过敏史：无 有(药物_食物_其他_) 家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤_癫病、精神病、传染病 _其他_ (二)生活状况及自理程度 1、饮食： 基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食 食欲：正常 增加 亢进_d/周/月 下降/厌食_d/周/月 近期体重变化：无 增加/下降_kg/_月(原因_) 其他_ 2、睡眠/休息： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠 需用药入睡 休息后体力是否容易恢复：是 否(原因_) 3、活动 自理：全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕) 活动能力：正常 他人帮助 轮椅活动 卧床（自行翻身：是 否） 步态：稳 不稳（原因_） 医疗/疾病限制：医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪 4、排泄： 排便：习惯 _次/d 性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘 排尿：正常/失禁/潴留/尿管 颜色_性状_量_ml/24h 5、嗜好：烟 酒 浓茶 咖啡 吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟_年_支/天 已戒_年 饮酒/酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d 已戒 年 6、其他_ (三)体格检查 T_℃ P_次/min R_次/min Bp_kPa(mmHg) 身高_cm 体重_kg 1、神经系统： 意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达：清楚 含糊 语言障碍 失语 聋 定向能力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物） 2、皮肤粘膜： 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 多汗 皮肤温度：温 凉 热 皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗 完整性：完整 皮疹 出血点 其他_ 褥疮：部位_面积_分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度 口腔粘膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡、疮疹、白斑 其他_ 3、呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常 频率_次 min 深浅度：正常 深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有过敏史：无 有(药物_食物_其他_) 家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤_癫病、精神病、传染病 _其他_ (二)生活状况及自理程度 1、饮食： 基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食 食欲：正常 增加 亢进_d/周/月 下降/厌食_d/周/月 近期体重变化：无 增加/下降_kg/_月(原因_) 其他_ 2、睡眠/休息： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠 需用药入睡 休息后体力是否容易恢复：是 否(原因_) 3、活动 自理：全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕) 活动能力：正常 他人帮助 轮椅活动 卧床（自行翻身：是 否） 步态：稳 不稳（原因_） 医疗/疾病限制：医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪 4、排泄： 排便：习惯 _次/d 性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘 排尿：正常/失禁/潴留/尿管 颜色_性状_量_ml/24h 5、嗜好：烟 酒 浓茶 咖啡 吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟_年_支/天 已戒_年 饮酒/酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d 已戒 年 6、其他_ (三)体格检查 T_℃ P_次/min R_次/min Bp_kPa(mmHg) 身高_cm 体重_kg 1、神经系统： 意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达：清楚 含糊 语言障碍 失语 聋 定向能力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物） 2、皮肤粘膜： 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 多汗 皮肤温度：温 凉 热 皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗 完整性：完整 皮疹 出血点 其他_ 褥疮：部位_面积_分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度 口腔粘膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡、疮疹、白斑 其他_ 3、呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常 频率_次 min 深浅度：正常 深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有