574 实用妇产科杂志2013年8月第29卷第8期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2013Ang.Wol.29,No.8 胞悬液的输入U=(失血量-20%血容量)/200ml=全血成分将红细胞、血浆、血小板的容量比为6:4 (失血量-1000m)/200ml,输入量包括血液回收输入1,但是这种组合忽略了反复少量输注血小板可能 的红细胞及异体红细胞悬液;冰冻血浆的输入量为公导致肺损伤。另一些美国机构的MTP的治疗包中常 式b:冰冻血浆输入ml=(失血量-40%血容量)/2=规组合5U红细胞悬液和2U血浆,每2个治疗包补 (失血量-2000m)/2。 充1个治疗量的血小板,每3个治疗包补充1U的冷 血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强,补充沉淀国,该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充 治疗时以冲击式输入更有助于止血,且可减少免疫相关更符合血液系统的代偿特点。 不良反应,因此通常在失血量达到80%容量,或者红细 我们根据中国的成份血液制品规格、血液系统的 胞的输入量达到80%血容量时,冲击式输入1个治疗代偿特点以及上述推导的输血量计算公式,建立适合 量的血小板。据此得出血小板的输入量为公式c:输入急性失血救治的紧急输血治疗方案(ATPC),见表1 血小板的治疗量=红细胞输入U/20,即每输入来自 ATPC可以指导临床医生与血库对所有紧急输血 4000ml全血的20U红细胞,输入1个治疗量血小板。患者实施救治。该表的中间部分为详细的输血治疗 冷沉淀的输入通常在失血量接近150%血容量,或方案流程,左边部分罗列了与失血量或失血比例相对 者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时,冲击式输应的治疗原则,右边部分罗列了输血治疗后的输血量 入1个治疗量的冷沉淀。输入冷沉淀的治疗量为公式总结,总结的数量与前述的成份血输入量公式计算结 d:输入冷沉淀治疗量=红细胞输入U1/30,即每输入来果一致,因此易于理解和接受 自6000ml全血的30U红细胞悬液,输入1治疗量冷沉 ATPC适用于目标导向的序贯式紧急输血治疗, 淀,相当于10U冷沉淀 当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出 以上4个公式更适合用于确切知道失血量的治血速度恢复正常等终点目标,即终止该治疗方案,但 疗后总结计算,而在输血、输液治疗过程中,还需要更治疗过程中不完全依赖检测结果。通常实际输入量 详细、安全、有效的流程方案。 与出血量可能相差甚远,因为输液治疗可能导致血液 4成份血输入流程:中国紧急输血方案( Acute t-稀释,输入的血液成分浓度相对稳定,因此表1右边 fusion protocol of China, ATPC) 的总结数据主要作为不同血液成份输注比例的评价 产妇的封闭循环系统因为出血和治疗而变为动而不作为准确判断出血量的依据。对于急诊入院需 态开放系统,这个系统包括循环容量、出血量和输入要紧急输血治疗的大量出血患者,治疗流程可以根据 量。虽然可以对输入量准确计量,但是难以测量体内估计的失血量从表1相应的流程序号启动治疗以提 循环容量和出血量,且出血量与循环系统欠缺量并不高及时性,比如估计失血量超过4000ml,建议直接从 一致;急性失血过程中,循环系统的血容量与血红蛋相应的序号4开始,立即输入5U红细胞悬液、500ml 白浓度随着机体代偿和输血、输液治疗而不断变化,血浆和1个治疗量的血小板。 因此血红蛋白浓度并不能准确反映循环系统内容量 即使不能获得ATPC所需的所有血液制品,如果 和功能成分的平衡状态。 能够清楚诊断和治疗的阶梯目标:在维持心脏射血功 循环与血液系统的主要功能是,在心脏做功泵血能的基础上,维持正常的体内循环容量足够的血红蛋 基础上,将正常容量和含氧量的血液输送到各器官,白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止 维持其正常的功能和内环境。基于机体对失血代偿血功能,可以尽量通过输注晶体液维持相对正常的循 特点以及输入量的计算,输液与输血治疗应力求按照环容量和心脏功能。人工胶体液可能损伤PLT功能, 安全有效的流程及时补充血液容量和功能成份,以尽抑制纤维蛋白聚合,增加纤维蛋白溶解活性,仅在紧 快恢复循环与血液系统的功能,而不应该过分依赖频急扩容时少量使用,必要时应输入白蛋白维持胶体渗 繁的实验室检测结果 透压。即使不能获得血小板和冷沉淀,可通过输注红 为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循 性,国外一些医疗机构建立了大量输血方案(mass 环容量、足够的血红蛋白浓度,实现组织的良好灌注 transfusion protocol,MTP),该方案已广泛应用于创伤和氧供,从而维持机体内环境和体温相对正常,使体 外科和产科等领域D。MTP将各种血液成分组合成内剩余的凝血物质功能最佳化。 治疗包,放在4℃的冷藏箱中运送到临床用血科室,在 另外,人工合成Ⅶ因子在大量失血患者的应用日 终止治疗时可退回有效期内的血液制品,因此将验益增加,强调早期使用,使用前最好是正常体温,内环 血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血,极境正常且凝血因子、血小板及纤维蛋白原浓度正常。 大节约救治时间和血液制品。一些机构的MTP按照 C1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net实用妇产科杂志 2013 年 8 月第 29 卷第 8 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2013 Aug． Vol． 29，No． 8 胞悬液的输入 U = ( 失血量－20% 血容量) /200 ml = ( 失血量－1000 ml) /200 ml，输入量包括血液回收输入 的红细胞及异体红细胞悬液; 冰冻血浆的输入量为公 式 b: 冰冻血浆输入 ml = ( 失血量－40% 血容量) /2 = ( 失血量－2000 ml) /2。 血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充 治疗时以冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关 不良反应，因此通常在失血量达到 80% 容量，或者红细 胞的输入量达到 80% 血容量时，冲击式输入 1 个治疗 量的血小板。据此得出血小板的输入量为公式 c: 输入 血小板的治疗量 = 红细胞输入 U/20，即每输入来自 4000 ml 全血的 20 U 红细胞，输入 1 个治疗量血小板。 冷沉淀的输入通常在失血量接近 150% 血容量，或 者红细胞悬液的输入量接近 150% 血容量时，冲击式输 入 1 个治疗量的冷沉淀。输入冷沉淀的治疗量为公式 d: 输入冷沉淀治疗量=红细胞输入 U/30，即每输入来 自6000 ml 全血的30 U 红细胞悬液，输入1 治疗量冷沉 淀，相当于 10 U 冷沉淀。 以上 4 个公式更适合用于确切知道失血量的治 疗后总结计算，而在输血、输液治疗过程中，还需要更 详细、安全、有效的流程方案。 4 成份血输入流程: 中国紧急输血方案( acute trans￾fusion protocol of China，ATPC) 产妇的封闭循环系统因为出血和治疗而变为动 态开放系统，这个系统包括循环容量、出血量和输入 量。虽然可以对输入量准确计量，但是难以测量体内 循环容量和出血量，且出血量与循环系统欠缺量并不 一致; 急性失血过程中，循环系统的血容量与血红蛋 白浓度随着机体代偿和输血、输液治疗而不断变化， 因此血红蛋白浓度并不能准确反映循环系统内容量 和功能成分的平衡状态。 循环与血液系统的主要功能是，在心脏做功泵血 基础上，将正常容量和含氧量的血液输送到各器官， 维持其正常的功能和内环境。基于机体对失血代偿 特点以及输入量的计算，输液与输血治疗应力求按照 安全有效的流程及时补充血液容量和功能成份，以尽 快恢复循环与血液系统的功能，而不应该过分依赖频 繁的实验室检测结果。 为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效 性，国外一些医疗机构建立了大量输血方案( massive transfusion protocol，MTP) ，该方案已广泛应用于创伤 外科和产科等领域［2，3］。MTP 将各种血液成分组合成 治疗包，放在 4℃的冷藏箱中运送到临床用血科室，在 终止治疗时可退回有效期内的血液制品，因此将验 血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血，极 大节约救治时间和血液制品。一些机构的 MTP 按照 全血成分将红细胞、血浆、血小板的容量比为 6 ∶ 4 ∶ 1 ［2］，但是这种组合忽略了反复少量输注血小板可能 导致肺损伤。另一些美国机构的 MTP 的治疗包中常 规组合 5 U 红细胞悬液和 2 U 血浆，每 2 个治疗包补 充 1 个治疗量的血小板，每 3 个治疗包补充 1 U 的冷 沉淀［3］，该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充， 更符合血液系统的代偿特点。 我们根据中国的成份血液制品规格、血液系统的 代偿特点以及上述推导的输血量计算公式，建立适合 急性失血救治的紧急输血治疗方案( ATPC) ，见表 1。 ATPC 可以指导临床医生与血库对所有紧急输血 患者实施救治。该表的中间部分为详细的输血治疗 方案流程，左边部分罗列了与失血量或失血比例相对 应的治疗原则，右边部分罗列了输血治疗后的输血量 总结，总结的数量与前述的成份血输入量公式计算结 果一致，因此易于理解和接受。 ATPC 适用于目标导向的序贯式紧急输血治疗， 当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出 血速度恢复正常等终点目标，即终止该治疗方案，但 治疗过程中不完全依赖检测结果。通常实际输入量 与出血量可能相差甚远，因为输液治疗可能导致血液 稀释，输入的血液成分浓度相对稳定，因此表 1 右边 的总结数据主要作为不同血液成份输注比例的评价， 而不作为准确判断出血量的依据。对于急诊入院需 要紧急输血治疗的大量出血患者，治疗流程可以根据 估计的失血量从表 1 相应的流程序号启动治疗以提 高及时性，比如估计失血量超过 4000 ml，建议直接从 相应的序号 4 开始，立即输入 5 U 红细胞悬液、500 ml 血浆和 1 个治疗量的血小板。 即使不能获得 ATPC 所需的所有血液制品，如果 能够清楚诊断和治疗的阶梯目标: 在维持心脏射血功 能的基础上，维持正常的体内循环容量足够的血红蛋 白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止 血功能，可以尽量通过输注晶体液维持相对正常的循 环容量和心脏功能。人工胶体液可能损伤 PLT 功能， 抑制纤维蛋白聚合，增加纤维蛋白溶解活性，仅在紧 急扩容时少量使用，必要时应输入白蛋白维持胶体渗 透压。即使不能获得血小板和冷沉淀，可通过输注红 细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循 环容量、足够的血红蛋白浓度，实现组织的良好灌注 和氧供，从而维持机体内环境和体温相对正常，使体 内剩余的凝血物质功能最佳化。 另外，人工合成Ⅶ因子在大量失血患者的应用日 益增加，强调早期使用，使用前最好是正常体温，内环 境正常且凝血因子、血小板及纤维蛋白原浓度正常。 ·574·