减弱; Silverskold试验可为阳性。 则共识得以通过,并可发表。如投票同意的比例等于 鉴别诊断:需要和跟骨后滑囊炎,跟腱腱围炎、跟 或低于50%,则该条目不予通过,并且不在之后的专家腱非止点性腱病以及跟腱止点撕脱等相鉴别 共识中进行发表。专家共识的推荐强度按投票同意的 投票同意率:82.6%(强一致) 百分比进行区分:51%~74%,意见 证据等级:E 强一致;100%,完全赞同。 每一个条目中所引用的参考文献均进行文献证据条目3跟腱止点性腱病的辅助检查X片、CT、B超和 等级分级(表1),按照文献等级最高的级别进行推荐。MR的应用 X线、B超、CT、MR对跟腱止点性腱病均有重要诊 表1文献证据等级分级 断价值。X线片可发现跟腱钙化或骨化以及跟骨结节 后上方的异常表现;B超可较好明确跟腱病变,但非常 多个(2个或更多)一级RCT研究有相似的发现,或 依赖于技术人员的水平;CT能较准确评估病灶的位置 有一个meta分析 及大小;MR可以详细评估跟腱及跟腱周围组织病变。 个一级RCT研究 投票同意率:852%(强一致) 前瞻性队列研究 证据等级:B2 存在比较组别,但不是一级RCT研究(例如病例对 研究) 条目4跟腱止点性腱病保守治疗及手术治疗的适应症 病例系列研究 跟腱止点性腱病应首先考虑保守治疗。保守治疗 病例报告 后症状不缓解3至6个月应考虑手术治疗。跟腱止点 专家观点/基础科研 性腱病患者如同时合并以下危险因素,则保守治疗失 BCT:随机对照研究 败风险较大,可考虑直接进行手术治疗:(1)治疗前
中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med，Oct. 2019，Vol.38，No.10 草案。这些问题均为临床医生较为关心且目前尚无明 确结论的问题，包括：①跟腱止点性腱病的定义、病因 以及病理改变；②跟腱止点性腱病的临床表现、体格检 查、诊断与鉴别诊断；③跟腱止点性腱病的辅助检查：X 线片、CT、B超和MRI的应用；④跟腱止点性腱病保守 治疗及手术治疗的适应症；⑤跟腱止点性腱病的康复 训练（牵拉训练、深部按摩、肌力训练等）对跟腱止点性 腱病的治疗效果；⑥物理治疗（超声、低能量激光、体外 冲击波、冰敷、针灸等）对跟腱止点性腱病的治疗机制 及效果；⑦跟腱止点性腱病手术：切开清理与再修复； ⑧跟腱止点性腱病手术：关节镜技术；⑨跟腱止点性腱 病手术：切开重建；⑩跟腱止点性腱病术后的康复。 每个专家小组设置一名联系人，负责该小组与共 识编写小组的联络工作，并负责起草该小组所负责条 目的编写，同时也在最终的共识讨论会上陈述此条目， 并回答各专家提出的问题。 在之后召开的专家共识会议上对这 10 个问题分 别进行陈述，对其中存在的疑问进行讨论以及无记名 投票。每一个条目的陈述均分为两部分：第一部分，陈 述人首先陈述条目，如果有其他专家对其中内容存在 不一致意见，需要进行修改，即可发起修改动议，此时 如果同时有其他两名专家同时支持修改动议，即启动 无记名的修改动议投票，如果投票同意的比例达到或 超过67%，则修改条目内容，低于67%则条目内容不予 修改；第二部分，待所有与会专家不再提出修改意见， 则再次进行无记名投票，如投票同意的比例大于50%， 则共识得以通过，并可发表。如投票同意的比例等于 或低于50%，则该条目不予通过，并且不在之后的专家 共识中进行发表。专家共识的推荐强度按投票同意的 百分比进行区分：51%～74%，意见一致；75%～99%， 强一致；100%，完全赞同[6] 。 每一个条目中所引用的参考文献均进行文献证据 等级分级（表1）[6] ，按照文献等级最高的级别进行推荐。 表1 文献证据等级分级 A1 A2 B1 B2 C D E 多个（2个或更多）一级RCT研究有相似的发现，或 有一个meta分析 一个一级RCT研究 前瞻性队列研究 存在比较组别，但不是一级RCT研究（例如病例对 照研究） 病例系列研究 病例报告 专家观点/基础科研 RCT：随机对照研究 3 结果 所有10个条目均获得了投票通过，可以专家共识 形式进行发表。 条目1 跟腱止点性腱病的定义、病因及病理改变 定义：跟腱止点性腱病是发生在跟腱距跟腱止点 2 cm 内的退行性变和慢性损伤，常由过度使用引起， 常见症状包括疼痛、肿胀和功能受限。 病因：引起跟腱止点性腱病的病因包括内源性和 外源性。外源性的过度使用性损伤在跟腱止点性腱病 的发生发展中起到主要作用。内外源性因素往往共同 作用，加速病情的进展。 病理：腱病组织的肉眼改变包括肌腱直径增粗、表 面不光滑、颜色变黄、质地变硬、弹性下降、退变性撕 裂。跟腱腱病的微观表现为平行胶原结构丧失、纤维 完整性丧失、脂肪浸润、钙化或骨化和毛细血管增生。 投票同意率：100%（完全赞同） 证据等级：E 条目2 跟腱止点性腱病的临床表现、体格检查、鉴别诊 断与诊断 临床表现：患者主诉跟腱止点部位的疼痛不适，运 动时加剧疼痛；渐进性病程，后期逐渐表现为任何活动 都可引发疼痛。 体检：跟骨结节后方肿胀、压痛；踝关节主动背伸 受限和提踵力量减弱；Silverskold试验可为阳性。 鉴别诊断：需要和跟骨后滑囊炎，跟腱腱围炎、跟 腱非止点性腱病以及跟腱止点撕脱等相鉴别。 投票同意率：82.6%（强一致） 证据等级：E 条目3 跟腱止点性腱病的辅助检查：X片、CT、B超和 MRI的应用 X线、B超、CT、MRI对跟腱止点性腱病均有重要诊 断价值。X线片可发现跟腱钙化或骨化以及跟骨结节 后上方的异常表现；B超可较好明确跟腱病变，但非常 依赖于技术人员的水平；CT能较准确评估病灶的位置 及大小；MRI可以详细评估跟腱及跟腱周围组织病变。 投票同意率：85.2%（强一致） 证据等级：B2 条目4 跟腱止点性腱病保守治疗及手术治疗的适应症 跟腱止点性腱病应首先考虑保守治疗。保守治疗 后症状不缓解3至6个月应考虑手术治疗。跟腱止点 性腱病患者如同时合并以下危险因素，则保守治疗失 败风险较大，可考虑直接进行手术治疗：（1）治疗前 · 830 ·
中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med,Ot.2019,Vol.38,N10 831 ⅤAS疼痛评分大于4分;(2)踝关节活动度受限;(3)皮增强技术 质激素局部注射史;(4)跟腱发生钙化。跟腱止点性腱 投票同意率:957%(强一致) 病如合并跟腱止点撕裂或跟腱断裂,应手术治疗。 证据等级:C 投票同意率:80.8%(强一致) 证据等级:C 条目10跟腱止点性腱病术后的康复 遵循个性化康复原则,康复计划应根据跟腱止点 条目5康复训练(牵拉训练、深部按摩、肌力训练等)对缺损范围、残余跟腱质量和修复重建强度等情况而 跟腱止点性腱病的治疗效果 定。早期康复的主要目的是减轻疼痛肿胀,防止切口 康复训练(离心性锻炼/按摩治疗厣拉训练等)对并发症;后期康复的主要目的是恢复关节活动度和肌 跟腱止点性腱病有一定作用,但没有对非止点性腱病肉力量、减少废用性萎缩。 的效果好。离心性锻炼对跟腱止点性腱病有一定作 投票同意率:100%(完全赞同) 用,结合牵拉训练或结合按摩治疗可以提高治疗效果。 证据等级:E 投票同意率:93.8%(强一致) 4讨论 证据等级:B1 本次针对跟腱止点性腱病的专家共识共有10项 条目6物理治疗(超声、低能量激光、体外冲击波、冰条目,均投票同意通过,其中8项条目为强一致(75%~ 敷、针灸等)对跟腱止点性腱病的治疗机制及效果 99%),2项条目为完全赞同(100%)。 物理治疗可以作为跟腱止点性腱病的辅助治疗 腱病这一名称是在病理观察的基础之上提出来 体外冲击波治疗应用广泛,获得了较好的临床疗效,而的。在较早期的文献中,这一疾病通常被称为“肌腱 其它物理治疗方法也有一定的治疗效果,但报道较少,炎”或“腱围炎”,因为病变局部出现肿胀、疼痛等典型 且缺乏循证医学的证据。目前对物理治疗有效性的随炎症反应的症状。但在病理检查中并未发现明显的炎 机对照研究仍然较少,尚无法得出结论哪一种物理治症细胞以及肉芽肿组织(这些组织往往在急性修复过 疗方法优于另外一种治疗方法。 程中被发现)。病理检查发现的典型改变主要集中在 投票同意率:958%(强一致) 下列三个方面:①腱细胞数量无序增加,形态不规则 证据等级:B1 退变明显,并有发生凋亡的趋势;②胶原排列方向紊 乱,不规则卷曲,松散,直径变小,Ⅰ型胶原含量下降 条目7跟腱止点性腱病手术:切开清理与再修复 胶原可见部分断裂;③基质内非胶原组织如纤维连接 切开手术是治疗跟腱止点性腱病的一种常用方 法,根据病变部位和累及范围及是否合并钙化或骨化 蛋白、C型腱蛋白、聚集体、双聚糖的含量增加四。因 此,在1998年, Maffulli等首次将这类疾病称之为“腱 来选择手术入路。充分的暴露和彻底的清理术是获得 病”。这一名称一直沿用至今。引起腱病发生的原因 较高临床满意率的基础。止点变性和钙化严重导致彻 底清理后跟腱止点缺损超过50%时需要行止点修复。 包括内源性和外源性两种。从本质上来说,腱病的发 生是因为跟腱修复失败,或修复的速度慢于损伤的速 投票同意率:92.3%(强一致) 证据等级:C 度所导致的。在这个过程中,内源性因素与外源性因 素共同发挥作用,外源性因素中的过度使用性损伤在 条目8跟腱止点性腱病手术:关节镜技术 跟腱止点性腱病的发生发展中起到主要作用。 关节镜技术可以作为治疗跟腱止点性腱病的一种 跟腱止点性腱病最主要的临床表现包括三点:疼 有效手段。关节镜技术可以用于 Haglund畸形切除跟痛、肿胀以及功能受限。疼痛早期可间歇性发生,运动 腱变性组织清理、跟腱增强修补、跟腱重建及腓肠肌腱时明显,而随着病损逐步进展,可表现为任何活动都可 膜松解等。 引发疼痛。功能受限主要的表现为肌力下降和关节活 投票同意率:958%(强一致) 动受限,从而导致运动能力下降。 证据等级:C 跟腱止点性腱病的保守治疗基本是围绕着腱细 胞、胶原、细胞外基质三种组织的病理改变来进行针对 条目9跟腱止点性腱病手术:切开重建修补 性治疗。例如,超声門和低分子激光治疗·1可促进腱 跟腱止点性腱病彻底清理病变组织后,残余组织细胞增殖、刺激胶原合成。低分子激光还能抑制基质 少于50%应进行止点重建修补手术,可使用单排或双金属蛋白酶( matrix metalloproteinases,MMPs)生成,减 排技术。跟腱组织薄弱难以重建时可采用肌腱转位等轻细胞外基质的降解,从而达到治疗作用。冷冻
中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med，Oct. 2019，Vol.38，No.10 VAS疼痛评分大于4分；（2）踝关节活动度受限；（3）皮 质激素局部注射史；（4）跟腱发生钙化。跟腱止点性腱 病如合并跟腱止点撕裂或跟腱断裂，应手术治疗。 投票同意率：80.8%（强一致） 证据等级：C 条目5 康复训练（牵拉训练、深部按摩、肌力训练等）对 跟腱止点性腱病的治疗效果 康复训练（离心性锻炼/按摩治疗/牵拉训练等）对 跟腱止点性腱病有一定作用，但没有对非止点性腱病 的效果好。离心性锻炼对跟腱止点性腱病有一定作 用，结合牵拉训练或结合按摩治疗可以提高治疗效果。 投票同意率：93.8%（强一致） 证据等级：B1 条目 6 物理治疗（超声、低能量激光、体外冲击波、冰 敷、针灸等）对跟腱止点性腱病的治疗机制及效果 物理治疗可以作为跟腱止点性腱病的辅助治疗， 体外冲击波治疗应用广泛，获得了较好的临床疗效，而 其它物理治疗方法也有一定的治疗效果，但报道较少， 且缺乏循证医学的证据。目前对物理治疗有效性的随 机对照研究仍然较少，尚无法得出结论哪一种物理治 疗方法优于另外一种治疗方法。 投票同意率：95.8%（强一致） 证据等级：B1 条目7 跟腱止点性腱病手术：切开清理与再修复 切开手术是治疗跟腱止点性腱病的一种常用方 法，根据病变部位和累及范围及是否合并钙化或骨化 来选择手术入路。充分的暴露和彻底的清理术是获得 较高临床满意率的基础。止点变性和钙化严重导致彻 底清理后跟腱止点缺损超过50%时需要行止点修复。 投票同意率：92.3%（强一致） 证据等级：C 条目8 跟腱止点性腱病手术：关节镜技术 关节镜技术可以作为治疗跟腱止点性腱病的一种 有效手段。关节镜技术可以用于Haglund畸形切除、跟 腱变性组织清理、跟腱增强修补、跟腱重建及腓肠肌腱 膜松解等。 投票同意率：95.8%（强一致） 证据等级：C 条目9 跟腱止点性腱病手术：切开重建/修补 跟腱止点性腱病彻底清理病变组织后，残余组织 少于50%应进行止点重建/修补手术，可使用单排或双 排技术。跟腱组织薄弱难以重建时可采用肌腱转位等 增强技术。 投票同意率：95.7%（强一致） 证据等级：C 条目10 跟腱止点性腱病术后的康复 遵循个性化康复原则，康复计划应根据跟腱止点 缺损范围、残余跟腱质量和修复重建强度等情况而 定。早期康复的主要目的是减轻疼痛肿胀，防止切口 并发症；后期康复的主要目的是恢复关节活动度和肌 肉力量、减少废用性萎缩。 投票同意率：100%（完全赞同） 证据等级：E 4 讨论 本次针对跟腱止点性腱病的专家共识共有 10 项 条目，均投票同意通过，其中8项条目为强一致（75%～ 99%），2项条目为完全赞同（100%）。 腱病这一名称是在病理观察的基础之上提出来 的。在较早期的文献中，这一疾病通常被称为“肌腱 炎”或“腱围炎”，因为病变局部出现肿胀、疼痛等典型 炎症反应的症状。但在病理检查中并未发现明显的炎 症细胞以及肉芽肿组织（这些组织往往在急性修复过 程中被发现）[7] 。病理检查发现的典型改变主要集中在 下列三个方面：①腱细胞数量无序增加，形态不规则， 退变明显，并有发生凋亡的趋势；②胶原排列方向紊 乱，不规则卷曲，松散，直径变小，Ⅰ型胶原含量下降， 胶原可见部分断裂; ③基质内非胶原组织如纤维连接 蛋白、C 型腱蛋白、聚集体、双聚糖的含量增加[7] 。因 此，在 1998 年，Maffulli 等首次将这类疾病称之为“腱 病”[2] 。这一名称一直沿用至今。引起腱病发生的原因 包括内源性和外源性两种[8] 。从本质上来说，腱病的发 生是因为跟腱修复失败，或修复的速度慢于损伤的速 度所导致的。在这个过程中，内源性因素与外源性因 素共同发挥作用，外源性因素中的过度使用性损伤在 跟腱止点性腱病的发生发展中起到主要作用[8] 。 跟腱止点性腱病最主要的临床表现包括三点：疼 痛、肿胀以及功能受限。疼痛早期可间歇性发生，运动 时明显，而随着病损逐步进展，可表现为任何活动都可 引发疼痛。功能受限主要的表现为肌力下降和关节活 动受限，从而导致运动能力下降。 跟腱止点性腱病的保守治疗基本是围绕着腱细 胞、胶原、细胞外基质三种组织的病理改变来进行针对 性治疗。例如，超声[9] 和低分子激光治疗[10，11] 可促进腱 细胞增殖、刺激胶原合成。低分子激光还能抑制基质 金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）生成，减 轻细胞外基质的降解，从而达到治疗作用[12，13] 。冷冻 · 831 ·
832 中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med,oct.2019,Vdl38,N10 疗法叫、硬化剂注射叫吲、三硝酸甘油酯则可减轻毛细依据跟腱及跟腱止点的情况、术中剥离的程度、手术方 血管通透率,减轻疼痛。抑肽酶可抑制胰蛋白酶、溶式以及病人对手术的反应选择合适的康复方法。对于 血酶、激肽释放酶以及MMPs的生成,减轻基质降解,术后的制动时间,目前仍无统一观点。早期活动的优 改善肌腱质量。富含血小板血浆( platelet-- rich plas-点在于减轻肌肉萎缩减少血栓形成的风险,刺激成纤 ma,PRP)中含有丰富的生长因子和细胞因子,可促进维细胞增生,并促进胶原重塑。但是过早的过度 组织愈合。但是,目前仍需要I级的随机对照临运动也会导致血肿形成、切口愈合不良甚至止点撕脱 床实验来证实PRP注射治疗跟腱止点性腱病的有效性等不良反应。 叫。离心性锻炼是一种经济有效而且安全的治疗方 总之,本专家共识聚焦于跟腱止点性腱病的临床 式,可抑制新生血管再生、促进胶原重塑、改善肌腱质诊疗方案,有助于临床医生开展跟腱相关疾病的规范 量彐。离心性锻炼结合牵拉训练或结合按摩治疗可化诊断和治疗。 以提高治疗效果,但不如对非止点性腱病的效果好。 冲击波治疗目前应用越来越多临床上也证实其有效5参考文献 性,其机制可能是减轻细胞外基质的破坏,促进跟腱 组织愈合凹。与PRP一样,目前仍然缺少高质量的临 Sobhani s, ekker R, Postema K,eta. Epidemiology 床Ⅰ级的随机对照实验来证实冲击波治疗的有效性。 of ankle and foot overuse injuries in sports: A systemat- 目前认为,非甾体类抗炎药( nonsteroidal antin- ic review[J]. Scand J Med Sci Sports, 2013, 23(6): 669- 686 lammatory drugs, NSAIDs)除了起到镇痛作用外,并无2 Maffulli N, Khan KM, Puddy g. Overuse tendon condi- 其他治疗作用叫。有研究甚至发现 NSAIDs类药物有 tions: time to change a confusing erminology!J). Arthros- 糖皮质激素局部注射虽然在短期内可减轻疼痛和9,199.14(8)840-843 可能抑制腱细胞的迁移和增生,从而抑制肌腱愈合 Irwin TA. Current concepts review: insertion tendinopathy[J]. Foot Ankle Int, 2010, 31(10): 933-939 肿胀,但最终可导致肌腱萎缩叫、断裂回强度降低4 Mansur NSB, Baumfeld T, Villalon F,etal.shk 冽。目前糖皮质激素已被列为跟腱止点性腱病的外源 wave therapy associated with eccentric strengthening for 性病因之一。 Achilles insertional tendinopathy: a prospective studylJI 手术治疗的目的是彻底切除病变组织,包括退变 Foot Ankle Spec,2019,1938640019826673 及损伤的跟腱组织、钙化或骨化结构、增生的跟骨后滑5 hinese Society of Sports Medicine,xuH,l,e 囊以及突起的 Haglund畸形,并通过细微创伤的方法来 thy[J]. Orthop Sports Med, 2019. 7 (10) 刺激跟腱组织愈合。应当注意的是,手术治疗存在 2325967119879052. 定的风险。一项针对432例患者的大样本临床研究发6 van Dijk PAD, Murawski cd, Hunt KJ, et al. Post- 现,总体并发症的发生率为11%,再手术率为3%,伤口 treatment Follow-up, Imaging, and Outcome Scores: Pro- 坏死的比例为3%,浅表感染的比例为25%,浅表神经 ceedings of the International Consensus Meeting on Carti lage Repair of the Ankle[J Foot Ankle Int, 2018, 39 损伤的比例为1%甽。充分的暴露和病灶彻底的切除术 (1_supl):68-73s 是获得较高临床满意率的基础。生物力学和临床研究[7] Longo ug, Ronga m, Maffulli m. Achilles Tendinopathy 均证实,如果清理的病变组织不超过跟腱组织的50%, J]. Sports Med Arthrose Rev, 2018, 26(1): 16-30 则不会影响跟腱的强度和再断裂率,当清理后残留跟81 Magnan B, Bondi m, Pierantoni s,etl. The pathogen 腱组织不足50%,则需要考虑增强修复甚至肌腱转位 esis of Achilles tendinopathy: a systematic review[JI Foot Ankle Surg, 2014, 20(3): 154-159 或重建术。随着关节镜技术的逐渐开展,其在踝91ptTM, Moore B. Jarit P.eta. Sustained aco 关节的应用也越来越广泛。关节镜技术可以有效用于 medicine: wearable, long duration ultrasonic therapy 切除 Haglund畸形,在正确的操作下,手术创伤更小,恢 he treatment of tendinopathy. Phys Sportsmed, 2015 复更快,并发症更少,有利于改善手术疗效3;关节 43(4):366-374 镜技术还可以用于清理跟腱变性组织、跟腱增强修补 [101 Xavier M, de Souza RA, Pires VA, et al. Low-level 跟腱重建及腓肠肌松解艹。现有的硏究显示关节镜 light-emitting diode therapy increases mRNA expressions I and Ill collagens on Achilles tendi- 技术可以在以上应用中获得良好的疗效,但由于研究 nitis in rats[J). Lasers Med Sci, 2014, 29(1): 85-0 数量较少,同时跟腱病变的镜下判断标准和处理难度1 Tsai WC Jw, Chen JL. et al. Low-level laser 较大,仍需要更多高证据级别的研究来明确这些应用 irradiation stimulates tenocyte proliferation in association 的有效性。 with increased NO synthesis and upregulation of PCNA 术后康复应该强调个性化的重要性,因人而异,要 and cyclins [J]. Lasers Med Sci, 2014, 29(4): 1377-1384
中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med，Oct. 2019，Vol.38，No.10 疗法[14] 、硬化剂注射[15] 、三硝酸甘油酯 [16] 则可减轻毛细 血管通透率，减轻疼痛。抑肽酶[17] 可抑制胰蛋白酶、溶 血酶、激肽释放酶以及 MMPs 的生成，减轻基质降解， 改善肌腱质量。富含血小板血浆（platelet-rich plas⁃ ma，PRP）中含有丰富的生长因子和细胞因子，可促进 组织愈合[18，19] 。但是，目前仍需要Ⅰ级的随机对照临 床实验来证实PRP注射治疗跟腱止点性腱病的有效性 [20] 。离心性锻炼是一种经济有效而且安全的治疗方 式，可抑制新生血管再生、促进胶原重塑、改善肌腱质 量[21，22] 。离心性锻炼结合牵拉训练或结合按摩治疗可 以提高治疗效果，但不如对非止点性腱病的效果好。 冲击波治疗目前应用越来越多，临床上也证实其有效 性[23] ，其机制可能是减轻细胞外基质的破坏，促进跟腱 组织愈合[24] 。与 PRP 一样，目前仍然缺少高质量的临 床Ⅰ级的随机对照实验来证实冲击波治疗的有效性。 目前认为，非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiin⁃ flammatory drugs，NSAIDs）除了起到镇痛作用外，并无 其他治疗作用[20] 。有研究甚至发现 NSAIDs 类药物有 可能抑制腱细胞的迁移和增生，从而抑制肌腱愈合 [25] 。糖皮质激素局部注射虽然在短期内可减轻疼痛和 肿胀，但最终可导致肌腱萎缩[26] 、断裂[27] 、强度降低[28， 29] 。目前糖皮质激素已被列为跟腱止点性腱病的外源 性病因之一[8] 。 手术治疗的目的是彻底切除病变组织，包括退变 及损伤的跟腱组织、钙化或骨化结构、增生的跟骨后滑 囊以及突起的Haglund畸形，并通过细微创伤的方法来 刺激跟腱组织愈合。应当注意的是，手术治疗存在一 定的风险。一项针对432例患者的大样本临床研究发 现，总体并发症的发生率为11%，再手术率为3%，伤口 坏死的比例为3%，浅表感染的比例为2.5%，浅表神经 损伤的比例为1%[30] 。充分的暴露和病灶彻底的切除术 是获得较高临床满意率的基础。生物力学和临床研究 均证实，如果清理的病变组织不超过跟腱组织的50%， 则不会影响跟腱的强度和再断裂率，当清理后残留跟 腱组织不足50%，则需要考虑增强修复甚至肌腱转位 或重建术[20，31] 。随着关节镜技术的逐渐开展，其在踝 关节的应用也越来越广泛。关节镜技术可以有效用于 切除Haglund畸形，在正确的操作下，手术创伤更小，恢 复更快，并发症更少，有利于改善手术疗效[32，33] ；关节 镜技术还可以用于清理跟腱变性组织、跟腱增强修补、 跟腱重建及腓肠肌松解[34-36] 。现有的研究显示关节镜 技术可以在以上应用中获得良好的疗效，但由于研究 数量较少，同时跟腱病变的镜下判断标准和处理难度 较大，仍需要更多高证据级别的研究来明确这些应用 的有效性。 术后康复应该强调个性化的重要性，因人而异，要 依据跟腱及跟腱止点的情况、术中剥离的程度、手术方 式以及病人对手术的反应选择合适的康复方法。对于 术后的制动时间，目前仍无统一观点。早期活动的优 点在于减轻肌肉萎缩、减少血栓形成的风险，刺激成纤 维细胞增生，并促进胶原重塑[37，38] 。但是过早的过度 运动也会导致血肿形成、切口愈合不良甚至止点撕脱 等不良反应。 总之，本专家共识聚焦于跟腱止点性腱病的临床 诊疗方案，有助于临床医生开展跟腱相关疾病的规范 化诊断和治疗。 5 参考文献 [1] Sobhani S，Dekker R，Postema K，et al. Epidemiology of ankle and foot overuse injuries in sports: A systemat⁃ ic review[J]. Scand J Med Sci Sports，2013，23（6）:669- 686. [2] Maffulli N，Khan KM，Puddu G. Overuse tendon condi⁃ tions: time to change a confusing erminology[J]. Arthros⁃ copy，1998，14（8）:840-843. [3] Irwin TA. Current concepts review: insertional achilles tendinopathy[J]. Foot Ankle Int，2010，31（10）:933-939. [4] Mansur NSB， Baumfeld T， Villalon F， et al. Shock⁃ wave therapy associated with eccentric strengthening for Achilles insertional tendinopathy: a prospective study[J]. Foot Ankle Spec，2019，1938640019826673. [5] Chinese Society of Sports Medicine， Xu H， Li H， et al. Chinese Consensus on Insertional Achilles Tendinopa⁃ thy[J]. Orthop J Sports Med， 2019， 7 （10）: 2325967119879052. [6] van Dijk PAD， Murawski CD， Hunt KJ， et al. Posttreatment Follow-up，Imaging，and Outcome Scores: Pro⁃ ceedings of the International Consensus Meeting on Carti⁃ lage Repair of the Ankle[J]. Foot Ankle Int， 2018，39 （1_suppl）:68S-73S. [7] Longo UG，Ronga M，Maffulli N. Achilles Tendinopathy [J]. Sports Med Arthrosc Rev，2018，26（1）:16-30. [8] Magnan B，Bondi M，Pierantoni S，et al. The pathogen⁃ esis of Achilles tendinopathy: a systematic review[J]. Foot Ankle Surg，2014，20（3）:154-159. [9] Best TM， Moore B， Jarit P， et al. Sustained acoustic medicine: wearable， long duration ultrasonic therapy for the treatment of tendinopathy[J]. Phys Sportsmed，2015， 43（4）:366-374. [10] Xavier M， de Souza RA， Pires VA， et al. Low- level light-emitting diode therapy increases mRNA expressions of IL-10 and type I and III collagens on Achilles tendi⁃ nitis in rats[J]. Lasers Med Sci，2014，29（1）:85-90. [11] Tsai WC，Cheng JW，Chen JL，et al. Low-level laser irradiation stimulates tenocyte proliferation in association with increased NO synthesis and upregulation of PCNA and cyclins [J]. Lasers Med Sci，2014，29（4）:1377-1384. · 832 ·
中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med.Oc2019.Vdl38,N010 833 [12 Marcos RL, Amold G, Magnenet V, et al. Biomechani logical response to extracorporeal shockwave therapy in cal and biochemical protective effect of low-level laser human tendinopathy[J. Eur Cell Mater, 2015, 29: 268- therapy for Achilles tendinitis[J]. J Mech Behav Biomed 125] Tsai WC, Hsu CC, Chou SW, et al. Effects of celecox [13] Marcos RL, Leal-Junior EC, Arnold G, et al. Low-lev- ib on migration, proliferation and collagen expression of el laser therapy in collagenase-induced Achilles tendin tendon cells[J]. Connect Tissue Res, 2007, 48(1): 46-51 is in rats: analyses of biochemical and biomechanical as- [26 Hart L. Corticosteroid and other injections in the manage- pects[J]. J Orthop Res, 2012, 30(12): 1945-1951 ment of tendinopathies: a review[J. Clin J Sport Med [141 Knobloch K, Grasemann R, Spies M, et al. Intermit 2011,21(6):540-54 tent KoldBlue cryotherapy of 3x10 min changes mid-por- [27 Kearney RS, Parsons N, Metcalfe D, et al. Injection tion Achilles tendon microcirculation J. Br J Sports therapies for Achilles tendinopathy. Cochrane Database Med,2007,41(6):e4 Syst Rey,2015,(5):CD010960 115] Willberg L, Sunding K, Ohberg L, et al. Sclerosing in- 28 Haraldsson BT, Langberg H, Aagaard P, et al. Cortico- jections to treat midportion Achilles tendinosis: a ran steroids reduce the tensile strength of isolated collagen domised controlled study evaluating two different concen- fascicles[J]. Am J Sports Med, 2006, 34(12): 1992-1997. trations of Polidocanol[Jl. Knee Surg Sports Traumatol Ar-[291 Hugate R, Pennypacker J, Saunders M, et al. The ef hrsc,2008,16(9):859-864. fects of intratendinous and retrocalcaneal intrabursal in- 116 Osadnik R, Redeker J, Kraemer R, et al. Microcircula- jections of corticosteroid on the biomechanical properties tory effects of topical glyceryl trinitrate on the Achilles of rabbit Achilles tendons[]. J Bone Joint Surg Am tendon microcirculation in patients with previous Achil 2004,86(4):794-801 les tendon rupture[J- Knee Surg Traumatol Ar- [30 Paavola M, Orava S, Leppilahti J, et al. Chronic Achil- hrsc,2010,18(7):977-981 tendon overuse injury: complications after surgical [17 Orchard J, Massey A, Rimmer J, et al. Delay of 6 treatment. An analysis of 432 consec tien weeks between aprotinin injections for tendinopathy reduc. Am J Sports Med,2000,28(1):77-82 es risk of allergic reaction[J]. J Sci Med Sport, 2008, 11 31 DeOrio MJ. Easley ME. Surgical strategies: insertion (5):473-480. achilles tendinopathy]. Foot Ankle Int, 2008, 29(5) [18 Gonzalez JC, Lopez C, Alvarez ME, et al. Autologous 542-550. leukocyte-reduced platelet-rich plasma therapy for Achil- 32 Wu Z, Hua Y, Li Y, et al. En ic treatment of les tendinopathy induced by collagenase in a rabbit mod- Haglund's syndrome with a three chnique[JL. Int el[J. Sci Rep, 2016, 6: 19623 Orthop,2012,36(8):1623-162 [19] Kaux JF, Drion P, Croisier JL, et al. Tendinopathies [33 Jerosch J. Endoscopic calcaneoplasty[J]. Foot Ankle and platelet-rich plasma(PRP): from pre-clinical experi- Clin,2015,20(1):149-165. ments to therapeutic useJ]. J Stem Cells Regen Med, [34 Maquirriain J. Surgical treatment of chronic achilles ten- 2015,11(1):7-17 dinopathy: long-term results of the endoscopic technique 20 Li HY, Hua YH. Achilles Tendinopathy: Current J Foot Ankle Surg,2013,52(4):451-455. epts about the Basic Science and Clinical Treatments [351 Vega J. Baduell A, Malagelada F, et al. Endoscopic J. Biomed Res Int, 2016, 2016: 649 achilles tendon augmentation with suture anchors after 121] Courville XF, Coe MP, Hecht PJ calcaneal exostectomy in Haglund syndrome[J). Foot An- view: noninsertional Achilles tendinopathy[JI. Foot Ankle kle Int,2018,39(5):551-559 lnt,2009,30(11):1132-1142 36 Gurdezi S, Kohls- Gatzoulis J, Solan MC. Results of [22] Magnussen RA, Dunn WR. Thomson AB. Nonoperative proximal medial gastrocnemius release for Achilles tendi treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systemat nopathy[J]. Foot Ankle Int, 2013, 34(10): 1364-1369 ic review(J). Clin J Sport Med. 2009: 19(1): 54-64 [37 Kjaer M. Role of extracellular matrix in adaptation of 23 Gerdesmeyer L, Mittermayr R, Fuerst M, et al. Current tendon and skeletal muscle to mechanical loading JI evidence of extracorporeal shock wave therapy in chronic Physiol Rev,2004,84(2):649-698 Achilles tendinopathy[J). Int J Surg, 2015, 24(Pt B): 154- [38] Lin TW. Cardenas L. Soslowsky LJ. Biomechanics of tendon injury and repair]. J Biomech, 2004, 37: 865- [24] Waugh CM, Morrissey D, Jones E, et al. In vivo bio- 877
中国运动医学杂志2019年10月第38卷第10期 Chin J Sports Med，Oct. 2019，Vol.38，No.10 [12] Marcos RL，Arnold G，Magnenet V，et al. Biomechani⁃ cal and biochemical protective effect of low- level laser therapy for Achilles tendinitis[J]. J Mech Behav Biomed Mater，2014，29:272-285. [13] Marcos RL，Leal-Junior EC，Arnold G，et al. Low-lev⁃ el laser therapy in collagenase-induced Achilles tendini⁃ tis in rats: analyses of biochemical and biomechanical as⁃ pects[J]. J Orthop Res，2012，30（12）:1945-1951. [14] Knobloch K， Grasemann R， Spies M， et al. Intermit⁃ tent KoldBlue cryotherapy of 3x10 min changes mid-por⁃ tion Achilles tendon microcirculation [J]. Br J Sports Med，2007，41（6）: e4. [15] Willberg L，Sunding K，Ohberg L，et al. Sclerosing in⁃ jections to treat midportion Achilles tendinosis: a ran⁃ domised controlled study evaluating two different concen⁃ trations of Polidocanol[J]. Knee Surg Sports Traumatol Ar⁃ throsc，2008，16（9）:859-864. [16] Osadnik R，Redeker J，Kraemer R，et al. Microcircula⁃ tory effects of topical glyceryl trinitrate on the Achilles tendon microcirculation in patients with previous Achil⁃ les tendon rupture[J]. Knee Surg Sports Traumatol Ar⁃ throsc，2010，18（7）:977-981. [17] Orchard J， Massey A， Rimmer J， et al. Delay of 6 weeks between aprotinin injections for tendinopathy reduc⁃ es risk of allergic reaction[J]. J Sci Med Sport，2008，11 （5）:473-480. [18] González JC，López C，Álvarez ME，et al. Autologous leukocyte-reduced platelet-rich plasma therapy for Achil⁃ les tendinopathy induced by collagenase in a rabbit mod⁃ el[J]. Sci Rep，2016，6:19623. [19] Kaux JF， Drion P， Croisier JL， et al. Tendinopathies and platelet-rich plasma （PRP）: from pre-clinical experi⁃ ments to therapeutic use[J]. J Stem Cells Regen Med， 2015，11（1）:7-17. [20] Li HY， Hua YH. Achilles Tendinopathy: Current Con⁃ cepts about the Basic Science and Clinical Treatments [J]. Biomed Res Int，2016，2016:6492597. [21] Courville XF，Coe MP，Hecht PJ. Current concepts re⁃ view: noninsertional Achilles tendinopathy[J]. Foot Ankle Int，2009，30（11）:1132-1142. [22] Magnussen RA， Dunn WR， Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systemat⁃ ic review[J]. Clin J Sport Med，2009;19（1）:54-64. [23] Gerdesmeyer L，Mittermayr R，Fuerst M，et al. Current evidence of extracorporeal shock wave therapy in chronic Achilles tendinopathy[J]. Int J Surg，2015，24（Pt B）:154- 159. [24] Waugh CM，Morrissey D，Jones E，et al. In vivo bio⁃ logical response to extracorporeal shockwave therapy in human tendinopathy[J]. Eur Cell Mater， 2015， 29:268- 280. [25] Tsai WC，Hsu CC，Chou SW，et al. Effects of celecox⁃ ib on migration，proliferation and collagen expression of tendon cells[J]. Connect Tissue Res，2007，48（1）:46-51. [26] Hart L. Corticosteroid and other injections in the manage⁃ ment of tendinopathies: a review[J]. Clin J Sport Med， 2011，21（6）:540-541. [27] Kearney RS， Parsons N， Metcalfe D， et al. Injection therapies for Achilles tendinopathy. Cochrane Database Syst Rev[J]，2015，（5）:CD010960. [28] Haraldsson BT，Langberg H，Aagaard P，et al. Cortico⁃ steroids reduce the tensile strength of isolated collagen fascicles[J]. Am J Sports Med，2006，34（12）:1992-1997. [29] Hugate R，Pennypacker J，Saunders M，et al. The ef⁃ fects of intratendinous and retrocalcaneal intrabursal in⁃ jections of corticosteroid on the biomechanical properties of rabbit Achilles tendons[J]. J Bone Joint Surg Am， 2004，86（4）:794-801. [30] Paavola M，Orava S，Leppilahti J，et al. Chronic Achil⁃ les tendon overuse injury: complications after surgical treatment. An analysis of 432 consecutive patients[J]. Am J Sports Med，2000，28（1）:77-82. [31] DeOrio MJ， Easley ME. Surgical strategies: insertional achilles tendinopathy[J]. Foot Ankle Int， 2008，29（5）: 542-550. [32] Wu Z， Hua Y， Li Y， et al. Endoscopic treatment of Haglund's syndrome with a three portal technique[J]. Int Orthop，2012，36（8）:1623-1627. [33] Jerosch J. Endoscopic calcaneoplasty[J]. Foot Ankle Clin，2015，20（1）:149-165. [34] Maquirriain J. Surgical treatment of chronic achilles ten⁃ dinopathy: long-term results of the endoscopic technique [J]. J Foot Ankle Surg，2013，52（4）:451-455. [35] Vega J， Baduell A， Malagelada F， et al. Endoscopic achilles tendon augmentation with suture anchors after calcaneal exostectomy in Haglund syndrome[J]. Foot An⁃ kle Int，2018，39（5）:551-559. [36] Gurdezi S， Kohls- Gatzoulis J， Solan MC. Results of proximal medial gastrocnemius release for Achilles tendi⁃ nopathy[J]. Foot Ankle Int，2013，34（10）:1364-1369. [37] Kjaer M. Role of extracellular matrix in adaptation of tendon and skeletal muscle to mechanical loading[J]. Physiol Rev，2004，84（2）:649-698. [38] Lin TW， Cardenas L， Soslowsky LJ. Biomechanics of tendon injury and repair[J]. J Biomech，2004，37:865- 877. · 833 ·